特集 - NsPace（ナースペース）-家で「看る」あなたを支える

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2023年7月18日

治療をめぐり療養者と意見が対立する家族への関わり【家族看護事例】

この連載では、訪問看護ならではの家族看護について「渡辺式家族アセスメント／支援モデル」を通して考えます。今回は医師がすすめる治療を家族が強く拒否した場面を取り上げ、支援の方策を検討していきます。事例紹介 Aさん（80代、女性） Aさんは、心不全末期の状態です。重篤でしたが、これまで治療を続けながら、長男の協力のもと食事療法も熱心に行ってきました。しかし、病状が悪化し入院した際、終末期状態であるという説明とともに、在宅医や訪問看護の導入をすすめられました。家族構成 Aさんは長男（50代）との2人暮らしです。早くに夫を亡くしたAさんは、長男と2人で支え合って暮らしてきました。長男はAさんの病気がよくなると信じ、毎回仕事を調整し受診に付き添ったり、食事や水分に気を遣ったりしてきました。訪問看護師の悩み（直面している課題）在宅チームの介入に対して、回復への期待が高い長男は納得していませんでした。そんな折、Aさんの呼吸困難や体の痛みなどの苦痛症状が増強。Aさんは、薬剤による症状緩和を希望しましたが、長男に強く反対され、何も言えなくなってしまいました。悩んだAさんから相談された訪問看護師は、医師の力を借りれば長男の気持ちが変化するのではないかと期待し、在宅医による病状説明の場を設けました。ところが、長男は症状緩和のための薬剤調整をすすめる在宅医に激高し、強く拒否。事態は膠着状態となってしまいました。訪問看護師は、このままではAさんが強い苦痛を抱えたまま残された時を過ごしてしまうのではないかと困っていました。渡辺式家族アセスメント／支援モデルで考える検討場面の明確化ここでは、「在宅医が症状緩和のための薬剤調整をすすめたものの、長男に強く拒否された場面」を取り上げ、Aさん、長男、訪問看護師に何が起こっていたのかを検討したいと思います。それぞれの文脈（ストーリー） ■AさんAさんは、日に日に悪化していく体調と、在宅医がすすめる薬剤調整を長男が反対していることに困っていたと思われます。ずっと一緒に病気と闘ってきてくれた長男への遠慮がある一方で、少しでも症状を抑えて楽になりたい気持ちが強く、Aさんは訪問看護師に相談する、頼る対処をとりました。 ■訪問看護師Aさんから相談を受けた訪問看護師もまた、Aさんの苦痛症状が緩和できないこと、長男の意向が優先されAさんの意向が尊重されていない現状に困っていました。そこで、「医師の力を借りて長男を説得する」という対処を行いました。その背景には、苦痛症状を緩和したいと考える医療者としての役割意識や、アセスメントにより「症状緩和は可能」と考えられること、また「説明は看護師より医師の力を借りた方が効果的である」という判断がありました。 ■長男長男は、回復を信じてがんばっているのに母親がどんどん弱っていくこと、そして回復を目指した治療ではなく、医療者が緩和のための薬剤を使おうとしていることに不満を覚えていたと思われます。長男には「緩和ケアは最後の手段」という認識があり、それをすすめる在宅医や訪問看護師に対し根深い不信感を抱いていたと考えられます。自分が信じている治療で母親を治したいという気持ちも強くあり、これらが背景となって、「在宅医の提案を断固拒否する」対処をとったのではないかと推察されます。それぞれの関係性次にAさん、長男、訪問看護師の関係性を検討してみましょう（図1）。登場人物二者の関係性では、まず、Aさんと長男の関係に注目してみます。