在宅療養者によくみられる皮膚症状。「なかなか改善しないけれど、本当にこの処置で合っている？」そんなモヤモヤ、よくありますよね。適切な治療につなげるためにも、正確に医師に症状を伝えたいものです。今回は、さまざまな種類がある皮疹について、皮膚科専門医が写真を見比べながら見方を分かりやすく解説。医師への報告に活用できる写真の撮り方も紹介します。 そもそも在宅の皮膚疾患は多いの？ 在宅医療において、皮膚疾患はしばしば問題となります。東京都の調査で「在宅主治医が連携を必要と考えている診療科はどこか」というアンケートで、1位は歯科でしたが2位以下の医科の中では皮膚科が一番でした1）（図1）。図1　在宅医療の主治医が連携を必要とした診療科（n＝1,209） 文献1）を参考に作成 また、以前に日本臨床皮膚科医会が行った調査では、在宅療養者の約70％が何らかの皮膚疾患を有していたという結果が示されています2）。それまではレセプトのデータから0.1％程度とされていたので、それよりもはるかに多くの療養者が皮膚疾患に悩んでいることが分かりました。皮膚疾患の内訳は図2をご覧ください。主訴にならないためにスルーされていたのかもしれません。療養者のQOLを上げるために、それらに対処することは重要であると思います。図2　在宅療養者における皮膚疾患症例数 文献2）を参考に作成 筆者は1999年の開業後まもなく往診を始めました。図3は、2023年末までの直近20年間の往診のデータです。これは主訴をまとめたもので、褥瘡が最多で、湿疹皮膚炎、真菌症などと続きます。褥瘡についてはこのNsPaceでも「在宅の褥瘡・スキンケアシリーズ」を始めとして多くの記事が掲載されていますので、今回はその他の皮膚疾患について解説していきたいと思います。 ＞＞褥瘡の基礎知識に関する記事はこちら在宅の褥瘡・スキンケアシリーズ褥瘡の基礎知識 発生原因・予防的スキンケア・在宅療養生活でのポイント図3　往診患者の主訴別分類（2004～2023年・ふくろ皮膚科クリニック） 皮膚病変の表現方法 図4　この皮疹、あなたならどう報告しますか？ 図4のような皮疹がある患者さんがいます。この皮疹、他の人に報告するとき、何と表現しますか？「右の脇腹に赤いブツブツがあります」では悲しいですね。皮疹の表現方法には一定の決まりごとがあります。 それは「どこに、どんな、何が、どのように」を押さえることです（図5）。「どこに」は解剖学的な場所を示せばよいので、図4では「右側胸部から腹部にかけて」ですね。「どんな」については色、大きさ、形態などについて記載する必要があります。「何が」は、後で説明します。「どのように」は、少数、多数などの数（量）や分布の様子（びまん性、線状、環状、など）を示します。皮疹を表現するときは「どこに、どんな、何が、どのように」と覚えてください。図5　皮疹の表現方法 どこに？・解剖学的に正しい名称を用いるどんな？・色：赤でも「淡い」、「濃い」、「くすんだ」などそれぞれ意味がある・大きさ：米粒大、鶏卵大など物に例える。数値でもよい・形態：隆起や大小、表面の状態など何が？・丘疹（きゅうしん）、紅斑、びらんなどどのように？・数（量）や分布（びまん性、線状、環状など）の様子 「何が」は皮疹の名前 皮疹には最初に現れる原発疹と、それが変化・修飾を受けて生じる続発疹がありますが、ここでは詳しくは触れません。主な皮疹の表現について対比をしながら解説します。 紅斑と紫斑 図6　紅斑と紫斑 図6に紅斑と紫斑を示します。単に色の違いではなく、紅斑は炎症を起こして毛細血管が拡張している状態をいい、紫斑はそこに出血がみられる状態をいいます。出血があるということは、血管が障害されているか、血液に問題があるかのどちらかであると思われます。目の前にある赤い・紫っぽい変化が紅斑か紫斑かを見分けることにより、病態に迫ることもできるのです。 ガラスやアクリルなどの透明な板で圧迫することによって、消えるか（消えるなら紅斑）、消えないか（消えないなら紫斑）で区別する方法が有用です（図7）。図7　紅斑と紫斑の見分け方 丘疹と結節 図8　丘疹と結節 次に、丘疹と結節の違いはどうでしょうか。いずれも主に細胞成分が増大していて盛り上がっている状態を指します。絶対的な規定ではありませんが、概ね1㎝までが丘疹、それ以上3㎝までが結節、さらに大きいものは腫瘤と呼ばれます。