訪問看護師は、ご本人やご家族と深い関係性を築きながら看護を展開し、病気や障がいがあってもその人らしく生き、その人らしく人生を全うできるようにサポートをする、とてもやりがいのある仕事です。 人生の最期をご自宅で迎えられた際に行うエンゼルケアは、ご家族のグリーフケアにつながる大切なケアのひとつでしょう。エンゼルケア（死後ケア）の流れはわかっていても、なかなか自信がもてない訪問看護師の方も多いのではないでしょうか。今回は、過去に掲載したエンゼルケアにまつわる記事をご紹介。自信を持ってエンゼルケアを行うための助けとなれば幸いです。 エンゼルケアをするときの姿勢やメイクの知識 漫画「おたんこナース」、ドラマ「ナースマン」の原案者である小林光恵さんにご執筆いただいた「訪問看護師のエンゼルケア」シリーズ。エンゼルケアについて知っておきたい知識について、全8回に渡って解説いただいています。 ［1］エンゼルケアの基本姿勢をキーワード化して共有しよう まずはエンゼルケアの基本姿勢について。エンゼルケアの目的は何か。どういったスタンスで看護をすればいいのかをまず理解したいところです。本記事では、事例も交えながらエンゼルケアの基本姿勢について解説いただいています。 ［2］一方的に進めない！　エンゼルケアでもコミュニケーションが重要 エンゼルケアを行う上でのご家族とのコミュニケーションについても、具体的な例をもとに紹介されています。よかれと思って行ったケアが、実はご家族のつらい記憶につながることもあるとのこと。ご家族の要望に対して、どのように応えていけばいいのか、回答例も含めてポイントが紹介されています。 ［5］身だしなみの整え――看取りの手段としてのエンゼルメイク 悲嘆の苦痛を乗り越える過程を見守り、支えるグリーフケア。ご家族が「あのときこうしていたら」と後悔の念を抱いたとき、エンゼルケアが助けになる事例が紹介されています。限られた訪問の中で何ができるか、という観点でもおすすめの方法が紹介されているので、ぜひ参考にしてみてください。 ［7］ここだけは押さえたい　お顔のエンゼルメイク3つのポイント お顔のエンゼルメイクをする際に印象を左右するポイントは、「乾燥対策」「血色」「眉の形」とのこと。エンゼルメイクをする際に注意すべき点が、イラストとともにわかりやすくまとめられています。そのほかにも、エンゼルケアをする際の「ならわし」への対応や冷却などについても解説されています。ぜひシリーズをとおしてお読みください。 ＞＞訪問看護のエンゼルケアシリーズhttps://www.ns-pace.com/series/angel-care/ 納棺師の視点から学ぶエンゼルケア 納棺師の大垣麻里さんを講師にお迎えしたセミナーでは、訪問看護師があまり目にすることのない死後24時間以降のご遺体の変化や、トラブル対処法などについて解説いただきました。その際のレポート記事がこちらです。 納棺師解説／死後24時間以降のご遺体変化と対処法【セミナーレポート前編】（会員限定） エンゼルケアを行う上で「ご遺体の変化」を学ぶことはとても大切。「死後硬直は何時間後から？」「黄疸変化は？」など、さまざまな時間変化の流れを意識して、ご家族が望むケアをしていきましょう。 お顔に死斑が出ないようにするための方法や、ご家族が希望されるお洋服をご本人に着せる際の硬直の解き方、腐敗対策や止血の方法など、現場での実践方法が紹介されています。 納棺師解説／ご遺体への最新詰め物事情【セミナーレポート後編】（会員限定）後編では、COVID-19が故人とのお別れに与えた影響や、体液漏れを防ぐための詰め物・尿や便の対応の必要性や具体的な処置方法など、気になるポイントを解説いただいています。 エンゼルケアにまわるQ&Aや資料 NsPaceでは、訪問看護に役立つ「お役立ちツール」もご用意しています。エンゼルケアに関するツールもあるので、ぜひご活用ください。