Aさんが「遠慮する」ことで、ますます長男はAさんへの「コントロール」を強め、2人の関係性は悪循環にあるといえるでしょう。同様に、「説得する」訪問看護師と「断固拒否する」長男の関係性も悪循環を招いていると考えられます。さらに全体を真上から俯瞰してみると、訪問看護師は、Aさんから「頼られ」、それに「応じる」ことでAさんとの距離が近くなっています。その一方で、長男を説得する訪問看護師と断固拒否する長男の間の距離はなかなか埋まらず、「Aさんと訪問看護師」対「長男」のような図式ができあがっていると思われました。図1　 Aさん、長男、訪問看護師の相互関係パワーバランスと心理的距離長男と訪問看護師について検討した内容を図2に示します。検討場面における長男を説得する訪問看護師の情緒的パワーはとても高く、それに対抗するように長男のパワーも上がっています。心理的距離を見てみると、説得し、翻意を迫る訪問看護師は、境界を越えて長男に近づいています。長男は、何とか踏み込まれまいと強固な壁をつくっており、看護師に背を向けていると考えられます。図2　長男と訪問看護師のパワーバランスと心理的距離アセスメントをもとに支援の方策を考えるここまでのアセスメントをもとに、関係性の悪循環を是正することが重要と考えました。そのために、訪問看護師が「説得する」ことをやめるのが、第一のポイントです。訪問看護師は、思い切って長男の説得をやめて、これまでAさんのために長男が取り組んできたことを聞き、今も行っていることについては労うようにしました。長男を知ろうと努めたのです。その上で、医療者もAさんを大切に思い、Aさんと家族である長男に伴走したいと考えていることを伝え、関係性の構築につなげました。訪問看護師が対応を変えたことで、長男は徐々にこれまでの苦悩やAさんに対する思いを少しずつ語ってくれるようになりました。このご家族を知れば知るほど、親子でAさんの闘病に取り組んできたことが分かってきました。だからこそAさんは緩和ケアを希望しているにもかかわらず、長男の期待を裏切るようで言い出しにくい気持ちが強いことも分かってきたのです。同時に、長男にはほかの誰でもないAさん自身の言葉以外は届かないであろうことも見えてきました。そこで訪問看護師は、Aさんに自分自身の言葉で長男に希望を再度伝えるように提案し、Aさんをエンパワメントする側に立つようにしました。数日後のことです。Aさんから「昨夜、息子に話してみました」と報告がありました。Aさんは、長男への感謝とともに今自分が感じている体調を伝え、医療者に頼っていきたいと話したそうです。長男は、しばらく黙っていたようですが、「分かった」と言ってくれたとのことでした。その後Aさんは、症状緩和により穏やかさを取り戻し、長男に見守られながら自宅で旅立たれました。事例におけるアセスメントと支援のポイント ●「療養者-訪問看護師」対「家族」という構図を生じさせることがあるので、療養者の立場に立って家族を説得しようとする対処には慎重になること● 説得の前に、まずは理解。それまでの家族の歴史、家族の強みを知ること● 療養者が自分で家族に希望を伝えることを第一の選択肢とし、療養者をエンパワメントすること執筆：富岡里江株式会社ウッデイ　訪問看護ステーションはーと ●プロフィール大学病院勤務の後、1997年より訪問看護ステーションに勤める。2000年から10年間ケアマネジャーを兼務。制度内の訪問看護だけでは支えきれないケースを目の当たりにし、2012年に現訪問看護ステーションに勤務。2013年「ホームホスピスはーとの家金町」（住宅型有料老人ホーム）の起ち上げに関わった。2015年より東京都訪問看護教育ステーション事業の研修企画運営などを担当している。訪問看護認定看護師。「渡辺式」家族看護認定インストラクター。編集：株式会社照林社