細胞成分が増えるのは炎症や腫瘍などが原因であり、それぞれを判別することが重要です。 膨疹（ぼうしん）と水疱 図9　膨疹 膨疹とは一過性の真皮の浮腫で、多くの場合はかゆみを伴い短時間で消失します。膨疹であることが分かれば、診断は蕁麻疹でほぼ確定できます。この膨疹について、多くの患者さんは「水疱」と表現されますが、膨疹と水疱は別の状態です。水疱は壁構造を持ち、液体の内容物があるものを指します。内容物が好中球を含んだ膿であれば膿疱といいます。水疱と膿疱については図10をご覧ください。図10　水疱と膿疱 びらんと潰瘍 図11　びらんと潰瘍 びらんと潰瘍は、単純に障害されて欠損している深さの問題です。表皮までであればびらん、真皮以下に達するものを潰瘍と呼びます。これは褥瘡の深さを判定する際に必要となる知識です。 皮疹にはほかにも嚢腫、鱗屑（りんせつ）、痂皮（かひ）、亀裂などがありますが、詳しく勉強されたい方は成書をご参照ください3）。 写真で記録・伝達する 皮疹の性状を言葉で記載することは今でも大事ですが、皮疹の記録・伝達については、写真という有効な手段があります。筆者が入局したころはフィルムで現像する方法でしたから、でき上がってきた臨床写真がピンボケだったりアングルがおかしかったりすると、先輩の医師に怒られたものでした。 今ではデジタルカメラで、何度でも撮り直すことができます。それでも時々、いかがなものかと思うような写真による報告を見ることがあります。芸術的な写真を撮る必要はありませんが、最低限注意すべきポイントは以下の4つです。 本人や家族の承諾を得て、個人情報保護に注意する 大前提です。顔だけでなく、氏名、ID番号などにも注意しましょう。 撮影する角度に注意する 隆起している病変などはわざと角度をつける場合もありますが、一般的には正面から撮らないと形や大きさが正確に分かりません（図12）。さらに言えば、例えば褥瘡であれば同一体位で撮る、可能な限り大きさが分かるようにスケールを一緒に写す努力をしましょう。ただ、患者さんの苦痛を最小限にするよう注意が必要です。図12　撮り方による分かりやすさの違い 仙骨部の褥瘡を撮影する際に、Aでは形も大きさも分かりません。Bのように正面から撮る必要があり、さらにCのようにスケールを一緒に写すとよいでしょう。ただしCでは骨突出のためスケールが湾曲してしまっているので、スケールは横方向（頭側→尾側）に貼ったほうがよかったかもしれません。 余計なものをいれない 在宅ではどうしても周囲に置いてある物や、人などを写しこんでしまうのですが、極力取り除くようにしましょう。個人情報保護にも関係します。 明るさに注意し、ピントを合わせる 在宅では暗いことが多いので、照明を当てることも考えます。また、最近のデジタルカメラやスマートフォンでは少ないかもしれませんが、違うところにピントが合っていることが時々あります。 筆者は往診を専門にしているわけではないので、病状に変化があった場合にすぐに往診することができません。そのような場合には写真で連絡をしていただくことにしています。昨今はさまざまなソーシャルメディアが登場していますが、個人情報が流出しないような手段を用いることに注意が必要です。 また、手っ取り早い、昔からのツールとしてFAXがありますが、臨床写真をFAXで送るのは、無理です。何度か送られてきたことがありますが、白黒の訳の分からない画像を見て途方に暮れるだけでした（図13）。図13　FAXで送られてきた正体不明の画像 図14は、ある高齢者施設から送られてきた写真です。中指と環指を拡大すると、いくつもの鱗屑が付着した線状の皮疹が見られ、これだけで疥癬トンネルであることが分かります。この写真を撮った看護師さんも、疥癬を疑い、それらしい部分をきちんと撮ってくださいました。とてもよい写真でしたので、許可をいただいて引用させていただきました。図14　わかりやすい写真の例 いくつもの疥癬トンネル（←）が見られます。 ＊ ＊ ＊ 以上、今回は皮疹の見方や写真の撮り方など総論的なことを述べてみました。次回からは具体的な皮膚疾患についてお話ししたいと思います。 執筆：袋 秀平ふくろ皮膚科クリニック　院長東京医科歯科大学医学部卒業。