NPPV（非侵襲的陽圧換気）療法は気管挿管を行わず、マスクを介して行う人工呼吸療法です。一般的に在宅では、夜間にNPPVを行い、換気改善を図り、QOLを改善する効果が期待できます。NPPVの適応疾患や効果、設定項目や換気モード、マスクフィッティングなど基礎知識を分かりやすく解説します。 NPPV（非侵襲的陽圧換気）とは NPPVは、挿管下人工呼吸（IPPV：侵襲的陽圧換気）に比べて非侵襲的ですが、患者さんにとっては陽圧による不快とマスク使用による不快などがあり、完全に非侵襲的とはいえません。IPPVと比較したNPPVのメリットとデメリットを表1に示します。患者さんがNPPVの必要性を理解し、自らNPPVに取り組むことが不可欠となり、アドヒアランスの維持が重要な看護となります。 表1　IPPVと比較したNPPVとメリット・デメリット 在宅NPPVの適応はⅡ型呼吸不全が中心 在宅NPPVの導入が適応となる病態は、高二酸化炭素血症を伴うⅡ型呼吸不全が中心となります。NPPVの効果は以下のとおりです。 呼吸仕事量の軽減酸素化の改善換気の改善夜間睡眠呼吸障害の是正呼吸調節系のリセッティング（呼吸調節系：NPPVによりPaCO2が低くなると呼吸調節系がより低いPaCO2を維持する） 表2には在宅NPPVの対象となる主な疾患別にエビデンスレベルと推奨度をまとめました。 表2　在宅NPPVの対象となる主な疾患別エビデンスレベルと推奨度 文献1）を参考に作成（同文献のエビデンスレベル、推奨度についてはMindsの評価法が基本とされている） NPPVの設定項目（図1） IPAPとEPAP 吸気時にかける圧をIPAP（inspiratory positive airway pressure：吸気圧）、呼気時にかける圧をEPAP（expiratory positive airway pressure：呼気圧）、IPAPとEPAPの圧格差をプレッシャーサポート（pressure support：PS）といいます。IPAPを上げてPSが高いほど換気補助が大きくなります。PSには呼吸仕事量の軽減、吸気呼吸筋疲労の軽減、PaCO2の改善（PaCO2を下げる）といった効果があります。 EPAP 狭窄した気管や虚脱した肺胞を開き、酸素化を改善します。内因性PEEPが発生している場合、過膨張を防ぎつつ吸気トリガー感度を改善し、静脈還流量の減少により心負荷の軽減を図ります。 ライズタイム 気道内圧がEPAPからIPAPに到達するまでにかかる時間のことです。一般的に、閉塞性換気障害で0.05～0.1秒、拘束性胸郭疾患は0.1～0.2秒程度に設定します。 図1　NPPVの設定項目と効果 在宅NPPVの換気モード ここではS（spontaneous）モード、T（timed）モード、S/T（spontaneous／timed）モード、VAPS（volume assured pressure support）モード、Auto EPAPについて解説します（図2、3）。 Sモード 患者さんの自発呼吸に合わせて、吸気時にIPAP、呼気時にEPAPが入り換気を補助します。自発呼吸がない場合は換気を補助しないため、在宅NPPVではS/TモードやVAPSモードが多く使用されています。 Tモード 設定された呼吸回数で強制換気を行うモードで、自発呼吸に同期しません。 S/Tモード SモードとTモードを合わせたものです。自発呼吸に合わせて換気を補助し、自発呼吸を感知できない場合は、設定された呼吸回数に切り替えるバックアップ換気が入ります。 VAPSモード SモードやS/Tモードなどの固定圧モードに、目標換気量を維持するように設定した最大サポート圧（PS max）と最小サポート圧（PS min）の間でPSが変動するモードです。目標換気量の設定は、機種により一回換気量か、肺胞換気量か異なります。固定圧で、治療効果がみられない場合や圧の不快が強い場合などに使用されます。 VAPSモードの注意点として、リークが換気量に換算されてIPAPが上昇しないことがあるため、リークを最小限にする必要があります。 図2　在宅NPPVで使用する主な換気モード Ti min（最小吸気時間）は、IPAPを供給する時間の下限。頻呼吸で吸気時間が短い場合、IPAP時間を確保する。Ti max（最大吸気時間）はIPAPを供給する時間の上限。リークで吸気終了が検出できない場合、必要以上にIPAPが長引くことを防ぐ。また、COPD患者さんの場合、吸気終末に吸気流速が減弱しにくく、吸気終末が感知されにくいため適切な設定が必要。 