【トリプル改定 超速報】2024年度介護、障害福祉の報酬改定で訪問看護はどうなる？

2024年度は診療・介護・障害福祉の報酬・基準のトリプル改定。訪問看護は3分野にまたがることが多いだけに、早期にポイントを押さえ、対処にのぞむ必要があります。本記事では、診療報酬の改定から「訪問看護師の処遇改善」にかかるポイントに触れるとともに、介護報酬や障害福祉サービスの報酬の改定についても取り上げます。

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【トリプル改定 超速報】2024年度診療報酬改定で訪問看護はどうなる？

看護師等の賃金アップを図る新たな評価料

診療報酬改定に関する速報記事では、将来的な労働力人口の減少をにらんだ、人材確保・働き方改革についての改定項目を取り上げました。一方で、人材確保に向けては看護師および准看護師、保健師、助産師（以下、看護師等）の処遇改善も欠かせません。

もともと看護師等の処遇改善については、毎月決まって支払われる賃金の引き上げ（ベースアップ）を図ることを目的とした「看護職員処遇改善評価料」が設けられています。ただし、これはコロナ禍での看護師等の賃金引上げを目的に誕生したもので、訪問看護ステーションを含め、対象とならない医療機関もあります。

そこで、より多くの医療機関で働く看護師等のベースアップを実現するため、新たな報酬上の評価が設けられました。それが、「ベースアップ評価料」です。訪問看護も含まれます。

「24時間対応」の新評価が介護報酬でも

次に、介護報酬での訪問看護にかかる改定項目で目立つのは、今改定を含め、診療報酬側との整合性を図ったことです。

例えば、診療報酬改定項目では、「24時間対応体制加算」において「看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制」を評価する新区分が誕生しました。この「24時間対応体制加算」に該当する介護報酬側の項目といえば、「緊急時訪問看護加算」です。ここに、やはり「看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制」を評価した新区分（月600点）が設けられました。

また、診療報酬の24時間対応の連絡相談については、一定要件を満たせば、訪問看護ステーションの看護師・保健師以外でも対応可能となりました。同様の項目が介護報酬側でも定められています。

看取り期の加算も診療報酬と整合性を

診療報酬ですでに定められている項目と整合性をとった改定もあります。それが「看取り期」の利用者への訪問看護の評価です。

介護報酬での看取り期の対応といえば、「ターミナルケア加算」があります。利用者の死亡日および死亡前14日以内に2日（末期がんなどの場合1日）ターミナルケアを実施することが要件です。この評価が「死亡月に2000単位⇒2500単位」に引き上げられました。

診療報酬での同様の評価項目には、「訪問看護ターミナルケア療養費」があります。この給付額が25,000円なので、介護報酬側の単位はこの数字と揃えたことになります（介護報酬の算定を1点＝10円とした場合、金額は揃うことになります）。

遠隔死亡診断補助加算が、介護報酬にも誕生

看取り期では、訪問した看護師が利用者の死亡に立ち会うケースも想定されます。その際、利用者が離島等に在住の場合、医師の訪問による死亡診断が難しいこともあります。

そうしたケースで、訪問した看護師が情報通信機器を使って主治医による死亡診断を補助した場合、介護報酬上で、先の「ターミナルケア加算」に上乗せされる形で「遠隔死亡診断補助加算（1回150単位）」が算定できることになりました。

同じ加算が、診療報酬でも2022年度に誕生しています（1回1,500円）。ここでも、介護・診療報酬の整合性が図られたことになります。

介護報酬でも専門性の高い療養管理を評価

2022年度に設けられた診療報酬上の評価と同じものが、2024年度の介護報酬改定でも誕生──こうしたケースはほかにもあります。

それが「専門管理加算」です。診療報酬では1月に1回2,500円、介護報酬では1月に250単位となります。

これは、緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門・人工膀胱ケアにかかる研修を受けた看護師、あるいは特定行為研修を修了した看護師が計画的な管理（悪性腫瘍の鎮痛・化学療法を行なっている利用者や真皮を越える褥瘡の状態にある利用者などが対象）を行った具合に算定できるものです。

在宅での重度療養ニーズが高まる中、介護報酬が診療報酬のしくみを追いかけるという傾向を象徴した改定といえます。

退院時共同指導加算、実態に合わせた要件に

その他、介護報酬上での改定で注目したいのが、利用者の退院・退所に向けた流れの中での訪問看護への評価です。

まず、利用者の入院時（医療機関のほか介護老人保健施設や介護医療院含む）からの対応を評価したもの。そこで訪問看護師等が主治医等と共同し、利用者に対して在宅での療養上の指導を行った場合に、その後の初回訪問で「退院時共同指導加算」が算定できます。

この退院時の共同指導について、「文書で」という要件上の制約が削除されました。これは、入院中の指導にかかわらず、利用者が訪問看護での実地指導に頼るケースが見られる点を受けた改定です。

「退院当日の訪問」を初回加算で上乗せ評価

この「退院時共同指導料」を算定していない場合、退院・退所後の最初の訪問では、介護報酬上で「初回加算」が算定されます。

この「初回加算」について、利⽤者が退院した「その⽇」の訪問を評価する区分が誕⽣しました。既存区分（改定後はⅡ）はその⽉に1回300単位のままですが、「当⽇訪問」を⾏った場合の新区分（Ⅰ）は350単位に引き上げられます。

ちなみに、2021年度改定では「退院・退所の当⽇にも⼀定の管理が必要な利⽤者について初回加算が算定できる」とされました。ただし、特別な管理が必要でなくても、退院当⽇での本⼈や家族の困りごとは多様であることが分かっています。そうした実態から、積極的に「当⽇訪問」を評価したことになります。

理学療法士等による訪問はさらに減算

もう1つ、訪問看護で気になるのは、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士（以下、理学療法士等）による訪問の評価でしょう。

2021年度改定では、訪問看護の機能集中の観点から理学療法士等による訪問の基本報酬がさらに引き下げられ、「通所リハビリだけでは屋内でのADL自立が困難」なケースに限定されました。

今改定では、理学療法士等による訪問が、看護師による訪問の回数を上回っている場合（緊急時訪問看護加算等を算定していない場合は同数でも）などで、さらに8単位の減算が行われます。

障害福祉の改定で訪問看護への影響は？

最後に障害福祉サービスに関する改定ですが、訪問看護が障害福祉サービスの報酬を直接受けるしくみはありません。ただし、障害者に対して医療保険での訪問看護を提供している場合、障害福祉サービスとの連携機会があるという点で注意したい項目があります。

それが、医療・保育・教育機関等連携加算です。同加算は、計画相談支援・障害児相談支援において、利用者の入退院時といったサービスの利用状況が大きく変化する際に、医療機関等との連携のもとで支援を行うことを評価した加算です。

この加算で、障害福祉サービス機関からの求めに応じて情報を提供する連携機関の中に「訪問看護」が明記されました。障害者に対して医療保険での訪問看護を提供している事業者としては、注意しておきたいポイントです。

※本記事は、2024年2月27日時点の情報をもとに記載しています。

執筆：田中 元 介護福祉ジャーナリスト   編集： 株式会社照林社

【参考】
〇厚生労働省（2024）．「令和6年度介護報酬改定における改定事項について」
https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001195261.pdf
2024/2/27閲覧
〇厚生労働省（2024）．「令和6年度障害福祉サービス等報酬改定における主な改定内容」
https://www.mhlw.go.jp/content/12200000/001205321.pdf
2024/2/27閲覧