同大学学部内講師を務め、横須賀市立市民病院皮膚科に勤務（皮膚科科長）。1999年4月に「ふくろ皮膚科クリニック」を開院。日本褥瘡学会在宅担当理事・神奈川県皮膚科医会副会長・日本専門医機構認定皮膚科専門医編集：株式会社照林社 【引用文献】1）厚生労働省：第7回医療計画の見直し等に関する検討会、平成23年10月31日．https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001tfc5-att/2r9852000001tfdm.pdf2024/7/12閲覧2）日本臨床皮膚科医会在宅医療委員会，日本看護協会，みのり地域訪問看護ステーション：在宅療養者における皮膚疾患実態調査 日本臨床皮膚科医会・日本看護協会との共同事業（在宅療養者の皮膚疾患罹患状況と対応の現状）．日臨皮会誌 2007；24(3)：245-252．3）清水 宏：あたらしい皮膚科学 第3版．中山書店，東京，2018：64．

ヒートショックは、特に冬に起こりやすい健康被害です。また、寒暖差がきっかけになるため、冬以外の季節でも住宅環境によっては注意しなければなりません。 本記事では、ヒートショックの特徴や症状、メカニズムや原因、対策、予防法などについて解説します。訪問看護の利用者さんから質問された際に答えられるようにしておくとともに、ヒートショックに適切に対処できるように基礎知識を確認しておきましょう。 ヒートショックとは？そのメカニズムや原因 ヒートショックとは、急激な温度変化の影響で血圧が大きく変動し、その結果として血管の病気が起きたり失神したりする状態のことです。寒いときは血管が収縮することで血圧が上がり、反対に暖かいときには血管が拡張して血圧が下がります。これらの血圧の変化は体の機能を調節するための自然な反応であり、それ自体が健康に悪影響を及ぼすものではありません。 しかし、暖かい室内から寒い脱衣所や浴室に移動し、その後温かい湯船に入るといった行動は、温度変化に伴い血圧が急激に変動するため、ヒートショックが起きる可能性があります。血圧が急激に下降したときの症状であるめまいやふらつきが現れた際は、ヒートショックになり得る状況であることを認識し、適切に対処しましょう。また、浴槽に入ったタイミングでヒートショックが起きて意識を失った場合、溺死する恐れもあるため注意が必要です。 ヒートショックが生じるリスクの高い方 ヒートショックは誰にでも起きる可能性がある上に、必ずしも浴室やトイレなどで起きるとは限りませんが、比較的リスクが高いのは、高齢者や生活習慣病の方などです。それぞれ、ヒートショックが起こりやすい理由について詳しく見ていきましょう。 高齢者 消費者庁の分析によると、浴槽内での不慮の溺死および溺水による死亡者数は、高齢になるにつれて増加し、特に75歳以上（後期高齢者）の死亡者が多くみられます。また、不慮の溺死および溺水や家・居住施設の浴槽における溺水による高齢者の死亡者数は「交通事故」による死亡者数よりも多くなっています。 高齢者にヒートショックが見られやすい理由は、外気温の影響を受けたときに体温の維持が難しく、血圧が変化しやすいためです。 高血圧の方 高血圧の方は、血圧の急激な上昇と下降が起きた際に低血圧症を引き起こしやすいとされています。 糖尿病・脂質異常症の方 糖尿病や脂質異常症の方は、動脈硬化が進行している傾向があります。動脈硬化が進行している状態では血圧を正常に保つことが難しいため、ヒートショックのリスクが高いとされています。 ヒートショックの対策・予防法 ヒートショックのリスクを抑えるために、入浴時の工夫や気温の急激な変化が起きない環境の整備などを行いましょう。 入浴の工夫 入浴時にヒートショックが起きるリスクを抑えるためのポイントは以下のとおりです。 湯の温度は41℃以下湯につかるのは10分程度が目安脱衣所と浴室の温度差を抑えるためになるべく日中に入浴する食事や飲酒、服薬の直後の入浴を避ける入浴前にコップ1杯の水分を摂取する湯船に入る前に、手足から心臓に向かって順にかけ湯をする浴槽から出るときは浴槽のふちや手すりを持ってゆっくりと立ち上がる 気温の急激な変化がないように環境を整える 浴室やトイレ、脱衣所など寒くなりやすい空間には暖房器具を設置し、別の空間へ移動するときに急激な温度変化が起きないようにしましょう。