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訪問看護の呼吸ケア~マスク呼吸療法の看護 実践~【セミナーレポート後編】
訪問看護の呼吸ケア~マスク呼吸療法の看護 実践~【セミナーレポート後編】
特集 会員限定
2025年3月25日
2025年3月25日

訪問看護の呼吸ケア~マスク呼吸療法の看護実践~【セミナーレポート後編】

2024年12月13日のNsPace(ナースペース)オンラインセミナー「訪問看護の呼吸ケア~NPPVを中心に~」では、NPPVを中心とした在宅での呼吸療法の基礎知識や、実践のポイントをご紹介しました。登壇してくださったのは、「楽らくサポートセンター レスピケアナース」の山田真理子さんと津田梓さんです。セミナーレポート後編では、在宅での呼吸ケアの実践にあたって意識すべき点や、トラブルへの具体的な対処法などをまとめます。 ※90分間のセミナーから、NsPace(ナースペース)がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 >>前編はこちら訪問看護の呼吸ケア~NPPVを中心に~基礎知識【セミナーレポート前編】 【講師】山田 真理子さん「楽らくサポートセンター レスピケアナース」管理者/呼吸ケア指導士。内分泌内科と血液内科の混合病棟、呼吸器内科病棟で勤務した後、在宅酸素や在宅マスク式人工呼吸器等を扱う企業で訪問看護ステーションの管理者を経て、2015年に「楽らくサポートセンター レスピケアナース」を設立。津田 梓さん「楽らくサポートセンター レスピケアナース」訪問看護師。小児から高齢者まで、幅広い年代の利用者さんに人工呼吸器・在宅酸素などを用いたケアを提供。コーディネーションも担当する。 マスク呼吸療法の実践ポイント NPPV(非侵襲的陽圧換気)をはじめとした在宅でのマスク呼吸療法を実践する際のポイントは、大きく2つあります。 【ポイント1】使用時間の確認 間歇的に使用されることが多いので、使用時間を把握する必要があります。利用者さんの申告だけに頼らず、実際の使用状況を確認するとよいでしょう。 具体的には、「トレンドデータ」「モニタリングデータ」で、夜間の使用状況、リークやタイダルボリューム、換気量を把握するのがベスト。確認できない機種の場合は、訪問時に積算時間から使用時間を算出しましょう。なお、データを解析できる機種も多いので、業者に相談するのもおすすめです。 評価に応じて対応の検討を マスク呼吸療法は夜間の睡眠時に行うことが推奨されていますが、日中の使用でも有効な場合があるとされています。血液ガス分析や連続パルスオキシメーターなどを確認の上、呼吸状態を評価し、治療コンプライアンス不良であっても柔軟に対応することが大切です。 声かけがエンパワメントにつながる データを確認する際、使用状況を共有しながら「しっかり使えていますね」、「今日は使用時間が少ない(多い)ですね、何かありました?」といった声かけをすることで、利用者さんの安心感や治療継続へのエンパワメントにつながります。 【ポイント2】マスクフィッティング フィッティングはケアにおける最重要ポイント。締めすぎず、ふんわりとつけましょう。多くのマスクは二重構造で、送気すると外側が膨らみ、顔にフィットします。このタイプのマスクを使用する際は、外側の柔らかいクッションにしわができないよう、また内側の硬いクッションがあたらないようにします。 具体的には、ヘッドギアや額アームを調整しましょう。マスクの種類やサイズ選びにも気をつけてください。 リークの確認は使用する体位で 機器を使用する体位でリークを確認しましょう。主に臥位で使用する機器なので、装着確認も臥位で行うのが基本です。座位で確認するとマスクの重みでリークが生じやすく、結果的にフィッティングがきつくなりがちです。 実際の使用状況を想定しながら装着状態を確認し、適切にフィットしているか繰り返し確認します。また、利用者さんにも正しい装着方法を丁寧に説明することが大切です。 マスク呼吸療法のトラブル 上記のグラフからは、マスク呼吸療法におけるトラブル発生率が使用時間に大きく左右されていないことが分かります。例えば、3時間使用する場合と12時間使用する場合を比較しても、いずれも発生率は約3割です。このことから、トラブルの多くは使用時間の長さではなく、マスクのフィッティングに起因していると考えられます。 スキントラブルの原因と対応 スキントラブルの主な原因は「マスクの締めすぎ」。リークや回路はずれのアラームが鳴る、リークで目が乾燥するといったことがなければ、多少のアラームは気にせず、快適性を重視して問題ありません。 びらんや水疱ができた際は、褥瘡と同様の処置を行います。予防として好発部位を皮膚保護剤でカバーするのもおすすめです。当事業所の利用者さんも、体重が20㎏台で小柄な顔の小さい方が多いので、ゆるくフィッティングしても皮膚が赤くなりがち。そのため、皮膚保護剤をよく利用します。その上で、先にご紹介したフィッティングのコツを意識してください。 マスク以外のトラブルと対策 マスク以外のトラブルは、以下の4つが多く見られます。 1. 送気が冷たい前もって加温加湿器を稼働させたり、就寝中も暖房を使ったりしましょう。2. 口渇加温加湿器の種類の変更や、温度の調整を行いましょう。枕元に水を置くのもおすすめです。3. 排気が体にあたって寒いチューブを回転させて排気があたらないようにしたり、マフラーで首元を温めたりしてください。4. チューブ内の結露結露が加湿器チャンバー内に落ちるよう、加温加湿器の位置を調整する(ベッドより低い位置に設置する)、加湿器側のチューブを垂直に釣るなど工夫するとよいでしょう。なお、汎用性のある人工呼吸器の場合は、温度調整ができる回路に変える方法もあります。 訪問看護におけるセルフマネジメント 利用者さんと長く関わるケースが多い当事業所では、「利用者さんのセルフマネジメント」を大切にしています。セルフマネジメントを成功させるためには、利用者さんと医療者が長きにわたってパートナーシップを結び、病気や障害と付き合っていく姿勢が重要。これは、小児にも共通する考え方です。 利用者さんの中には「介護はいらない」と訪問看護を拒否する方もいますが、「対等なパートナーシップを結びませんか?」と説明すると、うまくいく例が多いです。現場では、「知識を教える」ではなく「必要な情報を提供する」と考え、共に生活や人生の質の向上を目指しています。 * * * 在宅での呼吸ケアをするにあたっては、専門的な知識と継続的なサポートが欠かせません。また、利用者さんの生活に深く関わり、その方の生活や人生の質に影響を与えるからこそ、訪問看護師には慎重な対応と長期的な視点が求められます。日々の変化を見逃さず、利用者さん一人ひとりに合わせた支援を行うことが、より安全で安心な在宅療養へとつながります。本セミナーでお伝えした内容が、皆さんの呼吸ケアに少しでもお役に立てれば幸いです。 執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア

指定難病に関する医療費助成 訪問看護師が知っておきたい基礎知識
指定難病に関する医療費助成 訪問看護師が知っておきたい基礎知識
特集
2025年3月25日
2025年3月25日

指定難病に関する医療費助成 訪問看護師が知っておきたい基礎知識

指定難病の医療費助成制度においては、患者さん自身が「自己負担上限額管理票」を使って毎月の自己負担額を管理しています。そのため、月初からのレセプト処理が終わると、患者さんの自己負担上限額管理票を確認した上で、訪問看護の利用料金を請求しなければならないことがあります。自己負担上限額管理票からもらう金額が毎月バラバラになるため、患者さんや家族から説明をしてほしいと言われることもあります。今回は、指定難病と医療費助成制度について解説します。 ※本記事は、2025年2月時点の情報をもとに構成しています。 指定難病とは 難病および指定難病は「難病の患者に対する医療等に関する法律」(難病法)により、次のように定義されています。 難病とは発病の機構が明らかでなく、治療法が確立されていない希少な疾病で、長期にわたり療養を必要とするもの指定難病とは上記のうち、患者数が本邦において一定の人数(人口の約0.1%)に達しておらず、客観的な診断基準(またはそれに準ずるもの)が確立している疾病 2024年4月現在、指定難病に該当する疾患は341あります1)。 なお、難病法は、難病の克服をめざすこと、難病患者さんが社会参加の機会を確保できること、地域社会において尊厳を保ちながら他の人々と共生できることを基本理念としています。 指定難病の医療費助成制度のしくみ 指定難病に対する医療費助成制度は、難病法の第5条で、その対象や助成額などが規定されています。 医療費助成の対象 指定難病は、個々の疾病ごとに診断基準と重症度分類が設定されています。その基準に基づき、指定難病と診断され、以下に該当する場合、難病法による医療助成の対象になります。 重症度分類で病状が一定程度以上 軽症高額該当(重症度分類を満たさない軽症者でも、月ごとの医療費総額が33,330円を超える月が3ヵ月以上ある場合2)) 医療費助成を受けるには申請が必要 指定難病の医療費助成を受けるには、医療受給者証が必要です。医療受給者証は、都道府県や指定都市の窓口(住所地を管轄する保健福祉事務所や保健所など)に申請を行い、審査の結果、認定されると交付されます。 交付された医療受給者証を、指定医療機関(病院、診療所、薬局、訪問看護ステーションなど)に持参し提示することで、医療費の助成を受けられます。なお、認定審査には時間がかかるため、申請日から医療受給者証が交付されるまでの間に指定医療機関でかかった医療費は、払戻し請求ができます。 医療費助成の開始時期と有効期間 医療費助成の開始時期は、前倒しすることも可能です。さかのぼりの期間は、原則として申請日から1ヵ月です。また、医療費助成の支給認定には有効期間があり、原則1年。治療の継続が必要な場合には更新の申請が必要です。 医療費助成における自己負担上限額 指定難病の医療費助成には、自己負担の上限額が設定されています。医療費が高額になった場合でも、この上限額を超えて支払うことはありません。自己負担上限額は、表1に示したとおり、患者さんの所得や治療の状況に応じて設定されています。 例えば、医療サービスを多く受けて医療費が高額になり、自己負担額が50,000円になった場合でも、「低所得Ⅰ」の患者さんは2,500円、「上位所得」の患者さんは30,000円が支払いの上限額となります。 自己負担割合は3割負担から2割負担に 医療保険や介護保険の負担割合が3割の場合、助成を受けている医療費は2割に軽減されます。ただし、年齢・年収等の条件によりすでに医療保険の負担割合が2割や1割に軽減されている場合は、それ以上負担割合が減ることはありません。介護保険も同様です。 表1 医療費助成における自己負担上限額(月額) (単位:円) ※「高額かつ長期」とは、月ごとの医療費総額が5万円を超える月が年間6回以上ある者(例えば医療保険の2割負担の場合、医療費の自己負担が1万円を超える月が年間6回以上)。 文献2)より引用 自己負担上限額管理票の記載方法 指定難病患者さんは、公費負担者番号が54番から始まる医療受給者証を持っており、この医療受給者証を持つ患者さんの自己負担額は、毎月「自己負担上限額管理票」で管理する必要があります。レセプト処理後、指定難病の医療費助成を受けている患者さんについては、自己負担上限額管理票をもとに自己負担分を請求します。 この自己負担額に入院・入院外(外来)の区別はありません。複数の指定医療機関で負担した自己負担額をすべて合算し、患者さんが自己負担額の上限を超えて支払うことがないように毎月管理しているのです。 患者さんは受診した指定医療機関で、管理票に医療費総額や自己負担額、自己負担の累積額(月額)などを記入してもらいます。指定医療機関では累積額を確認し、自己負担上限額に達していなければ本人に請求し、達した場合は上限額を超える分をすべて公費請求するという流れです。 自己負担上限額管理票の各記載項目と記載方法については図1で説明します。 図1 自己負担上限額管理表の記載項目(例) ※自己負担上限管理票は都道府県ごとに様式が異なります。ここでは、東京都保健医療局が作成した資料に掲載されている管理票の様式を例に解説します。東京都保健医療:特定医療費に係る自己負担上限額管理票等の記載方法について(指定医療機関用).https://www.hokeniryo.metro.tokyo.lg.jp/documents/d/hokeniryo/r3kisai 1患者さんの自己負担上限月額が記載されています。この例では10,000円が上限額です。2自己負担額を徴収した日付を記載します。3自己負担額を徴収した指定医療機関名を記載します。4医療費・介護サービス費の総額を記載します。54の自己負担額を記載します。2割負担の患者さんであれば、総額の2割の金額を記載します。6自己負担の累積額を記載します。その月支払った合計額です。7自己負担の累計額は、A病院の自己負担額2,000円とB薬局の4,000円を合計した6,000円になります。8D訪問看護ステーションが医療費50,000円を請求しました。本来、50,000円×2割負担で、自己負担額は10,000円ですが、患者さんはすでにC診療所までで合計7,600円を負担しています。そのため、この日は上限額との差額分2,400円のみを患者さんに請求します。上限額を超える分は、すべて公費請求します。9上限月額(10,000円)に達したため、同月内のそれ以降の医療費は患者さんに請求せず、斜線を引きます。10上限月額(10,000円)に達したときの指定医療機関が記載します。 訪問看護師としてサポートできること 指定難病の医療費助成制度は、患者さんやご家族の経済的な負担を軽減する大切なしくみですが、自己負担上限額管理票の管理が必要となり、手間がかかることが課題です。今後、マイナンバーカードをはじめとしたICTを活用することで、管理の簡素化が期待されます。それまでは訪問看護師として、しっかりと制度を理解し、患者さんとご家族が適切に管理できるようサポートすることが大切です。 執筆:木村 憲洋高崎健康福祉大学健康福祉学部医療情報学科 教授 武蔵工業大学(現・東京都市大学)工学部機械工学科卒業、国立医療・病院管理研究所研究科(現・国立保健医療科学院)修了。民間病院を経て、現職。著書に『<イラスト図解>病院のしくみ』(日本実業出版社)などがある 編集:株式会社照林社 【引用文献】1) 厚生労働省:指定難病.https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000084783.html2025/2/21閲覧2) 難病情報センター:指定難病患者への医療費助成制度のご案内.https://www.nanbyou.or.jp/entry/54602025/2/21閲覧

