妄想・幻覚を訴える場合の対応【認知症患者とのコミュニケーション】

患者さんの言動の背景には何があるのか？　訪問看護師はどうかかわるとよいのか？　認知症を持つ人の行動・心理症状（BPSD）をふまえた対応法を解説します。第6回は、妄想・幻覚を訴える患者さんの行動の理由を考えます。

事例背景

80歳代女性。4年前に認知症を発症し、症状が進行している。日ごろから「医師と嫁がグルになって私を毒殺する」「死んだ息子が帰ってくる」などと妄想・幻覚を訴えている。嫁に世話されることを拒否し、日々心安らぐことなく過ごしている。

なぜ患者さんに、幻覚や妄想が起こっているのか？

高齢になると、物や人など、大事な、よりどころの喪失体験が増えます。そして、「喪失するのではないか」という不安も増大します。認知症に伴い判断力が低下し、現実検討能力^注1もなくなります。このようなことが重なって、妄想が生じます。

自分を援助してくれる家族を含めた周囲との人間関係や、今後の生活への不安などを背景に出現するため、身近な家族や近所の人などが妄想の対象になることがあります。

妄想が出現しやすい要因は、疑い深い性格的特徴や、不適切な人間関係や環境（援助する人が、患者さんを尊重しておらず無視するなど）があります。

この患者さんが訴える「息子が帰ってくる」などのように、本人の強い願望がそのまま妄想となることもあります。このような場合は、寂しさや不安なども背景にあると考えられます。

BPSDの分類

認知症の進行に伴って出現する、周囲が対応困難な言動をBPSDといいます。認知症の中核症状（記憶障害、認知機能低下など）による生活のしづらさに、その他の要因（疾患や身体状態の悪化、本人の性格特徴、環境の変化、人間関係など）が複合的に関連して出現する症状を指します。

下の表は、国際老年精神医学会が、対処の困難さの観点から分類したBPSDです。

BPSDのなかでも、心理症状である幻覚・妄想は、厄介で対処が難しい症状に分類されています。また不穏や攻撃性の背景に妄想があることもあります。

患者さんをどう理解する？

「嫁が医者とグルになって私を殺そうとしている」ことが現実であれば、こんなに怖いことはありません。自分の身近で生活している嫁と信頼しているはずの医師が、一緒になって自分を殺そうとしているのですから、一刻も早く逃げ去りたいと思うのは当然です。「いつ嫁に殺されるかわからない」という妄想があれば、嫁の援助を断るというのも理解できるでしょう。このような状況下では次のような対応が必要です。

妄想を否定しない

妄想とは「現実にはない事柄を一定期間、他者の説得によっても揺るがない仕方で強く確信する誤った判断ないし観念」^2）のことです。
現実にありえないことであっても、事実と思い込み、修正不能な思考ですので、他人に否定されても考えが変わることはありません。患者さんにとっては妄想イコール現実であると看護師はすべてを受け入れ、その妄想が起こる心理や、妄想による感情に視点を当てることが必要です。

身体的なアセスメントをする

睡眠や食事がうまくとれていない状態や、身体的な不調は、BPSDを悪化させます。気分が不安定な場合に、身体的なアセスメントと援助も必要です。

孤独感や不安感に寄り添う

「息子が帰ってくる」と話していることから、孤独感や不安感が背景にあると考えられます。患者さんの家族関係などの背景を知ることが援助につながります。そして患者さんに安心感を与えられる援助が必要です。ゆっくりと話を聴き、体に触れ、そばにいる時間を増やします。

また、お嫁さん以外の信頼できる家族の来訪をすすめることも必要です。

妄想の裏にある患者さんの欲求を知るために、日ごろからよく声を掛け、関係性を築いておくことが大切です。

妄想・幻覚への対応

患者さんが妄想を訴えはじめたら、まず、妄想の内容ではなく、妄想によって起こる気持ちや感情を全面的に受け止めることです。患者さんの気持ちに共感し、「今とてもつらい状況なのですね」「怖くて、いてもたってもいられない気持ちなのですね」と受け入れて聞くことです。

その後、患者さんが落ち着いたら現実的な行動をとれるように誘導します。たとえば「窓の外を一緒に眺めてみませんか」「喉が渇きましたね。一緒にお茶をいれに行きましょう」など、場所や行動を変えることで気分（感情）が切り替えられるようにしていきます。

こんな対応はDo not！

× 患者さんが訴える妄想を否定する
× 「それは妄想だから」と言って、患者さんの訴えを取り合わない
× 身体的なアセスメントを怠る

注1　現実検討能力
客観的に自分の考えをとらえ、その分析ができる能力。自分の考えと自分を取り囲む現実とを照合する力。

【引用・参考】
1）国際老年精神医学会．『臨床的な問題』『痴呆の行動と心理症状』日本老年精神医学会監訳．東京，アルタ出版，2005，27-49．
2）橋本衛．『認知症の妄想』老年期認知症研究会誌．19（1），2012，1-3．