褥瘡のせいでムセる？　慢性期の摂食嚥下リハビリテーション②

この連載では、実例をとおして、口腔ケアの効果や手法を紹介します。今回は、口腔機能には大きな問題がないのに、ムセがみられた事例を紹介します。

褥瘡による食生活への影響

娘さんの手料理とお孫さんの訪問を楽しみにしていた96歳の女性が、褥瘡を発症しました（DESIGN-R^® 10点）。皮膚科医師による治療や管理栄養士による対応により改善したものの、さらなる問題が発生。チーム医療の連携によって健康な食生活を取り戻した事例を紹介します。

初診時は重篤な嚥下障害なし

事例

部分義歯の緩みのため、内科からの紹介があり、初回訪問となりました。まずは、歯科医師が部分義歯の緩みを調整しました。

嚥下評価は、緊張感と難聴のため、すぐには反応がないこともしばしば。ベッド上での嚥下評価（スクリーニング検査）は、オーラルデイアドコキネシス（ODK）^注1は不明瞭。しかし、反復唾液嚥下テスト（RSST）^注2や改訂水飲みテスト^注3は、年齢的にはそれほどの問題もなく、おおむね準備期から咽頭期（連載第3回を参照）まで、特に重篤な嚥下障害は認められませんでした。

初診時の嚥下評価

口腔衛生面では、口腔乾燥と、舌に軽度の舌苔付着がみられ、家族の協力も得られたので居宅療養管理指導にて月1回の訪問となりました。

間接訓練は、ブローイング（シャボン玉吹き）、パタカラ発声、口舌のストレッチを指導するのみで、しばらくはこのまま安定した状態が続くかと思われました。しかし、褥瘡が大きくなってきたと、訪問看護師からの情報提供がありました。

皮膚科治療と栄養指導で褥瘡が改善

内科から、皮膚科と管理栄養士の介入の要請がありました。

すぐに皮膚科医が診察し、デブリードマン（壊死組織に対する切除洗浄ほか）が行われました。そして、表皮形成促進作用のある噴霧剤が処方され、訪問看護師と連携し、創面の洗浄などに使用するよう対応をしました。

褥瘡治癒の過程には栄養が必須であり、低栄養では治癒が遷延します。Gさんの場合は、管理栄養士によると「摂取している総エネルギー量は600kcal/日で、全体的に低栄養の疑いがある」とのことでした。

さまざまな栄養補助食品の提案をしましたが、家族の意向で一般の食品の中からアイスクリームやプリン、おしるこを追加することになりました。褥瘡への対応として、アルギニン^注4や亜鉛等が配合された栄養補助飲料を紹介すると、毎日欠かさずに飲むようになったそうです。

3か月ほどで、訪問看護師から、創面の表皮の形成がみられてきたと報告がありました。

今度はムセが頻発

ところが、Gさん宅から戻った管理栄養士から、再度の嚥下評価の依頼がありました。今度はムセが頻発するようになったのです。

再評価をしたところ、点数は前回の評価とあまり変化はなく、SpO₂も94～96%と安定していました。

ただ、前回は車いす上で食事をしていたが、最近は、褥瘡への負担を心配してベッド上（セミファーラー位15～30度）での食事をしているとのことでした。食形態を確認すると煮魚や軟飯など、咀嚼できることを意識した、UDF区分の「容易にかめる」に近いことがわかりました。

ムセは咽頭期の症状ですが、臥床に近い姿勢が、準備期での咀嚼機能と口腔期の送り込みに影響して飲み込むときにムセが生じた、つまり食形態と姿勢がうまく適合していなかった可能性が十分に考えられました。

食事の姿勢でムセやすくなる

口腔機能に問題がないのにムセがみられる場合に、注意することは、姿勢です。

ムセにくい安全な食事時の姿勢は、起座位です。下にずり落ちやすい場合は、膝の下と足の裏をクッションなどで補正します。さらに、顎はあげずに、引くようにして食べてもらいます。しかし、Gさんの場合のように、仙骨に負担をかけまいと臥床に近い姿勢を優先するのであれば、舌などの飲み込みに重要な役割を担う口腔周囲筋群が重力の影響を受けます。

幸い、Gさんはその後、褥瘡の改善で、起座位に近い姿勢（60～90度）が可能になりました。それによってムセずに食事ができるようになりました。

96歳という年齢でも、内科・皮膚科・栄養・歯科にわたる、各チームの専門性が生かされた連携が奏功し、半年後には褥瘡もほとんど治癒するまで回復された事例でした。

次回は、脳血管障害後の胃瘻の方に、食事時の姿勢調整などで経口へ導いた事例を紹介します。

注1　オーラルディアドコキネシス（ODK）：1秒間に「パ」「タ」「カ」をそれぞれ何回発音できるかをカウントする
注2　反復唾液嚥下テスト（RSST）：65歳以上では、3回/30秒で正常
注3　改訂水飲みテスト：3mLの冷水を飲み、呼吸や嚥下の状態を評価する。4点以上でほぼ正常
注4　アルギニン^1）：アミノ酸の一種。創傷治癒時に優先的に消費され、「条件付き必須アミノ酸」といわれる

【参考】

1）田村佳奈美．アルギニン．『Nutrition Care』9（7），2016，32-3．