訪問看護の呼吸ケア~NPPVを中心に~基礎知識【セミナーレポート前編】
訪問看護の呼吸ケア~NPPVを中心に~基礎知識【セミナーレポート前編】
特集 会員限定
2025年3月18日
2025年3月18日

訪問看護の呼吸ケア~NPPVを中心に~基礎知識【セミナーレポート前編】

2024年12月13日に実施したNsPace(ナースペース)オンラインセミナー「訪問看護の呼吸ケア~NPPVを中心に~」。呼吸ケアが必要な利用者さんを多く抱える訪問看護ステーション「楽らくサポートセンター レスピケアナース」の山田真理子さん、津田梓さんを講師にお迎えし、NPPVを中心とした在宅での呼吸療法の基礎知識、実践のポイントなどを教えていただきました。セミナーレポート前編では、呼吸療法の種類と特徴、利用者像などの基礎知識をまとめます。 ※90分間のセミナーから、NsPace(ナースペース)がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】山田 真理子さん「楽らくサポートセンター レスピケアナース」管理者/呼吸ケア指導士。内分泌内科と血液内科の混合病棟、呼吸器内科病棟で勤務した後、在宅酸素や在宅マスク式人工呼吸器等を扱う企業で訪問看護ステーションの管理者を経て、2015年に「楽らくサポートセンター レスピケアナース」を設立。津田 梓さん「楽らくサポートセンター レスピケアナース」訪問看護師。小児から高齢者まで、幅広い年代の利用者さんに人工呼吸器・在宅酸素などを用いたケアを提供。コーディネーションも担当する。 在宅で行う呼吸療法 在宅で行う呼吸療法には、HOT(在宅酸素療法)、TPPV(気管切開下陽圧換気)、主にマスクを使用するNPPV(非侵襲的陽圧換気)、ハイフローセラピー(HFNC)、CPAP(持続陽圧呼吸療法)などがあります。その中でも今回は、NPPVを中心にご紹介します。 NPPV(非侵襲的陽圧換気)とは NPPVは、マスクを介して非侵襲的に陽圧換気を行う人工呼吸療法です。拘束性胸部疾患(肺結核後遺症、脊椎後側弯症など)やCOPD(慢性閉塞性肺疾患)、神経筋疾患などの慢性呼吸不全の方に適用が検討されます。気管切開が不要で、食事や嚥下、会話の機能を保持できることが大きなメリットです。 <NPPVの特徴>・簡便で早期に導入可能・汎用性のある人工呼吸器が選択されるケースが多い(小児や神経難病では、気管切開とマスクの両方で使用可能な機器が選択されることが多い)・慢性呼吸不全の方には、従圧式の「NPPV専用機」が使われることが多い・CPAPやHFNC専用機は、介護保険が適用される。医療保険では週3日の制限がつく 人工呼吸器の基本 人工呼吸器は、圧を規定する「従圧式」と、量を規定する「従量式」に分かれます。マスクではほとんどのケースにおいて従圧式になります。気管切開をしている場合はどちらの可能性もありますが、従量式になるケースが多いです。 小児の在宅NPPV 小児の在宅NPPVでは、「CPAPモード」と「NHFモード」が多く使われます。 CPAPモードは、呼吸障害がある早産の新生児に対し、侵襲的換気の置き換えとして長らく推奨されている方法です。「負担の少ないマスクで対応したい」と導入されるケースが多く見られます。ただし、近年はまずNHFモードを実践し、うまくいかない場合にCPAPモードに切り替える例が多いです。また、在宅では睡眠時に間歇的に使用されることが多いでしょう。 <CPAPモードのメリット>・機能的残気量を維持することで肺が拡張し酸素化の改善に役立つ・呼気終末の肺容量が高まることで、呼気筋の負担が軽減、呼吸仕事量を減少させる・機械的な換気の必要性を軽減できる(挿管や侵襲的喚気をせずに過ごせる) マスクより装着しやすい鼻カニューラを介して高流量の混合ガス(酸素と空気)を送るNHFモードは、CPAPの置き換えとして推奨されています。当事業所に新規でこられる人工呼吸器が必要な小児の方は、ほとんどがNHFモードを使用されています。また、NHFモードは、移動や入浴時を除いて連続的に使用されるケースが多いです。 <NHFモードのメリット>・死腔量を軽減できる・ダイナミック気道陽圧で、呼吸仕事量を減少させる・鼻カニューラのためCPAPマスクより快適性が高い そのほかの在宅呼吸療法 人工呼吸器ではなく専用機を使用する「在宅ハイフローセラピー」や「CPAP」といった在宅呼吸療法もあります。 在宅ハイフローセラピー(HFNC)※ HFNCとは、専用の鼻カニューラを介して、加温・加湿した高流量の酸素や空気、または酸素と空気の混合ガスを投与する呼吸管理法の1つです。ただし、2025年時点で保険適用となるのはCOPDの方のみです。 <HFNC の特徴>・解剖学的死腔のウォッシュアウトができ、PaCO2を低下させる・飲食や会話ができ、快適性が高い・気道の粘液線毛クリアランスの維持が可能・PEEP効果と終末期肺容量の増加が期待できる・FiO2を安定して供給できる ※「ハイフローセラピー」(High Flow Therapy:HFT)とは診療報酬の算定要件として用いられる名称を指します。一方、「HFNC」については一般的に以下のように使い分けられています。・器具の名称:「高流量鼻カニューラ」(High Flow Nasal Cannula:HFNC)・治療法の名称:「高流量鼻カニューラ酸素療法」(High Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy:HFNC)現場では「HFNC」という略称が器具・治療法の両方に使われるため、文脈に応じて適切に使い分ける必要があります。 在宅CPAP(持続陽圧呼吸療法) 睡眠時無呼吸症候群または慢性心不全の方を対象にした在宅呼吸療法です。 C107-2 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 上記は診療報酬の情報を抜粋したものですが、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料1にはASV(adaptive servo ventilation)療法 、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料2はCPAP療法が該当します。 >>関連記事CPAP療法とは?知っておきたい適応や禁忌、治療継続につながる対応 在宅マスク呼吸療法の利用者像 在宅マスク呼吸療法の利用者さんの主な特徴は以下の通りです。 高齢 呼吸器疾患で在宅マスク呼吸療法を利用する方の多くは高齢者。介護認定を受けている方、認知症を患っている方も多くいます。 日中のADLは自立している 在宅マスク呼吸療法は夜間のみ使用しており、日中のADLは自立している方もいます。ただし、見た目の介護度は低くても急性増悪や急変のリスクがあるため、早期の異常発見に努めることや予防的介入が重要です。※神経筋疾患を患っている場合は、在宅マスク呼吸療法の使用時間が長く、ADLも低下しています。 在宅医療の機器管理 在宅医療機器は、「利用者と家族」「医療機関」「機器業者」の3者で管理し、訪問看護は「利用者さんと家族による管理」を個別指導する役割を担います。必ずしも「在宅医療機器を使う=訪問看護が入る」わけではありませんが、在宅での呼吸ケアにおいて訪問看護が重要な役割を担っているのは確かです。 次回は、在宅での呼吸ケアの実践にあたって意識すべき点や、トラブルへの具体的な対処法について解説します。 >>後編はこちら訪問看護の呼吸ケア~マスク呼吸療法の看護実践~【セミナーレポート後編】 執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア【参考】〇厚生労働省:「医科診療報酬点数表に関する事項」. 2024

訪問看護のマナーは? 訪問前・訪問中・訪問後のタイミング別に解説
訪問看護のマナーは? 訪問前・訪問中・訪問後のタイミング別に解説
特集
2025年3月18日
2025年3月18日

