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2024年3月12日

【トリプル改定超速報】2024年度介護、障害福祉の報酬改定で訪問看護はどうなる？

2024年度は診療・介護・障害福祉の報酬・基準のトリプル改定。訪問看護は3分野にまたがることが多いだけに、早期にポイントを押さえ、対処にのぞむ必要があります。本記事では、診療報酬の改定から「訪問看護師の処遇改善」にかかるポイントに触れるとともに、介護報酬や障害福祉サービスの報酬の改定についても取り上げます。＞＞2024年度【診療報酬改定】超速報はこちら【トリプル改定超速報】2024年度診療報酬改定で訪問看護はどうなる？看護師等の賃金アップを図る新たな評価料診療報酬改定に関する速報記事では、将来的な労働力人口の減少をにらんだ、人材確保・働き方改革についての改定項目を取り上げました。一方で、人材確保に向けては看護師および准看護師、保健師、助産師（以下、看護師等）の処遇改善も欠かせません。もともと看護師等の処遇改善については、毎月決まって支払われる賃金の引き上げ（ベースアップ）を図ることを目的とした「看護職員処遇改善評価料」が設けられています。ただし、これはコロナ禍での看護師等の賃金引上げを目的に誕生したもので、訪問看護ステーションを含め、対象とならない医療機関もあります。そこで、より多くの医療機関で働く看護師等のベースアップを実現するため、新たな報酬上の評価が設けられました。それが、「ベースアップ評価料」です。訪問看護も含まれます。「24時間対応」の新評価が介護報酬でも次に、介護報酬での訪問看護にかかる改定項目で目立つのは、今改定を含め、診療報酬側との整合性を図ったことです。例えば、診療報酬改定項目では、「24時間対応体制加算」において「看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制」を評価する新区分が誕生しました。この「24時間対応体制加算」に該当する介護報酬側の項目といえば、「緊急時訪問看護加算」です。ここに、やはり「看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制」を評価した新区分（月600点）が設けられました。また、診療報酬の24時間対応の連絡相談については、一定要件を満たせば、訪問看護ステーションの看護師・保健師以外でも対応可能となりました。同様の項目が介護報酬側でも定められています。看取り期の加算も診療報酬と整合性を診療報酬ですでに定められている項目と整合性をとった改定もあります。それが「看取り期」の利用者への訪問看護の評価です。介護報酬での看取り期の対応といえば、「ターミナルケア加算」があります。利用者の死亡日および死亡前14日以内に2日（末期がんなどの場合1日）ターミナルケアを実施することが要件です。この評価が「死亡月に2000単位⇒2500単位」に引き上げられました。診療報酬での同様の評価項目には、「訪問看護ターミナルケア療養費」があります。この給付額が25,000円なので、介護報酬側の単位はこの数字と揃えたことになります（介護報酬の算定を1点＝10円とした場合、金額は揃うことになります）。遠隔死亡診断補助加算が、介護報酬にも誕生看取り期では、訪問した看護師が利用者の死亡に立ち会うケースも想定されます。その際、利用者が離島等に在住の場合、医師の訪問による死亡診断が難しいこともあります。そうしたケースで、訪問した看護師が情報通信機器を使って主治医による死亡診断を補助した場合、介護報酬上で、先の「ターミナルケア加算」に上乗せされる形で「遠隔死亡診断補助加算（1回150単位）」が算定できることになりました。同じ加算が、診療報酬でも2022年度に誕生しています（1回1,500円）。ここでも、介護・診療報酬の整合性が図られたことになります。介護報酬でも専門性の高い療養管理を評価 2022年度に設けられた診療報酬上の評価と同じものが、2024年度の介護報酬改定でも誕生──こうしたケースはほかにもあります。それが「専門管理加算」です。診療報酬では1月に1回2,500円、介護報酬では1月に250単位となります。これは、緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門・人工膀胱ケアにかかる研修を受けた看護師、あるいは特定行為研修を修了した看護師が計画的な管理（悪性腫瘍の鎮痛・化学療法を行なっている利用者や真皮を越える褥瘡の状態にある利用者などが対象）を行った具合に算定できるものです。在宅での重度療養ニーズが高まる中、介護報酬が診療報酬のしくみを追いかけるという傾向を象徴した改定といえます。退院時共同指導加算、実態に合わせた要件にその他、介護報酬上での改定で注目したいのが、利用者の退院・退所に向けた流れの中での訪問看護への評価です。まず、利用者の入院時（医療機関のほか介護老人保健施設や介護医療院含む）からの対応を評価したもの。そこで訪問看護師等が主治医等と共同し、利用者に対して在宅での療養上の指導を行った場合に、その後の初回訪問で「退院時共同指導加算」が算定できます。この退院時の共同指導について、「文書で」という要件上の制約が削除されました。これは、入院中の指導にかかわらず、利用者が訪問看護での実地指導に頼るケースが見られる点を受けた改定です。「退院当日の訪問」を初回加算で上乗せ評価この「退院時共同指導料」を算定していない場合、退院・退所後の最初の訪問では、介護報酬上で「初回加算」が算定されます。この「初回加算」について、利⽤者が退院した「その⽇」の訪問を評価する区分が誕⽣しました。既存区分（改定後はⅡ）はその⽉に1回300単位のままですが、「当⽇訪問」を⾏った場合の新区分（Ⅰ）は350単位に引き上げられます。ちなみに、2021年度改定では「退院・退所の当⽇にも⼀定の管理が必要な利⽤者について初回加算が算定できる」とされました。ただし、特別な管理が必要でなくても、退院当⽇での本⼈や家族の困りごとは多様であることが分かっています。そうした実態から、積極的に「当⽇訪問」を評価したことになります。理学療法士等による訪問はさらに減算もう1つ、訪問看護で気になるのは、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士（以下、理学療法士等）による訪問の評価でしょう。 2021年度改定では、訪問看護の機能集中の観点から理学療法士等による訪問の基本報酬がさらに引き下げられ、「通所リハビリだけでは屋内でのADL自立が困難」なケースに限定されました。今改定では、理学療法士等による訪問が、看護師による訪問の回数を上回っている場合（緊急時訪問看護加算等を算定していない場合は同数でも）などで、さらに8単位の減算が行われます。障害福祉の改定で訪問看護への影響は？最後に障害福祉サービスに関する改定ですが、訪問看護が障害福祉サービスの報酬を直接受けるしくみはありません。ただし、障害者に対して医療保険での訪問看護を提供している場合、障害福祉サービスとの連携機会があるという点で注意したい項目があります。それが、医療・保育・教育機関等連携加算です。同加算は、計画相談支援・障害児相談支援において、利用者の入退院時といったサービスの利用状況が大きく変化する際に、医療機関等との連携のもとで支援を行うことを評価した加算です。この加算で、障害福祉サービス機関からの求めに応じて情報を提供する連携機関の中に「訪問看護」が明記されました。障害者に対して医療保険での訪問看護を提供している事業者としては、注意しておきたいポイントです。 ※本記事は、2024年2月27日時点の情報をもとに記載しています。執筆：田中元介護福祉ジャーナリスト編集：株式会社照林社【参考】〇厚生労働省（2024）．「令和6年度介護報酬改定における改定事項について」https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001195261.pdf2024/2/27閲覧〇厚生労働省（2024）．「令和6年度障害福祉サービス等報酬改定における主な改定内容」https://www.mhlw.go.jp/content/12200000/001205321.pdf2024/2/27閲覧

