特集
介護施設での看取りをさらに推進、ACPの取り組み促す
2021年度の介護報酬改定では、介護施設や在宅での看取りの対応がさらに強化されました。報酬を手厚くする条件として、アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の考え方を取り入れた「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に沿った取り組みが盛り込まれました。
目次
繰り返し、話し合い、記録に残し共有する ACPでは介護職もチームの一員
ACPでは、人の意思は心身の状態の変化に応じて変化するものと考えます。ですから、一度決めたら終わりではなく、医療・ケアの方針や、どのような生き方を望むかを日頃からよく話し合い、それを記録し関係者で共有していくというものです。
前のバージョンのガイドラインは、2006年に富山県射水市で起きた医師による人工呼吸器の取り外し事件が起こり、尊厳死のルール化の議論が活発になったのを受けて策定されたものです。病院で医療を停止する手続きが前提だったのに対し、新しいガイドラインは在宅医療・介護の現場で活用することが前提で、地域包括ケアの時代に対応できるよう2018年3月に策定され、さっそく、前回改定で、訪問看護ステーションには取り入れられました。ACPでは、医療の専門職だけでなく、介護職も情報を共有すべき医療・ケアチームの中に含まれると考えられています。
介護施設の看取り加算、45日前から算定可能に
特別養護老人ホームは、生活の場での看取りに先駆けて取り組んできた施設も多くありました。厚労省の調査では、8割の施設で人生の最終段階における医療・ケアについて、本人・家族に対して説明して意思確認または推定を行っていると回答しましたが、ACPが求める「繰り返しの話し合い」を行っているのは43%にとどまっていました。今回、報酬アップとともに取り組みを促すようにしています。
手厚くなったのは、看取り介護加算です。特養では死亡日30日前から算定できましたが、回復の見込みがないと医師が判断して施設で看取り対応を開始しているのは30日よりも前のことが多く、15日前倒しして、45日前から加算が取れるようになりました。1日75単位、15日分で1080単位の上乗せになります。
看取りに関する協議の場に、医療職ではない生活相談員の参加も明記されました。老健、介護医療院、介護付きホーム（特定施設入居者介護の指定を受けた有料老人ホーム等）、認知症グループホームも同様の扱いです。ガイドラインへの取り組みで先行する訪問看護ステーションへ研修の依頼も増えるかもしれません。
認知症グループホームは、軽度の認知症高齢者が家庭に近い環境で穏やかに過ごすことができるように制度化されたものですが、近年、医療ニーズのある人や看取りの対応も増えてきています。認知症の方は環境の変化に弱いので、本人のQOLの問題や医療機関での対応の難しさから考えても自然な流れとなっています。
認知症グループホームでは、看取り介護加算を算定するためには、医療連携体制加算を算定し、看護師を24時間体制で確保することが条件となっています。小規模で自前での人材確保が難しいために、地域の医療機関や訪問看護ステーションとの連携での人材確保や24時間対応が認められています。
改定では、医療ニーズのある人の受け入れを促進するために、より高い区分の医療連携体制加算を算定できるよう、要件となる医療的ケアが必要な人の状態像を拡大しています。褥瘡や気管切開など７項目が追加されました。近年、介護保険制度の中では、地域の他の事業所の助けをかりる「専門職シェア」ができる項目が増えてきていますが、認知症グループホームの医療連携はその先駆けです。
在宅でも看取り間に合わなかった場合も、準備したケアマネの報酬算定が可能に
在宅サービスに目を向けます。がん末期でご自宅での看取りを覚悟し、退院の準備をしていた方が、急変して間に合わないことも現実にはあります。その場合は、ケアマネジャーには「サービスの利用実績がなかった」という通常のルールが適用され、相談に出かけてサービスの調整をした分はタダ働きとなってしまっていました。今回の改定では、利用者が退院前に死亡した場合などは、通常のルールの適用外とし、報酬を算定できるように見直されました。（※1）
訪問介護では、看取り期の対応評価として「２時間ルール」の運用の弾力化をおこなっています。「２時間ルール」とは、訪問詰め込み防止のために、訪問の間隔が2時間未満の場合に合算した時間で算定し、報酬額を低く抑えるルールです。医師が回復の見込みがないと判断した場合も運用が弾力化され、それぞれの時間で報酬が算定できるようになります。サービス付き高齢者住宅や住宅型有料老人ホームなど、在宅サービスを利用してホスピスケアを行っているような施設で、役立ちそうです。すでにさまざまな手を打っているため、細かい内容の改定項目が多いのが今回の改定の特徴です。
介護での看取りは新たな生活文化
制度上、病院でない看取りの選択肢は着実に増えています。しかし、まだまだ日本人にとっては、ハードルの高い選択肢と言えるでしょう。「本人の覚悟があれば、今でも十分在宅で安らかに死ぬことができる」とあるベテランの訪問看護師は話していました。しかし、本人が納得していても、死に目に合えなかったことで苦しむ家族もいて、本人だけの問題ではありません。一人で立派に往生しても、周りから「孤独死」と言われたら浮かばれません。
看取りは、生活文化そのものです。もちろん、収入が増えるからといって、入院させずに施設を死に場所に選ぶことを強要することは許されません。関係者の揺れる気持ちに寄り添い、いつも話し合う。介護での看取りを増やしていくには、新しい文化としてACPが根付いていくことが必要でしょう。
＊＊
介護・福祉ジャーナリスト
川名佐貴子
川名佐貴子
介護保険の専門新聞、ケアマネ向け月刊紙の編集長を長年務め、2019年12月末に独立。フリーで活動中。介護保険制度の創設前から、介護福祉分野の幅広く取材してきた。