訪問看護のマナーは? 訪問前・訪問中・訪問後のタイミング別に解説

訪問看護で利用者さんやご家族と良好な信頼関係を築くためには、訪問時のマナーが重要です。訪問前、訪問中、訪問後のそれぞれの段階で意識すべきポイントを押さえることで、より安心感を与えるケアを行うことができます。本記事では、訪問看護におけるマナーを解説します。訪問看護先で適切な対応を取るために、ぜひ参考にしてください。 【訪問前】訪問看護における訪問のマナー 利用者さんのご自宅へ訪問する前に、以下の内容をチェックしましょう。 身だしなみに注意する 訪問看護では第一印象が利用者さんとの信頼関係に直結するため、清潔感を意識した身だしなみが大切です。以下のポイントに注意しましょう。 清潔なユニフォームを着用する 髪を整える(髪色は自然な色味にして、長い髪はまとめる) 華美なアクセサリーは身に着けない 派手なメイクは避け、ナチュラルな印象を心がける 爪を短く清潔に整える ひげは剃る 香水や強い香りのハンドクリームは使用しない 体臭や汗、食後の口臭など、においに気を配る 靴下や服に埃やペットの毛などが付いていないか確認する なお、訪問先によっては靴下が汚れる場合があるため、予備の清潔な靴下を常に用意し、必要に応じて履き替えましょう。利用者さんやご家族に不快感を与えず、安心していただけます。 駐輪・駐車のマナーを守る 訪問看護の際は、駐輪・駐車のマナーを守ることが大切です。マナー違反をすると、利用者さんや近隣住民とのトラブルにつながる可能性もあり、大変な迷惑をおかけしてしまいます。新規契約時に駐車場所は確認すると思いますが、利用者さんごとの決めごとをしっかり確認して駐輪・駐車し、周囲の迷惑にならないよう配慮しましょう。当然のことながら、「自転車は車道が原則」「夜間はライトを点灯」といったルールも守りましょう。 参考記事:訪問看護師が知っておきたい自転車の交通ルールは?道路交通法改正も解説 トイレは事前に済ませておく ビジネスシーンにおいても、原則として訪問先でトイレをお借りするのはマナー違反。また、訪問看護の訪問先では、プライバシー保護や感染予防の観点からも、訪問前にトイレを済ませておくことが原則です。基本的には訪問看護事業所内のトイレを利用しましょう。ただし、「1日中訪問に出ている」「事務所に戻ると道順として明らかに非効率」など、訪問看護事業所に立ち寄れない場合もあるため、訪問する道順に公共のトイレ等があるか事前に確認しておくと安心です。 それでも、体調によってはどうしても我慢できない場合があるかもしれません。その際は、「本来は借りることは望ましくない」ことを認識した上で利用者さんに丁寧にお願いし、トイレをお借りするようにしましょう。 訪問時間の厳守 訪問看護の信頼性を保つために、約束した訪問時間を厳守することが重要です。万が一訪問先への到着が遅れたり予定変更が発生したりする場合は、速やかに利用者さんやご家族へ連絡し、理由を伝えた上で、訪問時間を再調整しましょう。 【訪問中】訪問看護における訪問のマナー 訪問中は、以下のマナーを守りましょう。 インターフォン対応と玄関でのマナー 訪問看護中のインターフォン対応や玄関でのマナーは、利用者さんが抱く印象に大きく影響します。インターフォンを押す前に、姿勢を正し、顔全体からバストアップまでが画面上に収まるよう距離を調整します。インターフォンを押した後は、まずカメラに目線を合わせ、続いて軽くお辞儀をして挨拶をしましょう。 また、基本的に、玄関に入る前にコートは脱いでおきます。玄関に入る際、靴は脱いだ後、丁寧に揃え直し、利用者さんやご家族に、清潔感や礼儀正しさを感じてもらえるよう心がけてください。 傘やレインコートの取り扱い 雨の日には傘やレインコートを使用しますが、これらの扱いにも注意が必要です。 傘は、訪問先に傘立てがあれば利用しましょう。傘立てがなく、判断に迷った場合は、傘袋に入れて玄関先に置くと気遣いのある振る舞いになります。玄関の外側の邪魔にならない場所に傘を立てかけることも失礼には当たりませんが、マンションの内廊下など、住居形態によっては水滴が廊下に滴ってあまり良い印象を与えない場合があります。状況に合わせた十分な配慮が必要です。 なお、折り畳み傘に関しては、オフィスビルなどのビジネスシーンでは屋内へ持ち込むケースもありますが、訪問看護の場合、長傘と同様にベルトでとめて玄関の傘立てに置くのがよいでしょう。傘についている水滴を落としてからベルトをとめ、できるだけ訪問先の玄関を濡らさないように注意します。 レインコートは、同じくできるだけ水滴を落としてから、ビニール性の袋や防水性のある風呂敷に収納することをおすすめします。特に防水性のある風呂敷は、多用途に活用できるため、持ち歩くと便利です。また、冬場に持ち込むことが多い上着やマフラー、手袋などを風呂敷に包むことで荷物をコンパクトにまとめることもできます。 荷物の取り扱い マナーや衛生上の観点から、訪問時に持参する荷物は、テーブルや椅子の上に置かないようにしましょう。部屋の中で邪魔にならないところに置くという配慮も大切です。 雨の日や汚れがある場合は、前述の防水性の風呂敷やシートの上、または玄関に置かせていただき、清潔を保つよう心がけます。 室内での基本マナー 住居内の扉・ふすま等を開ける際には、利用者さんやご家族のプライバシーに配慮し、ノックをして「失礼します」と声をかけてから開けるようにしましょう。すでに扉が開いている場合や、ノックをする場所がない状況でも、部屋に入る際には必ず「失礼します」と声をかけてから足を踏み入れます。状況に応じて「周囲からの視線を遮るためにカーテンを閉める」「ケアに必要な部屋以外には立ち入らない」といった配慮も必要です。 ケアを行う際には「失礼します」「カーテンを閉めますね」「今からお身体を拭いていきますね」などと声をかけ、利用者さんが安心してケアを受けられるよう心がけましょう。 訪問中に緊急の電話対応が必要になった場合は、必ず一言断りを入れた上で、利用者さんやご家族に迷惑をかけない適切な場所を選んで対応するよう心がけてください。 食べ物やお礼の品物への対応 お茶やお菓子などの食べ物やお礼の品物については、原則として感謝の気持ちを伝えた上でお断りすることが基本です。訪問看護サービスを受ける立場(お客様)である利用者さんやご家族から、おもてなしを受ける行為は適切ではありません。 また、訪問時間内にお茶やお菓子をいただくことによって、本来のケアに充てるべき時間が削られたり、次の訪問先のスケジュールに遅延が生じたりする可能性もあります。お礼の品物においては、ご家族のご負担になってしまうことも。そのため、「お茶やお菓子はいただけません/お礼の品物は受け取れません」といった事業所の方針を決めておき、初回訪問時や契約時にきちんと説明することが大切です。 おもてなしに対してお断りする際は、「お気持ちだけで十分です」と丁寧にお伝えし、相手に失礼のない対応を心がけましょう。 清掃と衛生マナー 訪問先で手を洗う際は、洗面台や鏡面に水しぶきが残らないよう、タオルやティッシュで丁寧に拭き取りましょう。このような小さな配慮が利用者さんやご家族に好印象を与え、プロフェッショナルとしての意識を示すことができます。 言葉遣いとコミュニケーション 利用者さんやご家族と接する際には、基本的に敬語を使用し、丁寧な態度でコミュニケーションを取ります。ただし、利用者さんの状態や関係性によっては、あえてカジュアルな口調を用いる場合もあります。親しみやすい雰囲気を大切にする場合でも、利用者さんへの敬意は決して忘れず、状況に応じて適切な言葉遣いを選びましょう。また、専門用語や難しい言葉は避け、相手にわかりやすい表現を心がけることが大切です。 記録とデジタル機器の利用 記録作業でパソコンやタブレットを使用する際は、「記録を行いますね」と一言声をかけて、利用者さんやご家族にデバイスを使用する意図を伝えます。また、記録用の写真撮影が必要な場合は、事前に「記録のために写真を撮らせていただきます」と説明し、許可を得ることが大切です。 当然ながら、個人情報保護の観点から個人のスマートフォンは使用せず、業務用のデジタル機器を用いましょう。 【訪問後】訪問看護における訪問のマナー ケアが終了したら、利用者さんやご家族への挨拶を丁寧に行い、感謝の気持ちを伝えます。退室時には玄関のドアを静かに閉め、上着やレインコートは外に出てから着用しましょう。また、玄関外や廊下での会話は避けることが重要です。 使用後のユニフォームやタオルなど、汚れがひどいものは個別に洗浄してから洗濯機へ入れるなど、衛生管理を徹底します。また、訪問中に「後で連絡する」と約束した内容については、必ず期日内に対応し、万が一対応が間に合わない場合でも、利用者さんへ事前に連絡を入れましょう。 * * * 訪問看護では、細かなマナーを守ることで利用者さんやご家族と信頼関係を築きやすくなります。訪問前の準備から訪問中の対応、訪問後のケアまで、清潔感や礼儀、配慮を徹底しましょう。この記事でご紹介したポイントを実践し、より質の高い訪問看護を目指してください。 編集・執筆:加藤 良大監修:大川 ユカ子 一般社団法人 スマートマナークリエイト 代表理事学習院大学卒業後、全日本空輸株式会社(ANA)客室乗務員として国際線チーフパーサーや政財界のVIPフライト、ファーストクラスパーサーを担当する。のちに一般社団法人スマートマナークリエイトを設立。代表理事として医療接遇、企業研修、接客指導、幼児マナー教育を中心に活動を続ける。セミナー受講者数のべ12,000人以上。〈メディア〉挨拶の達人 記事監修/日本テレビ「news every」出演/ビズアップ総研「場の空気の読み方」DVD出演/気持ちよく引き受けてもらう「頼みかた」DVD出演/フラワーラジオ定期出演/雑誌「ネイルUP!」(マナー特集)/小学館 美レンジャー/美容業界季刊誌「ガモウニュース」連載/書籍「おもてなしの教科書」/電報のマナー(冊子) ほか多数ホームページURLhttps://smartmannercreate.com/

つたえたい訪問看護の話 受賞エピソード発表!入賞【2025】
つたえたい訪問看護の話 受賞エピソード発表!入賞【2025】
特集
2025年3月11日
2025年3月11日