また、浴室に入る前に温かいシャワーを出しておき、気温差が小さくなってから入ることも有効です。 脱水を避ける 脱水状態により血液粘度が高まっている状態になり、そこに温度差による急激な血圧変動が起こることで、血流が維持できずヒートショックが起こりやすくなります 。脱水症状を避けるためにも、アルコールや多量のカフェインが含まれていない飲み物を入浴の前後に飲みましょう。 ヒートショックが起きたらどうする？ ヒートショックが起きていると思われる人を見つけたら、まずは呼びかけます。呼びかけに反応しなかったり、呼吸が弱かったりした場合は救急車を呼びましょう。なお、意識があったとしても、頭痛や胸の痛み、体に力が入らない、うまく発音できないなどの症状がある場合も救急車を呼ぶ必要があります。 このとき、溺れるのを防ぐためにすぐに浴槽の湯を抜きます。続いて、浴槽から引き上げてください。1人で引き上げることが難しい場合は周りの人に助けを求めます。誰もいない場合は、引き上げずに救急車を呼びましょう。そして、呼吸や脈がない場合は心肺蘇生を行います。 ＊ ＊ ＊ ヒートショックは、急激な温度変化を防止することでリスクを抑えられます。そのため、ヒートショックが起こりにくい環境づくりや入浴時の工夫が大切です。少しでもリスクを抑えるために、利用者さんにヒートショック対策のポイントを伝えるとともに、訪問看護の際に環境をチェックしましょう。 編集・執筆：加藤 良大監修：豊田 早苗とよだクリニック院長鳥取大学卒業後、JA厚生連に勤務し、総合診療医として医療機関の少ない過疎地等にくらす住民の健康をサポート。2005年とよだクリニックを開業し院長に。患者さんに寄り添い、じっくりと話を聞きながら、患者さん一人ひとりに合わせた診療を行っている。 【参考】〇消費者庁「冬季に多発する高齢者の入浴中の事故に御注意ください！」https://www.caa.go.jp/policies/policy/consumer_safety/caution/caution_042/assets/consumer_safety_cms204_20201119_02.pdf2024/10/29閲覧

2024年7月12日のNsPace（ナースペース）主催オンラインセミナーのテーマは、在宅緩和ケアと病院との連携。講師には、訪問看護と病院の地域連携部門の両方を経験した廣田芳和さん（楓の風在宅療養支援株式会社）をお招きしました。 セミナーレポートの後編では、退院支援・退院調整の具体的なプロセスを中心にまとめます。 ※約75分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）が特に注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 ＞＞前編はこちら在宅緩和ケアの課題と退院支援・退院調整の基本【セミナーレポート前編】 【講師】廣田 芳和さん楓の風在宅療養支援株式会社 スーパーバイザー／元 緩和ケア認定看護師（～2024年6月）神奈川県内の病院で約13年にわたって勤務した後、「在宅療養支援ステーション楓の風」に入職し、管理者も経験。その後は前職の病院に戻り、地域連携部門に約3年間勤め、再び訪問看護の現場に戻って現在に至る。 退院支援・退院調整のプロセス 退院支援・退院調整は3段階に分けられ、以下のような内容を実施します。 第1段階：外来入院が決定してから入院後3日以内入院前の生活状況を調査するとともに、入院理由・目的・治療計画などをふまえて退院時の状態像を把握。また、退院支援の必要性を医療者と患者さん、ご家族で共有。第2段階：入院3日目から退院までアセスメントを継続し、チームで情報の共有や支援策の検討を実施。また、患者さんとご家族が疾患について理解、受容するための支援や、退院後の生活イメージの構築も行う。第3段階：必要になった時点から退院まで退院を可能にする制度・社会資源の調整や、退院前カンファレンスを実施。 段階ごとの詳細やポイントも見ていきましょう。 第1段階の内容とポイント 入院前面談 多くの病院では、患者さんの情報を把握し、患者さんに情報を提供するための面談を入院前に行います。主な面談の内容は以下のとおりです。 ・身体・社会・精神的な情報の把握 ・現在利用している介護サービスの把握・褥瘡や栄養状態の評価・服薬中の薬の把握・退院困難な要因の有無の評価・入院中に行われる治療・検査や入院生活についての説明 退院困難要因の把握 早期にスクリーニングを実施し、入院理由や目的、治療計画などをふまえ、退院困難要因の有無を予測します。なお、ほとんどの患者さんが何らかの項目に当てはまるのが実状です。 退院支援の必要性の共有 患者さんとご家族の病状への理解度を確認。退院後の見通しの説明も行います。 第2段階の内容とポイント 継続的にアセスメントし、チームで支援 多くの場合、スクリーニングに基づいたカンファレンスを実施し、情報を整理しながら具体的な支援方法を決めていきます。 退院後の生活イメージを相談・構築 患者さんやご家族の不安を一つひとつ明確にし、在宅に戻る自信がもてるように支援します。不安を払拭するには以下3つの点を意識し、医療・看護を在宅モードに変換することが必要です。 （1）今後の変化を予測し、必要な処置や治療に関する準備・調整をしておく（2）自己管理がどの程度可能か、サポート体制はどのくらい整っているかを把握する（3）生活の場に合わせて可能な限りシンプルに管理できる方法を考える なお、ご家族の介護力をふまえて訪問看護の利用が決まっていれば、この段階で退院指導に訪問看護師も携われると、「在宅での現実的な方法」をより見つけやすくなるはずです。これは、退院前カンファレンスの意義にも通じると思います。 また、入院に伴うADLの低下を最小限にするよう調整すること、家族が不安な思いを表出できるようにすること、食事や排泄、入浴などのアセスメントと支援を行っていくことが重要です。 患者さんとご家族の疾患理解・受容への支援 第2段階では、患者さんとご家族が疾患について理解し、受け入れるための支援も行います。例を挙げながら見ていきましょう。 入院時の患者さんの情報 肝臓がんを患い、外来で化学療法を続けていたが、緊急入院1ヵ月前から食事量が減り、体重も5kg減少体力が低下しており、トイレに行くのがやっとの状態腹部の痛みあり 検査の結果 がんは腹膜にも転移し、腹水が溜まっていた末期状態と診断医療用麻薬が使用され、痛みは改善傾向 検査結果をふまえ、医師から病状と新たな治療選択肢がないことが説明され、「残された時間の過ごし方（病院、ホスピス、家のどこで最期を迎えるか）を考えてほしい」と伝えられました。本人とご家族はもちろんショックを受けて動揺しますが、この先の選択にはあまり多くの時間はかけられません。 この場合、病棟や退院支援部門の看護師は以下のような関わりをします。 ・時間の許す限り不安な気持ちに寄り添う・返答できる質問には真摯な態度で丁寧に答える・利用者さんとご家族の希望を伺う・転帰先をイメージできるよう、ホスピスやそれに類似する施設、もしくは在宅での生活についてそれぞれわかりやすく説明する 特に、不安から「在宅療養は不可能」と判断してしまうご家族が非常に多いです。適切なサービスを利用すれば選択できることを、きちんと説明しなければなりません。 また、以前は病棟看護師が在宅療養は困難と判断してしまうケースもありましたが、最近では在宅緩和ケアの知識をもった退院支援部門の看護師やソーシャルワーカーに対応を任せる病院が増加しています。そのため、説明不足が原因で在宅を選べなくなる事例は減ってきています。 第3段階の内容とポイント 第3段階で行う退院前カンファレンスには、3つの目的があります。 （1）包括的なケアのための情報の共有（2）患者・家族が安心して退院できる環境づくり（3）安定した退院後の療養生活の確保 本来は、地域ケアが必要な全ケースで退院前カンファレンスを行うのが理想的でしょう。しかし、人員が潤沢ではない現状では難しいため、必要性が明確なケースに絞って行われています。 退院前カンファレンスでは、以下のような点を確認します。 ・住環境や家族との関係を含めた利用者さんの基本情報・病名や予後告知の状況、それに対する本人とご家族の理解度・本人とご家族の意向 ・転帰先（在宅or施設）・住環境の改修（手すりの設置や車イスの導入）の必要性・訪問看護指示書をはじめとした書類の内容・薬の処方（退院時処方の量や訪問診療との調整）・退院時の移送方法 そのほか、医療管理の状況や課題を地域ケアチームへ引き継いだり、訪問看護の頻度や内容、その費用を説明したりもします。