特集

2024年3月12日

訪問看護の呼吸ケア安定期を長く過ごすための療養法・支援方法基礎知識

在宅酸素機器や在宅人工呼吸器を使用し、在宅で療養する人が増えています。訪問看護師が安心して確実なケアを行えるようになるために、本シリーズでは日々酸素療法や人工呼吸療法にかかわる医療・看護のエキスパートがケアのポイントはもちろん、機器のしくみや管理方法、トラブル対応などをわかりやすく解説します。今回は、慢性呼吸器疾患をもつ利用者さんが安定期を長く過ごすために、訪問看護師が知っておきたい心の持ちようや療養法・支援方法の基礎知識を確認しましょう。安定期を長く過ごせるためのケアが大切慢性呼吸器疾患は、増悪、軽快を繰り返しながら緩徐に進行し、それに伴い呼吸困難が増強します。慢性呼吸器疾患患者さんにおいて、呼吸困難は、身体的側面だけでなく精神的・社会的・スピリチュアル的問題を生じさせます。日常生活活動を制限し、役割や趣味、生きがいなどの喪失をきたすため、疾患の治療および呼吸困難の改善を図る医療とケアは重要です。呼吸困難を軽減する医療としては、例えば慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）であれば、ガイドラインに基づいた吸入療法などの疾患特異的治療、在宅酸素療法（home oxygen therapy：HOT）、非侵襲的陽圧換気療法（non-invasive positive pressure ventilation：NPPV）、呼吸リハビリテーションなどがあります。看護ケアとして、患者さんがこれらの治療法や療養法の必要性を理解し、生活に取り入れてセルフマネジメントできるように支援します。慢性呼吸器疾患患者さんが安定期を長く過ごせるかどうかは、在宅で医療や療養法などをいかにセルフマネジメントできるかにかかっており、訪問看護師の役割はきわめて大きいです。導入編となる今回は、慢性呼吸器疾患患者さんへの支援を行う看護師の心の持ちようと、患者さんの療養生活についてお伝えしましょう。特に、患者さんから「もっと教えてほしい」というニーズのある「息切れを軽くする日常生活動作の工夫」や「呼吸訓練」1）など含めいくつかの必要な療養法や支援について説明します。なおHOTやNPPVなどの個別の療法については、本シリーズの後発記事で解説します。＞＞シリーズ一覧はこちら「訪問看護と酸素・人工呼吸療法」https://www.ns-pace.com/series/hot-hmv/ 看護師が支援を行う上での心の持ちよう心の持ちようとして皆さんにお伝えしたい内容は次の3点です。呼吸困難は「呼吸時の不快な感覚」で、主観的な症状です。患者さんが「呼吸困難がある」と言えばSpO2がよくても呼吸困難はあるのです。呼吸困難は身体的側面だけでなく精神的・社会的・スピリチュアル的な側面を併せもった多面的なものであり「Total Dyspnea」といわれています2）。呼吸困難の原因を多面的にアセスメントしていくことが大切です。私たちは、呼吸困難のある患者さんが治療や療養法などのセルフマネジメント能力を身につけることは、患者さんにとって「大きな仕事」であることを理解し、心から応援する気持ちで支援します。患者さんは自己の価値観に基づいて行動しています。すぐにアドヒアランス不良とレッテルを貼るのではなく、患者さんの考え方や価値観、病いに伴う個人の体験の理解が必要であることを認識し、患者さんの療養法や行動の意味を理解します。患者さんの支援に必要なスキル患者さんの支援に必要なスキルとして、患者理解、パートナーシップの構築、アドヒアランス・自己効力感へのアプローチがあります。患者さんを理解する患者さんの病いの体験やライフヒストリーなどの語りを対話で促進します。しっかりと聴いて、病いの解釈や価値観、患者さんが行っている療養行動の意味や病いとともに生活する中での苦悩を理解します。パートナーシップを構築する尊重する、信じる、謙虚な態度、聴く姿勢を示す、ともに歩む姿勢を見せる、熱意を示す、心配を示すなどの「患者教育専門家として醸し出す雰囲気」といわれる態度で接することが大切です3）。患者さんが望む生活に即したテーラーメイドの療養法をともに考える姿勢を大切にしましょう。アドヒアランス、自己効力感の維持・向上へのアプローチを行う自己効力感へのアプローチでは、成功体験、代理的経験、言語的説得、生理的・情動的状態の4つの情報を活用すると有効です。具体的に説明します。■ 成功体験自分で「達成できた」という成功体験をもつことです。酸素濃縮装置、携帯用酸素ボンベの取り扱いなど、小さな目標を立てて段階的に行い、自分で「できた」という成功体験を積み重ねていきます。■ 代理的経験自分と同じ状況にある人の成功体験や問題解決方法を知り、疑似的な成功体験をもつことです。例えば、HOT導入により生きがいである畑仕事ができなくなると感じている患者さんに、酸素を使って畑仕事を継続しているほかの患者さんの状況を紹介します。それにより、自分も「できる」という自信をもつことです。■ 言語的説得専門性に優れた信頼できる人から、励まされたり、褒められたりすることで自信を高めることです。例えば、「あなたなら、きっと酸素をうまく使って趣味のゲートボールをすることができますよ」と力強く話すことで、患者さんは「信頼している人からできると言われたのでできそうな気がする」と自信を高めます。■ 生理的・情動的状態課題を実行したときに生理的、心理的に良好な反応を自覚することです。適切な酸素流量の使用により、息切れの軽減を実感してもらいます。それとともに、モニタリングを行い、脈拍やSpO2が安定していることを視覚的に提示し、息切れが少ない状態を称えることで、患者さんは自信を高めます。療養法を生活に取り入れるための試行錯誤するプロセスを称賛しながら保証し、「待つ姿勢」を大切にします。患者さんが呼吸困難のある中、がんばっておられることに私たちは気づくことが大切です。そして、少しでも行動変容が見られたらポジティブフィードバック、つまり承認・称賛します。呼吸ケアに必要な療養法と支援息切れを軽くする日常生活動作の工夫を伝える日常生活動作（activities of daily living：ADL）の工夫としては、図1のような息切れを増強させる4つの動作、すなわち「上肢挙上動作」「息を止める動作」「反復動作」「体幹前屈姿勢」を控えていただくことが大切です。4つの動作をいきなり説明するのではなく、どのようなときに息切れがあるのか、そのときの動作要領はどのようなものかを患者さんに振り返っていただきます。その後で息切れを増強させる動作を行っている場合は、その原因と工夫（対策）を説明します。また呼気は、筋収縮がなく呼吸仕事量が少ないため、動作の開始を呼気時に合わせること、動作が早い場合はゆっくり動き適宜休憩を取り入れることを説明します。特に拡散障害が著明な間質性肺炎は、労作時に低酸素血症になりやすい病態を示し、動作要領や休憩を取り入れるように伝えます。図1　息切れを生じさせる4つの動作呼吸訓練の指導を行う呼気排出障害であるCOPDには、「口すぼめ呼吸」の習得は不可欠です。口すぼめ呼吸は気道内圧を上昇させ、末梢の気道閉塞や肺胞の虚脱を防ぎ呼気をスムーズにします。指導方法は図2を参照してください。患者さんは、息切れがあると一生懸命に息を吸おうとしますが、呼気排出障害による動的肺過膨張により息が吸えずかえって息切れが増強します。息を吐くことで酸素が入ってくると説明し、呼気を意識するように促します。間質性肺炎は呼気排出障害でないため、口すぼめ呼吸は必須ではありません。呼気時間が必然的に長くなることで呼吸数を減少させてしまい、かえって息切れが増強する場合があります。慢性呼吸器疾患患者さんは、呼吸困難が強い場合、口すぼめ呼吸やゆっくり大きな呼吸はできません。まず看護師は、タッチングや呼吸介助を行い「大丈夫ですよ」と声をかけ不安の軽減に努めます。そして、少し呼吸回数が減少したときに患者さんに呼吸調整を行ってもらいます。例えば、鼻から吸って口から吐くようにしてもらったり、COPDの患者さんであれば口すぼめ呼吸を促したりするとよいでしょう。呼吸困難が軽減したとき、「ご自身で息切れを軽減できましたね」と称賛し、自己コントロール感を高めます。自己で呼吸困難を軽減できた体験は、呼吸困難の再来への不安を軽減し、ADL制限の減少につながります。図2　口すぼめ呼吸の指導方法身体活動性の維持・向上を促す慢性呼吸器疾患患者さんは、息切れによる行動制限によって筋力低下をきたし、さらに息切れが増強するという悪循環をきたします。できるだけ座位時間（sedentary時間）を減らし、少しでも動くこと、散歩は早く歩くのではなくゆっくり長い距離を歩くこと4）が効果的であると説明します。家族を含めて自宅で可能な運動や方法についてともに考えるとよいでしょう。万歩計は、ご自身で自然に目標設定できるため有効です。精神的・社会的・スピリチュアル的側面への支援呼吸困難は、病状だけでなく不安や恐怖などにより増強するという悪循環に陥ります。また、できることが少なくなり、役割喪失感や家族から受ける支援の増加などにより自尊感情の低下をきたします。患者さんの病状や療養生活の中で生じているさまざまな感情や思いを傾聴し、よき理解者となり、「訪問看護師さんが来てくれたらホッとする」と思ってもらえるような存在になることが重要です。自宅には患者さんが大切にしている趣味や価値観を見出すものがたくさんあります。それらの話題や生活の中でがんばっていること、「役割」を見出し、言語化して家族とともに称賛することは、患者さんの精神的な支援になり、自尊感情を高めることにつながります。そして、社会的・スピリチュアル的側面への支援にもつながります。アドバンス・ケア・プランニングアドバンス・ケア・プランニング（advance care planning：ACP）とは、将来の意思決定能力の低下に備えて、今後の治療・療養について患者さんやその家族とあらかじめ話し合うプロセスです。在宅は、病院と異なり患者さんがくつろげる場所であり、訪問看護師も患者さんの大切なものを見出しやすい状況にあります。日々の療養支援の中で、患者さんは何気なく大切にしていることや望む生き方を語ることがあります。この貴重な「想いのかけら」をキャッチし、対話によりピースをつなげながら5）ご家族、医療者と話し合いを繰り返す中で価値観を共有していくことで、患者さんの意思を尊重することができます。監修・執筆：竹川幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　副センター長慢性疾患看護専門看護師編集：株式会社照林社【引用文献】1）日本呼吸器学会肺生理専門委員会在宅呼吸ケア白書 COPD疾患別解析ワーキンググループ編．『在宅呼吸ケア白書2010』，日本呼吸器学会，2010：17．2）日本呼吸器学会日本呼吸ケアリハビリテーション学会合同非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021作成委員会編．『非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021』，メディカルレビュー社，東京，2021：25．3）河口照子編．『慢性看護の患者教育患者の行動変容につながる「看護の教育的関わりモデル」』，メディカ出版，大阪，2018：65-72．4）南方良章．「慢性閉塞性肺疾患患者に対する身体活動性研究の進歩」，日内科学誌 2019：108（12）；2554-2560．5）西川満則，大城京子．「コミュニケーションの基本」，『ACP入門人生会議の始め方ガイド』，日経メディカル，東京，2020：101-114．【参考文献】安酸史子．『改訂3版糖尿病患者のセルフマネジメント教育』，メディカ出版，大阪，2021．