つたえたい訪問看護の話 受賞エピソード発表!入賞【2025】

NsPaceの特別イベント「第3回 みんなの訪問看護アワード」で募集した「つたえたい訪問看護の話」。厳正な審査を経て、受賞作品が決定しました。本記事では、入賞エピソード16件をご紹介します! 大賞・審査員特別賞・ホープ賞・協賛企業賞はこちらつたえたい訪問看護の話 受賞エピソード発表!大賞・審査員特別賞・ホープ賞・協賛企業賞【2025】 「看護の灯」 投稿者: 饗庭 康太朗(あいば こうたろう) さん TSUKASA訪問看護ステーション(神奈川県) 玄関のチャイムは壊れている。引き戸を開けると目前に階段が現れ、埃が掃除しきれない階段を、スリッパの形についた足跡を辿り2階にあがる。そこらかしこに積み上げられた本がFさんの人生を物語る。ながらく編集者として活躍されたのち、様々な会社の社史を担当したFさん。決して人付き合いが上手い人ではなく、遠方に住む娘さんとの関係性も良好とは言い難かったが、ウィットにとんだ会話と、なんとも言えない浮世離れした雰囲気は地域の皆に好かれていた。肺がんが末期となり、Fさんの療養生活を少しでも快適にしようとN看護師は根気よく取り組んでいた。生活に寄り添うN看護師のナーシングは親子のわだかまりも少しずつ解いていった。Fさんが亡くなったあとの娘さんからの手紙にはこうかかれていた。「最後に父にあった日、アパートの門灯をつけておいてくださったのはNさんかと思います。あの暖かい灯を一生忘れません。」スイッチひとつの気遣いだ。そこには確かに看護の技がひかっていた。 2025年1月投稿 「訪問看護の『正解』とは」 投稿者: 有川 美紀(ありかわ みき) さん 八幡医師会訪問看護ステーション(福岡県) Nさんと奥様との出会いは今から1年前になります。その数か月前にALSと診断を受けられ、初めて会った時はすでに多くの介助が必要な状態でした。進行は早く、当初より「人工呼吸器は絶対につけない」と強い意志をお持ちでした。元々大きな会社の管理職をされていたこともあってか、弱音を吐くことなくいつも毅然としておられ、スタッフを笑わせてくれていました。しかし、リハビリに対しては前向きになれず、ベッド上での生活となっており、ALSという病気を受け入れることができていない様子がうかがえていました。そんな時訪問診療の先生より「ALS患者家族の交流会」のお知らせがありました。やはり「絶対に行かない」とのことでしたが、スタッフでどうしたら参加できるのか話し合いを重ねました。不安に対して一つ一つ解決策を考え、参加したいという奥様のお気持ちを伝え何とか説得することができました。当日会場で「妻に迷惑だけはかけたくない。これから恩返しをしようと思っていた時だったのに」と心の内を明かされ涙されました。先日Nさんは肺炎を起こし永眠されました。奥様から「あなた達に出会えて本当に良かった。主人はとっても幸せだったと思う」と言われました。訪問看護では、正解が分からず本当にこの関わりで良かったのかと考えることが多々あります。しかし奥様のこの言葉で「よし!また頑張ろう!」と元気と勇気をいただきました。 2025年1月投稿 「訪問看護の魅力を伝えてくださったお嫁さん」 投稿者: 五十嵐 いずみ(いがらし いずみ) さん リハビリこんぱす訪問看護ステーション(埼玉県) 先日、ある病院の地域懇談会に出席しました。終了後、ほかの事業所の訪問看護師に声をかけられました。見覚えがなく、「誰だったかしら」と思っていると、「おばあちゃんがお世話になっていました」と。なんと、私が訪問看護1年目(20年以上前)に担当していた方のお孫さんでした。「母が、『訪問看護はいい仕事よ。私は訪問看護さんに救われたの』と、私に訪問看護を勧めてくれたんです」と。その利用者は認知症があり、苦悩する介護者のお嫁さんに3年間伴走したのです。聞くと、お母様は昨年亡くなったとのこと。私が提供した訪問看護が、介護者の心に残って、娘に訪問看護の魅力を伝えてくれたことは、驚きでした。が、とてもうれしくて、温かい気持ちになりました。 2025年1月投稿 「とびきりの薬になった花見」 投稿者: 植村 優衣(うえむら ゆい) さん 訪問看護ステーションハートフリーやすらぎ(大阪府) 新卒から訪問看護師になり、夜間待機を始めた頃、明け方4時に電話がなった。Aさんから息苦しさの訴えで臨時訪問の依頼だった。その時の私はとにかく緊張と不安でいっぱいだった。というのも、Aさんは、契約はしていたが、初回訪問は緊急電話があった日の夕方だったため、何も情報がわからなかった。真っ暗の中、地図を頼りに家を探すところから始まった。なんとかたどり着くと、不安で申し訳なさそうなAさんの家族が迎えてくれた。肺炎を起こしていたため、連日の抗生剤治療が始まったが、軽快する様子がなかった。その時、家族から、Aさんは広島出身で原爆を経験し辛い経験が多かったから、「少しでも今を幸せな時間にしたい。桜を見せに行きたい」と相談があった。主治医からは、現状では外出は控えてと言われたが、何度も相談をし、外出許可をもらった。すぐに、ケアマネに、リクライニング車椅子を手配してもらい、「当日はカメラマンとして同行する」と協力してもらった。理学療法士に相談すると、「出発前に呼吸リハを行って呼吸状態を整えよう。移動は男手がいるから一緒に行くよ」と話してくれた。とんとん拍子で話がまとまり、無事に花見を迎えられた。その後、驚くことにAさんの肺炎は軽快し、花見がとびきりの薬になっていた。今でも家族と会うと、「桜を見に行けて良かった」と話してくれる。ドキドキから始まった出会いだったが、ホッと心温まる看護を行えた経験である。 2025年1月投稿 「五臓六腑に染み渡る」 投稿者: 大日向 麻子(おおひなた まこ) さん 訪問看護ステーションリカバリー 東村山事務所(東京都) 「食べられない。これがどんなに辛いことか、わかるか?」心臓を掴まれた気がした。初めて会った日に交わした最初の会話。咽頭癌末期、胃瘻造設し経口摂取禁止の指示で帰宅されたSさん。「悔しい」と歯を食い縛るSさんを、家族が宥める。私が関われるのはほんの少しの時間、ご家族はここから毎日どんな思いでこのやりとりをすることになるだろう。ある日の訪問、Sさんが「あんた、好きな物あるか」と呟いた。「うーん、悩みますね。でも、特別美味しいと思うのは愛がこもった料理ですよね」と伝えると「だよなぁ」とにやり。初めて笑った!と感動したと同時に、「愛のこもった料理」に対して笑顔を見せてくれたということは…。「もしかして、奥様の料理が一番の食べたいものですか?」しばらくの沈黙があり、「そうだな」と話すSさんに、ミキサー状にすれば奥様のお料理も注入できることをお伝えすると、すぐに実践。「おまえのご飯が、食べたかったんだ。これが本当の五臓六腑に染み渡るだな」プロポーズ以来の素直な言葉に奥様は笑い泣き。その後、奥様は手作りご飯をよく作るようになり、Sさんは来る人来る人に「これ愛妻ごはんなんだよ」と私たちにも笑顔をくれた。食べることは、生きること。その人にとっての「食べたいもの」は、もしかすると味や風味より、大事なものがあるのかもしれない。Sさんが教えてくれた、大切な学びです。 2025年1月投稿 「パティシエナースが未来を笑顔にする。」 投稿者: 佐藤 律子(さとう りつこ) さん 訪問看護・リハビリステーション 在宅看護センター北九州(福岡県) 「僕の誕生日にケーキ作りがしたい」とその子はそっと話してくれた。特別支援学校へ通うH君17歳の誕生日は来週だった。平日は学校併設の寮に入り週末だけ自宅に帰る生活を送る。多動性障害、知的障害があり社会との関わり方や人間関係、性教育等の支援を訪問看護で行っていた。父子家庭であり父親と祖母との生活の中、H君がケーキを作りたい理由は、今までの父親、祖母への「感謝」を形にしたいからだと教えてくれた。誕生日当日は、真っ白のスポンジケーキの土台に家族の大好きな苺とマスカットやチョコレート、生クリームのトッピングを準備しH君は一生懸命ケーキを作った。もともと工芸や絵の得意なH君は、とても綺麗にそして鮮やかに一つ一つを丁寧に仕上げて完成。完成したケーキを持ち「大好きなお父さん、おばあちゃん。いつもありがとう。」と感謝の言葉を伝えることが出来た。父親と祖母は大変驚き、感動し涙を流して喜ばれた。その後の3人で最高の笑顔でケーキを食べている姿は忘れる事が出来ない。私は、看護師になる前15年間パティシエとして働いた後に看護師へ転職。今回、看護師とパティシエをコラボさせて自立支援の一環とし支援する事で、利用者のみではなく利用者家族の幸せも感じることが出来た。また、私自身も今まで培った知識や技術が活かされただけではなく、これからはパティシエと看護師を組み合わせて多くの笑顔を引き出せるパティシエナースになると強く思う。 2025年1月投稿 「おとうさんの、宝物。」 投稿者: 篠原 真菜美(しのはら まなみ) さん 正峰会訪問看護ステーション(兵庫県) ALSを患った70代女性の利用者さん。ご主人と2人暮らしです。少しずつ病状が進み、身体を思うように動かすこと、話すことが難しくなり、吸引などの処置が増えていきました。ずっと側にいていつも支えてくれているご主人に、普段言えない感謝の気持ちを、Sさんの今できる力を使ってお手紙にしてみたらどうだろうか、と先輩看護師の言葉を受け、Sさんに提案してみました。上手く文字が書けるかどうか不安がありつつも、「書く」と言われたSさん。病状の進行に伴い、車椅子にしっかり座っていることや、マジックペンを持つことも大変ですが、ぎゅっと握りしめ、一生懸命に想いを文字に乗せ、画用紙いっぱいに書き綴られました。ご主人が定期的に歯科受診で外出される時間に書く機会を一緒に作り、密かに少しずつ書きすすめられました。そして遂に、ご主人・家族への想いがたくさん詰まったお手紙が完成しました。そこには沢山の感謝と、"おとうさん 大すきですよ"の言葉がありました。家族が集合し、お手紙を渡した次の日の朝、Sさんは、眠るように息を引き取られました。「大すきだなんて…初めて言われたわ!これは、わしの、たからもんや!!」と、ご主人は涙を流しながらも、笑顔でそう言われました。 2025年1月投稿 「司令塔が遺したもの」 投稿者: 立川 尚子(たちかわ なおこ) さん 共立女子大学 看護学部(東京都) Aさんが奥さんを看取った後の某日、グリーフケアへうかがった。山積みになったアルバムを広げ、結婚式からエピソードを語るAさんの笑顔からは、訪問看護が入った当初の憤慨や困惑を思い出せないくらいだった。「あいつが最期に俺に遺してくれたのはさ、生活する力だね」家族の指令塔だった奥さんの余命宣告は、昭和生まれの男の人生へ大きな混乱をもたらしたけれど看取りまでの在宅生活では、二人で喧嘩しながら料理や洗濯ができるようになった。整理整頓された居間の奥から、奥さんの声が聞こえてほしい。「良くやってるじゃん」って。 2024年12月投稿 「1ヶ月の奇跡」 投稿者: 西田 歩惟(にしだ あい) さん 香住ヶ丘リハビリ訪問看護ステーション(福岡県) 「家に帰りたいけど家族には迷惑かけられない」「連れて帰りたいけど病院にいる方が安心」病棟で働いていた時に、よく耳にした。