＞＞お役立ちツール（会員限定）https://www.ns-pace.com/tools/#6 お役立ちツール「死後24時間以降のご遺体変化＆最新詰め物事情」-Q＆A一覧.pdf納棺師の大垣麻里さんより、現場の看護師さんからセミナー時にいただいたご質問に一つひとつ丁寧に回答していただきました。悩みごとの解説につながるＱ&Ａが見つかるかもしれません。「特別先行公開！ 死後24時間以降のご遺体変化＆最新詰め物事情 セミナーQ＆A」（会員限定）とあわせて、ぜひご確認ください。 お役立ちツールエンゼルメイクの手順例.pdfエンゼルメイクの手順について、15ページにわたってイラスト付きで解説されています。お顔のメイクに加えて、シャンプー、手浴・足浴・着衣、迷いやすい個別の対応事例についても解説。印刷して手元に置いておきたい資料です。 ＊ ＊ ＊ エンゼルケアは、正解がわからず、迷いながら行うことも多いでしょう。また、亡くなった方のご家族の悲しみは言うまでもありませんが、看護師にとっても利用者さんとの別れは悲しい出来事です。エンゼルケアを通じて看護師自身のグリーフケアにつながることもあるはず。今回ご紹介した記事やお役立ちツールが、少しでもお役に立てば幸いです。 執筆・編集： NsPace編集部

在宅療養者によくみられる皮膚症状。「なかなか改善しないけれど、本当にこの処置で合っている？」そんなモヤモヤ、よくありますよね。適切な治療につなげるためにも、正確に医師に症状を伝えたいものです。今回は、さまざまな種類がある皮疹について、皮膚科専門医が写真を見比べながら見方を分かりやすく解説。医師への報告に活用できる写真の撮り方も紹介します。 そもそも在宅の皮膚疾患は多いの？ 在宅医療において、皮膚疾患はしばしば問題となります。東京都の調査で「在宅主治医が連携を必要と考えている診療科はどこか」というアンケートで、1位は歯科でしたが2位以下の医科の中では皮膚科が一番でした1）（図1）。図1　在宅医療の主治医が連携を必要とした診療科（n＝1,209） 文献1）を参考に作成 また、以前に日本臨床皮膚科医会が行った調査では、在宅療養者の約70％が何らかの皮膚疾患を有していたという結果が示されています2）。それまではレセプトのデータから0.1％程度とされていたので、それよりもはるかに多くの療養者が皮膚疾患に悩んでいることが分かりました。皮膚疾患の内訳は図2をご覧ください。主訴にならないためにスルーされていたのかもしれません。療養者のQOLを上げるために、それらに対処することは重要であると思います。図2　在宅療養者における皮膚疾患症例数 文献2）を参考に作成 筆者は1999年の開業後まもなく往診を始めました。図3は、2023年末までの直近20年間の往診のデータです。これは主訴をまとめたもので、褥瘡が最多で、湿疹皮膚炎、真菌症などと続きます。褥瘡についてはこのNsPaceでも「在宅の褥瘡・スキンケアシリーズ」を始めとして多くの記事が掲載されていますので、今回はその他の皮膚疾患について解説していきたいと思います。 ＞＞褥瘡の基礎知識に関する記事はこちら在宅の褥瘡・スキンケアシリーズ褥瘡の基礎知識 発生原因・予防的スキンケア・在宅療養生活でのポイント図3　往診患者の主訴別分類（2004～2023年・ふくろ皮膚科クリニック） 皮膚病変の表現方法 図4　この皮疹、あなたならどう報告しますか？ 図4のような皮疹がある患者さんがいます。この皮疹、他の人に報告するとき、何と表現しますか？「右の脇腹に赤いブツブツがあります」では悲しいですね。皮疹の表現方法には一定の決まりごとがあります。 それは「どこに、どんな、何が、どのように」を押さえることです（図5）。「どこに」は解剖学的な場所を示せばよいので、図4では「右側胸部から腹部にかけて」ですね。「どんな」については色、大きさ、形態などについて記載する必要があります。「何が」は、後で説明します。「どのように」は、少数、多数などの数（量）や分布の様子（びまん性、線状、環状、など）を示します。皮疹を表現するときは「どこに、どんな、何が、どのように」と覚えてください。図5　皮疹の表現方法 どこに？・解剖学的に正しい名称を用いるどんな？