特集

2024年3月5日

利用者から誤飲・誤食の訴えがあったら【訪問看護緊急時の対応法】

訪問先で思わぬ出来事に遭遇したとき、訪問看護師としてどう動けばよいのでしょうか。このシリーズではさまざまな緊急時に対し、具体的な臨床知をもとに何を確認・判断して、誰にどの手順で連絡・調整すればよいか分かりやすく解説します。今回のテーマは利用者さんから誤飲や誤食の訴えがあった場合の対応法です。誤飲・誤食とは訪問看護ではさまざまな緊急の訪問依頼があり、対応に走ることがあるかと思います。今回のテーマ「誤飲・誤食」も緊急性の高い項目の一つといえます。「誤食」は、食べ物以外のものを誤って口から摂取すること飲食物ではない異物を誤って飲み込んでしまうこと主に有害・危険な異物を飲み込んでしまうことなどと定義されています。ほかに食物アレルギーを持つ方がアナフィラキシーショックを起こす危険性のあるものを摂取した場合にも誤食が用いられます。「誤飲」は誤食と同様な意味を持ちますが、飲み物に対して使用され、飲むか食べるかの違いとされます。ここでは誤飲・誤食を厳密に定義して述べるのではなく「食物以外の物を誤って口から摂取した場合」として記載します。誤飲・誤食が起こったときの対応誤飲・誤食が問題になるのは乳幼児の場合が多いでしょう。乳幼児が誤って口に含まないように、手の届く範囲に危険につながる小さな物を置かないように予防することが第一です。高齢者にも誤飲・誤食はしばしば見受けられます。高齢者の誤飲・誤食事故による緊急訪問では、口にした物質を特定できれば対応もしやすくなります。まずは、本人が何を誤飲・誤食したのかを確認して、バイタルサインを測定し、アセスメントを実施します。その時点においてはあまり状態変化を把握できなかったとしても、後から急変する可能性があります。例えば、誤飲・誤食した物の形状や性質などから、食道に傷をつけ出血してしまう、排泄に至るまでの間に消化管が閉塞・穿孔する、意識レベルが低下するなど、緊急性が高くなる事態も考えられます。状態を主治医に伝え、指示を受けてください。医療機関を受診し、状況によっては内視鏡検査を受けなければならないケースもあります。誤飲・誤食した様子はあるが、何を飲み込んだのか判断できない場合、ベッド周囲や本人の周囲の状況を見て、飲んだと思われるものの残りや容器などから口にしたものを推定します。特定できれば、その物質と量、飲んだ時間なども確認し、主治医に伝えます。主な誤飲・誤食の事例 PTP包装シート消費者庁が2019年に公表した65歳以上の高齢者における誤飲・誤食の事故情報1）によると、医薬品の包装を誤飲した事例が116件と最も多かったそうです。そのうち83件がPTP（Press Through Package）包装シートを誤飲していました。包装の裏面には注意書きが添えられていますが、それでも事故は発生しています。PTP包装シートを誤飲すると消化管穿孔をはじめとした重大な合併症を引き起こす恐れがあります。事故を防ぐために、PTP包装シートは切り離さずシートのまま保管し、服用するときに1錠ずつ押し出して服用するよう、利用者さんやご家族への指導が必要です。誤飲事例とは異なりますが、私が訪問していた高齢の利用者さんの事例を紹介します。その利用者さんはカプセル剤の薬袋に記載された「ケースから出して服用してください」という注意書きを読み、カプセル剤のゼラチンから散剤を取り出して服用すると思い込んでいました。医療職から見るとあり得ないような話ですが、実際に話をしてみて高齢者の思いを知ることができます。義歯や詰め物先ほどの消費者庁の調査によると、医薬品の包装の次に多かったのが義歯や歯の詰め物でした1）。多くは食事のときに食物と一緒に飲み込んでしまうため、日ごろから口腔ケアを通して、歯の状態をアセスメントしておくことが大切です。合わなくなった義歯やグラグラしている歯があれば、歯科を受診し治療しておきます。食後も必ず口腔ケアを行い、義歯や詰め物などがきちんとあるか確認をしておくとよいです。食事関連でいうと、魚の骨を誤飲すると、食後に咽頭や喉頭部のあたりに痛みや違和感が生じます。骨の大きさや刺さった部位によっては自然に消失する場合もありますが、持続した痛みや違和感があれば、早めに受診につなげるとよいでしょう。洗剤やシャンプー類、灯油誤飲事例には、洗剤やシャンプー類、灯油もあります。どれをとっても飲み込まずに吐き出す方が多いと考えますが、どの程度の量を飲み込んだかは必ず確認します。飲み込んだ物によっては「牛乳や水を飲ませる」と説明するものもありますが、安易に飲ませず、何度かうがいをしながら、主治医に連絡して指示を得てください。訪問看護ステーションに緊急連絡を受けた場合も対応は早めの方がよいので、電話で対処方法を助言します。認知症の方の誤飲・誤食予防認知症の方ではさらに注意や配慮が必要です。認知症の方は誤飲・誤食の自覚がないケースがあります。例えば、魚を食べたと認識できていなければ、骨が咽頭や喉頭に刺さっていたとしても、訴えが適切にできず症状が悪化してしまうでしょう。自覚症状が不穏状態として現れるケースもあります。ただし、不穏状態の原因を特定するのは簡単ではありません。独居で過ごしている利用者さんは生活状況が見えづらく、「誤飲・誤食したかも」と感じさせる状況であっても、意識レベルや息に異臭があるなどの異状がなければ確定できません。日ごろの食生活や状態を把握しておく事故が起こった直後は、何を、どの程度の量、誤飲・誤食したのか特定が難しいことも少なくありません。そのため、日ごろから利用者さんの食生活をできる限り把握できるようにしておくとよいでしょう。私は必要に応じて利用者さんの冷蔵庫を見せていただきます。賞味期限が切れた物や、冷蔵庫に入れておくべきではない物が入っていないか、定期的にチェックし整理しておきます。こうした普段からの注意が誤飲・誤食を予防します。また、訪問看護だけでは対応できないため、訪問介護の方にも協力を得ながら一緒に対応することが重要です。食物以外の物も口に含む習慣があれば、口に含めそうなものを周囲に置かないように配慮します。利用者さんの日ごろの状態を把握しておけば、異常時に「いつもと違う」といち早く気づけます。早い段階で医療機関につなげられるとともに、重度化予防にもなります。＊＊＊訪問看護師は利用者さんの自宅に伺い、ケアを提供するだけの時間しかいられません。それ以外の時間は、ご家族が多くの時間を費やし介護をされています。緊急に対応しなければならない事態においても、病院や施設のようにはすぐに看護師が駆けつけられません。家族が安心して介護できる体制にするためには、誤飲・誤食したという情報があれば、できるだけ受診につなげて、異常がないか否かの診断を受けられるようにしましょう。それがご家族の安心につながります。「食べること」は、生命維持や健康増進に不可欠な行為であると同時に、人生の楽しみであり、自己表現やコミュニケーションの一部でもあります。その楽しみがトラブルにつながらないように、予測される危険材料を事前に排除する取り組みができるとよいです。高齢になっても食を楽しむ観点から、訪問看護では「食べること」についての情報収集とケア方針をご家族も含めて共有しておくようにします。執筆：阿部智子訪問看護ステーションけせら統括所長 ●プロフィール約12年の臨床経験後、育児に専念する期間を経て、訪問看護の道に入る。自宅を訪問し、利用者との個別ケアを通して看護師としての力量の評価を得られ、利用者一人ひとりの生きざまを感じることができる訪問看護に魅力を感じる。2000年に「訪問看護ステーションけせら」を設立し、看護と介護を一体的に運営し、医療と生活の両面から在宅を支えられる実践を行ってきた。最期まで地域で暮らしたいという思いも支えられるようにホームホスピスの運営と、24時間対応できる定期巡回随時訪問介護看護事業にも携わる。編集：株式会社照林社【引用】1）消費者庁．「高齢者の誤飲・誤食事故に注意しましょう！」（2019年9月11日付）https://www.caa.go.jp/notice/assets/consumer_safety_cms204_190911_01.pdf2023/11/10閲覧

