かぶれ？褥瘡？臀部が広範囲に赤くなっている場合のアセスメント

高齢患者さんの症状や訴えから異常を見逃さないために必要な、フィジカルアセスメントの視点をお伝えする連載です。第6回は、3日間下痢便が続き、臀部が広範囲に赤くなっている患者さんです。さて訪問看護師はどのようなアセスメントをしますか？

事例

アセスメントの方向性

臀部の発赤がみられる事例です。

皮膚のびらんの原因は、下痢便であることは確かだと思われます。発赤が紅斑化していれば、末梢血管がすでに損傷を受けていると判断されます。

ベッドから出ない生活、皮膚の浸軟、下痢による栄養状態の悪化・脱水から、褥瘡を生じている可能性も高いです。

どちらも、早期に適切な皮膚ケアを行うことで悪化を防ぐ必要があります。

ここに注目！

主観的情報の収集（本人・家族に確認すべきこと）

・皮膚トラブルについて（時期、範囲、経過、疼痛・瘙痒感などの随伴症状）
・下痢の原因・頻度と経過
・おむつ交換の回数と、陰部・臀部の皮膚の清潔ケアの方法と頻度

客観的情報の収集

かぶれ

かぶれとは、化学的刺激への接触により皮膚炎を生じた状態です。紅斑や丘疹から始まり、びらんとなります。

便によるかぶれであれば、肛門部を中心に、下痢で汚染される範囲にみられます。真菌感染等を併発することもあるため、難治性の場合は速やかに報告する必要があります。

皮膚の清潔度

肛門部・臀部・陰部の清潔度合いを観察してください。きれいにできておらず便が残っていると、便による化学的刺激が除去されていないため、皮膚症状は改善しません。

また、きれいにしようとこすることによって、その摩擦により皮膚トラブルが悪化することもよくあります。清潔度とともに、どのようなケアを家庭で行っているかを確認するとよいでしょう。

褥瘡　

褥瘡の好発部である、体圧が集中する仙骨部の皮膚を観察します。周囲のかぶれとの違いを観察し、赤みが強い場合は、紅斑化している可能性が高いので、一時的な発赤なのか、紅斑化した初期の褥瘡かを、判別することが重要です。

紅斑化した初期の褥瘡では、出血や滲出液がみられないため、視診した際には単に「赤くなっている」という印象しかありません。褥瘡好発部位に発赤を発見した場合は、それが紅斑化していないかを必ず確認してください。

紅斑化している場合は、押しても白くならず赤いまま、または、赤みが戻るスピードが速くなります^1）。これは、毛細血管に障害があって血流が妨げられているサインです。Ⅰ度の褥瘡になっていると考えられる状態です。これを見逃さず、早めの対処をしましょう。早期発見は早期治癒への近道です。

さらに、水疱があり、滲出液が出ている場合はⅡ度と判定されます。早めに褥瘡・皮膚ケアの専門家に状況を伝えて、相談してください。

報告のポイント

・皮膚トラブルの部位、範囲、湿疹の種類、分布の特徴、随伴症状
・褥瘡の有無とリスク
・下痢の原因と経過

【参考】
１）日本褥瘡学会学術教育委員会ガイドライン改訂委員会．褥瘡予防・管理ガイドライン．第３版．
http://www.jspu.org/jpn/info/pdf/guideline3.pdf