・色：赤でも「淡い」、「濃い」、「くすんだ」などそれぞれ意味がある・大きさ：米粒大、鶏卵大など物に例える。数値でもよい・形態：隆起や大小、表面の状態など何が？・丘疹（きゅうしん）、紅斑、びらんなどどのように？・数（量）や分布（びまん性、線状、環状など）の様子 「何が」は皮疹の名前 皮疹には最初に現れる原発疹と、それが変化・修飾を受けて生じる続発疹がありますが、ここでは詳しくは触れません。主な皮疹の表現について対比をしながら解説します。 紅斑と紫斑 図6　紅斑と紫斑 図6に紅斑と紫斑を示します。単に色の違いではなく、紅斑は炎症を起こして毛細血管が拡張している状態をいい、紫斑はそこに出血がみられる状態をいいます。出血があるということは、血管が障害されているか、血液に問題があるかのどちらかであると思われます。目の前にある赤い・紫っぽい変化が紅斑か紫斑かを見分けることにより、病態に迫ることもできるのです。 ガラスやアクリルなどの透明な板で圧迫することによって、消えるか（消えるなら紅斑）、消えないか（消えないなら紫斑）で区別する方法が有用です（図7）。図7　紅斑と紫斑の見分け方 丘疹と結節 図8　丘疹と結節 次に、丘疹と結節の違いはどうでしょうか。いずれも主に細胞成分が増大していて盛り上がっている状態を指します。絶対的な規定ではありませんが、概ね1㎝までが丘疹、それ以上3㎝までが結節、さらに大きいものは腫瘤と呼ばれます。細胞成分が増えるのは炎症や腫瘍などが原因であり、それぞれを判別することが重要です。 膨疹（ぼうしん）と水疱 図9　膨疹 膨疹とは一過性の真皮の浮腫で、多くの場合はかゆみを伴い短時間で消失します。膨疹であることが分かれば、診断は蕁麻疹でほぼ確定できます。この膨疹について、多くの患者さんは「水疱」と表現されますが、膨疹と水疱は別の状態です。水疱は壁構造を持ち、液体の内容物があるものを指します。内容物が好中球を含んだ膿であれば膿疱といいます。水疱と膿疱については図10をご覧ください。図10　水疱と膿疱 びらんと潰瘍 図11　びらんと潰瘍 びらんと潰瘍は、単純に障害されて欠損している深さの問題です。表皮までであればびらん、真皮以下に達するものを潰瘍と呼びます。これは褥瘡の深さを判定する際に必要となる知識です。 皮疹にはほかにも嚢腫、鱗屑（りんせつ）、痂皮（かひ）、亀裂などがありますが、詳しく勉強されたい方は成書をご参照ください3）。 写真で記録・伝達する 皮疹の性状を言葉で記載することは今でも大事ですが、皮疹の記録・伝達については、写真という有効な手段があります。筆者が入局したころはフィルムで現像する方法でしたから、でき上がってきた臨床写真がピンボケだったりアングルがおかしかったりすると、先輩の医師に怒られたものでした。 今ではデジタルカメラで、何度でも撮り直すことができます。それでも時々、いかがなものかと思うような写真による報告を見ることがあります。芸術的な写真を撮る必要はありませんが、最低限注意すべきポイントは以下の4つです。 本人や家族の承諾を得て、個人情報保護に注意する 大前提です。顔だけでなく、氏名、ID番号などにも注意しましょう。 撮影する角度に注意する 隆起している病変などはわざと角度をつける場合もありますが、一般的には正面から撮らないと形や大きさが正確に分かりません（図12）。さらに言えば、例えば褥瘡であれば同一体位で撮る、可能な限り大きさが分かるようにスケールを一緒に写す努力をしましょう。ただ、患者さんの苦痛を最小限にするよう注意が必要です。図12　撮り方による分かりやすさの違い 仙骨部の褥瘡を撮影する際に、Aでは形も大きさも分かりません。Bのように正面から撮る必要があり、さらにCのようにスケールを一緒に写すとよいでしょう。ただしCでは骨突出のためスケールが湾曲してしまっているので、スケールは横方向（頭側→尾側）に貼ったほうがよかったかもしれません。 余計なものをいれない 在宅ではどうしても周囲に置いてある物や、人などを写しこんでしまうのですが、極力取り除くようにしましょう。個人情報保護にも関係します。 