その方とその家族の力になりたいと思い、私は訪問看護に進んだ。Iさんは終末期癌。独居、家族は遠方にお姉さんが一人。カニューレや点滴管理、清潔支援で1日3回の訪問。最期は家で過ごすと決めていたIさん。在宅生活が厳しくなり、医師が入院を勧めたが頑なに断り、看護師がお姉さんに来てもらうように声をかけた。Iさんは頷いたが「私達姉妹には確執がある」と表情を強張らせた。お姉さんも同じ言葉を口にされ、入院させるべきか、妹の意思を尊重するべきか、煮え切らない気持ちで過ごされていた。スタッフ皆が処置やケアの合間で時間を設け、寄り添いながら関わった。ある日私が訪問すると、お姉さんは涙ながらに「妹の意思を貫くって決めた」と言った。全力でサポートします!と伝えると、笑顔で頷かれた。その2日後、Iさんは穏やかな表情で永眠され、優しい眼差しで見送るお姉さんの姿があった。あれから3年。お姉さんより『皆様に勇気を戴いた』『在宅で過ごした時間は奇跡のよう』と、今も感謝の言葉が届く。Iさんが望んだ家で、お姉さんと共に生きたこと。訪問看護師の存在が、最期まで在宅で過ごす架け橋になったこと。私の初心を照らしてくれる大切な経験となった。 2025年1月投稿 「家族写真」 投稿者: 原田 三樹子(はらだ みきこ) さん 青山訪問看護ステーション(愛知県) 「看護師さんが来てくれると嬉しくて安心するよ」と毎回涙目で迎えてくれるAさん。ほとんど口から食べることもできなくなり、点滴が命綱の胃がん末期の70歳男性。とても笑顔が素敵だ。奥さんのことを○○ちゃんと呼ぶほど仲良し。ある訪問で「本当は家族写真を撮りに写真館に行きたいんだ。自分の目標にしたいんだ」と教えてくれた。「でも点滴があるからいけないよね」点滴スタンドにセットしバックに入れて持ち運べることを提案すると「わー行かれる。手伝ってくれる?」と。当日、奥さんはすでにきれいな着物を着ており、Aさんは素敵なスーツに着替える。点滴をスタンドにセットし目立たないような色の紙袋に入れ、送り出す。後日「記念に紙袋も撮ってもらったよ」と笑いながら言っていた。写真の中のAさんは家族に囲まれ、とびきりの笑顔だった。そこから芋ほり、孫の誕生日会、自分の誕生日と、どんどん目標を更新していった。ただ、最後の目標である自分の誕生日には二日届かず、亡くなってしまった。お参りに伺うと、あの時撮った写真が遺影になっていた。同じように笑顔で家族を見守っている。 2025年1月投稿 「桜の約束」 投稿者: 古川 莉沙(ふるかわ りさ) さん ヒーリングケア訪問看護ステーションみなと(大阪府) 90代男性Sさん。訪問介入当初は、声をかけても開眼する事なく無表情で寝たきり状態でした。半年前に桜を見に外に行ったのが最後だと息子さんがお話しされていて「来年も桜一緒に見に行きましょうね!」と言っても「行かん。もうやり残した事ない。死ぬだけ」と断固拒否でした。日々介入していく中で、少しずつではありましたが目を開けてくれるようになり、帰る時には「ありがとう」と言ってくれるようになりました。そのたった一言だけでも最初は嬉しくて感動していました。秋になり、紅葉が綺麗ですよとお話しすると、「紅葉を見に行きたい」と言ってくれて、大きすぎる進歩だと思いました。ケアマネージャーさんやヘルパーさんにも相談して、身体がしんどくない時に車椅子で紅葉を見に行けるよう調整していましたが…なかなか行けず。でもどうにかして秋を感じて欲しい…と考えに考えているうちに私はひらめきました。"紅葉を持っていけばいいんだ"と。綺麗に咲いていた紅葉を2枚持って行くと、涙を浮かべながら「ありがとう、姉ちゃん…」と言ってくれていつでも見えるところに飾ってくれました。そして、来年一緒に桜を見る約束が出来ました。看護師として体調管理はもちろんですが、それだけではなく、少しでも利用者さんの生きる活力になれるような、「まだ元気で過ごしたい」そう思ってもらえるような関わりをしていきたいです。 2025年1月投稿 「私たちの足跡は残さない」 投稿者: 松橋 久恵(まつはし ひさえ) さん 訪問看護ステーションそら(東京都) ある女性との出会いです。がんの症状が出現したため訪問看護が始まり、症状緩和、生活の工夫、家族支援を模索しながら訪問していました。女性は薬の管理が負担だったので、薬カレンダーを使おうと思いました。しかし部屋は子供の写真や絵が一杯で、薬カレンダーは相応しくありません。そこで薬をファイルにセットして本棚に入れました。女性は子供が学校にいる時間に訪問を希望しました。私は訪問の形跡を残さないよう努めました。女性はよく家族への思いを話し、「手紙を残したい」とも話していました。字を書くことが難しくなりそうなときに手紙について尋ねると「なんとなく書けない」とのことで、私が聞いてきた話を文章にする承諾をもらいました。それから数日後に家族に見守られながら息を引き取り、家族に文章を渡しました。病気が進行しても、いつもの暮らしを維持することを考え、希望を叶える手伝いをすることが大事だと教えてもらった出会いでした。 2025年1月投稿 「最後の約束」 投稿者: 松元 春華(まつもと はるか) さん 楽らくサポートセンター レスピケアナース(福岡県) 往診医の要請を受け、夜間の呼吸状態急変に対して緊急訪問した時のことです。終末期にある女性の利用者さんで、苦痛を緩和するため、鎮静剤の投与を検討されていた時期でした。到着した時は、既に朦朧とした意識の中で一生懸命呼吸する彼女を、大学を休んでお母さんに会いに来ていた息子さんとご主人が、心配そうに気遣っているところでした。往診医が到着し、ご家族と相談して鎮静剤の投与が決定したその時です。息子さんが「ちょっとだけ待ってください!」と、席を外されました。そして次に現れた時、息子さんはスクラブを着て、首から聴診器を下げた、“医者”の姿をしていたのです。県外の医大に通っていた息子さんは、彼女の前に立ち、「お母さん見て。僕が医者になった時の姿だよ!」と、鎮静を開始する前のお母さんに、彼女が見ることのできない、将来の自分の姿を見せてくれました。虚ろな目で息子を見る彼女の手を取り、息子さんは「立派な医者になって、お母さんみたいな人をたくさん救うからね」と、声を震わせながら何度も何度も約束したのです。とても尊いそんな時間を過ごした数日後、彼女は息を引き取りました。夢に向かう息子さんのこれからに、色んな想いを込めながらした、母との最後の約束が、力を与えてくれるよう願っています。 2025年1月投稿 「仲良し夫婦」 投稿者: 水島 真由美(みずしま まゆみ) さん 訪問看護ステーションひだまり(京都府) Aさん御夫婦。長年連れ添ってほぼ同じタイミングで、同じ胃癌。余命宣告。長年一緒に過ごした自宅に帰りたい。との気持ちを大切に大急ぎで在宅調整し退院してこられました。初めましての挨拶からすぐにケアが始まりました。御夫婦は日当たりのいい部屋にレンタルのベッドを並べほっと一息。二人で一緒に逝けたらな…と言うご主人の言葉でしたがその日のうちに奥様の容態が急変。帰らぬ人になりました。はじめはご主人も気持ちの整理がつかず点滴の合間に葬儀などが慌ただしく終わりました。すぐに奥様のところにと言う言葉もありましたが悲しみのまま残された時間を過ごしてほしくないと思いました。奥様との思い出、ご主人の好きなことなどたくさんお話をして少し先に逝った奥様へのお土産話をたくさん作りましょうと、声をかけ少しずつあれが食べたい、何をしたいと希望をおっしゃってくれるようになりました。奥様を見送ってひとつき。そろそろかな。今月が終わったら奥さんに会いに行くと笑顔で話され、もう少しお土産話作りましょうねと声をかけましたが、本当にその月の最終日に穏やかに息を引き取られました。その穏やかな顔をみて人生の最終段階、少しでも悲しみではなく穏やかな気持ちでその日を迎えられるよう身体も心も支えていける訪問看護師であろうと改めて誓った出会いでした。 2024年12月投稿 「思いに寄り添う訪問看護」 投稿者: 吉崎 由希子(よしざき ゆきこ) さん 医療法人社団成美会 訪問看護ステーションあさがお(茨城県) 定年を迎え、妻と旅行を楽しもうとしていた矢先、病院で末期の食道癌と診断されたAさん。転移があり医師から治療は困難と、セカンドオピニオンでも診断は変わらず。訪問診療と共に訪問看護も介入し、連日訪問。【また家族で出かけたい】との思いを叶える為、DRはIVHポート挿入、栄養状態が改善。輸液をバッグに入れ、家族とドライブ、ふきのとう狩り、山菜取り等に外出し思いが叶ったと。在宅では、愛する妻がそばにいて、子供たちに毎日会え、孫は保育園から帰るとジイジの頬にチュッとパワーを注入。愛犬も家族、常に一緒の生活が幸せと。ある日Aさんより「吉崎さん、お願いがあるんだ。絶対俺が痛んだり苦しんだりする事が無いようにしてくれな。吉崎さんの事は俺がちゃんと天国に連れてってやるからな」と死を受容しての言葉。疼痛にはPCAを使用。苦痛は最小限に在宅で大好きな家族と毎日Aさんらしく生活できるよう訪問しました。大好きな家族、妻、子供、孫、愛犬に見守られ、穏やかな最期でした。エンゼルケアは家族と泣き笑いながら、生前に決めていた素敵なスーツに着替えました。その後も残された家族に会いに行き、車ですれ違えば大きく手を振り合っています。私が亡くなったらAさんに会え、Aさんが私を天国に連れて行ってくれます。その時まで、私は訪問看護師をしながら、Aさんのように自分らしく精一杯生き抜こうと思います。 2025年1月投稿 「今日は〇点!」 投稿者: 渡邉 凪沙(わたなべ なぎさ) さん セコム大田訪問看護ステーション(東京都) これは私が新卒で訪問看護ステーションに就職し1ヶ月経った頃、初めて入浴介助を行ったFさんの話です。Fさんは80代の男性です。若いころからお風呂が大好きで、湯船に浸かった時には歌を歌い、「気持ちよかったぁ」と言いながら上がるのがお決まりでした。私が初めて入浴介助を行ったとき、部屋に戻るとFさんが突然「今日は80点!」と言いました。何についてかと聞くと介助に対しての点数でした。減点の理由は、頭をもっと強く洗ってほしい、ここが洗い足りない・流したりないなどでした。このとき私は、次は絶対に100点を取るぞ!と心に決め、教えていただいたところを特に気を付け介助しました。すぐに100点とはならず、今日はここが物足りなかったなど、毎回教えていただき、4回目の訪問でついに「今日は100点!」をもらうことが出来ました。私はこれを通して、自分の勉強や練習だけではなく、利用者さんにも成長させていただける訪問看護はとても魅力的だと感じました。未熟な私に、根気強く教えていただいたFさんに感謝しながら、これからも、一人前の訪問看護師になれるように頑張りたいと思います。 2025年1月投稿 * * * 皆さま、おめでとうございます!今後、「みんなの訪問看護アワード」表彰式の様子をご紹介する記事や、大賞・審査員特別賞・ホープ賞を受賞したエピソードの漫画記事も順次公開予定です。ぜひご覧ください。 編集: NsPace編集部 [no_toc]