特集

2024年3月5日

腸内フローラとは？腸活の方法や潰瘍性大腸炎との関係、健康への影響を解説

「腸活」というワードを聞いたことがある方は多いのではないでしょうか。腸活には、腸内細菌によって作られる「腸内フローラ」が関係しています。この記事では、腸内フローラの意味を改めて説明するとともに、腸活の方法、健康への影響などについて詳しく解説します。訪問看護師さんご自身の健康管理を目的とすることはもちろん、腸活に興味を持った利用者さんからの質問に答えられるようにするためにも、確認しておきましょう。腸内フローラとは腸内フローラとは、人間の腸内に存在する細菌の生態系のことです。人の腸内に生息する約1000種類、約100兆個もの細菌が腸内フローラを形成しています。腸内フローラは体の健康を保つために重要な役割を果たしており、特にビフィズス菌や乳酸菌などの善玉菌が増えることが望ましいとされています。腸内では、善玉菌、悪玉菌、その中間の菌（日和見菌）の3つのグループに属する細菌が複雑なバランスを保ちながら共存しています。善玉菌：腸の蠕動運動を促進する（消化吸収を補助）、悪玉菌の増殖を抑えて腸内のバランスを整える（乳酸・酢酸をつくって腸内を酸性にする）、免疫力をアップさせる等の働きをする悪玉菌：有害物質をつくって腸内をアルカリ性にし、下痢・便秘等を引き起こす日和見菌：腸内で優勢な菌と同じように働く。健康なときはおとなしく、悪玉菌の割合が増えると悪い働きをする日和見菌が最も多く、次いで多いのが善玉菌。病気を引き起こす悪玉菌はできるだけ少ない状態が望ましく、このバランスが崩れると、便秘や下痢などの症状が現れます。腸活とは？腸活は、腸内環境を改善し、健康を促進するための活動のことです。健康な腸内環境とは、腸内に存在する細菌のバランスが適切であることを指します。一般的に、細菌のバランスは以下の割合が望ましいとされています。善玉菌：30〜40％悪玉菌：10％日和見菌：50〜60％この良好なバランスを実現・維持するために、食生活や運動習慣などを見直すのが腸活です。腸活の例食事や運動だけではなく、マッサージや十分な睡眠なども腸内フローラに良い影響を与えます。腸活の方法について詳しく見ていきましょう。栄養バランスのとれた食事を心がける栄養バランスのとれた食事を心がけることで、腸内の善玉菌が増えます。善玉菌が含まれる次の食品を意識的にとりましょう。ヨーグルト、納豆、チーズ、キムチ、味噌また、善玉菌のエサとなることで間接的に善玉菌の増加につながる次の食品もとりましょう。海藻類、キノコ類、イモ類、ゴボウ適度に運動する腸腰筋を鍛えることで、便が出やすくなります。筋力トレーニングではなく、1日約20分のウォーキングを続けましょう。階段の上り下りによって、さらに効果が高まります。連続ではなく朝と夕方に分けても問題ありません。良質かつ十分な睡眠をとる睡眠不足は、ストレスを感じることで自律神経のバランスを崩し、結果的に腸内環境を悪化させてしまう場合があります。良質かつ十分な睡眠をとることは腸活の方法の1つといえます。早めに寝床に入り、部屋を薄暗くして静かに過ごしましょう。また、快適な室温や湿度に整えることも大切です。マッサージをするマッサージで腸に直接刺激を与えると、腸の動きを活性化させることができます。指ではなく、手のひらを使い、時計回りにやさしくお腹を押しましょう。力を入れすぎると逆効果になる可能性があります。痛みや不快感があるときはすぐにやめて様子を見てください。また、妊娠中や産後間もないころ、腹部や生殖器の炎症がある方などはできません。ストレスケアをする腸の活動は自律神経がコントロールしています。そのため、ストレスケアで自律神経のバランスを整えることが腸内環境の改善につながります。ストレスを感じる場面を可能な限り避けるとともに、瞑想、ヨガ、深呼吸などのリラックス法を日常に取り入れましょう。腸活のメリット腸活によって腸内環境を整えることには、次のようなメリットがあります。お腹の調子が整う腸活を行うことで、腸内の善玉菌が増えるだけではなく腸の運動を促進できます。これにより、便秘が軽減します。また、腸内細菌のバランスが整うことで、下痢の症状が軽減することもあるでしょう。免疫機能に良い影響が及ぶ腸内細菌のバランスが良い状態では、腸の免疫細胞が正常に機能し、細菌やウイルスに対する抵抗力が向上します。免疫系の異常が原因の病気のリスクも低下する可能性があります。ただし、腸内フローラと免疫機能との関係については完全には解明されていません。老廃物の排出が促される腸活を行うことで、便秘が軽減され、体内の老廃物や毒素が効率的に排出されます。ただし、老廃物を排出する機能が大幅に強化されるわけではありません。また、腸内環境が悪いだけで腸内に毒素や老廃物が過剰に溜まる心配もないでしょう。ストレスが減少する腸活によってお腹の調子が整うと、症状に伴うストレスから解放されます。ストレスが減少すれば自律神経のバランスも整いやすくなるという良い循環が生まれます。腸内フローラ検査（腸内細菌叢検査）の方法・何がわかる？腸内フローラ検査は、検便によって腸内細菌のバランスを調べる検査です。腸内細菌のバランスがわかると、どのように対処すれば腸内フローラが整うのかがわかります。また、主な細菌の割合だけではなく、菌の多様性、大腸がんのリスクや太りやすさなどがわかるケースもあります。通常、検査結果とともに腸活のアドバイスを受けます。潰瘍性大腸炎と腸内フローラの関係順天堂大学は、大腸粘膜に炎症が起きる指定難病「潰瘍性大腸炎（UC：Ulcerative Colitis）」の患者さんに対して、病気に関連する菌を発見し、抗生剤を用いた治療を行ってきました。また、抗生剤治療後の腸内フローラのバランスを整えるために、健康な人の便から作成した腸内細菌叢溶液を患者の腸内に移植する「便移植」という治療法（抗菌薬併用腸内細菌叢移植療法）を導入しており、これにより多くの患者さんの症状が改善しています。＊＊＊腸内フローラを腸活で整えることで、便通の改善や免疫力の向上、ストレスの減少などが期待できます。今回解説した内容を、ご自身やご家族の体調管理、利用者さんのアセスメントにぜひ役立ててください。編集・執筆：加藤良大監修：福井美典糖尿病専門医・抗加齢医学専門医・救急科専門医・総合内科専門医・栄養療法医・美容皮膚科医公式instagram：fukuinaika.biyou.eiyouからだにやさしい血糖値コントロールを基本に、低糖質・高たんぱくの食事の大切さを、自ら栄養指導をしている。分子栄養学に基づき、不足栄養素を補うことで、からだの細胞を活性化させる治療法を取り入れている。野菜ソムリエの知識を生かし、栄養素が効率良く摂れる食べ合わせを意識したレシピを考案。美容皮膚科診療においては、美容施術のみならず、栄養療法を基本としたインナーケアにも尽力している。【参考】〇厚生労働省「腸内細菌と健康」https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/food/e-05-003.html2023/9/25閲覧○順天堂大学医学部附属順天堂医院「潰瘍性大腸炎に対する腸内細菌叢移植」https://hosp.juntendo.ac.jp/clinic/department/shokaki/about/gastrointestinal/intestinal_microbiota1.html2023/9/25閲覧

特集

2024年2月27日

【トリプル改定超速報】2024年度診療報酬改定で訪問看護はどうなる？

2024年度は診療・介護・障害福祉の報酬・基準のトリプル改定。訪問看護は3分野にまたがることが多いだけに、早期にポイントを押さえ、対処にのぞむ必要があります。本記事では、診療報酬上の訪問看護に関係する改定の速報を取り上げます。診療報酬改定率は+0.88％、施行は6月から 2024年度の診療報酬全体の改定率は、医療・看護従事者の処遇改善といった課題への対応の必要性を受け、＋0.88％（薬価等は薬価+材料価格で▲1.00％）と、前回2022年度改定の＋0.43％を上回りました。この＋0.88％のうち、看護職員や病院薬剤師などの処遇改善については2024・2025年度のベースアップのための特例的な対応分として＋0.61％が含まれています。もう1つ、今回の診療報酬改定全般で注意したいのは、改定時期です。医療DXの推進にともない、医療機関や薬局、システムベンダに集中する改定時の業務負荷を軽減するため、これまで4月だった改定時期が6月へと2ヵ月ずれ込むことになりました。この6月という改定時期については、介護報酬上でも訪問看護をはじめとした医療系サービスに適用されているので注意しましょう。人材確保・働き方改革の推進が重点課題に今回の診療報酬改定の重要テーマの1つは、将来的な労働力人口の減少もにらんだ人材確保・働き方改革等の推進です。訪問看護では、診療報酬上で24時間対応体制の確保が評価されていますが、従事者にとっては大きな負担が生じがちです。そこで、24時間対応体制加算において「24時間対応体制における看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制が整備されていること」を評価する新区分が誕生します。具体的な体制整備として、「夜間対応した翌日の勤務間隔の確保」や「ICT、AI、IoT等の活用による業務負担の軽減」などの対応が求められます。 24時間対応にかかる連絡相談については、一定要件を満たせば、訪問看護ステーションの看護師・保健師以外でも対応可能になりました。複数のステーション管理者の兼務が可能に人員確保が困難な状況下では、訪問看護の質を落とさずに管理者の兼務を可能にできるかというテーマも浮上しています。訪問看護の管理者は、現行では「同時に他の指定訪問看護ステーション等を管理することは認められない」が原則です。例外規定はありますが、管理者の責務の点であいまいさが残ります。そこで、適切な兼務が可能になるよう、管理者にかかる規定が見直されました。具体的には、上記の「原則不可」の規定を削除した上で、例外規定について以下のように改めています。（1）同一の指定訪問看護事業者によって設置された他の事業所、施設に従事すること（現行の「同一敷地内」という規定は削除）（2）上記（1）に従事の際も、本体事業所の利用者のサービス提供の場面で生じる事象を適時・適切に把握できること（3）職員および業務に関して、一元的な管理・指揮命令に支障が生じないこと　など訪問看護でも「医療DX情報」の活用を評価 2つめの大きなテーマが医療DXの推進です。この医療DXを進める上で重視されるのが、オンライン資格確認等システムや電子処方箋・電子カルテ情報共有サービスの活用です。訪問看護においても、これらの情報を取得・活用することで質の高い看護サービスを提供した場合の報酬上の評価が誕生しました。それが「訪問看護医療DX情報活用加算」です。要件としては、電子資格確認を行なう体制を整えた上で、その情報の取得・活用によって訪問看護を提供する旨を、事業所内やウェブサイト上に掲示することが求められます。なお、医療DXの一環として、2024年6月より訪問看護レセプトのオンライン請求がスタートします。この改革を踏まえ、訪問看護指示書等では、原則として主たる傷病名において「傷病名コード」を記載することになりました。利用者にとって分かりやすい看護提供を前項で「ウェブサイト上の掲示」という規定が登場しましたが、今改定では、訪問看護を提供する際の「重要事項」についても、原則としてウェブサイト上の掲示が求められます。これは国のデジタル原則にもとづいた施策で、利用者が事業所の情報を適時適切に閲覧できることにより、分かりやすい医療・看護を実現する環境を整備する目的もあります。ちなみに、介護サービス基準でも同様の規定が設けられています。この「分かりやすい医療・看護の実現」というテーマに沿った改定に、医療機関・訪問看護ステーションにおける明細書の無料発行の義務化があります。ただし、すでに発行が義務化されている領収証で、個別項目ごとの金額等の記載が求められていることから、現在の領収証を「領収証兼明細書」とします（一定の経過措置あり）。訪問看護の機能強化に向け評価の厳格化も 3つめの大きなテーマが、訪問看護の機能強化です。この場合の機能強化というのは、多様化する利用者や地域ニーズに対し、質の高い効果的なケアが適切に提供できているかを評価することです。対象となったのは、訪問看護基本療養費に上乗せされる「訪問看護管理療養費」です。訪問看護管理療養費については、安全な提供体制が整備されていることが要件ですが、ここに新たな指標にもとづいた区分けが行われました。例えば、同一建物居住者の割合や、厚労省が示す特掲診療科の施設基準別表（第7・8）に掲げる利用者への訪問看護の実績が問われます。要件が厳しくなっている点に注意が必要でしょう。利用者ニーズに応じた評価のあり方へその他、「評価が厳しくなった」という点では、緊急訪問看護加算でも月あたりの提供日数に応じた報酬の区分けが行われました。一方で、利用者のニーズに応じて、集中的な資源投入への評価も見られます。例えば、医療ニーズの高い利用者の退院支援という点では、訪問看護管理療養費にかかる退院支援指導加算において、退院支援指導の長時間訪問の算定方法が拡大されました。具体的には、複数回の訪問の合計時間も評価対象となります。また、訪問看護基本療養費の乳幼児加算において、超重症児（準超重症児を含む）や、やはり特掲診療科の施設基準別表（第7・8）に掲げるケースでの評価が引き上げられています。訪問看護外だが、注目したい在宅療養の項目訪問看護に直接かかわる項目ではありませんが、在宅療養に関連するということで、在宅療養指導料の見直しにも注目しましょう。在宅療養を進める上で必要となる患者への指導を評価した報酬で、訪問看護にとってその指導内容は押さえるべきポイントです。注目したいのは、この在宅療養指導料の対象に、退院直後の慢性心不全の患者が加わったことです。訪問看護としても、慢性心不全の利用者へのサービス提供は特に高度な配慮が必要です。医師の指示書において、今改定を機に慢性心不全の患者に関する詳細な指示が加わる可能性を頭に入れておきましょう。 ※本記事は、2024年2月13日時点の情報をもとに記載しています。執筆：田中元介護福祉ジャーナリスト編集：株式会社照林社【参考】〇厚生労働省（2023）．「令和6年度診療報酬改定の改定率等について」https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001180683.pdf2024/2/13閲覧〇厚生労働省（2024）．「個別改定項目（その3）について」https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001206366.pdf2024/2/13閲覧