特集

2023年7月18日

ヘルパンギーナの症状・原因・治療法を解説　大人がかかるとどうなるの？

ヘルパンギーナは主に子どもが罹患する感染症ですが、大人も罹患する可能性があります。重症化しやすいとの報告もあるため、子どものみの病気と考えずに対応方法について確認しておくことが大切です。本記事では、ヘルパンギーナの特徴や症状、原因から治療法、大人が罹患した場合の症状などについて詳しく解説します。ヘルパンギーナとはヘルパンギーナは、エンテロウイルスに感染することで発熱とともに水疱性の発疹が口腔粘膜に生じる病気です。乳幼児を中心に夏季に流行する「夏かぜ」の一種とされています。ヘルパンギーナの症状ヘルパンギーナの潜伏期間は2～4日です。突然の発熱に続き咽頭痛が生じ、咽頭粘膜に強い赤みが現れます。その後、主に軟口蓋から口蓋弓にかけて、赤くなった皮膚に囲まれる形で小水疱が現れます。小水疱の大きさは通常1～2mm程度ですが、5mm程度の大きいものが現れる場合もあります。発熱に熱性けいれんを伴うほか、咽頭痛による食欲不振や哺乳障害が問題となる場合があるため、対症療法で症状をなるべく和らげることが重要です。まれに無菌性髄膜炎や急性心筋炎などを合併することがあるため、38～40度の発熱や頭痛、吐き気、嘔吐、腹痛、下痢、胸の痛み、関節痛、筋肉痛などの症状に注意しましょう。ヘルパンギーナが流行する時期ヘルパンギーナは5月頃から増え始め、7月頃にピークを迎えます。8月頃から減り始め、9〜10月にはほぼ見られなくなります。このように季節性があるものの、ほかの時期にまったく見られなくなるわけではありません。また、日本では西から東へと拡がっていく傾向があります。患者の90％以上は5歳以下で、最も多いのは1歳、そして2歳、3歳、4歳と続きます。 0歳と5歳の罹患数はほぼ同じです。ヘルパンギーナは5類感染症定点把握疾患であるものの、学校において予防すべき伝染病としては規定されていません。そのため、一律で学校長の判断によって出席停止とするものではなく、対応については学校ごとに異なります。欠席者が多い、流行の規模が大きい、合併症を伴うケースが見られることで保護者の間で大きな不安が生じている場合、学校医との相談の上で出席停止の扱いとすることがあります。ヘルパンギーナの原因ヘルパンギーナは、エンテロウイルスによる感染症です。エンテロウイルスはピコルナウイルス科に属するRNAウイルスの総称で、以下のようなウイルスが該当します。・ポリオウイルス・コクサッキーウイルスA群（CA）・コクサッキーウイルスB群（CB）・エコーウイルス・エンテロウイルス（68～71型）ヘルパンギーナの主な原因となるウイルスはコクサッキーウイルスA群（CA）ですが、コクサッキーウイルスB群（CB）やエコーウイルスが引き起こす場合もあります。急性期にはウイルスの排出量が多く、感染力も強いとされています。ただし、エンテロウイルスは症状が消失してからも2〜4週間は便からウイルスが排出される場合があるため、回復後もしばらくは油断できません。ヘルパンギーナの検査方法・診断ヘルパンギーナの確定診断には、口腔内の拭い液や水疱の内容物を含むもの、便などによるウイルス分離またはウイルス抗原の検出が必要です。ただし、実際の医療の現場では臨床症状のみで診断することがほとんどです。ヘルパンギーナの治療法エンテロウイルスそのものに効果がある抗ウイルス薬は存在しないため、対症療法が主な治療法です。発熱や頭痛には解熱鎮痛作用がある内服薬を使用する場合があります。脱水が生じている場合は必要に応じて輸液を行います。咽頭痛によって飲食を敬遠する場合があるため、脱水を防ぐために薄味で柔らかく口当たりがよいものを与えます。ヘルパンギーナは大人がかかったらどうなる？ヘルパンギーナは、大人が罹患すると子どもと同じく光熱や口腔粘膜の小水疱などの症状が現れます。ただし、子どもと比べて症状が強く、高熱や非常に強い咽頭痛のほか、筋肉痛や頭痛、関節痛が現れる場合があります。また、症状が現れている期間が長く、重症化しやすい点も特徴です。ヘルパンギーナの予防法ヘルパンギーナの予防法は、ほかの感染症と同じです。主な感染経路は、飛沫感染・接触感染・経口感染です。流行時には手洗いうがいをより入念に行いましょう。また、ヘルパンギーナの感染者との密接な接触をなるべく避けることも大切です。ウイルスは長期間にわたり便から排出されるため、子どもがトイレで排泄できる場合は、手洗いや手指消毒を必ず行うように指導し、おむつを使用している場合は交換後に手洗いと手指消毒を徹底します。流行時にはおもちゃの貸し借りも避けたほうがよいでしょう。エンテロウイルス対策として、ものを洗浄・消毒する場合は、念入りな洗浄と清拭でウイルスを物理的に除去した上で、0.02%に希釈した次亜塩素酸ナトリウムで消毒します。＊　＊　＊ヘルパンギーナは、突然の発熱・口腔粘膜の小水疱などを主症状とする感染症です。主に罹患するのは5歳以下の子どもですが、大人がかかる場合もあります。大人は子どもと比べて症状が強く、重症化しやすい傾向があるなど、より一層の注意が必要です。抵抗力が低い高齢者の訪問看護を行っている看護師は、今回解説したヘルパンギーナの症状や治療法、予防法などについて十分に確認しておきましょう。編集・執筆：加藤良大監修：久手堅司せたがや内科・神経内科クリニック院長　医学博士「自律神経失調症外来」、「気象病・天気病外来」、「寒暖差疲労外来」等の特殊外来を行っている。これらの特殊外来は、メディアから注目されている。著書に「気象病ハンドブック」誠文堂新光社。監修本に「毎日がラクになる！自律神経が整う本」宝島社等がある。【参考】〇NIID国立感染症研究所「ヘルパンギーナとは」(2014年07月23日改訂)https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/515-herpangina.html2023/6/26閲覧〇一般社団法人日本循環器学会「2023 年改訂版心筋炎の診断・治療に関するガイドライン」p,21（2023年3月17日更新）https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2023/03/JCS2023_nagai.pdf2023/6/26閲覧〇NIID国立感染症研究所「無菌性髄膜炎とは」(2014年05月16日改訂)https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/520-viral-megingitis.html2023/6/26閲覧