必要に応じて、ヘルパーやデイサービス、訪問リハビリの活用検討も行います。 ＊ ＊ ＊ 在宅緩和ケアに移行するにあたっての流れや課題を見てきましたが、やはり重要なのは訪問看護と病院の連携です。互いを「同じ地域の一員であり、同じ志をもつ者」と認識し、協力することが、よりよいサービスにつながるはず。ぜひ歩み寄る意識をもっていただけたら幸いです。 執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア 【参考】〇在宅ケア移行支援研究所 宇都宮宏子オフィス「在宅ケア移行の為のヒント」https://www.utsunomiyahiroko-office.com/zaitaku.html2024/08/26閲覧

緩和ケア・看取りのケアは、どんなに経験を積んでもその度に学びをいただけるもの。訪問看護師だからこそできるケアや叶えられる希望があり、やりがいを感じている方も多いと思います。その一方で、ご本人・ご家族にとっての「最善」は何か、悩むことも多いのではないでしょうか。 NsPace編集部にも「緩和ケアや看取りについて知りたい」というご意見を数多くいただいており、これまで多くの記事を公開してきました。今回は、「何から読もう」と迷っている方に向けて、はじめにお読みいただきたい記事をピックアップしてご紹介します。ご本人・ご家族にとってはもちろん、看護師自身もともに豊かな時間を共有できるように、学びを深めていきましょう。 悩むことの多いケアに関する学びを深める 緩和ケアでは、多くの調整困難な苦痛が出現し、その対応や関わりに苦慮します。NsPaceでは緩和ケアを系統的に学んでいただけるように、「がん疼痛」「がん身体症状」「精神症状」「スピリチュアルペイン」についての解説記事をシリーズでお届けしています。 例えば、以下のような記事があります。 がん疼痛の種類を知ろう【がん身体症状の緩和ケア】 事例をとおしてがん疼痛に関する基本的な知識を学べる内容になっています。適切な薬剤調整によって疼痛の緩和、QOLの向上が叶うことがあります。日々関わる看護師が痛みの特徴を知り、痛みをどう聴き、どうアセスメントするかが、医師の効果的な薬剤選択、苦痛が緩和できるかに大きく関わってくるでしょう。この記事も含めて「がん身体症状の緩和ケア」に関する記事は4本あります。ぜひご活用ください。 せん妄への対応【精神症状の緩和ケア】 せん妄は、ご本人・ご家族、支援者にも多大な苦痛や負担を与えてしまうことが多く、在宅療養の継続を断念する大きな要因にもなります。改善できる要因があるにもかかわらず、見過ごされたり、「終末期せん妄」と判断されたりして、介入されずに悪化させてしまうことも。早期の積極的な介入により、せん妄の改善が見込めるため、看護師によるアセスメントが重要です。ぜひ知識を深めていただきたいテーマです。 その他の緩和ケアシリーズ記事は、以下からお読みください。＞＞緩和ケアシリーズ一覧https://www.ns-pace.com/series/palliative-care/ がん性創傷のケア アセスメントと痛み・滲出液・出血・臭気対策（会員限定） 皮膚・排泄ケア認定看護師の岡部美保さんにご執筆いただいた「在宅の褥瘡・スキンケア」シリーズでは、がん性創傷についても症例写真を交えながらケアのポイントを詳しく解説いただいています。創傷がどんどん広がる、浸出液が増える、臭気がつらい…。さまざまなご本人の苦痛、ご家族のケアの負担など、困難を伴うことが多いがん創傷ケア。「少しでもよい方法を」と日々悩みながら工夫されている分野ではないでしょうか。 ターミナル期における家族ケアを深める 緩和ケアでは、ご家族を本人と同等、またはそれ以上に苦痛を抱える「ケア対象」と考えます。訪問看護では、ご家族との関わりに苦慮することも多いはず。家族ケアについて学びを深められるコンテンツをピックアップしました。 妻の病状を受け入れらない夫に対する関わり【家族看護 事例】 終末期の病状を家族が受け入れられないとき、家族の言動を「現象」としてそのまま受け止めて対応することもあるでしょう。しかし、その言動の奥にあるご家族の思いや背景、関係性に焦点を当ててアセスメントとアプローチを重ねると見えてくるものがあります。