明るさに注意し、ピントを合わせる 在宅では暗いことが多いので、照明を当てることも考えます。また、最近のデジタルカメラやスマートフォンでは少ないかもしれませんが、違うところにピントが合っていることが時々あります。 筆者は往診を専門にしているわけではないので、病状に変化があった場合にすぐに往診することができません。そのような場合には写真で連絡をしていただくことにしています。昨今はさまざまなソーシャルメディアが登場していますが、個人情報が流出しないような手段を用いることに注意が必要です。 また、手っ取り早い、昔からのツールとしてFAXがありますが、臨床写真をFAXで送るのは、無理です。何度か送られてきたことがありますが、白黒の訳の分からない画像を見て途方に暮れるだけでした（図13）。図13　FAXで送られてきた正体不明の画像 図14は、ある高齢者施設から送られてきた写真です。中指と環指を拡大すると、いくつもの鱗屑が付着した線状の皮疹が見られ、これだけで疥癬トンネルであることが分かります。この写真を撮った看護師さんも、疥癬を疑い、それらしい部分をきちんと撮ってくださいました。とてもよい写真でしたので、許可をいただいて引用させていただきました。図14　わかりやすい写真の例 いくつもの疥癬トンネル（←）が見られます。 ＊ ＊ ＊ 以上、今回は皮疹の見方や写真の撮り方など総論的なことを述べてみました。次回からは具体的な皮膚疾患についてお話ししたいと思います。 執筆：袋 秀平ふくろ皮膚科クリニック　院長東京医科歯科大学医学部卒業。同大学学部内講師を務め、横須賀市立市民病院皮膚科に勤務（皮膚科科長）。1999年4月に「ふくろ皮膚科クリニック」を開院。日本褥瘡学会在宅担当理事・神奈川県皮膚科医会副会長・日本専門医機構認定皮膚科専門医編集：株式会社照林社 【引用文献】1）厚生労働省：第7回医療計画の見直し等に関する検討会、平成23年10月31日．https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001tfc5-att/2r9852000001tfdm.pdf2024/7/12閲覧2）日本臨床皮膚科医会在宅医療委員会，日本看護協会，みのり地域訪問看護ステーション：在宅療養者における皮膚疾患実態調査 日本臨床皮膚科医会・日本看護協会との共同事業（在宅療養者の皮膚疾患罹患状況と対応の現状）．日臨皮会誌 2007；24(3)：245-252．3）清水 宏：あたらしい皮膚科学 第3版．中山書店，東京，2018：64．

ヒートショックは、特に冬に起こりやすい健康被害です。また、寒暖差がきっかけになるため、冬以外の季節でも住宅環境によっては注意しなければなりません。 本記事では、ヒートショックの特徴や症状、メカニズムや原因、対策、予防法などについて解説します。訪問看護の利用者さんから質問された際に答えられるようにしておくとともに、ヒートショックに適切に対処できるように基礎知識を確認しておきましょう。 ヒートショックとは？そのメカニズムや原因 ヒートショックとは、急激な温度変化の影響で血圧が大きく変動し、その結果として血管の病気が起きたり失神したりする状態のことです。寒いときは血管が収縮することで血圧が上がり、反対に暖かいときには血管が拡張して血圧が下がります。これらの血圧の変化は体の機能を調節するための自然な反応であり、それ自体が健康に悪影響を及ぼすものではありません。 しかし、暖かい室内から寒い脱衣所や浴室に移動し、その後温かい湯船に入るといった行動は、温度変化に伴い血圧が急激に変動するため、ヒートショックが起きる可能性があります。血圧が急激に下降したときの症状であるめまいやふらつきが現れた際は、ヒートショックになり得る状況であることを認識し、適切に対処しましょう。また、浴槽に入ったタイミングでヒートショックが起きて意識を失った場合、溺死する恐れもあるため注意が必要です。 