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2023年7月11日

納棺師解説／死後24時間以降のご遺体変化と対処法【セミナーレポート前編】

2023年4月14日に開催したNsPace（ナースペース）のオンラインセミナー「【納棺師解説】死後24時間以降のご遺体変化＆最新詰め物事情」。納棺師の大垣麻里さんを講師に迎え、在宅でのエンゼルケアについて、知っておきたい基礎知識やCOVID-19（新型コロナウイルス感染症）の流行を受けての変化を教えていただきました。そのセミナーの内容を、前後編に分けてご紹介。前編では、死後のご遺体に起こるさまざまな変化と、その対処法についてまとめます。 ※約90分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。【講師】大垣麻里さん湯灌師・納棺師・介護福祉士／株式会社沙羅代表介護の仕事に従事する中で、多くの高齢者が自らの死への不安を抱いていることに気がつき、その旅立ちを支援する湯灌師、納棺師に転身する。その後、湯灌・納棺・メイクサービスを提供する株式会社沙羅を設立。これまで20年以上にわたり、亡くなった方やそのご家族と向き合い、「温かいお別れの場」を提供してきた。死後24時間以内に起こる変化「死斑」死斑（亡くなった方の皮膚に見られる赤紫や青紫色の斑点）は、故人が息を引き取ってから徐々に発生し、死後15時間程度で最高潮となります。発生を避けることはできませんが、きちんと対策すれば、顔に死斑が出ないようにすることはできます。ご遺体が仰向けに寝ている場合、耳や首、背面部に死斑が出現し、顔は蒼白化していきます。これは体液や血液が重力に従って下がっていくためで、自然な死斑の現れ方です。逆に、亡くなられたときにうつ伏せの状態だった場合は、顔をはじめ体の前面に死斑が出現します。しかし、中には仰向けになっているにも関わらず、顔が腫れてきたり、どんどん紫色に変化したりするケースがあります。これは大変よくない状況で、体内の血液が顔に流れてしまっています。ご家族の目に触れる顔をきれいな状態に保つためには、すぐに対策しなければなりません。顔に死斑が出ないようにする方法仰向けに寝ていても顔に向かって血液が流れてしまう場合は、できるだけ早く上体を起こすようにします。枕を少し高くしたり、座布団を挟んだりしても構いません。このような現象が発生する方は、体格がよくて胸板が厚く、横から見たときに心臓の位置が顔より高いことがほとんどです。顔が心臓よりも下にならないようにすれば、顔への血液の流れを防ぐことができます。また、横向きに寝ているのが安楽だった利用者さんが亡くなった場合、「故人が安楽に感じる姿勢のままにしてあげたい」と、ご遺体を横向きのままにすることを望むご家族は少なくありません。お気持ちはとてもよくわかりますが、少なくとも顔だけは、亡くなった後すぐに上に向けるようにしてください。もしそのままにしておくと顔の片側にだけ死斑が出てしまい、それをカバーするために通常よりも濃いお化粧をしないといけなくなります。普段お化粧をしていなかった利用者さんもその方らしいお支度で送れるよう、顔に死斑が出ないように予防することがとても大事です。死後24時間以内に起こる変化「死後硬直」みなさんご存知のとおり、人は亡くなると体がこわばって自由に動かなくなりますが（死後硬直）、この硬直は自然に解けていきます。死後15〜20時間でだんだん硬直が強くなり、夏なら約2日、冬なら約3日で、どなたでも必ず緩解していきます。とはいっても、例えば「着替えをさせたいので、自然に緩解する前に硬直を解きたい」といったこともあるでしょう。そのときは、腕を自然に曲げ伸ばしするだけで、柔らかく動くようになります。