訪問看護に医療保険が適用される条件は？介護保険との違いも解説

訪問看護で適用される保険は、医療保険と介護保険です。医療保険は、病気やけがをしたときにかかる治療費の一部をカバーしてくれる保険で、介護保険は介護の費用負担を軽減してくれる保険です。

訪問看護の場合、利用者さんの年齢や状態などによって適用される保険が変わってきます。改めて医療保険と介護保険との違いや、それぞれの保険が適用される際の条件を確認しましょう。

医療保険と介護保険の適用条件

医療保険と介護保険の適用条件の違いをまとめると、以下のようになります。

それぞれ、もう少し詳しく見ていきましょう。

医療保険の場合

医療保険では、以下の年齢や条件で区分を設けています。

• 40歳未満（0～39歳）の方
• 40歳以上～65歳未満で16特定疾病^（※1）以外の方
• 40歳以上～65歳未満で介護保険第2号被保険者^（※2）ではない方
• 65歳以上で要支援・要介護の認定を受けていない方

※1　厚生労働省「特定疾病の選定基準の考え方」
※2　介護保険第2号被保険者…40歳以上65歳未満の健保組合、全国健康保険協会、市町村国保などの医療保険加入者

医師によって訪問看護の必要があると判断された40歳未満の方や、16特定疾病以外の40歳以上65歳未満の方、要支援・要介護の認定を受けていない65歳以上の方が、基本的に医療保険の適用となります。ただし、要支援・要介護の認定を受けていても、「厚生労働大臣が定める疾患等」（19の疾病と1つの状態）に該当する場合は、医療保険の適用です。また、特別訪問看護指示書が出た場合も医療保険を利用できます。

介護保険の場合

介護保険の年齢区分も、医療保険と同様に40歳以上65歳未満、65歳以上となっていますが、介護保険の適用条件は次のとおりです。

• 40歳以上～65歳未満の第2号被保険者で16特定疾病の方
• 65歳以上の第1号被保険者で要支援・要介護認定を受けている方（第1号被保険者）

原則として、医療保険と介護保険を併用することはできません。厚生労働大臣が定める「厚生労働大臣が定める疾患等」に当てはまる場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は医療保険になります。

訪問看護で医療保険が優先されるケースは？

先述したように、厚生労働大臣が定める19の疾病と1つの状態に当てはまった場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は医療保険が優先されます。仮に要支援や要介護の認定を受けている場合でも、医療保険が優先になるため注意しましょう。

「厚生労働大臣が定める19の疾病と1つの状態」

1. 末期の悪性腫瘍
2. 多発性硬化症
3. 重症筋無力症
4. スモン
5. 筋萎縮性側索硬化症
6. 脊髄小脳変性症
7. ハンチントン病
8. 進行性筋ジストロフィー症
9. パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））
10. 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群）
11. プリオン病
12. 亜急性硬化性全脳炎
13. ライソゾーム病
14. 副腎白質ジストロフィー
15. 脊髄性筋萎縮症
16. 球脊髄性筋萎縮症
17. 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
18. 後天性免疫不全症候群
19. 頸髄損傷
20. 人工呼吸器を使用している状態

医療保険と介護保険の利用条件と保険料

利用条件の違い

医療保険と介護保険では、以下のとおり利用条件の違いがあります。

■医療保険と介護保険の利用条件の違い

	医療保険	介護保険
支給限度額	上限なし	上限あり
利用回数	週3回まで	制限なし
利用時間	1回30～90分	20分未満、30分未満、30分以上60分未満、60分以上90分未満の中から選べる

大きな違いは、「月の支給限度額」の有無でしょう。医療保険には限度額が設定されていませんが、利用し放題にならないよう、次の条件で利用する決まりになっています。

• 医師に必要性を認められれば、1日1回30～90分、週3回まで利用可能
• 厚生労働大臣が定める19の疾病と1つの状態に該当した場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は、1日2～3回、かつ週4日以上利用可能

介護保険で訪問看護を利用する場合は、利用回数に制限はありません。ただし、支給限度額に上限があるため、限度額の範囲内で収まるように訪問看護を利用する必要があるのです。訪問看護以外にも介護保険を使ったサービスを利用するケースが多いため、結果的に訪問看護の利用は週1～2回に抑えられることが多いでしょう。

保険料の算出方法の違い

また、保険料の算出方法も異なります。

医療保険の場合、以下の合計により報酬単位を算出します。1単位当たりの料金は、全国一律で10円です。

• 訪問看護基本療養費（週当たりの訪問日数に応じて変動）
• 訪問看護管理療養費（月の初日と2日目以降で金額が異なる）
• 各種加算（緊急訪問看護加算、難病等複数回訪問看護加算、長時間訪問加算 など）

介護保険の場合、介護度や訪問時間、各種加算（退院時共同指導加算、夜間・早朝加算、サービス提供体制強化加算など）により報酬単位数を算出します。1単位当たりの料金は、地域区分によって変動します。

訪問に入るまでの流れの違い

医療保険の場合、主治医や近くの訪問看護ステーションに相談し、必要性が認められれば訪問看護の利用が可能です。しかし、介護保険の場合はまず要介護の認定を受ける必要があるため、要介護認定の申請をしなければなりません。すでに要介護の認定を受けている場合は、担当のケアマネジャーに相談します。

その後は、医療保険・介護保険のどちらも主治医から訪問看護指示書により指示を受けます。医療保険の場合は、訪問看護ステーションやかかりつけ医などに相談するケースが多く、介護保険の場合は担当のケアマネジャーがコーディネートするケースが多いです。

＊ ＊ ＊

訪問看護の利用において、医療保険と介護保険のどちらが適用されるかは、利用者さんの状況によって異なります。改めてそれぞれの基本的な適用条件を確認しましょう。

また、利用者さんの病状や状況、年齢は変化するため、変化に応じて保険の見直しが必要になります。質問されることもあるので、きちんと理解しておくことが大切です。

執筆：柿野 俊弥 監修：川島 峻 監修者プロフィール：医師、医学博士。横浜市立大学医学部、東京大学大学院医学系研究科卒業。 虎の門病院、東大病院心臓呼吸器外科などで勤務ののち、Harvard Medical School, Brigham and Women’s Hospital留学。 帰国後、新宿アイランド内科クリニック院長として幅広い世代に対して内科疾患、予防医療を中心に診療している。 呼吸器専門医、胸部外科専門医会員、呼吸器外科専門医、外科専門医、がん治療認定医。 編集：株式会社パンタグラフ

【参考】
○厚生労働省「訪問看護のしくみ」
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0000123638.pdf
（2023/6/20閲覧）
〇公益財団法人 日本訪問看護財団「厚生労働大臣が定める疾病等について」
https://www.jvnf.or.jp/shippei100420.pdf
（2023/6/20閲覧）