ヒートショックが生じるリスクの高い方 ヒートショックは誰にでも起きる可能性がある上に、必ずしも浴室やトイレなどで起きるとは限りませんが、比較的リスクが高いのは、高齢者や生活習慣病の方などです。それぞれ、ヒートショックが起こりやすい理由について詳しく見ていきましょう。 高齢者 消費者庁の分析によると、浴槽内での不慮の溺死および溺水による死亡者数は、高齢になるにつれて増加し、特に75歳以上（後期高齢者）の死亡者が多くみられます。また、不慮の溺死および溺水や家・居住施設の浴槽における溺水による高齢者の死亡者数は「交通事故」による死亡者数よりも多くなっています。 高齢者にヒートショックが見られやすい理由は、外気温の影響を受けたときに体温の維持が難しく、血圧が変化しやすいためです。 高血圧の方 高血圧の方は、血圧の急激な上昇と下降が起きた際に低血圧症を引き起こしやすいとされています。 糖尿病・脂質異常症の方 糖尿病や脂質異常症の方は、動脈硬化が進行している傾向があります。動脈硬化が進行している状態では血圧を正常に保つことが難しいため、ヒートショックのリスクが高いとされています。 ヒートショックの対策・予防法 ヒートショックのリスクを抑えるために、入浴時の工夫や気温の急激な変化が起きない環境の整備などを行いましょう。 入浴の工夫 入浴時にヒートショックが起きるリスクを抑えるためのポイントは以下のとおりです。 湯の温度は41℃以下湯につかるのは10分程度が目安脱衣所と浴室の温度差を抑えるためになるべく日中に入浴する食事や飲酒、服薬の直後の入浴を避ける入浴前にコップ1杯の水分を摂取する湯船に入る前に、手足から心臓に向かって順にかけ湯をする浴槽から出るときは浴槽のふちや手すりを持ってゆっくりと立ち上がる 気温の急激な変化がないように環境を整える 浴室やトイレ、脱衣所など寒くなりやすい空間には暖房器具を設置し、別の空間へ移動するときに急激な温度変化が起きないようにしましょう。また、浴室に入る前に温かいシャワーを出しておき、気温差が小さくなってから入ることも有効です。 脱水を避ける 脱水状態により血液粘度が高まっている状態になり、そこに温度差による急激な血圧変動が起こることで、血流が維持できずヒートショックが起こりやすくなります 。脱水症状を避けるためにも、アルコールや多量のカフェインが含まれていない飲み物を入浴の前後に飲みましょう。 ヒートショックが起きたらどうする？ ヒートショックが起きていると思われる人を見つけたら、まずは呼びかけます。呼びかけに反応しなかったり、呼吸が弱かったりした場合は救急車を呼びましょう。なお、意識があったとしても、頭痛や胸の痛み、体に力が入らない、うまく発音できないなどの症状がある場合も救急車を呼ぶ必要があります。 このとき、溺れるのを防ぐためにすぐに浴槽の湯を抜きます。続いて、浴槽から引き上げてください。1人で引き上げることが難しい場合は周りの人に助けを求めます。誰もいない場合は、引き上げずに救急車を呼びましょう。そして、呼吸や脈がない場合は心肺蘇生を行います。 ＊ ＊ ＊ ヒートショックは、急激な温度変化を防止することでリスクを抑えられます。そのため、ヒートショックが起こりにくい環境づくりや入浴時の工夫が大切です。少しでもリスクを抑えるために、利用者さんにヒートショック対策のポイントを伝えるとともに、訪問看護の際に環境をチェックしましょう。 編集・執筆：加藤 良大監修：豊田 早苗とよだクリニック院長鳥取大学卒業後、JA厚生連に勤務し、総合診療医として医療機関の少ない過疎地等にくらす住民の健康をサポート。2005年とよだクリニックを開業し院長に。患者さんに寄り添い、じっくりと話を聞きながら、患者さん一人ひとりに合わせた診療を行っている。 【参考】〇消費者庁「冬季に多発する高齢者の入浴中の事故に御注意ください！」https://www.caa.go.jp/policies/policy/consumer_safety/caution/caution_042/assets/consumer_safety_cms204_20201119_02.pdf2024/10/29閲覧