骨が折れるほどの力をかけたり、関節を特殊なやり方で動かしたりといった必要はありません。下肢の場合も同様で、筋肉をマッサージして伸ばすだけで硬直は解けます。なお、死後15〜20時間以内に筋肉を動かして硬直を解いた場合、再度体がこわばることもありますが、その際はもう一度曲げ伸ばしすれば問題ありません。ここでのポイントは、「死後硬直はいつでも解ける」ということです。これを知っていると、「亡くなったら着せてあげたい服があるので、急いで取りにいきます」とご家族がおっしゃる場合でも、「着替えはいつでもできるので、焦らずゆっくり用意していただいて大丈夫ですよ」とお声がけできます。拘縮が見られる方への対応ただし、生前に拘縮が見られる方は、亡くなっても固まった関節が緩解することはありません。死後に無理やり体を伸ばそうとすると、骨折や筋の損傷を起こす原因になるので、十分に気をつけてください。死後24時間以内に起こる変化「乾燥」死後は、皮膚の乾燥がどんどん進み、茶色くくすんだり硬くなったりします。顔の乾燥を防ぐために、できるだけ早く保湿をしてください。ご家庭にあるような一般的な保湿クリーム、もしくはハンドクリームやスキンケア用オイルなどを使ってもよいです。ご遺体の顔に白いハンカチがかかっている様子をご覧になったことがあると思いますが、あれには乾燥を防ぐ意味合いもあります。死後24時間以内に起こる変化「腐敗」「腐敗」とは、体内のたんぱく質が細菌に分解されて、水・気体・臭気が発生している状態をいいます。空気中の細菌がご遺体に作用して起こるのではなく、亡くなった方ご自身の体内にいる菌によって起こるため、これを防ぐためにできることは、温度コントロールしかありません。ご遺体の温度を下げて菌が繁殖しにくい状態を保ち、腐敗をできるだけ進行させないようにします。具体的には、まずは大腸菌や腸球菌の温床となっている腹部を、次いで血液が溜まっている胸部を冷やしてください。このように内臓を冷やすことが、腐敗を進行させないために重要です。腐敗が進行すると、体内でガスが発生して体腔内圧が高まり、口や鼻から体液や血液が漏れ出てきます。在宅で意識したい腐敗対策在宅では、気温が低い冬でもご遺体の腐敗が進んでしまうケースがよくあります。その原因となるのが、ホットカーペットや電気敷布・毛布、ご遺体に向いたエアコンやストーブです。エンゼルケアを行う際は、まずご家族と一緒にこれらの状態を確認し、腐敗が進行しないようにうまく声をかけながら調整してください。カテーテル抜去部や点滴痕からの出血に注意死後に注意すべき点として、カテーテル抜去部や点滴痕からの出血や体液の漏れも挙げられます。こうした医療処置による創傷があると、体内で発生したガスに押された血液や体液が、そこから漏れ出す可能性が高いです。しかも、ガーゼやドレッシング材でカバーしても、ちょっとしたシワから体液や血液が滲み出してしまうケースがほとんどです。正しい圧迫固定の方法これを防ぐには、正しい方法で創部を圧迫固定する必要があります。上の図のように、小さく固めた綿花やガーゼなどでカテーテル抜去部や点滴痕をしっかりと圧迫します。また、テープで腕一周を巻くように留めて、さらに圧迫を強めましょう。こうすることでテープが剥がれにくくなります。大きく平たく創部を覆うのではなく、局所的に圧迫してください。鼠径部も同じ方法で圧迫固定します。搬送の際にテープが剥がれるケースが多いので、伸縮性のあるテープを使用し、腸骨から内股にかけてぐるっと一周巻いて圧迫をします。＞＞後編はこちら納棺師解説／ご遺体への最新詰め物事情【セミナーレポート後編】執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア

特集

2023年7月11日

膀胱エコー　残尿を確認して排尿ケアに活かす　技術習得と活用法

排尿管理は訪問看護現場で直面する課題となっています。とくに膀胱エコーは訪問看護の現場で実施する必要性が高いと言われ、個々に応じた排尿管理やケアを行うことが可能です。今回は、排尿ケアにポータブルエコーを導入し、実践を重ねているLIC訪問看護リハビリステーションの黒沢勝彦氏に、看護師のポータブルエコー技術習得の流れと実際の膀胱エコー活用事例についてお話を伺いました。ポータブルエコー技術習得は基本的にOJT ポータブルエコーは現場に持ち出す前に、まずはスタッフ同士で練習を行い、正常な組織や臓器を知ることが一番の近道です。利用者さんの体型から膀胱の大きさを推測し、尿はどの程度貯留しているのかを確認します。膀胱は男性、女性で映り方が異なるので、膀胱や膀胱周辺の解剖について学んでおくことが大切です。ポータブルエコー未経験のスタッフには、膀胱の見え方を伝えるより、身近にあるものを使用するとイメージしやすいでしょう。例えば、市販の果物ゼリーにポータブルエコーを当てて見ると、どのように描写されるのかを体験してもらうとスムーズかもしれません。まずは画像に描出される明るい部分と暗い部分を確認しながら、画像を見る練習を。その後、実際の膀胱を描出し、改めて画像の見え方について確認します。プローブや端末の扱い方は、後で振り返りを行いながら進めていきましょう。こうした流れを数回行った後にOJT（On the Job Training）に移行することが大切です。まずは同行訪問を行い、実際に利用者さんの膀胱をポータブルエコーで描出する様子を見せます。次に見守りのもとでポータブルエコーを用いて実施し、一人でできるようになるまでサポートし続けましょう。カテーテル閉塞や点滴の効果が判明ポータブルエコー画像の膀胱は、尿が貯留している時に黒く描出され、膀胱が大きくなっていることが分かります。一方、尿の貯留がない時は膀胱自体も小さくなっています。ですので、膀胱留置カテーテルが挿入されているにも関わらず、膀胱が大きく映し出された状態は、「カテーテルが閉塞を起こし、膀胱内に尿が溜ったまま」で異常だという判断ができます。そのためにも正常・異常の画像を理解しておくことが重要です。カテーテル閉塞以外では、排尿状況が不明な利用者さんにポータブルエコーを使用して確認を行うことがありました。例えば、脱水のため点滴治療を行ったとき、その効果を確認するためにポータブルエコーを使います。まず、点滴治療前後の膀胱の大きさを比較し、尿の貯留が認められれば点滴治療の効果があると考えられます。他のバイタルサインと合わせてアセスメントすることで、在宅での治療継続が可能であるのか判断することができます。従来は、試しに導尿してみたり、膀胱留置カテーテルをしている場合は交換してみたり、いずれも利用者さんの苦痛を伴い、コストや資源もかかっていました。これらの悩みに対して、ポータブルエコーは解決に導くツールのひとつとして、活用できるのではないでしょうか。見えない部分を可視化することで、正確なアセスメントが可能となり、医師と共有することで、適切な補液につなげたり、適切なタイミングで医療機関に受診することができたり、ひいては看護業務の改善につながると考えています。がんターミナル期の尿閉をエコーですぐ確認続いて、がんターミナル期にある利用者さんの事例を紹介します。自宅退院を希望され、訪問看護開始3日目で心窩部から下腹部の膨隆が顕著にみられました。その時は膨隆している原因が尿の貯留によるものだと分かりませんでした。通常のアセスメントに加え、ポータブルエコーで画像を映し出して見ると、液体の貯留を確認しました。すぐに腹水か尿か判別できませんでしたが、「1日で貯留し、お腹の張り方がおかしい」と、そのままビジネスチャットツールに画像を上げました。スタッフと医師に共有し報告をしたところ、尿閉による腹部の膨隆であることが分かりました。そのため、すぐに医師に導尿、膀胱留置カテーテルの処置を依頼しました（図1）。図1　「ポータブルエコー使用の一例」（提供：黒沢勝彦氏）利用者さんのご家族にも、「尿はちゃんと作られていますが、出ない状態で苦しいと思います。出さないといけないですね」と、画像を一緒に見ながら具体的にお伝えすることができました。その後、医師に臨時訪問で処置していただき、尿の排出を促しました。病院搬送の可能性もありましたが、お腹の張りを確認してから約2時間以内にケアにつなげることができました。訪問看護でできることを行えば、重症化を防げる可能性があります。通常のアセスメントと画像を加えることで、アセスメントの妥当性が向上し、自信を持って医師に情報を共有し適切な治療、ケアにつなげることができると思います。ポータブルエコーで残尿を減らせる姿勢に最後は、残尿感の訴えや膀胱炎を数回繰り返すALS（筋萎縮性側索硬化症）の利用者さんの事例です。ご本人は排尿の自覚はありますが、腹圧をかけられないためご家族が腹圧を補助して排泄介助を行っていました。差し込み便器を用いて床上排泄を続けていましたが、以前より残尿感の訴えがありました。膀胱炎を疑い、訪問診療にて採血、尿検査を実施しましたが、膀胱炎の所見はありませんでした。再び医師と解決策について検討することになり、排尿前後についてポータブルエコーで膀胱内を観察して見ると、残尿量はそれほど変化が見られませんでした。そのため、尿が排出できず膀胱内にたまっている状態であることが確認できました（図2）。図2 　「排尿前後を比較した画像」（提供：黒沢勝彦氏）また、膀胱の形は不均一・非対称であり、括約筋が確認できませんでした。このことから、膀胱壁の拡張収縮が弱いため残尿が起こりやすい状態であるとアセスメントしました。訪問診療の医師と画像を共有し、カテーテル留置を第一選択とせず、この根拠を元に姿勢で排尿量が変わるかどうかの調整を行いました。まず排尿前後で残尿測定を行い、排尿時の姿勢を調整しながら再度ポータブルエコーで撮影を繰り返していきます。そのように進めながら、最も残尿が少ない体位を理学療法士と一緒に模索をしながら調整していきました。その結果、一時的に残尿量を減らすことができました。排尿ケアは決まった時間で行うわけではありません。ケア提供者はご家族やホームヘルパーなど複数名が関わります。姿勢や介助方法の再現性には課題がありましたが、エコーの画像を用いて丁寧に説明することで再現性を高めることができました。この事例ではポータブルエコーによって、残尿量や膀胱の形状、変化などをご家族と確認できたことで、説得力が増し、安心されたことを実感しました。そして、ご家族やヘルパーもケアの根拠を確認しながらともに考えることができました。一方で、ご家族は「残尿はないはず」と信じていたので、排泄のたびに腹圧を補いながら介護を続けてきました。そのため、ポータブルエコーが残尿の事実を突きつけることで、自らの介護を「否定された」と受け止められてしまう可能性も考えられるでしょう。24時間、1日何度も排泄介助を続けていくご家族の大変さと複雑な思いにも配慮しながら、ポータブルエコーを採り入れていくことが必要です。取材協力・監修黒沢勝彦氏（LIC訪問看護リハビリステーション所長）編集：メディバンクス株式会社