特集

2024年2月27日

がん告知・再発等の「悪い知らせ」の伝え方＆支え方【精神症状の緩和ケア】

身体疾患を抱える患者さんの中には、不安や抑うつ、不眠といった症状を呈し、ケアが必要な方がいます。このシリーズでは主にがん患者さんの事例を中心に、患者さんが訴える精神症状の問題にどう向き合えばよいかを考えていきます。今回は「悪い知らせ（バッドニュース）」が伝えられた患者さんへの対応を考えます。悪い知らせ（バッドニュース）とは患者の将来への見通しを根底から否定的に変えてしまう知らせのこと1）。伝えられる患者や家族に多大な精神的負担を与えるもので、がん医療においては病名の告知や再発・転移、積極的な治療の中止などがある。悪い知らせに伴う心の反応がん医療において、患者さんや家族に病状や予後に関する悪い知らせ（バッドニュース）を伝えることは避けて通れません。現代は死に直面する機会が少なく、自分自身や大切な人が「近い将来、死んでしまうかもしれない」という話を聞くことは、非常に強い衝撃を受ける体験です。バッドニュースが伝えられた後、患者さんは混乱や不安、落ち込みなどを感じます。これは強いストレスに対する自然な心の反応であり、通常は時間が経つにつれてバッドニュースを受け入れ、落ち着きを取り戻していきます。しかし、中には症状が回復せず、適応障害やうつ病を発症する患者さんもいるため、患者さんの表情や言動をよく観察し、ケアを行っていく必要があります。伝える側も感じるストレス基本的にバッドニュースを伝える役割は医師が担いますが、在宅では訪問看護師が病状の変化や療養する場所の選択などに関する説明をしなければならないことも少なくありません。例えば、最期のときが近いと医師から説明を受けている利用者さんや家族に対し、次のような声かけをした経験はないでしょうか。「どなたか会いたい（会わせたい）人はいらっしゃいますか。早めに連絡したほうがよいと思います」「自力でトイレへ行けなくなったら、病院への入院を希望されますか、それともこのまま自宅で過ごされますか」「葬儀はどのようにするか相談されていますか」などどれも「死」を連想させる声かけで、伝える側もストレスを感じるのではないかと思います。しかし、こうした問いかけをきっかけに患者さんや家族の想い、希望、生活の意向などが引き出されることがあり、大切なコミュニケーションです。だからこそ、患者さんや家族にどう伝え、伝えた後の心理的反応にどう対応するかも含めたコミュニケーションスキルを身に付けておくとよいでしょう。伝える際のコミュニケーションスキル：SHARE バッドニュースを伝える際のコミュニケーションスキルとして「SHARE」がよく知られています。SHAREは、がん患者さんが悪い知らせを伝えられる際に医師に対しどのようなコミュニケーションを望んでいるのかに関する研究からまとめられたスキルです。患者が望むコミュニケーションの4要素の頭文字をとってSHAREと名付けられました。 4要素を図1に示します。図1 SHAREの4要素内富庸介先生（国立がん研究センター中央病院　支持療法開発センター長）より許諾を得て掲載 SHAREに関するコミュニケーション研修も実施されています。在宅で医師が利用者さんや家族にバッドニュースを伝える際、訪問看護師もこのSHAREを念頭に置いて支援を行うとよいでしょう。例えば、話し合うときに落ち着いた支持的な環境を調整し、日常生活への病気の影響や気がかりについて付加的な情報を提供するといったことを行います。もちろん、私たち訪問看護師が利用者さんにバッドニュースに関連することを伝えるときにも役立つスキルだと思います。告知を受けたときから始まる意思決定支援告知をはじめとしたバッドニュースを伝えられた後、患者さんや家族は残された時間の中で治療や療養場所などさまざまな選択をしていきます。訪問看護師は、利用者さんや家族に寄り添い、彼らの意思決定を支援する役割があります。看護師が意思決定支援で真のニーズや価値観を引き出すかかわりとして、有効と思われるモデルをご紹介します。それは9つのスキルと30の技法で構成された「がん患者の意思決定プロセスを支援する共有型看護相談モデル（NSSDM）」です。NSSDMは、兵庫県立大学看護学部の川崎優子先生がまとめられたモデルで、「看護師が対応した面談記録の中から患者さんの意思決定プロセスに効果的に関与していた相談技術の構成要素を抽出」2）し作成されています。療養相談の先に意思決定支援があるとの前提で開発されたモデルであるため、訪問看護の場面で応用がしやすいと感じています。ここではNSSDMで示される9つのスキルを紹介します（図2）。図2　NSSDMの9つのスキル川崎優子先生（兵庫県立大学看護学部教授）より許諾を得て掲載意思決定場面においてすべてのスキルを扱うのではなく、患者さんの状況や相談内容に応じて必要な技術だけを段階的に用います。医療者の判断を押し付けるような情報提供にならないように留意しながら、患者さん自身が自分の価値観を自覚し、適切な自己決定を行うように支援する方法です。今回はDさんの事例を通じて、がん患者さんの最期の療養先選択場面におけるNSSDMを用いた意思決定支援について紹介したいと思います。事例：Dさん（80代、女性、独居） 5年前より肝細胞がんに対しラジオ波熱焼灼療法を受けていましたが、新たに胆管細胞がんと診断。その時点で本人の希望により化学療法は行わずBSC（ベストサポーティブケア）に移行し、自宅療養を選択されました。最近になって下肢に著明な浮腫がみられ、Dさんは動くのが困難になってきました。病院の医師から入院をすすめられましたが、本人が「自宅で過ごしたい」と希望したため、訪問診療と訪問看護を開始することに。病院から在宅へ、移行のタイミングで意思を確認初回訪問日、Dさんは近所に住む友人に手伝ってもらい、布団からようやく起き上がれるような状態でした。数日前に訪問した医師より現在の病状の説明や今後の療養先の意思確認が行われています。その際、「自宅で過ごす」と話されていることを確認していましたが、看護師も再度Dさんに自身の病状の理解、現在の心理状態、これからへの思いを確認しました。麻薬に対する抵抗感を確認するため、オピオイド鎮痛薬の使用について聞いてみました。すると「まだ大丈夫。私は弱い薬で効く体質なの。痛みで眠れないことはあるけれど、そのうちよくなるから」とのこと。この話から眠れない程度の疼痛があることや、オピオイド鎮痛薬の使用に抵抗感を持っていることが推察できました。ほかにも以下の話をうかがいました。今は病気や自身の身体について知りたい情報は特にない友人の支援を受けながら、このまま家で死を迎え、同世代の友人たちに人の死について考える機会にしてほしいと思っている同じ市内に住む息子には仕事があるし心配をかけたくないので世話にはなりたくない体調がよくなれば自分の身の回りに関することはできるから、今さら知らないヘルパーさんに家に来てもらうのもわずらわしいと感じる NSSDMを用いた意思決定支援の実際まずは意思決定支援の方向性を見出すため、NSSDMの「スキル1 感情を共有する」を実践しました。Dさんには数年前に亡くなった寝たきりの夫を、息子に頼らず一人で介護されてきた経験がありました。こういった今までの生き方を否定せず時間をかけてうかがいました。そうするうちに「痛みがあると自分の思い通りに動けないのはつらいけれど、痛み止めを使うことには抵抗がある」との発言があったことから、オピオイド鎮痛薬使用に関する意思決定支援を行うことにしました。ここからは次の段階です。意思決定に向けて不足している点を補うため、特に「スキル5 患者の反応に応じて判断材料を提供する」と「スキル8 情報の理解を支える」ことに重きを置いてかかわりました。 Dさんは、疼痛が強いにもかかわらずオピオイド鎮痛薬に対する抵抗感があります。その結果、不眠を招き、疲労感が増している状態です。そこで何が抵抗感につながっているのか確認してみると、「麻薬を使用する＝症状が悪化している」との思いがあるとわかりました。そこで、近年は薬剤も進化しており、痛みに対し早期から麻薬系の薬剤を使用することが多くなっていると説明しました。すると、「まずは一回試してみようかしら」との言葉が聞かれたので、訪問中に一度オピオイド鎮痛薬を服用しもらうことに。その場で体調の変化がないことを確認し、訪問後に時間をおいて電話でも体調を確認し、不安を軽減するようにしました。 Dさんとの信頼関係が構築できたと考えられた時点で、今後の療養先についてもう少し具体的に明確化するようにしました。Dさんにこれからの療養場所についてうかがってみると、次のような返事がありました。足のむくみがひどくて、最近は息切れもする夜は心配で眠れないけれど、昼間にその分ウトウトしている以前は絶対に家がいいと思っていたけれど、息子に迷惑もかけられないし、病院や施設のほうがいいのかしらとも思うでも、先生に「家で最期まで過ごしたい」と言った手前、「気が変わりました」とは言いづらいこうした発言からDさんに意思決定の準備が整っていると判断し、最終段階の「スキル9 患者のニーズに基づいた可能性を見出す」を念頭に置いてDさんにかかわるようにしました。例えば、言い出しにくい気持ちを看護師が医師に代弁できることを保証し、改めて自宅と病院（施設）での最期の過ごし方の特徴について具体的に説明しました。また、自分が決めたタイミングで気持ちが変化すればいつでも療養場所は変更可能なことを伝えました。その後、Dさんから呼吸苦が増強した時点で「入院したい」との連絡があり、訪問してDさんと息子さんの意思を再確認しました。主治医と連携し緩和ケア病棟への入院を調整し、最期は病院で永眠されました。＊＊＊医療法第1条第4項には「医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療の担い手は、第一条の二に規定する理念に基づき、医療を受ける者に対し、良質かつ適切な医療を行うよう努めなければならない」と示されています。しかし、バッドニュースを伝えることは、相手が傷ついたり、悲しい思いをしたりすることが予測でき、伝える側も苦悩を抱える作業です。このため、伝えるチームメンバーを周りがサポートし、孤独にならないよう、尊重し合えるようなチームづくりが終末期ケアでは大切です。看護師として自分に課せられた説明義務を果たすと同時に、バッドニュースを伝える場面で助け合える人間関係を大事にしたいと思います。執筆：熊谷靖代野村訪問看護ステーションがん看護専門看護師●プロフィール聖路加国際病院勤務後、千葉大学大学院博士前期課程修了。国立がん研究センター中央病院などでの勤務を経て、2016年より現職。2007年にがん看護専門看護師の資格を取得。編集：株式会社照林社【引用文献】1）Buckman R: Breaking bad news: why is it still so difficult?　Br Med J (Clin Res Ed) 1984;　288(6430): p.1597-1599.2）川崎優子著．「がん患者の意思決定支援プロセスに効果的に関与していた相談技術」，兵庫県立大学看護学部・地域ケア開発研究所紀要 2017; 24: p.1-11．【参考文献】〇内富庸介，藤森麻衣子編．『がん医療におけるコミュニケーションスキル―悪い知らせを伝える』，医学書院，東京，2007．〇川崎優子著．『看護者が行う意思決定支援の技法30　患者の真のニーズ・価値観を引き出すかかわり』，医学書院，東京，2017．〇聖隷三方原病院症状緩和ガイド「E.予後の予測」 https://www.seirei.or.jp/mikatahara/doc_kanwa/contents7/71.html2023/10/20閲覧

