意欲障害がある場合の対応【認知症患者とのコミュニケーション】

患者さんの言動の背景には何があるのか？　訪問看護師はどうかかわるとよいのか？　認知症を持つ人の行動・心理症状（BPSD）をふまえた対応法を解説します。第9回は、日常生活に対する意欲が低下した患者さんの行動の理由を考えます。

事例背景

70歳代女性、アルツハイマー型認知症の患者さん。もともと身だしなみに気を使う人であった。1か月前から日常生活に対する意欲低下がみられ、ベッドから離れることが少なくなった。身だしなみや歯磨きなど、自分でできそうなことを本人からは行わず、勧めても「そうですね……」とわずかに反応はあるが、ほとんど行動化されない。

なぜ患者さんは、自分でできそうな行動をしないのか？

アルツハイマー型認知症では、見当識障害、遂行機能障害、視空間障害のほか、アパシーや抑うつ症状、取り繕い反応などがみられます。

アパシー（意欲障害）とは、「自発的な行動の欠如で特徴づけられ、刺激に対する反応の減弱した状態」です^1）。自分の身の回りのことにも無頓着になり、行動ができません。アルツハイマー型認知症ではアパシーが約60％に認められ、頻度の高い症状です。

この患者さんには、看護師の話す内容は伝わっています。自分の身の回りのことを自分でするほうがよいとわかってもいます。しかし、歯磨きや身支度などをすすめられても、しようという気持ちが湧きません。自発性が欠如しているので、行動に移すこともできません。そして、できないことが苦にならない状態です。

アパシー（意欲障害）とうつ

アパシーは、うつとは別の症候群です。活動性低下や活気のなさは共通していますが、アパシーでは、自責感・希死念慮などはありません。気分の落ち込みや絶望・苦痛が明らかなうつとは異なり、本人の苦悩が希薄です。

アパシーに対して誤って抗うつ薬などが投与されると、ふらつきや転倒などを起こし、さらに活動低下が進み、認知症の悪化にもつながります。抑うつとアパシーの違いを考慮した対応が必要です。

それまでの生活習慣が乱れ、あらゆる物事に対して無気力・無頓着になり、行動しなくなるのがアパシーです。それまでしっかりと身だしなみを整えることを習慣としていた人が、事例の患者さんのように、促されても整容をしなくなります。治療として、抗うつ薬の効果は乏しく、抗認知症薬で改善することもあります。

こんな対応はDo not！

× 「今までは自分でできていたのに、なぜできないんですか」と相手を責める
× 「やればできるはずですから、やりましょう」と無理強いしたり、脅かしたりする
×  医療者のペースで物事を進める

こんな対応をしてみよう！

「快」の刺激を与える（患者さんの好むこと・得意なことを取り入れる）

アパシーを放置すると、「動かなくなる」「話さなくなる」状態になります。廃用症候群が進み、さらに認知機能低下が進み認知症も進行していき、悪循環となります。

患者さんが行動をしなくても、行動するきっかけや機会をつくることが必要です。

まず、刺激に反応できるように、患者さんが「心地良い」「楽しい」と感じる「快」の刺激を与えていくことが大切です。

患者さんにとって「快」の刺激となるものは何かを考えていきます。家族や多職種からの情報をもとに、何を楽しみとして生活していたかを探し、試します。

「快」の刺激は、患者さんの気持ちを安定させ、穏やかにします。反応がなくても、日常生活で繰り返し「快」の刺激を与えつづけながら、患者さんの反応や変化を待つことが大切です。

患者さんのペースに合わせながらかかわる

患者さんの視界に入る位置から体に触れ、笑顔で声を掛け、こちらを向いたら顔を見て目を合わせて話をします。

見当識が不十分なこともありますので、生活リズムに合わせて、活動の促しや提案をします（洗面や歯磨き、身だしなみを整えることなど）。そして、患者さんの意欲に合わせて援助内容と方法を選択します。

患者さんの行動がなく、歯磨きや洗面などすべて介助者が援助したときでも、「きれいになりましたね。すっきりしましたね」などと肯定的な表現を返し、やったことが患者さんにとって心地良い感覚であることを伝えていきます。

患者さんに行動する意欲がみられてきたら、「一緒に○○してみませんか？」「○○するのはどうですか？」と提案していきます。焦らず、見守りながら、行動する機会をつくっていきます。

【引用・参考】
１）山口修平．「アパシーとは：神経内科の立場から」『脳疾患によるアパシー（意欲障害）の臨床』改訂版．東京，新興医学出版社，2016，11-8．
２）加藤元一郎．「アパシーとは：精神科の立場から」『脳疾患によるアパシー（意欲障害）の臨床』改訂版．東京，新興医学出版社，2016，19-26．
３）新保太樹ほか．「アルツハイマー型認知症におけるアパシーの治療」『脳疾患によるアパシー（意欲障害）の臨床』改訂版．東京，新興医学出版社，2016，166-73．
４）小畔美弥子ほか．「アルツハイマー型認知症におけるアパシー」『脳疾患によるアパシー（意欲障害）の臨床』改訂版．東京，新興医学出版社，2016，83-90．
５）藤瀬昇ほか．「うつ病と認知症との関連について」『精神神経』114（3），2012，276-82．
６）鈴木みずえ監．『認知症の人の気持ちがよくわかる聞き方・話し方』東京，池田書店，2018，176-8．
７）中島健二ほか．『アルツハイマー病による認知症の新しい診断基準と鑑別診断』最新医学68（4），2013，789-93．
８）鈴木みずえ監．『認知症の看護・介護に役立つよくわかるパーソン・センタード・ケア』東京，池田書店，2020，140-2．
９）服部英幸．「BPSDの治療と介護」『認知症の予防と治療』長寿科学振興財団平成18年度業績集，2006，191-9．
10）厚生労働省．「認知症」『みんなのメンタルヘルス総合サイト』
https://www.mhlw.go.jp/kokoro/know/disease_recog.html