Auto EPAP（図3） 睡眠時の上気道閉塞により換気が不十分な場合、最大EPAP圧（EPAPmax）と最小EPAP圧（EPAPmin）の設定範囲内で変動するAuto EPAPを併用します。睡眠中にEPAPが上昇しますので陽圧の苦痛を感じることなく気道閉塞を改善し換気量を上げることができます。VAPSモードで目標換気量が満たない場合は、PS minとPS maxの設定範囲内でIPAPも上昇します。 図3　Auto EPAP NPPVマスクは適切な種類とサイズを選択 在宅NPPVでは、フルフェイスマスク（鼻口マスク）を使用することが多いです。表3にフェイスマスクのメリットとデメリットを示します。 また、フルフェイスマスクには、鼻口全体を覆うOver-The-Noseタイプと鼻根部を覆わないUnder-The-Noseタイプがあります（図4）。Under-The-Noseタイプは、鼻根部にマスクが当たらないので褥瘡予防になり、眼鏡をかけることもできます。 表3　フルフェイスマスク（鼻口マスク）のメリット・デメリット 図4　NPPVマスクの種類 マスクやマスクの固定に使うヘッドギアには、それぞれいくつかのサイズがあります。サイジングゲージを使って、患者さんに適したサイズを選定します。サイジングゲージがない時は、軽く開口してもらった状態で、以下の点を確認します。 マスクが目に当たらないマスクに圧迫されて鼻孔が閉塞しないマスクより口角がはみ出さない少し開口しても下唇がはみ出さない リークが少なくゆるいフィッティングが必要 マスクフィッティングの是非が、NPPVの効果とアドヒアランスの維持、在宅でのNPPV継続に大きく影響します。ポイントはリークが少なく、かつゆるいフィッティングです。患者さんは、入院中に適切なマスクフィッティングを学び退院しますが、在宅に帰るとリークを気にしてベルトをきつく締めたり、マスクの位置がずれてしまった状態で装着したりすることがあります。 医療者はマスクフィッティングの基本とコツ、リークの原因を理解しておくことが重要です。ここではマスクフィッティングのポイントをお伝えします。 マスクのシリコン部にしわがないか 鼻根部に当たるシリコン部にしわが寄らないように、シリコン部の形を整えて、軽く顔に当てます。シリコンにしわがあるとリークの原因になるためです（図5）。また、フルフェイスマスクの場合、下顎あるいは正面からマスクを当てることがポイントです（図6）。 図5　シリコン部にしわをつくらない 図6　フルフェイスマスクの当て方 顔の真正面、もしくはし下顎からマスクを当てる。マスクを上側（頭側）からスライドするように当ててしまうと、ひだが鼻に突き刺さり発赤が生じたり、しわができリークにつながったりする。 ヘッドギアを締めすぎていないか ヘッドギアは指が1～2本入る程度に余裕をもたせ、きつく締めすぎないようにします（図7）。 図7　ヘッドギアを締めすぎない マスクの位置は適切か マスクの位置が顔面の正中にあること、ヘッドギアが左右対称、上下平行となっていることを確認します（図8）。前からだけでなく、後ろもチェックしましょう。 図8　フルフェイスマスクやヘッドギアの正しい位置 マスクと皮膚の間に指1本分のゆとりをもたせることも大切。 エアクッションは機能しているか（図9） フルフェイルスマスクは、マスクのフラップと内側のクッション部分に空気が入り込むこと（エアクッション）でより顔面にフィットします。マスクを強く締めつけず、IPAP時にエアクッションができるように調整します。 図9　エアクッションの有無の確認 IPAPの時にマスクのシリコン部分（斜線部）が膨らみ、マスクが顔面から少し浮く感じになるとよい。 アーム調整できるマスクの場合 アーム調整ができるマスクの場合は、額とマスクの間を一番あけた位置から電源を入れたときに眼側のリークが消失する位置までゆっくり締めていきます。 リークへの対応 リークには2種類ある リークにはインテンショナルリーク（意図的リーク）とアンインテンショナルリーク（非意図的リーク）があります（図10）。 インテンショナルリークは、マスク内に貯留した呼気に含まれるCO2を排気するためのリークで、必要不可欠なリークです。CO2は呼気排出孔（呼気ポート）から出ますので、呼気ポートは絶対に塞いではいけません。 アンインテンショナルリークはマスクと皮膚の隙間や回路の途中から出るリークです。不要なリークのため、できるだけ少なくすることが大切です。 なお、リークはモニター上に示されます。表示方法はトータルリークとペイシェントリークがあり、どちらを表示するかは機種によって異なります。