【3月11日up】つたえたい訪問看護の話 受賞エピソード発表!大賞・審査員特別賞・ホープ賞・協賛企業賞【2025】
【3月11日up】つたえたい訪問看護の話 受賞エピソード発表!大賞・審査員特別賞・ホープ賞・協賛企業賞【2025】
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2025年3月11日
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つたえたい訪問看護の話 受賞エピソード発表!大賞・審査員特別賞・ホープ賞・協賛企業賞【2025】

NsPaceの特別イベント「第3回 みんなの訪問看護アワード」で募集した「つたえたい訪問看護の話」。厳正な審査を経て、受賞作品が決定しましたので発表いたします。本記事では、大賞1件、審査員特別賞3件、ホープ賞1件、協賛企業賞5件のエピソードをご紹介します! 「お母さん~看護の襷をつなぐということ~」 投稿者: 木戸 恵子(きど けいこ)さん 株式会社ウッディ 訪問看護ステーションはーと(東京都) 浦安にある、とある病室での20時半すぎ。重い空気が流れるカンファレンスが行われていた。患者さんは、31歳のえみさん。肺がんで12L/分の酸素投与をうけている。えみさんは、涙ながらに、家に帰りたいと医師に訴えていた。えみさんは、1~7歳までの4人お子さんをもつお母さん。憧れの東京ディズニーランドに行くため家族で宮崎から上京した。途中、機内で呼吸困難が出現。着陸後、病院に運ばれた。急展開の中、子供たちと別れた。「お母さん、お母さん」と子供たちの泣く声が聞こえた。必要な治療と厳しいICを受けた。宮崎に帰る体力は乏しく、予断の許さない命と説明されたが、えみさんの強い意思と覚悟に医療者も心揺れた。療養の場は在宅医療と訪問看護へと襷(たすき)が渡った。帰郷を目標に在宅で3日間体調を整える。緩和ケアだけではなく、身体と心に栄養を蓄える。看護師は精一杯、気力を高める手当てをした。一方、静岡・神戸・岡山・宮崎の訪問看護の仲間の協力を仰ぎ陸路帰郷に決定、準備に入った。サロンカーに酸素ボンベを25本備え、エアマットを敷いた。在宅医師と看護師が同乗し宮崎を目指して出発した。20時間後、えみさんの笑顔は子供たちの中にあった。「お母さん、お母さん」とはしゃぐ声が聞こえる。在宅医療と訪問看護は地元のステーションへ襷がつながった。長い1200kmであり、貴重な5日間となった。翌日、えみさんは家族に囲まれ旅立った。 2025年1月投稿 「ハッピーライフ通信を活用してから意味のある看看連携ができた」 投稿者: 大橋 奈美(おおはし なみ) さん 訪問看護ステーションハートフリーやすらぎ(大阪府) ハッピーライフ通信は、退院後、訪問看護の現場を経験していない病院看護師が具体的に想像できるといいなと思い訪問看護での事実を病院へフィードバックしてみようと考えたことから始まった。病院と在宅の看護師間で意味のある連携ができるよう、紹介元へ退院後2~3週間の療養者の様子を写真付きのお手紙『ハッピーライフ通信』にして送る。退院指導された内容の中で、退院後変更した点を肯定的にフィードバックする。ある病院看護師からは、「急性期のベッドサイドケアのみの看護だったが、外の世界を見ることで看護の意味が繋がった。病院ではベッドの回転率に振り回され、看護の喜びが薄れてきて、自分の看護への思いが枯渇してきていると感じることがあった。そんな現状の中で読んだハッピーライフ通信は心に沁みた。良い看取りだったと泣ける喜びを知った。日常の看護では、看護師は泣いていられないくらい忙しい。療養者の安らかな看取りを手紙で届けてくれることは、自分たちの看護が決して無駄ではなく、本当に繋がったということを実感した」とお返事をいただいた。看護師は日常業務に追われ、退院後を知る機会は多くはない。訪問看護師たちも病院看護師もやりとりを通じて、互いの立場や役割、看護への理解が深まり、まさに愛のある看看連携の役に立つ連携、やりがいに繋がっていくと実感する。 2025年1月投稿 「看護師にご褒美をくれたA氏」 投稿者: 田端 支普(たばた しほ) さん 訪問看護ステーションハートフリーやすらぎ(大阪府) A氏は腎臓がん末期、多発肺転移、酸素が必要な状態で1人暮らしの自宅に退院してきました。自宅に帰って第一声は「あ~やっぱり家がいいわ。死ぬまで家にいたい」でした。そして酸素を外し「タバコは死んでもやめへんで」と言って一服したのでした。その時のA氏の幸せそうな顔を今でも覚えています。そんなA氏から夜になると電話が鳴るのです。ターミナル期のA氏からの夜の電話にドキッとしながら電話に出ると「布団がおちた」「明日何時に来る?」という内容に、緊急電話違うやんとホッとしながら返事をして電話を切るのでした。ターミナル期のA氏からの夜の電話は心臓に悪いので、私はこちらから先に電話して「明日は10時に訪問するよ」「もう寝たらすぐ明日やで。お休み」とお休み電話をするようにしたのでした。そんなA氏とのお別れの時が近づいてきたころA氏に「病院と違って夜は1人になるけど退院してきてよかった?」と聞いてみました。するとA氏は、「こんな風に、皆が毎日、来てくれて淋しくなかった」「毎晩、看護師さんとおやすみって電話して、おやすみって答えてくれて、それが嬉しかった」「1人じゃないって思った」「不安で帰って来たけど、不安が安心に変わった」と話してくれました。このA氏の言葉に私は目頭が熱くなりました。A氏の「不安で帰って来たけど、不安が安心に変わった」という言葉に、看護師へご褒美をもらった気持ちになりました。 2025年1月投稿 「意思疎通、出来ます。」 投稿者: 服部 景子(はっとり けいこ) さん 愛全会 訪問看護ステーションとよひら・ちゅうおう(北海道) 80代女性、脳梗塞、失語、介護5。ケアマネより「意思疎通不可の方。大声を上げる為2箇所のデイサービスから利用終了と言われ困っている」と訪問依頼。トシ子さんは身体を固くし大きな声を上げ続けており、バイタルどころか全てのケアを拒否されます。表情を固くしたままの娘さんとも会話が続きません。4回目の訪問時、玄関の外までトシ子さんの声が響いていました。「デイサービスから迷惑と言われてしまいました。マンションからも苦情が来ないか気がかりです」と娘さんがうつむきます。「意味無く声を上げている訳では無いと思います。一生懸命何か伝えて下さっているのに、汲み取れない私が悪いんです。鈍い看護師でごめんなさい」。そう伝えると、娘さんの頬が緩んだように見えました。いつもは娘さんだけを目で追うトシ子さんが、突然私と視線を合わせ顔をしかめて声を上げます。「トシ子さん何処か辛いのですか?」と尋ねると、微かに頷いて返事をしてくれました。その様子を見て、娘さんも私もびっくり。腕?腰?足?には無反応、お腹?に"うん"と。便は2日置きに出ていると聞いていましたが、浣腸で大量排泄。その後、整腸剤内服と週1回の摘便で、大声を上げる事が無くなりました。今では、バイタルはもちろんリハビリも出来ます。ニコッと微笑んでくれますし、一緒にハミングしたり、テレビを見て笑ったり、デイサービスにも通っています。皆様!トシ子さんは意思疎通可です! 2025年1月投稿 ※訪問看護歴3年未満の方対象 「いつものアップルパイ」 投稿者: 梶本 聡美(かじもと さとみ) さん 訪問看護ステーションかすたねっと(大阪府) 脳腫瘍により片麻痺や失語症があるTさんはご主人の介護を受けて生活しており、台所に立つこともなくなっていた。訪問看護に対していつも受け身で淡々としているTさんはどこか諦めを感じているように見えた。作業療法士としてどう関わればいいか悩んでいた私に、管理者が「Tさんとアップルパイ作らない?」と声をかけてくれた。管理者が訪問した時にTさんが「私の作るアップルパイ美味しいのよ」と言っていたらしい。こうして始まった訪問看護でのアップルパイ作り。Tさんは言葉が出難いながらも作業の助言をしたり、煮詰めたりんごの火加減を確認するなど、表情豊かで精力的に動いていた。アップルパイ作りが気になるスタッフやケアマネも訪問し、賑やかになった空間の中心にはTさんの笑顔があった。焼きたてのアップルパイを食べ「いつもの味」と呟いたTさん。今後できないことが増えても、今できること、楽しめることを探して関わっていきたいと思った。 2025年1月投稿 看護のアイちゃん:本物の看護がしたい賞 協賛企業: セントワークス株式会社処置屋さんでも報告屋さんでもない、本物の看護がしたい!として誕生したソフト『看護のアイちゃん』です! 「パソコンの得意な看護師さん」 投稿者:小出 真理子(こいで まりこ) さん 訪問看護ステーション オリーヴ(長野県) 数年前に受けたALSの男性のお話です。一年前から急激に進行しており退院したいがこれが最後かもしれないと病棟でカンファレンスに呼ばれました。数名の医師や病棟看護師、ケアマネージャーなど見たこともない数の専門職が集まっていました。本人は気管切開を拒否しており病棟看護師が泣き出すくらい悲壮な雰囲気が漂っていました。訪問2日目、私たちも緊張しながら医療機器を操作したり本人の希望であるノートパソコンを起動。呼吸苦の中やっとのことでパソコンを開けると画面には初期化しますか?という見慣れない表示。困惑して諦めようとしていたので操作を代わりました。彼が指示した場所を開けてみると画像添付されており元職場の部下からでした。画像を開けると、今より自信に満ちて笑顔の健康的なご本人の証明写真でした。開けた時に、私はハッとして遺影にされるつもりなのだと感じました。彼は私に「これだけが心残りで、パソコン操作をしたかった」と満足げでした。それからすぐ病院に戻られ数ヶ月後に亡くなられました。奥様にお悔やみのハガキを送ると「パソコンの得意な看護師さんだったんだぞ」と妻に語っていたと記されていました。数回しか関わりの無かった方でしたが、心残りのない人生を支援したいという看護観があの時形成されたのを感じます。 2024年12月投稿 「無人島に街を!」メディヴァ賞 協賛企業: 株式会社メディヴァ患者視点の医療改革を理念に、医療・介護・予防分野において、革新と価値創造を目指すコンサルティング企業 「地域に開かれた場所として」 投稿者: 馬場 直子(ばば なおこ) さん 訪問看護サボテン砂町(東京都) 脳梗塞後遺症、糖尿病による褥瘡悪化の創処置にて訪問看護利用となった80代女性。夫と息子と3人暮らし。夫、心臓の持病を抱え介護のストレスを訴えていた。数カ月後、妻の容態が急変し入院。入院後コロナ禍で面会が出来ない状況となり、頻回にステーションに立ち寄り妻の心配を話し帰られる。それがしばらく来ない日が続き心配していた矢先、亡くなったとケアマネより連絡あり。お悔やみに訪問した際、もっと色々としてあげたらと後悔を口にする。その後、1人になった寂しさや自身の体調の不安定さから、以前の様に頻回にステーションへ顔を出すようになる。朝早くまた昼、夜と。ステーションに居るスタッフが血圧測定や健康相談、何気ない話で安心した顔で帰って行く。下町の商店街にあるステーションで、子供や高齢者、海外の方など知らない方でも気軽に立ち寄れる場所。これからも、地域の輪が広がってほしいと思います。 2025年1月投稿 東洋羽毛賞 協賛企業: 東洋羽毛工業株式会社私たちは現場で頑張る訪問看護師の皆様を快適な眠りでサポートします。 「マクワウリ」 投稿者: 木内 亜紀(きうち あき) さん 地域ケアステーションゆずり葉(埼玉県) 初めて訪問した日、彼は怒っていた。これまでの医療者との関わりに不満を募らせる彼にどうしたら傍に寄せてもらえるのか。彼の心が穏やかだった頃ー。そうだ、子供の頃美味しかったものはなんですか?季節は6月終わり。夏の暑い最中に食べた懐かしい味を思い浮かべてもらう。「マクワウリかな。井戸水で冷やして食べた。美味かったなぁ」。一瞬、子供に戻って教えてくれた。心の扉がほんの少しだけ開いたけど、マクワウリって?すぐにステーションの皆にヘルプ。最年長看護師が休日に青果市場で発見!早速お届けすると目をまん丸にさせて「どこにあったの?」とクシャクシャな笑顔。その日から少しずつ目が優しくなった。怒っている人は、大切にされたい人。ある日、彼から「病院にいた時にお世話になった人にお礼がしたい」と頼まれた。名前もしっかり覚えている。一か八か、その場で病院に連絡してみた。するとたまたま出勤日で、電話にも出てくださった。彼は電話口で大泣きしながら「ありがとう。あなただけが僕に親身になってくれた。本当に感謝してる」と伝えていた。電話を切った後、まだ泣いていた。私もちょっと泣いた。それから数日、彼はひとり暮らしのベッドの上で亡くなっていた。社会的には孤独死というのかもしれない。でもきっと彼はひとりじゃなかった。そう思う。天国で、先に逝った大切な人とマクワウリの話をしてくれていたら嬉しいな。 2025年1月投稿 Tomopiia賞 協賛企業: 株式会社 Tomopiia看護師の『聴く』を育てる、新しい看護のカタチ「SNS看護」が学べるTomopiia(トモピィア)です。 「経験年数を超えて」 投稿者: 越村 麻子(こしむら あさこ) さん なないろ訪問看護ステーション(千葉県) 血管性認知症の利用者さん。いつも無表情でいわゆる易怒性があり、看護師へ怒鳴ることは日常茶飯事、時にはケア中手を上げることも。彼を担当しているのは、ブランク25年を経て訪問看護師1年目となったNさん。ある日Nさんと同行することになりました。ケア中、髭剃りのため首にかけたタオルを外そうとする利用者さん。私は咄嗟に「外さないで大丈夫です、これから髭剃りをしますから。」と伝えたが、Nさんは利用者さんの行動を不思議そうに見ていた。すると利用者さんは緩慢な動作で、Nさんの手についた汚れをそのタオルで拭き「わりぃね」と一言。「何かと思った、ありがとうございます」と返すNさん。2人で朗らかに笑っていました。私は、認知症の利用者さんが「状況理解ができずタオルを外そうとした」と決めつけていた自分に気付きハッとしました。Nさんは「何かは分からないけど、何かをしたいんだろうと思って」と言っていました。良いケアの提供に、経験年数は関係ないな。誰のためのケアなのか、心地よいケアとは。ケア専門職として忘れてはいけないことを、Nさんから学んだ日でした。 2024年11月投稿 NTTプレシジョンメディシン賞 協賛企業: NTTプレシジョンメディシン株式会社業務をまるごとDX。訪問看護ステーション用電子カルテ「モバカルナース」 「後悔しない人生」 投稿者: 鈴木 沙恵子(すずき さえこ) さん ハレノヒ訪問看護ステーション(東京都) 利用者様から学ばせていただいたお話です。「人生はあっという間に終わってしまうんだよ。後悔しないために毎日努力を続けなさい。」90代男性Kさん。職業元デザイナー。人生の終末期にいただいた言葉でした。Kさんはそう言いながら笑顔で私の首にスカーフを巻いてくれました。どの色が合うかコーディネートするその表情はとても真剣で、Kさんであり続けるその姿勢に胸が熱くなりました。この3日後、Kさんは永眠されました。相手の気持ちを受けとめること。丁寧にお辞儀をすること。感謝すること。いただいた笑顔に、もっと大きな笑顔でお返しするとその場の空気が変わること。在宅の現場で仕事をしている私は人生の大先輩方にたくさんのことを学ばせていただいています。利用者様が医療者にお世話になっていると感じるのではなく、利用者様が辛いときや苦しい時にはたくさんの人が自分を支えてくれるんだと思える環境を提供することが、在宅医療だと感じています。これからも私のありがとうの気持ちは心からのありがとうだと伝わるように、ひとつひとつ丁寧にケアを行っていきたいと思います。私の人生の最期に、Kさんのように前向きで真っすぐで、誠実な言葉を誰かに残せるだろうか。その時伝えられる言葉が、看護師として努力してきた自分の証となる言葉だといいな、と心から思っています。 2024年12月投稿 皆さま、おめでとうございます! 入賞作品については、こちらの記事をご覧ください。つたえたい訪問看護の話 受賞エピソード発表!入賞 編集: NsPace編集部 [no_toc]

IAD(失禁関連皮膚炎)とは? 鑑別が必要な疾患も紹介【多数の症例写真で解説】
IAD(失禁関連皮膚炎)とは? 鑑別が必要な疾患も紹介【多数の症例写真で解説】
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2025年3月11日
2025年3月11日

