2024年度介護報酬改定 ポイント解説／医療・介護の整合性確保

トリプル改定のうち、今回と次回は訪問看護の介護報酬について取り上げます。介護報酬改定も、診療報酬とおおむね同様のテーマに沿った改定が行われました。さらに、診療報酬側との整合性を取ることで、医療・介護問わず切れ目ない支援がめざされています。

まず注意したいのは、介護報酬改定の施行時期です。介護報酬改定の施行時期は原則2024年4月ですが、訪問看護については診療報酬改定の施行時期との整合性を取るために6月施行となりました。

この点を頭に入れつつ、具体的な改定項目を見ていきましょう。

24時間対応の充実に向けた加算再編

診療報酬側では、利用者ニーズへの即応性や現場の業務負担の軽減という2つのテーマをめぐり、24時間対応体制の充実が図られました。介護報酬側でも、これに対応して「緊急時訪問看護加算」の改定が行われています。

改定前の同加算の区分は1つ。その要件は「利用者やその家族から、電話等で看護に関する意見を求められた場合に、保健師や看護師（以下、看護師等）が常時対応できる体制にあること」でした。今改定では、追加要件を付した新区分Ⅰが設けられ（旧要件のみの区分はⅡ）、単位が上乗せされています。

緊急時訪問看護加算（月あたり）

※「上記以外」とは「病院・診療所の場合」および「一体型定期巡回・随時対応型訪問　介護看護事業所の場合」をいう

追加要件「現場の業務負担の軽減策」とは

新区分Ⅰに追加された要件は、「緊急時訪問における看護業務の負担軽減に資する十分な業務管理等の体制整備が行われていること」です。具体的には以下の6項目で、そのうち2項目以上を満たす必要があります。

緊急時訪問看護加算（Ⅰ）の看護業務の負担軽減に資する取り組み 1. 夜間対応した翌日の勤務間隔の確保 2. 夜間対応に係る勤務の連続回数が2連続（2回）まで 3. 夜間対応後の暦日（午前0時から24時まで）の休日確保 4. 夜間勤務のニーズを踏まえた勤務体制の工夫 5. ICT・AI・IoT等の活用による業務負担軽減 6. 電話等による連絡・相談を担当する者に対する支援体制の確保

なお、上記の6の連絡・相談を担当する者は、以下の条件を満たしている場合には、看護師等以外の職員が担当しても構わないとされました。

ア　看護師等以外の職員が、利用者・家族等からの電話等による連絡・相談に対応する際のマニュアルが整備されていること イ　緊急の訪問看護の必要性の判断を、看護師等が速やかに行える連絡体制および緊急の訪問看護が可能な体制が整備されていること ウ　事業所の管理者は、連絡相談を担当する看護師等以外の職員の勤務体制や勤務状況を明らかにすること エ　看護師等以外の職員は、電話等により連絡・相談を受けた際に、看護師等へ報告すること。報告を受けた看護師等は、当該報告内容等を訪問看護記録書に記録すること オ　アからエまでについて、利用者・家族等に説明し、同意を得ること カ　事業者は、連絡相談を担当する看護師等以外の職員について届け出ること

新区分Ⅰにかかる追加要件と連絡・相談担当者の範囲拡大は、診療報酬側の「24時間対応体制加算」をめぐる要件や届出基準と同じであることが分かります。

専門性の高い看護師による管理を評価

利用者ニーズの即応性に関しては、在宅での重度療養ニーズへの対応強化が図られました。

まずは新加算「専門管理加算（月250単位）」です。これは専門性の高い看護師による利用者への計画的な管理を評価した加算です。要件は、（1）一定の専門研修を受けた看護師が、（2）厚生労働省（以下、厚労省）の定める利用者に計画的な管理を行った場合に算定されます。この（1）と（2）には2ケースあり、具体的な内容は以下のとおりです。

なお、診療報酬では「機能強化型訪問看護管理療養費1」の施設基準として「専門の研修を受けた看護師の配置」が求められました。ここでも、診療報酬との関連が見られます。

退院時にかかわる評価の見直し

退院時の共同指導における要件見直し

重度療養ニーズを有する利用者へのサービスでは、入院医療機関から退院するタイミング以降のかかわりも大きなポイントです。そのタイミングにかかる2つの評価が見直されました。

1つめは、「退院時共同指導加算（1回600単位）」の見直しです。これは、医療機関からの退院や介護老人保健施設からの退所にあたり、（医療機関の医師やそのほかの従事者と合同での）利用者・家族への共同指導、およびその直後の初回訪問看護について評価する加算です。

この要件について、共同指導の内容を「文書」で提供するという規定がなくなりました。利用者の退院後には本人・家族にさまざまな不安や戸惑いが生じがちです。そうした状況への対応に集中するための効率化が図られました。