トータルリークはインテンショナルリークとアンインテンショナルリークを合わせたもの、ペイシェントリークはアンインテンショナルリークと同じです。使用している機種の表示を確認し、許容リーク量を超えないようにしましょう。 例えば、V60 ベンチレータ（フィリップス・レスピロニクス合同会社）やVivo50（チェスト株式会社）はトータルリークが表示され、許容リーク量は60L／分以下です。NIPネーザルV-E※（レスメド株式会社）はペイシェントリークが表示され、24L／分以下です。 ※「NIPネーザル」は、レスメド株式会社の商標登録です。 特にアンインテンショナルリークの量が多いと、吸気トリガーエラーを引き起こし、非同調をきたします。患者さんの苦痛につながるだけでなく、酸素化や換気効率を悪化させるため、マスクフィッティングの技術がカギとなります。また、一回換気量によって患者さんへの影響も異なるため、リークの数値のみにとらわれるのではなく、同調性などを観察し、できるだけリーク量を少なくすることが大切です。 図10　2種類のリーク リークの原因をアセスメントし対処 リークの原因には、マスクフィッティングの不備（マスクのずれやベルトの緩みなど）だけでなく、回路や機器の異常、気道閉塞や無呼吸などがあります（表4）。 リークがあるとベルトをきつく締めがちですが、きつく締めすぎることでエアクッションを消失し、よりリークが起こってしまいます。医療者が適切なマスクフィッティングの方法を理解し、ゆるいマスクフィッティングに慣れること、リーク出現時にはベルトをすぐに締めるのではなく、なぜリークが起こっているのか原因をアセスメントし対処することが重要です。具体的な対処法については、次回ご説明します。 表4　リークの原因の例 監修・執筆：竹川 幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　副センター長慢性疾患看護専門看護師監修：森下 裕地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　センター長編集：株式会社照林社 【参考文献】1）日本呼吸器学会NPPVガイドライン作成委員会．『NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン 改訂第2版』．東京，南江堂，2015．〇石原英樹，竹川幸恵編．『医師・ナースのためのNPPVまるごと事典』．大阪，メディカ出版，2019．

在宅において患者が「高流量鼻カニュラ酸素療法」（high flow nasal cannula oxygen therapy：HFNC）を継続していくためには、不快感やトラブルへの早期対応とアドヒアランスを維持するための支援が必要不可欠です。そこで、今回は、装着時のコツや不快・トラブル時の対応、アドヒアランスを支えるための精神的支援のポイントをご紹介します。 Q1 訪問看護で初めて在宅HFNCの患者さんを担当することに。使用方法や装着のコツや注意点は何ですか？ A　基本的な機器操作の流れと適切な鼻カニュラの装着方法を押さえることが大切です 在宅HFNCを快適かつ安全に使用するためには、加温加湿器を事前に温めることや鼻カニュラを締めすぎないように装着することなど、使用上の注意点・コツがあります。すなわち、基本的な機器操作の流れと適切な鼻カニュラの装着方法を押さえることが装着のコツをつかむことにつながります。在宅HFNC装着の流れを表1に示します。 表1　在宅HFNC装着の流れ 図1　加湿チャンバーの取り外しと取り付け時のポイント 例：Fisher&Paykel Healthcare社製 myAIRVO™ 2フィンガーガードを押し下げながら加湿チャンバーの取り外しと取り付けを行う必要がある。また、取り付け時はカチッとはまるまで加湿チャンバーをしっかりと押し込む。 図2　鼻カニュラのサイズと適切なフィッティング 図3　取り外しツールの活用 例：Fisher&Paykel Healthcare社製 myAIRVO™ 2チャンバードームとベースプレートの間の溝に取り外しツールの先端を差し込んでひねると、比較的容易にチャンバーを分解できる。 Q2 患者さんがHFNC施行時に不快感を訴えます。どう対応すればよいですか？ A　不快感の原因には加温・加湿によるもの、高流量に伴うもの、鼻カニュラによるものなどさざまあります。