関わる看護師自身の価値観や感情が影響しているという認識も必要です。 「家族看護シリーズ」では、「渡辺式／支援モデル」を使用した事例展開をとおして、関わりに困ったときの支援の方策を導き出す手法を学びます。シリーズ冒頭では、家族看護に関する総論（家族看護における大切な視点、「渡辺式／支援モデル」についての解説）もありますので、あわせてご覧ください。 ＞＞家族看護シリーズhttps://www.ns-pace.com/series/family-nursing/ 【セミナーレポート】ご家族を支えるために看護師がすべきこと －ターミナル期における家族看護－（会員限定） 具体例を交えながら、ターミナル期における家族看護のポイントについて紹介しています。Vol.2のQ＆A記事では、訪問看護師が迷いやすい場面に関する具体的なノウハウも紹介されていますので、あわせてご参照ください。これから緩和ケア・看取りのケアに取り組む方にも、知っておいていただきたい内容を学べます。 【緩和ケア座談会 前編】子どもに親の死をどう伝えるか／外国人家族のケア ホスピスケアに注力している「在宅療養支援ステーション楓の風」の経験豊富な訪問看護師さんたちに普段働く事業所を越えて集まっていただき、座談会形式でお話を伺いました。「子どもに病気や死をどう伝えるか」や「外国人家族への関わり」といった苦慮するテーマに対して試行錯誤の過程も踏まえながらご経験談をお話しいただいており、学びを深められる記事になっています。 看取りとの向き合い方 いよいよ最期が近づいてきたとき、訪問看護師としてどのように対応すればいいのか。特に、訪問看護師になったばかりの方は迷うことでしょう。コラムやセミナーレポートをぜひ参考にしてください。 看取りの作法　～　最期の1週間 杉並PARK在宅クリニック院長の田中公孝先生に、家庭医療専門医の視点から、看取りの作法について解説いただいているコラムです。最期の1週間を迎えたとき、どのような説明をご家族にするか。「看取りのパンフレット」の活用方法や、「訪問看護師に期待すること」などについて知ることができます。 【セミナーレポート】看取りの作法 Q&A≪特別先行公開≫（会員限定） 同じく田中先生にご登壇いただいたセミナーのレポート記事も公開しています。セミナーレポートでは、セミナー開催時に寄せられた訪問看護師の皆さまからのご質問への回答も豊富に掲載されていますので、ぜひ参考にしてみてください。 視点を広げるために役立つ情報 緩和ケアでは、「視点を拡げること」も力になります。ちょっと視点を変えたコンテンツもピックアップしました。 アロマテラピー 代表的な精油＆訪問看護での活用法【セミナーレポート後編】（会員限定） アロマを手軽に活用する方法を学べます。利用者さんやご家族にリラックスいただくことはもちろん、場の心地よさを整えることは、心のケアにもつながります。エンゼルケア時の清拭にアロマを活用することで、ご家族が故人との思い出を振り返る手助けになることも。アロマの基礎知識や具体的な使用方法、注意点、看護師自身のアロマケアについても紹介されています。 【学会レポート】第6回 日本在宅医療連合学会大会「在宅医療を紡ぐ」 在宅分野の学会ではさまざまな活動が紹介されており、同じような悩みを抱えながら活路を見出そうとしている方々から勇気をもらえることがあります。看取り・緩和ケアに関するプログラムの様子もご紹介しています。ぜひ、今後のご参考にしてみてください。 ＊ ＊ ＊ 悩み・苦しむことが多く、時には負担に感じることもある反面、訪問看護師としての醍醐味ややりがい、多くの学びをいただく緩和ケア・看取りのケア。ご本人・ご家族にとっての最善に関われたと思えることが看護師としての大きな力になっていきますよね。学びをとおして、その喜びがより広がっていくことを願って、これからもコンテンツをお届けしていきます。 執筆・編集： NsPace編集部