IAD(失禁関連皮膚炎)とは? 鑑別が必要な疾患も紹介【多数の症例写真で解説】

在宅療養者によくみられる皮膚症状を、皮膚科専門医の袋 秀平先生(ふくろ皮膚科クリニック 院長)が写真を見比べながら分かりやすく解説。今回はIAD(incontinence associated dermatitis:失禁関連皮膚炎)を取り上げます。 はじめに~普通の皮膚科医が思っていること IADとは何か IAD(アイエーディ)はincontinence associated dermatitisの略で、直訳すれば「失禁関連皮膚炎」となります。2007年、「便や尿が会陰部へ接触した際に生じる皮膚の炎症」として提唱されました1)。日本創傷・オストミー・失禁管理学会の定義2)によれば、IADは「尿または便(あるいは両方)が皮膚に接触することにより生じる皮膚炎」とされており、いわゆる狭義の湿疹・皮膚炎だけでなく、物理・化学的皮膚障害、皮膚障害性真菌感染症を含んでいます。 つまりIADは診断名ではなく、失禁患者における外陰部周辺の広義の皮膚障害を表す概念であって、失禁ケアの重要性、必要性を喚起するためにつくられたものと考えられます。 この連載の第2回で触れましたが、皮膚科の世界では「皮膚炎」は湿疹とほぼ同義語です。一方、真菌による炎症は「真菌感染症」であり、真菌による湿疹(=皮膚炎)とは呼びません。そのあたりが、皮膚科医にとっては「IADの定義がちょっと気持ち悪い」と感じるところになっています。 >>「第2回」についてはこちら湿疹皮膚炎とは? 種類や症状、改善方法が分かる【写真で解説】 IADの重要性 筆者が初めてこのIADという概念に接したときに、正直に申し上げれば「普通に診断すればよいのでは」と思いました。しかし病院、在宅、施設のすべての現場に皮膚科医が居合わせるわけではありません。看護・介護のケアによって予防でき、患者のQOL(quality of life:生活・生命の質)の向上を考えれば、おむつ回りの皮膚のトラブルをIADとして捉えることは十分に意味があると感じています。 私は一般の在宅診療のほか、数件の高齢者施設にも出向いて診療しています。2024年のデータですが、1月から3月までの間に95人の施設入居者の診療を行いました。主訴として一番多かったのは湿疹皮膚炎です。IADをあえて病名としてみると、IADを主訴とする例は6人、主訴ではなく副訴としてIADの状態にあったのは16人。合計すると22名になり、全体の4分の1近くにのぼることが分かりました(表1)。施設でもIADが大きな問題になっていることを感じます。 本稿では皮膚科医として、発生してしまったIADや鑑別すべき疾患などについて解説します。 表1 2024年1~3月における高齢者施設往診時のデータ   コラム IADと皮膚科医IADという概念は、皮膚科医の間に広く浸透しているものではないようです。詳しく調べたわけではありませんが、筆者の周囲、特に在宅や施設に関わったことがない医師や、若い皮膚科医の間での認知度が低いように感じました。さらに、IADの延長線上にはMASD(moisture associated skin damage:水分関連皮膚損傷)3)という概念がありますが、そちらに至ってはほとんどの皮膚科医が知らないように思います(筆者も、2024年の第33回日本創傷・オストミー・失禁管理学会学術集会に参加するまで知りませんでした)。 実際の皮膚の症状を見てみよう ここからはIADとされる状態、あるいはIADと鑑別が必要と思われる皮膚疾患について症例写真をもとに解説します4)。 IADに包括される疾患 (1)(尿・便による)接触皮膚炎刺激性接触皮膚炎で、おそらくこれが頻度としては一番多いでしょう。刺激性接触皮膚炎は皮膚のバリア機能と刺激物との戦いですから、浸軟してバリア機能が落ちている外陰部では容易に発症します(図1)。 図1 刺激性接触皮膚炎 尿・便の刺激や洗いすぎにより紅斑・腫脹・鱗屑がみられます。鱗屑に真菌が存在するかどうかは、視診だけではわからないので検査をおすすめします。 (2)真菌感染症カンジダによる場合と白癬による場合があると思われます(図2)。この連載の第3回で記したように、検査によって真菌を証明することが理想です。 >>「第3回」についてはこちら真菌症とは? フットケアにも活かせる知識【写真で解説】 図2 真菌感染症 (左)臀部の白癬です。本連載の第3回で述べたように、境界明瞭な紅斑・堤防状隆起・中心治癒傾向の3つの特徴を持っています。(右)カンジダ症です。膜様鱗屑を付着しています。視診だけで診断するのは難しいかもしれません。 (3)臀部肉芽種臀部中心に、肉芽腫様の結節が形成される疾患です(図3)。不潔や浸軟が原因とされています。 図3 臀部肉芽腫 肉芽腫様の結節(→)を認める。 (4)間擦疹(かんさつしん)間擦部(鼠径部、肛門周囲など皮膚が擦れて摩擦を受ける場所)に生じる皮膚の炎症です(図4)。 図4 鼠径部に発症した間接疹   * * * 上記(1)(3)(4)は真菌と関係なく発症しますが、それぞれに真菌感染も合併することがあるため注意を要します。 IADと鑑別する必要がある皮膚疾患 (1)単純疱疹と帯状疱疹真菌症と同じく病原体による感染症ですが、単純疱疹と帯状疱疹はIADには包括されていません。この両者は同じヘルペスウイルス科に属するウイルスにより発症し、個疹(一つひとつの皮疹の形)では区別できないため、皮疹の分布や症状などで診断します(図5)。診断が難しい場合、最近では鑑別するためのキットが販売されており、キットを用いた検査も行われています。 図5 単純疱疹と帯状疱疹 個疹(それぞれの皮疹)は頂点が少し陥凹した水疱が基本ですが、帯状疱疹は通常、単一の神経の支配領域に分布するため左右どちらかに限定されます。 (2)腫瘍性疾患図6は前医に湿疹と診断されて外用薬を長く使用されていた例ですが、実際には陰嚢に生じた乳房外パジェット病(アポクリン腺という汗をつくる組織から生じる皮膚がん)でした。湿疹であればIADの範疇に入りますが、腫瘍は尿・便失禁とは関係ないですね。ほかに発生する可能性がある腫瘍として、悪性のものでは基底細胞癌、有棘細胞癌、ボーエン病など、良性では脂漏性角化症や被殻血管腫などが挙げられます。腫瘍か否かを判別するのは意外に難しく、皮膚生検を要する場合もあります。 図6 乳房外パジェット病 基本的にはIADと区別すべきだが、失禁の影響で増悪する場合が多い皮膚疾患 (1)褥瘡褥瘡とIADはもちろん別物ですが、仙骨部から臀部にかけての褥瘡の好発部位はIADが発生する部位に一致し、浸軟や摩擦で皮膚が脆弱化しているため褥瘡もできやすくなっています。実際に診療の場で「これは褥瘡とすべきなのか、IADなのか」と迷う例もあります(図7)。 図7 褥瘡かIADか悩んだ例 「褥瘡ができました」と診察依頼があった例です。丸をつけた仙骨部には瘢痕が見られ、その部分は褥瘡であったように思われます。一方で矢印のびらんは、IADとすべきか、と考えます。 (2)老人性臀部角化性苔癬化皮膚臀裂部の上方両側に、肥厚してザラザラした局面をつくる状態です。「座りダコ」と考えてよいと思います。バリア機能が低下するため、湿疹や真菌症を起こしやすく、乾燥して亀裂を生じ、潰瘍化する場合もあります。保湿や外用薬による治療やケア、姿勢(座り方)の矯正といった介入が必要です(図8)。尿・便の影響を強く受けますが、それらと関係なく発症するためIADに包括はされません。 図8 老人性臀部角化性苔癬化皮膚 老人性臀部角化性苔癬化皮膚です。左右は別の例ですが、角化・苔癬化した皮膚は脆弱で、びらんや潰瘍化しやすくなります。 IADを見たらどうする? IADに遭遇した場合の治療指針として、「おむつ皮膚炎治療アルゴリズム」があります5)(図9)。この場合の「おむつ皮膚炎」はIADと読み替えてよいでしょう。 まずミディアム以下のステロイドを外用し、改善すればそれでOK、改善しない場合に皮膚科医の診察を要請し、必要に応じて真菌検査を行うというものです。結果的に3週間後に6割弱で改善以上という成果を得られていますので、すぐに皮膚科医が診察できない場合は参考にされるとよいでしょう(本当はいろいろな現場で皮膚科医が診察することができればよいのですが)。 図9 おむつ皮膚炎治療アルゴリズム 【おむつ皮膚炎】おむつを当てている部位における紅斑・びらん・浸軟などの皮膚症状常深祐一郎先生の許諾を得て転載 最後に IADについては看護領域で多くの参考となる著作があります。NsPaceの「在宅の褥瘡・スキンケアシリーズ」でも解説されています。今回はIADが生じるメカニズムや、評価のためのIAD-setなどには触れず、純粋に皮膚科医としての視点で述べてみました。みなさまの参考となりましたら幸いです。 >>予防的スキンケアに関する記事はこちら在宅の褥瘡・スキンケアシリーズスキンケアのポイントは?失禁関連皮膚炎(IAD)のアセスメントと予防 執筆:袋 秀平ふくろ皮膚科クリニック 院長東京医科歯科大学医学部卒業。同大学学部内講師を務め、横須賀市立市民病院皮膚科に勤務(皮膚科科長)。1999年4月に「ふくろ皮膚科クリニック」を開院。日本褥瘡学会在宅担当理事・神奈川県皮膚科医会副会長・日本専門医機構認定皮膚科専門医編集:株式会社照林社 【引用文献】1)Gray M,Bliss DZ,Doughty DB,et al.:Incontinence-associated dermatitis:a consensus.J Wound Ostomy Continence Nurs 2007;34(1):45-54.2)日本創傷・オストミー・失禁管理学会編集:IADベストプラクティス.照林社,東京,2019:6.3)Young T:Back to basics: understanding moisture-associated skin damage.Wounds UK 2017;13(2):56-65.4)袋 秀平:IADとする前に―包括される疾患と鑑別が必要な疾患―.MB Derma 2021;316:37-44.5)常深祐一郎,福田亮子,出口亜紀子,他:高齢者のいわゆる「おむつ皮膚炎」に対する治療アルゴリズムの提案.看護研究 2015;48(2):180-188.

訪問看護師が知っておきたい医療費助成制度 基礎知識&概要
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特集
2025年3月4日
2025年3月4日

