クローン病

クローン病は、長期にわたる栄養療法が必要となる場合が多く、QOLへの影響が大きい内部障害の一つです。

病態

クローン病は、潰瘍や線維化を伴う炎症が、消化管に生じる疾患です。口腔から肛門までの消化管のあらゆる部位で起こる可能性があります。小腸と大腸、なかでも小腸末端部で好発します。特徴的なのは病変の分布で、病変部と病変部の間には正常な部分がみられます。

クローン病の原因は諸説あり、遺伝的要因に、ウイルスや細菌などの感染や腸内細菌叢の変化、食事中の成分を抗原とする反応など環境要因が複雑に絡みあった結果の、免疫系の異常反応と考えられています。

クローン病は、炎症性腸疾患（大腸や小腸の粘膜に、慢性的な潰瘍や炎症が起こる疾患）に分類されます。他には潰瘍性大腸炎も炎症性腸疾患です。どちらも難病に指定されています。

潰瘍性大腸炎は、炎症が生じる部位が大腸粘膜に限られていて、クローン病とは発症年齢や男女比なども異なります。

疫学

クローン病が好発するのは10歳代～20歳代の若年者で、男女比は約2対1と男性に多い疾患です。最多発症年齢は男性で20～24歳、女性では15～19歳です。
クローン病は先進国で多い疾患で、特に北米やヨーロッパでの発症率が高く、環境衛生や食生活が大きく影響していると考えられています。動物性脂肪やたんぱく質の摂取量が多く、生活水準が高いほど発病しやすいと考えられています。喫煙も発病リスクの一つとされています。

欧米ほど発症頻度は高くありませんが、日本でも近年患者数は右肩上がりです。

2019年度末時点のクローン病での受給者証所持者数は、約4.5万人に上ります。患者数のピークは30～40歳代で、年齢が高くなるにつれ減っていきますが、75歳以上の患者もいます。

症状・予後

症状は、患者によっても、またどの部位に病変があるか（小腸型、小腸・大腸型、大腸型）によっても異なり多様です。主な症状は下痢、腹痛ですが、発熱、下血、体重減少や全身倦怠感、貧血などもよくみられ、痔瘻などの肛門病変もしばしば伴います。

狭窄や穿孔、瘻孔を合併することがあります。また、関節炎や虹彩炎、結節性紅斑などの皮膚症状、成長障害など消化管外の合併症も多く、症状には個人差があります。長期経過例では下部消化管悪性腫瘍のリスクが高まることも知られています。

治療法

薬物療法と栄養療法が基本です。消化管狭窄・穿孔、膿瘍などの合併症に対しては、手術も適応になります。各種治療を組み合わせて、活動期は疾患の活動性を制御し、栄養状態を維持しつつ、寛解期は炎症の再燃・再発を予防が治療の目標になります。

近年の薬物療法の進歩により、多くの患者で寛解状態に至ることが可能になっていて、将来は手術の必要な患者は減っていくと予想されています。ただし、症状が小康状態でも病状は進行すると考えられているため、治療の継続や定期的な検査が大切です。

薬物療法

症状がある活動期には、5-アミノサリチル酸（ASA）製剤、ステロイド、免疫調節薬などが用いられます。5-ASA製剤や免疫調節薬は、症状改善後も再燃予防の目的で継続的に使用します。
これらの治療法では効果が十分でない場合は、分子標的治療薬（抗TNFα受容体拮抗薬）が用いられます。血球成分除去療法が適応になる場合もあります。

栄養療法

栄養療法の目的として、栄養状態の改善に加え、腸管の安静維持や食事からの刺激の回避などによる症状改善も重要です。栄養療法には、経腸栄養法（成分栄養）と中心静脈栄養があります。経腸栄養法は長期の管理となることから、脂肪製剤の静脈投与などが必要になります。

短腸症候群などで経腸栄養ができない場合には、中心静脈栄養の絶対的適応です。近年、TPN管理下でのセレン欠乏が報告されているため、セレン欠乏症による諸症状（心筋障害など）も知っておくとよいでしょう。

一般の食事に関しても、低脂肪・低残渣の食事が推奨されていますが、病変部位や消化吸収機能によっても異なるため、主治医や管理栄養士と相談して病態上許容可能な食品を探します。

看護の観察ポイント

経口摂取や消化吸収の不良により栄養状態が悪化しやすいため、定期的に採血データのアルブミン値やBMI値を把握し、大きな体重変動は医師と情報共有することが大切です。
下痢により体液量や電解質バランスが崩れることがあるため、排泄状況などの確認も重要です。
再燃・再発予防のための服薬も適切に行われているか、把握しておきましょう。
経腸栄養法や中心静脈栄養を利用している患者には、栄養状態のほか、その管理方法にも目を配り、必要ならば使用法を助言します。

【参考】
〇難病情報センター．『診断・治療指針（医療従事者向け）』『クローン病（指定難病96）』
https://www.nanbyou.or.jp/entry/219
〇難病情報センター．『病気の解説（一般利用者向け）』『クローン病（指定難病96）』
https://www.nanbyou.or.jp/entry/81
〇「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」（久松班）．『大腸炎・クローン病診断基準・治療指針』厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業．令和2年度分担研究報告書．2021．
〇厚生労働省．『難病・小児慢性特定疾病』令和元年度衛生行政報告例．2021-03-01.