特集

2024年2月27日

最期・お看取りエピソード【つたえたい訪問看護の話】

訪問看護では利用者さんの最期に関わることも数多くあります。「みんなの訪問看護アワード2023」に投稿されたエピソードから、利用者さんやご家族の最期の希望に寄り添い支援した感慨深いエピソードを5つご紹介します。「残された時間を一緒に」最期を看取るという利用者さんの奥様の強い覚悟を受け止めて、無事支援しきったエピソードです。残された時間がない療養者の在宅療養を受けることを伝え、在宅医に了承してもらった。医師は「明日帰れないかもしれない、ギリギリの状態だ」と話された。翌日、在宅医は民間救急の後ろを走行し、訪問看護師は自宅で準備をした。自宅につくと妻と初対面の挨拶を済ませ、ベッドに移送し酸素吸入、持続点滴等を実施し療養者のケアをした。妻は自宅療養に至った話をしてくれた。面会制限があり毎日電話で話していたが、数日で話せなくなった。最期は家で看取る決意で退院を希望したと話された。「義父母の最期も見送ってきた私の役目だ、その時まで一緒にいたい」と話され妻の強い決意を感じた。親しい人が「ひさしぶり」「カラオケいったなあ」と明るく笑顔で妻や孫を交えて過ごされた。その笑顔をみられてうれしく思った。深夜に「呼吸が止まった」と妻からコールがあり、医師の死亡確認のあと最期のケアをおこなった。妻は「最後に一緒に過ごせてよかった」と話された。 2022年12月投稿「大切な時間」残された時間の穏やかな日常をサポートできるのは、訪問看護の冥利なのかもしれません。退院を機に自宅で最期まで過ごすと決められ、ご依頼をいただきました。優しい奥様と笑顔のご本人様。かわいい猫ちゃん。スタッフの前では、感じていたはずの「痛み・苦しみ・辛さ」マイナスの言葉は心の奥底に封印され、食べたいものを食べて、笑ってお話しされていました。入籍一周年を間近に控えられていたこともあり、「一緒にお祝いしましょうね。」と訪問看護チーム全員でお二人の時間をサポートさせていただきました。2ヵ月もないほどの時間。少しでも寄り添い、お二人の気持ちを穏やかにすることができていたならこれ程幸せなことはないと思います。ご本人様にとって、ご家族にとっていつ訪れるか分からない最期の時間は色々な思いがあふれ出す時間だと思います。「できる限りのことをする。」これがうちの管理者の考え方です。大切な時間を一緒に過ごさせていただいたことにスタッフ一同感謝しています。 2023年1月投稿「よりみち」望む最期を迎えられるよう、利用者さんとご家族の希望に寄り添ったからこそ贈られた感謝の言葉だったのだと胸打たれるエピソードです。ステーションへの帰りによりみちすると、庭に人影があった。「ああ、お世話になりました、四十九日が終わったところです。」草むしりを再開しながら「今年は花が早く咲いているの。姉が早く見せてくれているみたい。」胃がんの末期。腹水コントロールができるなら家にとおっしゃり、ご家族の希望で未告知のまま在宅療養が始まった。「新しい時代が来ましたね。どうなるのか不安でしたが、こうやって自宅で過ごせることが分かって安心した感じです。」ナートした留置針と延長チューブを通り、腹水はペットボトルにドレナージされた。腹水がオレンジ色のころに「最期まで家に居させて。楽に逝かせてほしい。」赤くなったころ「もう長くないと思う。だったらなおさら家族に最期の時期をみてもらいたい。」希望通りに「気がついたら呼吸が止まっていて…」とステーションに電話があった。「姉の生活は見ていて理想でした。」別れ際に妹さんは言ってくれた。 2023年2月投稿「初めての看取り」利用者さんに寄り添い心情を汲み取った一言に、利用者さんの心が救われたことが分かるエピソードです。訪問看護師になってもう13年が経ちますが、未だに1番初めに携わった末期癌の利用者様の看取りは忘れられません。その方はまだ65歳になられたお若い男性でした。その方には内縁の奥様がいて、利用者様の「家で死にたい」との思いを受けて、病院を退院されました。訳ありのお二人にはほかに家族はおられず。私達とケアマネが唯一の縁者でした。緊張の面持ちで家での生活が始まりました。お二人の生活は経済的に厳しい状況であったため、奥様はパートを休むことができず、その間は利用者様が一人になります。奥様のいない間、3回訪問を提案し、体調をみさせていただいていました。初めは緊張して何もお話ししてくれなかった利用者様が、緩和マッサージ行っていた時、奥様との馴れ初めや境遇をお話しくださり、涙を流して、もうすぐ奥様を残して旅立つ自分の情けなさと、独りになる奥様の心配を話してくださいました。「私たちがいますから、奥様は大丈夫です。」と思わずでた言葉に「ありがとう。」と微笑んでくださいました。数日後、奥様の膝枕で、微笑んだお顔で旅立たれました。今でも奥様は事務所に時々お顔を見せてくださっています。 2023年2月投稿「最期の笑顔に寄り添って」偶然の中に縁を感じるとともに、投稿者さんを看護師に導いてくれたお父様への感謝も感じられるエピソードです。訪問看護師の仕事をして23年目。たくさんの出会いがあり、お別れもあった。ある日のこと、午前の訪問先と午後の訪問先は不思議なことに、お二人とも年齢は90代の男性。どちらも奥さんが介護されていた。そしてどちらも男性のお孫さんがそばにいた。手も足も指の色は紫色になり血圧も低く、血中酸素濃度は測定できない。それでも意識はしっかりされていた。午前の方は、お孫さんが子供の頃、学習塾へ送迎をされていたことを奥さんが思い出して話をされた。お孫さんはしっかりと手を握り、「おじいさんわかる？」と声をかけ涙を流された時、頭を持ち上げお孫さんの顔を見てにこりとされた。午後の方はギャッチアップして口腔ケアの後、「Mさん今日もかっこいいですね」と声かけ、すると微笑まれた。奥さん娘さんお孫さんとで記念撮影をした。お二人ともそれが最期の訪問となり、静かに旅立たれた。訪問看護師として人生の最期の時を伴走して、ゴールテープを切られるのを見届けた。2月1日の訪問看護。その日は、私に看護師になることを勧めてくれた父の命日だった。 2023年2月投稿最期のお別れを共有する存在看護師は人の生と死に立ち会うことのある職業です。今回は最期の別れのエピソードをご紹介しましたが、旅立つ方にはなるべく心安らかに、見送る方には後悔なく見送れることを願う看護師としての想いが伝わってくるようでした。最期の支援を家族とともにできる看護師の誇りを感じるとともに、別れの儚さや切なさなど、いろんな感情が入り交じる感慨深いエピソードです。編集：合同会社ヘルメースイラスト：藤井昌子