訪問看護師が知っておきたい医療費助成制度 基礎知識&概要

医療費助成制度は、患者さんの自宅療養を支える上で欠かせないサポートですが、複雑で分かりにくい側面があります。そのため、訪問看護師として助成制度についてしっかりと理解しておくことが重要です。今回は、訪問看護にかかわる代表的な助成制度を取り上げ、その概要を分かりやすく解説します。 ※本記事は、2025年1月時点の情報をもとに構成しています。 医療費助成制度の基礎知識 患者さんから質問されて、特に答えにくいのが医療費に関することではないでしょうか。健康保険証を持っている場合、医療費の自己負担割合は、原則として高齢者は1割、未就学児は2割、それ以外の人は3割と決められており、年齢によって割合が異なります。また、高齢者の医療費は1ヵ月の上限が18,000円だったり、自治体によっては小児の医療費がかからなかったりと、条件によってまちまちで複雑です。 改めて、医療費助成制度に関する考え方を図1で簡単に示します。 図1 医療費と自己負担分、助成制度 (1)は、治療を受けたときの医療費の総額を示しています。(2)は、医療費の保険者負担分と自己負担分を表しています。(3)は自己負担分に対して医療費が助成される場合を示しています。(4)は、自治体からさらに助成を受けられる場合のイメージです。 訪問看護においては、患者さんの金銭的な負担を減らすさまざまな制度があります。病院では相談室の社会福祉士や事務が対応しますが、訪問看護ステーションでは訪問看護を担当する看護師が直接質問を受けることも多いでしょう。 ここからは、訪問看護を行う上で知っておいたほうがよい医療費に関する代表的な助成制度の概要を説明したいと思います。 指定難病に関する助成制度 指定難病患者さんへの医療費助成は、患者さんの自己負担が所得に応じて1,000円から30,000円まで変化します。病院や診療所、薬局、訪問看護ステーションなどの自己負担額は、患者さんごとに決められた上限額までです。 なお、患者さんによって月初に「自己負担上限額管理票」の記入が必要となる場合があります。その際は、毎月月末に患者さんの自己負担額が確定してから記入します。 高額療養費制度 医療機関を受診し、自己負担額が高額になったときに、患者さんの負担を少なくしてくれるのが高額療養費制度です。医療機関や薬局に支払った額が、上限額を超えた場合に、その超えた金額が支給されます。一時的な自己負担はありますが、申請すれば、後から払い戻されます。 支払いを上限額までに抑えたい場合は、「限度額適用認定証」またはマイナンバーカードによる健康保険証(マイナ保険証)※1を利用します。限度額適用認定証は、訪問看護がスタートした患者さんから、健康保険証と別に確認してほしいと言われることがあります。 ※1 マイナンバーカードによる健康保険証(マイナ保険証)は、限度額適用認定証を兼ねています。 高額療養費制度は患者さんが恩恵を受けることが多く、大抵の場合、70歳以上であれば18,000円、70歳未満であれば85,000円以内に収まります※2。また、「世帯合算」や「多数回該当」のしくみにより、さらに負担額を減らすことも可能です。 ※2 上限額は、年齢や所得によって異なります。適用区分と上限額に関する詳細は厚生労働省のサイトをご参照ください。▼厚生労働省:高額療養費制度を利用される皆さまへhttps://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html さらに、介護サービスを利用していれば「高額介護合算療養費制度」が活用できます。この制度は、医療保険と介護保険における1年間の自己負担の合算額が高額な場合に、自己負担を軽減する制度です。 自立支援医療制度(精神通院医療、更生医療、育成医療) 自立支援医療制度は、心身の障害を除去・軽減するための医療を提供するにあたり、患者さんの医療費の自己負担を軽減する制度です。 小児に関する支援医療制度が更生医療と育成医療、精神科系の疾患に関する支援医療制度が精神通院医療として区分されています。 更生医療は、身体障害者福祉法第4条に規定された身体障害者が対象となります。また、育成医療は、児童福祉法第4条第2項に規定される障害児(幼児:満1歳から、小学校就学の始期に達するまでの者)が対象となります。精神通院医療は、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第5条に規定された統合失調症、精神作用物質による急性中毒またはその依存症、知的障害、その他の精神疾患を有する者が対象となります。 自己負担額は0円から20,000円までですが、一定所得以上に該当する場合や「重度かつ継続」(継続的に相当額の医療費負担が発生する方1))に該当しない場合は対象外となります。 その他の医療支援制度 生活保護の医療扶助と介護扶助 その他の医療費に関する支援制度として生活保護における医療扶助と介護扶助があります。医療・介護サービスは公費で負担されるため自己負担はありません。 特定疾病療養費 特定疾病療養費は、慢性腎不全や血友病、HIV感染者の高度な治療を長期間にわたって継続しなければならない療養について、自己負担限度額を減額する高額療養費の特例の制度です。 基本的には、毎月10,000円の負担となりますが、透析については70歳未満の標準報酬月額53万円以上の方は自己負担限度額が20,000円になります。 * * * 医療費には、各地方が独自に実施する助成制度もあります。都道府県や市区町村ごとに異なる助成が行われています。 代表的なものとして子どもの医療費にかかる助成が挙げられます。「中学卒業まで」や「高校卒業まで」と住んでいる自治体によって対象となる年齢の違いがあります。さらに、乳幼児医療やひとり親家庭医療、重度心身障害者医療に対する支援も行われています。支援内容は、地域による差が大きく、その違いは各自治体を比較してみると分かると思います。 医療費助成制度を正しく理解しよう 訪問看護ステーションでの毎月のレセプト作成や、患者さん・利用者さんから自己負担額を受け取るにあたって疑問に思うことも多くあると思います。それは医療保険制度や医療費助成制度が複雑で理解しづらいためです。 今回は訪問看護に関連する助成制度の概要を解説しました。今後は、各助成制度の具体的な利用方法や申請のポイントをさらに詳しく紹介していきます。患者さんや家族が適切な支援を受けられるよう、必要な知識をしっかりと身につけましょう。知識を深めることで、あなたの仕事にもきっと役立つはずです。 【今後のラインアップ】第2回 指定難病に関する助成制度について第3回 高額療養費制度について第4回 小児に関する医療支援制度について第5回 精神科領域に関する医療支援制度について第6回 その他の医療支援制度について(生活保護、特定疾病療養など) 執筆:木村 憲洋高崎健康福祉大学健康福祉学部医療情報学科 教授 武蔵工業大学(現・東京都市大学)工学部機械工学科卒業、国立医療・病院管理研究所研究科(現・国立保健医療科学院)修了。民間病院を経て、現職。著書に『<イラスト図解>病院のしくみ』(日本実業出版社)などがある 編集:株式会社照林社 【引用文献】1)厚生労働省:障害者福祉.https://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/jiritsushienhou04/ 2025/1/31閲覧

ニャースペースのつぶやき 夏
ニャースペースのつぶやき 夏
特集
2025年3月4日
2025年3月4日

世代を越えた関わりがほほえましい ニャースペースのつぶやき【訪問看護あるある】

家にいるから家族と触れ合える 在宅療養をしているからこそ、お孫さんとの関わりが持てることも。ほほえましいにゃ 在宅で療養していると、世代を越えた家族との触れ合いがあったり、利用者さんがご家族のケアを担っていたりすることも。訪問看護師さんからは、「車椅子の利用者さんが、幼児のお孫さんの食事のお世話をしているケースもあります。関わりや役割を持てて利用者さんも嬉しそうです」「ベッド上の生活をしている利用者さんがいらっしゃいましたが、お孫さんがベッドに乗って一緒に遊んだり、添い寝したりしていることもあり、とても良い表情をしていました」といった声が聞かれました。 ニャースペース病棟経験5年、訪問看護猫3年目。好きな言葉は「猫にまたたび」「わかる!」「こんな『あるある』も聞いて!」など、みなさんの感想やつぶやき、いつでも投稿受付中にゃ!>>投稿フォーム

ストーマトラブル対処法 装具選択とケーススタディ【セミナーレポート後編】
ストーマトラブル対処法 装具選択とケーススタディ【セミナーレポート後編】
特集 会員限定
2025年2月25日
2025年2月25日

ストーマトラブル対処法 装具選択とケーススタディ【セミナーレポート後編】

2024年11月8日に開催したNsPace(ナースペース)オンラインセミナー「事例で解説!ストーマトラブル対処法」。講師は、ながのホームケアコンサルティング代表/皮膚・排泄ケア認定看護師の原慎吾さんです。豊富な経験をふまえ、ストーマトラブルの解消につながるアセスメントや装具選択について、具体的に紹介してくださいました。セミナーレポート後編では、装具の選び方や、実際の事例検討の様子をまとめます。 ※75分間のセミナーから、NsPace(ナースペース)がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 >>前編はこちらストーマトラブル対処法 アセスメントと原因【セミナーレポート前編】 【講師】原 慎吾さんながのホームケアコンサルティング代表/皮膚・排泄ケア認定看護師急性期の中核病院に20年以上勤務し、ストーマ、褥瘡の管理などを10数年経験。トラブルが起きても通院できない患者さんをサポートする必要性を感じ、起業。病院や施設、医療機器メーカーへのコンサルティング事業を展開するほか、ストーマアクセサリーの開発も手がける。2021年には訪問看護ステーションも開業。 装具とアクセサリーの選択 装具の変更を検討するにあたっては、以下の4つのポイントを押さえておきましょう。 ポイント1:皮膚保護剤の組成 面板選びでは、皮膚保護剤の素材を考慮する必要があります。細かく理解するのは大変なので、長期用、中期用、短期用といった使用期間に着目するのがおすすめです。 >>関連記事皮膚保護剤(面板)の組成については以下をご参照ください。【セミナーレポート】後編:装具を選ぶポイントとケーススタディ-明日から生かせる! ストーマトラブルへの対応- ポイント2:面板の形状 装具には、柔らかくて皮膚への影響が少ない平面装具と、硬いプラスチックや皮膚保護剤で作られた凸面装具とがあります。 硬い腹壁には平面装具(および柔らかい皮膚保護剤)を、柔らかい腹壁には凸面装具(および硬めの皮膚保護剤)を選択するとよいといわれています。硬い腹壁に硬い凸面装具を貼ると、互いに押し合うことで剥がれやすくなったり、お腹の皮膚に圧力がかかり、皮膚損傷の原因となったりすることがあります。逆にしわの多い腹壁に柔らかい平面装具を使うと、その腹壁のしわで伸びたり縮んだりして、漏れの原因になるため注意しましょう。 腹壁の状態は、お腹に対して指の向きを並行にして押し当てて確認します。沈む指が1本以下なら硬い、1本以上2本未満なら普通、それ以上は柔らかいと判断します。 なお、凸面装具の形状には、メーカーごとに違いがあります。また、同じように「柔らかい凸面」と表現されていても、プラスチックの柔らかさは会社によって異なるもの。そのほか、コンベックスの有無、コンベックスの高さにも差があります。各メーカーの特徴を把握すると選択しやすくなるので、ぜひ利用者さんの装具を触って研究してみてください。 ポイント3:コスト 凸面装具よりも平面装具のほうが単価は安く、1枚300円台から購入できるため、コストを考えれば平面装具で管理できるストーマが理想的です。 ただ、最も重要なのは「漏れないこと」なので、単価にとらわれすぎないようにしてください。実際に、私の印象では、ストーマ保有者の8割以上は凸面装具を使っています。 ポイント4:アクセサリーの選択と使用 装具に加えて選択されるアクセサリーとしては、粉状皮膚保護剤や、粘土のような用手成形の皮膚保護剤が代表的です。在宅の場合、ストーマを保有する利用者さんの皮膚トラブルにはよく粉状皮膚保護剤を使うので、1本は用意することをおすすめします。くぼみやしわの補整に使う用手成形は、アレルギーがなければ、どのメーカーのものを使ってもOKです。 ストーマ傍ヘルニアへの対応 ストーマの周囲の皮膚が膨隆する「ストーマ傍ヘルニア」は、術後時間が経ってから発生する慢性合併症です。座位や立位をとって重力がかかると腸管が脱出し、臥位になると戻ります。腹壁が動くため、面板を貼るのが難しく、剥がれやすくもなります。 このケースでは、突き出た部分と反発したり皮膚を傷つけたりする可能性があるため、硬い凸面装具は使えません。同じく深い凸面装具も、押し合ってしまうのでNGです。平面装具や柔らかい凸面装具、浅い凸面装具は、実際に試してみないとわかりませんが、漏れのリスクが高まります。 そこで活用してほしいのが、ストーマ用ベルト。10,000円ほどかかりますが、腹壁の動きを抑え、安定させてくれます。臥位になる就寝中は外し、活動時のみ着ければOKです。 嵌頓(かんとん)には注意を ストーマ傍ヘルニアには、臥位でも腸管の突き出しが戻らない「嵌頓」という状態もあります。臥位になると腹壁が平らになる場合は心配ありませんが、嵌頓が見られた際には医師に相談してください。 ストーマ皮膚トラブル・ケーススタディ 最後に、実際の事例における対応を見ていきましょう。 ストーマ近接部にびらんがある場合 面板をストーマより1、2mm大きめにカットして貼ると、びらん、浸出液が出る部分に重なるため密着しません。そこに排泄物が入り込み、びらんが悪化します。 対処方法としては、粉状皮膚保護剤を使用します。散布すると、浸出液を吸ってゼリー状になり、びらん表面に膜を作って皮膚を保護してくれます。 ただし、粉状皮膚保護剤の効果は長くもちません。とくにびらんがひどい場合は、粉状皮膚保護剤を使いながら装具の交換を連日行い、排泄物が皮膚を溶かす時間をなるべく減らします。すると、10日ほどで状態が改善するので、そこから装具の変更やアクセサリーの追加を検討しましょう。 ストーマの最大径と基部径の差が大きい場合 ストーマの頭(最大径)が大きく首(基部径)が小さい「マッシュルーム型」になるケースでは、面板を頭のサイズに合わせてカットするとストーマ周囲の皮膚の露出が大きくなり、ただれてしまいます。 この場合は、面板の穴を首のサイズに合わせ、放射状に切り込みを入れましょう。そうすれば、皮膚の露出を抑えられます。 * * * ストーマを造設すると、精神面でも身体面でも大きなハンディキャップを背負うことになります。その上トラブルが生じれば、利用者さんにとっての負担はより大きくなるでしょう。このことを心に留めながら、トラブルの早期改善や予防に努めていただければ幸いです。 本セミナーでお伝えした内容が、皆さんのケアに少しでも役立ち、利用者さんの状態や身体の変化に寄り添う継続的な支援につながることを願っています。 執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア

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