不快感は治療の継続に大きく影響するため、原因ごとに適切な対応が必要です 在宅HFNCが通常の在宅酸素療法と異なる点は、「加温・加湿」した「高い流量（風）」を「少し重めの専用鼻カニュラ」で投与する点です。そのため、通常の在宅酸素療法で感じることのない以下のような不快感が出現することがあります。 加温・加湿による熱さ・水滴の不快感高流量に伴う不快や圧迫感鼻カニュラの締め付けによる疼痛や皮膚トラブル鼻カニュラが容易にずれることへのわずらわしさや不安　など このような不快感は継続に大きく影響するため早期に対処する必要があります。それぞれの不快感に対する対応を以下に示します。 加温・加湿による熱さ・結露の不快感への対応 熱さや発汗に対する対応 室温や寝具、衣服の調整をする冷却材でクーリングする（頭、首、顔周囲など）設定温度を下げる（下限34℃）。ただし、温度を下げたい場合は医師へ相談する 結露に対する対応 HFNC機器の回路の作動保証は室温18～28℃。室温の設定が適切かを確認し、逸脱している場合は、室温設定を調整するように説明する。冬季で暖房を切って就寝し、室温が非常に低くなっていたり、夏季で冷房の送気が回路に直接あたっていたりすると回路に結露が発生する可能性がある回路に結露が溜まっていたら加湿チャンバーに結露を戻す（鼻腔へ水滴が入ると不快なため） 高流量に伴う不快や圧迫感への対応 強い風が呼吸を助けてくれること、また強い風による不快は慣れることを伝え、励ましながら、苦手意識を緩和する働きかけを行う不快が強く継続が困難な場合は流量を下げる（高流量に伴う苦痛が強いことを医師へ連絡する）乾燥の不快を訴える場合は鼻用保湿スプレーを使用する 鼻カニュラの締め付けによる疼痛や皮膚トラブルへの対応 ヘッドストラップを締めすぎないように適切なフィッティングを行う（図2） 顔の皮膚の状態を良好に保つ（保湿が重要）・洗顔を行い、皮脂や汚れを落とす・化粧水やクリームなど肌に合ったものを塗り、肌の乾燥を防ぐ皮膚トラブル時は皮膚保護剤を使用する。特に皮膚トラブルの好発部位に注意する（図4）訪問時に、鼻カニュラの締め付けによる疼痛や皮膚トラブルがないかを確認し、上記対策を早期にとる 図4　皮膚トラブルの好発部位 鼻カニュラが容易にずれることへのわずらわしさや不安への対応 適切に鼻カニュラを装着できているかを確認する（図2）チューブクリップが衣服やベッドカバーなどに適切に取り付けられているか、寝る環境、姿勢などに問題がないかを確認し、ずれない対策を患者とともに検討するチューブクリップが硬いために上手く装着できない場合は「洗濯ばさみ」を紐で回路に取り付ける方法が有効である（図5） 図5　チューブクリップが使用できない場合の工夫 洗濯ばさみを紐で回路に取り付ける Q3 HFNCにあまり積極的でない患者さんがいます。どのようにアプローチすればよいですか？ A　患者さん自身が治療法を理解・納得した上で治療に参加できるよう、アドヒアランスの支援に取り組んでみましょう アドヒアランスとは「医療者が提案する治療方針等の決定に患者が積極的に参加し、その決定に従って治療を受けること」1）を意味します。つまり、アドヒアランスは医療者の指示にただ従うのではなく、患者さん自身が治療法を理解・納得した上で、積極的に治療に参加することです。また、在宅HFNCを患者さんが継続していくためにはこのアドヒアランスの維持・向上が不可欠です。アドヒアランスを支える支援として、ここでは3つポイントを解説します。 在宅HFNCに対する受け止め方を知り、支援する まず、患者さんが在宅HFNCをどのように受け止めているのか（理解や受け入れ状況、思いなど）を丁寧に尋ね、思いや感情に共感することが大切です。 医療者の説明不足や患者さんの理解不足などがあると、患者さんが在宅HFNCを継続する必要性を見いだせず、アドヒアランスが低下してしまうことがあります。このような場合には、患者さんの自覚症状や病態を踏まえながらどのような効果を期待して導入しているのかを補足説明します。 在宅HFNCは、呼吸困難や去痰困難、頭痛・頭重感などの症状緩和、PaCO2の低下、増悪回数の低下、運動耐用能・QOLの改善などの効果を期待して導入します。これらの効果を患者さんが納得・理解できる表現で説明を行い、在宅HFNCを「自分に必要なもの」と捉えることができるように支援していくことが大切です。 在宅HFNCの効果に対する自覚を高める 在宅HFNCを使用する患者さんにおいて、症状の緩和感とデバイスの使いやすさの両方が、治療アドヒアランスの強力な動機付けである2）といわれています。