2024年7月12日に開催したNsPace（ナースペース）主催オンラインセミナー「【事例で解説】在宅緩和ケアの課題＆病院との連携」。在宅における緩和ケアの課題や退院支援・退院調整の具体的な工夫などを、訪問看護と病院の地域連携部門の両方を経験した廣田芳和さん（楓の風在宅療養支援株式会社）に教えていただきました。 今回はそのセミナーの内容を、前後編に分けて記事化。前編では、在宅緩和ケアの課題の概要と、その解消に向けて訪問看護師に求められることなどをまとめました。 ※約75分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）が特に注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】廣田 芳和さん楓の風在宅療養支援株式会社 スーパーバイザー／元 緩和ケア認定看護師（～2024年6月）神奈川県内の病院で約13年にわたって勤務した後、「在宅療養支援ステーション楓の風」に入職し、管理者も経験。その後は前職の病院に戻り、地域連携部門に約3年間勤め、再び訪問看護の現場に戻って現在に至る。 在宅緩和ケアの課題 在宅緩和ケアの難しさは、利用者さんによってアプローチの内容やタイミング、求められることが異なる点にあります。 例えば、がんの利用者さんは非がんの方に比べて「訪問看護開始から死亡までの期間」が短く1）、スピーディーな対応が求められます。一方で、非がんの慢性疾患を抱える利用者さんは予後予測が難しく、死にゆく過程は多様。治療の必要性も最後まで残されており、「終末期」の定義づけが難しいため、緩和ケアが必要になる時期はさまざまです。また、非がん疾患の高齢者の意思決定支援2）では、本人がどう生きたいかを明確にして、その実現を支えることが求められます。 このように、在宅緩和ケアに取り組むにあたっては、医療機関との情報共有が重要になります。そこで必要になるのが、退院支援・退院調整。特に慢性疾患の利用者さんのケースでは、退院支援・退院調整がケアの質を左右するといっても過言ではありません。 退院支援・退院調整とは 退院支援・退院調整とは、それぞれ以下の内容を指します（具体的な内容やポイントは後編でご紹介します）。 退院支援患者さんが自身の病気や障害について理解し、退院後も必要な医療・看護を受けながらどこでどのように生活を送るか、自己決定するための支援。退院調整退院支援で明らかになった想いや願いを実現するために、ご家族の意向をふまえて、「環境・人・物」を社会保障制度や社会資源につないでいく過程。 退院支援・退院調整は、患者さんの「こう生きていきたい」という想いに基づき、人生の再構築をサポートすることといえるでしょう。 少子高齢化が進み、医療費が増加している今、在院日数の削減は全病院の共通の課題。その解消のカギとなるのが、より効率的な退院支援・退院調整です。その重要性はますます認識されており、病院で専門の部門や担当者が設けられたり、関連する診療報酬が追加されたりする動きもあります。 病院との連携に関する今後の課題 在宅緩和ケアへの移行に伴う「訪問看護ステーションと病院との連携」においては、さまざまな課題があります。 多くの病院で看護師が不足する今、一人ひとりの退院後を見据えて退院支援部門につなげたり、訪問看護への依頼を考えたりする時間が十分にとれないことは珍しくありません。また、連携に関する教育が行き届いていないケースもあると思います。 そのために訪問看護師のみなさんにお願いしたいのが、病院関係者への積極的な働きかけです。連携の基本は、相手を知り、理解すること。患者さんが入院している間に退院前カンファレンスをはじめとした話し合いの機会をもち、在宅緩和ケアについて一緒に考えることができれば、連携体制はよい方向に変わるはずです。そんな双方の歩み寄りが、今後の在宅緩和ケアにおける連携で最も重要になると思います。 ＞＞後編はこちら退院支援＆調整のプロセスと退院前カンファレンス【セミナーレポート後編】 執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア 【参考】1）厚生労働省．「訪問看護について」（平成23年11月11日）P.30https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001uo3f-att/2r9852000001uo71.pdf2024/08/26閲覧2）藤田愛．『「最期の場所」を決める 最終的な意思決定支援とは』．訪問看護と介護，医学書院．2015，20（2）