特集

2024年2月20日

在宅で大好きな農作業を…ニャースペースのつぶやき【訪問看護あるある】

自分のペースで農作業を続ける利用者さん利用者さんの望む日常生活に寄り添えるのは、訪問看護ならではだにゃ！利用者さんの中には、在宅療養中も長年の趣味や活動を継続したいという方もいらっしゃいますよね。楽しそうに日常生活を送る利用者さんの様子をみるのはうれしいもの。実際に訪問看護師さんから寄せられたエピソードをご紹介します。「90代の心不全の利用者さん。在宅お看取りの方針で、次に憎悪が起これば万が一のこともあり得る状況です。その利用者さんは野菜を育てるのがお好きで、お身体と相談しながら、休み休み農作業を続けています。ここまで動けるのが不思議なくらいですが、『野菜を育ててふるまうのが楽しい』とおっしゃり、ご家族も嬉しそうにその野菜を調理されている。とても素敵だと思います」ニャースペース病棟看護経験5年、訪問看護猫3年目。好きな言葉は「猫にまたたび」「わかる！」「こんな『あるある』も聞いて！」など、みなさんの感想やつぶやき、いつでも投稿受付中にゃ！＞＞投稿フォーム

特集

2024年2月13日

百日咳の症状・原因・治療法・ワクチンについて解説。咳で骨折することも？

百日咳は、世界と比較すると日本での発症率は低いものの、発症すると激しい咳によって生活に支障をきたす可能性がある疾患。ワクチンを接種した上で、適切に感染対策を行うことが大切です。この記事では、百日咳の症状や原因、治療法、ワクチンなどについて改めて解説します。訪問看護師さんご自身や家族の健康管理はもちろん、利用者さんのアセスメントに役立てるためにも、基礎知識をおさらいしておきましょう。百日咳とは百日咳は、けいれん性の咳が現れる感染症です。多くの場合は軽症で済むものの、免疫が不十分な乳児期には重症化することがあります。日本をはじめ、世界中でDPT三種混合ワクチンやDPT-IPV四種混合ワクチン接種が普及したことで、百日咳は激減しています。しかし、ワクチンの未接種や免疫機能の低下などの要因により、世界でしばしば流行しているのが現状です。百日咳の症状百日咳の経過は、以下の3つに分類されます。カタル期2週間程度続き、少しずつ咳が強くなっていきます。痙咳期（けいがいき）2～3週間にわたりけいれん性の咳が続きます。短い咳が続いたり、「ヒューヒュー」という呼吸音がみられたりすることもあります。回復期回復期では2～3週間かけて症状が和らいでいきます。多くの場合は、発症から2～3ヵ月程度で完治します。微熱程度で済むほか、乳児の場合は目立った症状がみられないことも少なくありません。無呼吸発作をきっかけに受診したところ、百日咳が判明するケースもあります。また、大人が百日咳に感染した場合は、乳幼児と違い、重症化することは少ないですが、原因不明の発熱を伴わない発作的な咳が2週間以上続きます。百日咳の原因百日咳の原因は、百日咳菌の感染です。ただし、パラ百日咳菌によって発症する場合もあります。感染経路は飛沫感染と接触感染です。百日咳の治療法生後6ヵ月以上の場合、マクロライド系抗菌薬を使用します。特にカタル期に治療を始めることが有効です。ただし、新生児の場合はマクロライド系抗菌薬の使用による肥厚性幽門狭窄症（ゆうもんきょうさくしょう／IHPS）の発症リスクが上昇することがあるため、アジスロマイシンによる治療が推奨されています。また、咳に対しては鎮咳去痰剤を使用し、必要に応じて気管支拡張剤の使用も検討します。百日咳の自宅での対応方法症状が軽い場合、自宅療養で問題ありません。ただし、症状が軽いかどうかの判断が難しいため、けいれん性の咳が出た際は医療機関を受診し、薬物療法を受けることが大切です。自宅では静かに過ごし、咳が激しいときは水分や食事の摂取を複数回に分けましょう。また、咳が激しい、呼吸困難になっている、嘔吐が続いて水分を十分に摂取できないといった場合は、速やかに医師に相談する必要があります。百日咳の出勤・出席停止の扱いについて百日咳は第2種感染症に定められており、症状がなくなるか5日間におよぶ抗菌薬による治療が終了するまでは学校は出席停止です。ただし、学校医やその他の医師の判断のもと、出席停止期間は変更できます。職場への出勤については、明確な規定は定められていません。まずは医療機関を受診し、医師の判断を仰ぐことが大切です。その上で勤務先に連絡し、欠勤するかどうか話し合って決めましょう。百日咳のワクチンは？世界中でDPT三種混合ワクチンが普及しています。日本では、DPT三種混合ワクチンだけでなく、不活化ポリオワクチンを含むDPT-IPV四種混合ワクチンが定期接種となっています。接種スケジュールは生後3ヵ月以上90ヵ月（7歳6ヵ月）未満で4回接種です。最初の3回の初回免疫と最後の1回の追加免疫に分類されており、初回免疫は20～56日の間隔で3回、追加免疫は3回目の接種から6ヵ月以上の間隔で1回行います。ただし、ワクチンの効果は4～12年かけて次第に弱まっていくため、ワクチンを接種していても百日咳にかかる可能性があります。特に乳児への感染はリスクが高いため、妊娠後期にDPT三種混合ワクチンを接種し、母体の感染を防ぐとともに、赤ちゃんが抗体を持って生まれてくるようにすることで、生後1ヵ月未満の新生児期の感染を防ぐことが推奨されています。百日咳の咳がひどいと骨折することもある？百日咳は激しい発作的な咳が特徴で、これが繰り返されることで肋骨骨折が発生する可能性も。激しい咳の衝撃によって肋骨に負担がかかり、繰り返しの咳によって疲労骨折が引き起こされます。特に高齢者や骨粗しょう症の方など骨がもろく弱い人は、骨折のリスクが高まります。もし、胸部に痛みを感じるときは速やかに医療機関を受診し、骨折に関する診断と適切な治療を受けましょう。百日咳に一度かかると二度とかからない？百日咳は終生免疫を得られる感染症ではありません。一度感染しても、再びかかる可能性があります。6ヵ月未満の乳児は特に注意が必要であり、予防接種を受けて感染と重症化のリスクを抑えることが重要です。＊＊＊百日咳は、けいれん性の咳を特徴とする感染症で、終生免疫を獲得できないことから生涯に複数回かかる可能性があります。乳児は重症化しやすいため、家族が百日咳にかかった際は家庭内でなるべく接触しないよう注意が必要です。今回、解説した内容を自身の健康管理や利用者さんからの質問対応に活かしてください。編集・執筆：加藤良大監修：豊田早苗とよだクリニック院長鳥取大学卒業後、JA厚生連に勤務し、総合診療医として医療機関の少ない過疎地等にくらす住民の健康をサポート。2005年とよだクリニックを開業し院長に。患者さんに寄り添い、じっくりと話を聞きながら、患者さん一人ひとりに合わせた診療を行っている。【参考】〇国立感染症研究所「百日咳とは」https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/4772023/11/20閲覧〇一般社団法人日本プライマリ・ケア連合学会「ワクチンと病気について」https://www.vaccine4all.jp/topics_I-detail.php?tid=452023/11/20閲覧