退院後の「初回加算」はどうなった？

2つめは、先の「退院時共同指導加算」を算定していない場合に退院後の初回訪問を評価した「初回加算」です。同加算について、「退院・退所の当日の訪問」と「当日以降の訪問」によって2区分に再編されました（併算定はできません）。

初回加算

これも、退院当日から本人や家族は大きな不安・戸惑いに直面しがちであるという点から、当日訪問を手厚く評価したことになります。

在宅療養に不可欠な「口腔衛生管理」

自宅療養を行う利用者に対して、自立支援・重度化防止の取り組みも強化されています。2024年度の介護報酬改定で、重点が置かれている取り組みの1つが「口腔衛生」の管理です。

この取り組みへの推進に向け、訪問看護をはじめとした訪問系サービスのほか、短期入所系サービスにおいて、利用者の口腔衛生の状況確認を評価する加算が設けられました。それが「口腔連携強化加算」です。1回50単位で、月1回に限り算定されます。要件は以下のとおりです。

口腔連携強化加算の算定要件 1. 訪問看護師等が、利用者の口腔の健康状態の評価を実施すること 2. 利用者の同意を得て、1の評価結果を、歯科医療機関および介護支援専門員に情報提供（※）すること ※「口腔連携強化加算に係る口腔の健康状態の評価及び情報提供書情報提供書」は以下のリンク先を参照のこと https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=https%3A%2F%2Fwww.mhlw.go.jp%2Fcontent%2F12300000%2F001227893.xlsx&wdOrigin=BROWSELINK 3. 1の評価を実施するにあたり、診療報酬の歯科訪問診療料（歯科点数表区分番号C000）の算定実績がある歯科医療機関の歯科医師または歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、訪問看護師等からの相談に対応する体制を確保し、その旨を文書等で取り決めていること

看取り期での医療保険と介護保険の整合性

在宅療養においては、利用者や家族が「退院して在宅での看取りを望む」といったケースも増えています。仮に本人が介護保険の適用対象にもかかわらず要介護認定を受けていない場合、訪問看護は医療保険でのサービス提供となります。

そうしたケースが増えてくると、医療保険と介護保険での訪問看護にかかるしくみの整合性がますます問われます。その点を考慮した介護報酬側の改定が2つ行われました。

「ターミナルケア加算」の単位アップ

1つは、介護報酬側の「ターミナルケア加算」です。これは、死亡日および死亡日14日以内に2日以上訪問した場合に、死亡月につき算定されます（末期がんなど厚労省が定める疾患に限る）。診療報酬上でこれに対応するのが「訪問看護ターミナルケア療養費」ですが、両者で単位数が異なっていました。今回の介護報酬改定では、以下のように揃えることになりました。

ターミナルケア加算

参考：診療報酬の「訪問看護ターミナルケア療養費Ⅰ（在宅で死亡した場合）」は25,000円
1点＝10円で計算した場合に診療報酬側とそろう

死亡時の遠隔診断にかかる加算も

もう1つは、今改定で誕生した「遠隔死亡診断補助加算（1回150単位）」です。利用者が厚労省の定める離島や過疎地域、豪雪地帯などに居住しており、死亡時に医師が訪問できないとき、訪問看護師が情報通信機器を用いて医師の死亡診断を補助した場合に算定されます。算定要件は以下のとおりです。

遠隔死亡診断補助加算の算定要件 1. 訪問する看護師が、「情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修（日本医師会などが実施）」を受けていること 2. 利用者が診療報酬上の「死亡診断加算」の対象（計画的・定期的な訪問診療を行っていること）であること 3. 正当な理由のために、医師が直接対面での死亡診断等を行うまでに12時間以上を要することが見込まれる状況であること

この加算も、2024年度の診療報酬改定で訪問看護に「遠隔死亡診断補助加算」（1回150単位）が誕生したことに合わせたものです。

次回は、2024年度から完全義務化された業務継続計画（BCP）の策定など、多くのサービスにまたがって適用された運営基準や加算・減算について取り上げます。

＞＞次回の記事はこちら
2024年度介護報酬改定 ポイント解説／BCP・高齢者虐待防止措置の減算規定

※本記事は、2024年4月16日時点の情報をもとに記載しています。

執筆：田中 元 介護福祉ジャーナリスト   編集：株式会社照林社

【参考】
○ 厚生労働省（2024）．「令和6年度介護報酬改定について」
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html
2024/4/16閲覧
○ 厚生労働省（2024）．「介護保険最新情報Vol.1225『「令和6年度介護報酬改定に関するQ＆A（Vol1）（令和6年3月15日）」の送付について』」
https://www.mhlw.go.jp/content/001227740.pdf
2024/4/16閲覧