つまり、患者さんが在宅HFNCをスムーズに使えて、効果を実感していることがアドヒアランスを維持するためには重要であると言い換えることができます。 しかし、在宅HFNCはNPPVほどの換気補助効果は期待できず、患者さんが効果を実感していないケースも多くあります。よって、その場合は、看護師が患者さんの気づいていない効果を見つけ出し、それを言語化して伝え、効果が出ていることを実感してもらうように支援します。在宅HFNCの効果を図6に示します。わずかでも効果が認められたら「それが効果である」と強調して伝えていくことで患者のアドヒアランスを高めていきましょう。 図6　在宅HFNCの効果 ●　呼吸困難の軽減（「以前より息が楽になった」、「パニックになることが減った」）●　努力呼吸の軽減（頸部の呼吸補助筋の緊張が軽減）●　SpO2の改善●　呼吸数の減少●　脈拍数の減少●　去痰困難の改善（「痰が柔らかくなった」）●　起床時の頭痛や頭重感の軽減●　増悪回数の減少●　睡眠の改善（「以前よりも眠れるようになった」）●　元気の回復（「以前より元気になった」「力が少し余っている」）●　日常生活の活動性の向上（「外出が増えた」、「食事量が増えた」、「会話が増えた」、「できなくなっていたことができるようになった」）　など 直面している障害を共有し、ともに対策を立てる 日常生活の中で困っていることや不安なことはないか、どのような障害に直面しているのかなどを丁寧に尋ねることが大切です。そのかかわりの中で、患者さんが必要としている知識を提供しつつ、よい方法を患者さん自らが選択し、実施していけるように支援します。 Q4 在宅ならではのHFNC管理の注意点は何ですか？ A　HFNCは室内の温度や湿度の影響を受けやすい機器です。室内環境を整え、未然にトラブルを防ぎましょう 在宅HFNCで使用する機器は、室内の空気を取り込み加温・加湿するため、室内の温度や湿度の影響を受けやすくなっています。退院後、室内環境の影響で起こり得るトラブルとしては、冬季の室温が低下した際の結露トラブルや水切れのトラブルなどが挙げられます。それ以外にも、鼻カニュラのずれや皮膚トラブル・痛み、回路・鼻カニュラの破損やカビなどがあります。 このようなトラブルを避けるためには、機器を使用する自宅環境、加湿水の減り具合、アラーム内容、起こっているトラブルなどを詳細に確認し、安全・安楽に使用が継続できるように患者さんと調整することが大切です。図7に在宅における確認項目を示します。 図7　在宅における確認項目 　 執筆：鬼塚 真紀子地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター　主任慢性呼吸器疾患看護認定看護師監修：森下 裕地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　センター長竹川 幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　副センター長編集：株式会社照林社 【引用文献】1）World Health Organization（WHO）．Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Ann Saudi Med 2004；24（3）：221-222．2）Storgaard LH，Weinreich　UM，Birgitte Schantz Laursen BS．COPD Patients’Experience of Long-Term Domestic Oxygen-Enriched Nasal HighFlow Treatment:A Qualitative Study．COPD 2020；17（2）：177． 【参考文献】〇鬼塚真紀子．「在宅ハイフローセラピー導入時のケア」．みんなの呼吸器 Respica 2023；21（6）：115-120．〇今戸美奈子，北　英夫，鳳山絢乃，他．「ハイフローセラピーの装着感及びスキントラブルの実態」．日呼吸ケアリハ会誌 2018；27（2）：163- 167．〇今戸美奈子．「在宅ハイフローセラピーの患者支援・退院支援・観光整備のサポートと継続看護」．みんなの呼吸器 Respica 2023；21（6）：121-128．〇門脇徹．「在宅ハイフローセラピーセッティングのポイント」．みんなの呼吸器Respica 2023；21（6）：106-111．〇富井啓介，門脇　徹，北島尚昌，他．「在宅ハイフローセラピーの現状」．日呼吸ケアリハ会誌 2019；28（2）：291-297．