特集

2024年2月6日

「糖尿病」の知識＆注意点【訪問看護師の疾患学び直し】

このシリーズでは、訪問看護師が出会うことが多い疾患を取り上げ、おさらいしたい知識を提供します。今回は糖尿病について、訪問看護師に求められる知識、どんな点に注意すべきなのかを、在宅医療の視点から解説します。この記事で学ぶこと糖尿病患者の在宅療養では、脳卒中や心筋梗塞、低血糖症などの救急搬送を要する疾患の発症予防や、■高血糖 ■低血糖 ■シックデイ ── などへの留意が必要です。そのためには、外来受診や訪問診療での医師の診察に加え、ケアマネジャーを中心とした地域の訪問薬剤管理指導や訪問看護、訪問栄養指導、訪問リハビリテーション、訪問介護等のサポートと、何よりご家族の協力が不可欠です。シームレスかつタイムリーな地域連携のために、ハイセキュリティな医療用SNSをはじめとしたICT利用や、日本看護協会が推奨する特定行為研修修了看護師の地域配置が、一助になると考えられます。在宅医療での糖尿病患者の特徴在宅医療で介入が必要な糖尿病患者は、高齢や認知症だけでなく、廃用症候群や摂食嚥下障害の合併があり、高血糖、低血糖、シックデイ、自己管理困難、介護力不足など、複数の療養阻害要因を抱えるケースが散見されます。これらに対して安全性を担保するために、以下の対応が必要です。治療方針在宅での高齢者糖尿病患者では、身体機能や認知機能、心理状態、社会的環境を勘案し、個別的かつ総合的に目標を設定することが求められます。具体的には、認知機能やADL、そして重症低血糖リスクが危惧される薬剤の使用有無によって、血糖コントロール目標値を設定します。詳細は「高齢者糖尿病診療ガイドライン」1）を参照してください。糖尿病を持つ患者への訪問看護訪問看護では、患者の協力体制を得ることが不可欠です。血糖自己測定（SMBG）の値推移、日々のバイタルサイン、身体状況からアセスメントして推測される状況を、医師へ報告する必要があります。患者ごとの血糖コントロール方針が立てられる高齢患者では、「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）」2）に沿って、年齢や認知機能などをもとに、カテゴリー分類が判断されます。高齢者では、健康状態や治療内容によって、血糖コントロールの方針が異なります。必ずしもHbA1c値を下げるのがよいわけではなく、カテゴリーによってはHbA1c値を緩徐に上げる場合もあります。そのため、連携先の医師と、患者の情報を共有することが重要です。患者のADLや年齢、薬剤、残存疾患といった情報から、患者にとって最適な血糖コントロールが判断されます。患者に接する機会が多い医療職である訪問看護師が、患者との人間関係を構築し、日常生活の情報を聞き取り、医師へ情報提供できる体制が望ましいでしょう。また、患者に対し、日々の治療に対するモチベーションが低下しないよう、血糖測定や内服を忘れず実施できていることへの労りの声掛けも大切です。過去に低血糖を起こした既往がないか低血糖は生命リスクを高めます。過去に低血糖を起こしていればリスクが高いと判断し、対応することが必要です。シックデイの際にはどのような対策をとればよいか主治医に相談の上で、患者へ指導します。また、低血糖を頻発している人は、交感神経症状である発汗や頻脈、手指振戦が出ないこともありますので、中枢神経症状である頭痛や集中力低下がないかを注視することも必要です。薬剤の服薬状況過去に処方されて余っている薬などがないかを、確認する必要があります。過去処方されていたスルホニル尿素薬（SU薬）など、低血糖を惹起する血糖降下薬が出てきたから「今の薬とあわせて飲んでしまった」というケースもありえ、場合によっては救急搬送や致命的な状態に至る場合もあります。現在処方されている薬だけではなく、過去処方の残薬がないかを初回介入時に調べることが重要です。訪問看護師に求められる対応とそのポイント低血糖低血糖で現れる自律神経症状（発汗、動悸、手の震えなど）が高齢者では現れにくく、高齢者は低血糖となっても無自覚となりやすい特徴があります。高齢者の低血糖は、転倒や骨折、うつ状態の誘因になるともに、認知症発症の危険因子でもあります。QOLの低下にもつながるため、注意を要します。経口摂取が可能な場合は、ブドウ糖10gまたはブドウ糖を含む飲料200mLを摂取し、15分後に血糖を再測定します（ブドウ糖以外の糖類では効果発現が遅れます）。経口摂取が不可能な場合は、ブドウ糖や砂糖を口唇と歯肉の間に塗りつけ、グルカゴンがあれば1mgを注射し、医療機関に搬送となります。応急処置で意識レベルが一時回復しても低血糖の再発や遷延があり、注意を要します。シックデイ急性疾患の併発等によって、血糖コントロール悪化、食事摂取量低下があれば、対策が必要です。可能であれば血糖値を頻回に測定しながら、家庭ではできるだけ経口的に、水分・炭水化物・塩分を摂取させます。お粥やスープ、お茶、ジュース、アイスクリームなどが摂取しやすいとされています。薬剤コンプライアンスとアドヒアランス独居や老老介護生活の患者の場合、在宅医療の開始となった早期に、残薬整理の介入を実施することは、過量服用や薬剤不適切使用の防止に有用な手段です。また、訪問薬剤管理指導により、薬剤師が定期的に生活状況を確認することで、食前食後薬の用法統一、腎機能・血糖値・食事量を考慮した減薬、認知機能や運動機能を考慮した注射剤デバイス変更など、処方への提案が可能です。薬剤師による電話フォローも、コンプライアンス、アドヒアランス両方の向上に寄与すると考えられます。自己血糖測定や自己注射の援助自己管理が必要にもかかわらず、それが困難な患者では、 ■家族や訪問看護による他者管理■訪問薬剤管理指導、訪問介護等による見守りのもとでの自己管理を検討します。独居や経済的問題等でコメディカルの介入が困難な場合には、スマートフォンのビデオ通話機能を利用し、遠隔で看護師見守りで実施するケースもあります。制度面の知識 ■身体障害者手帳申請：肢体不自由、視覚障害、じん臓機能障害（eGFR20未満）等■自治体ごとの医療福祉費支給制度の利用で、自己負担の費用を軽減できる場合があります。しかし、独居高齢患者等では、申請準備が困難なケースも少なくありません。ケアマネジャーが中心となり、本人の意思に寄り添いながら、主治医や多職種、福祉や行政等の間に立ち、申請援助をすることも重要です。特定行為研修修了看護師の活躍秋田県由利本荘市は、全国的にも高齢化率が高く、訪問診療医が少ない地域です。そのような地域において、在宅にかかわる看護師の特定行為研修を進める動きが活発に行なわれています。これは、秋田大学大学院医学系研究科　安藤秀明教授のご協力のもと、訪問診療医が実習を担当し、働きながら地域で特定行為研修を受講できる体制が構築されました。2022年には第1期生として4法人6名の看護師が研修を受けました。特定行為研修修了者の活動により、医師数が限られた地域であっても、望まれるケアの充足につながります。たとえば、特定の範囲内であれば基礎インスリン量の変更も、医師の指示を待たずに看護師が変更することができます。専門的な医学教育を受けた看護師が訪問することで、地域で、病院に近い質の高い糖尿病療養を実施できる一助になると期待されています。訪問看護師による遠隔指導由利本荘市のごてんまり訪問看護ステーションでは、訪問看護師による遠隔指導を行なっています。在宅患者にタブレットを貸与し、SMBG指導や超速効型スケール指導、インスリン注射指導を遠隔で実施しています。高齢になるほどインスリン単位数間違いの危険性が高くなりますが、つど遠隔で指導を実施することで、指導効果は上がり、単位数間違いによる低血糖リスクを予防することができます。遠隔指導のよさは、通常は入院しなければ困難な強化インスリン療法の指導でも、在宅で実施できることです。指導のために入院となると、筋力や認知力の低下が避けられませんが、それらを防ぐこともできます。何よりも入院費の削減に大きな効果を発揮します。 2023年12月現在は、D to P（Doctor to Patient）による遠隔診療に対する診療報酬算定は要件があるものの認められていますが、N to P（Nurse to Patient）またはD to P with Nについては診療報酬上の評価がありません。しかし、きたるべき超超高齢社会と限界集落の増加に備えてN to Pを実施していかなければならない地域として、このような取り組みを行なっています。執筆：谷合久憲　　たにあい糖尿病・在宅クリニック院長藤沢武秀ごてんまり訪問看護ステーション看護師血糖コントロールに係る薬剤投与関連特定行為研修修了者八鍬紘治日本調剤東北支店在宅医療部薬剤師糖尿病薬物療法履修薬剤師秋田県糖尿病療養指導士長堀孝子SOMPOケア由利本荘介護支援専門員木村有紀ごてんまり訪問看護ステーション作業療法士齋藤瑠衣子たにあい糖尿病・在宅クリニック管理栄養士編集：株式会社メディカ出版【参考文献】1）日本老年医学会ほか編著．『高齢者糖尿病診療ガイドライン2023』．東京，南江堂，2023，264p．2）日本老年医学会ほか編著．「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標・治療方針」．『高齢者糖尿病診療ガイドライン2023』．東京，南江堂，2023，34．3）週刊日本医事新報 NO.5198 2023