特集

2023年7月11日

食べ物やたばこのにおい、ペットの毛が気になる…ニャースペースのつぶやき【訪問看護あるある】

においやペットの毛などが気になるお宅も訪問先で、傷んだ食べ物の腐敗臭やたばこのにおい、ペットの毛などが気になることがあるにゃ…。不衛生な環境で利用者さんの体調が心配だし、次のお宅のことも考えると、におい移りも気になるにゃ認知症の方をはじめとして、利用者さん宅に訪問した際、傷んでしまった食べ物を目にすることもありますよね。食べ物に限らず、たばこやペットの糞尿のにおい、ペットの毛などが気になることがあるという声も聞かれました。利用者さんの体調への影響が心配なのはもちろんのこと、できるだけ次のお宅の訪問に影響がでないように、という観点で皆さん工夫しているようです。「におい移りが気になるときは、次の利用者さんの訪問前に消臭スプレーを活用する」「自分の衣類にペットの毛がたくさんついてしまって気になることがあるので、粘着カーペットクリーナーを持参している」といった対処法を実践している訪問看護師さんも。ニャースペース病棟看護経験5年、訪問看護猫3年目。好きな言葉は「猫にまたたび」「わかる！」「こんな『あるある』も聞いて！」など、みなさんの感想やつぶやき、いつでも投稿受付中にゃ！＞＞投稿フォーム

特集

2023年7月11日

在宅看護と訪問看護の違いは何？必要性やメリット・デメリットも解説

近年、少子高齢化に伴い、在宅医療が注目されています。在宅医療には在宅看護や訪問看護が含まれますが、「在宅看護と訪問看護の違いって何？」と考えたことがある方もいるでしょう。医療現場でも両者の使い分けが曖昧になっているのが現状ですが、在宅看護と訪問看護の違いや、在宅医療の必要性について解説します。在宅看護と訪問看護の違い在宅看護と訪問看護については明確に区別されていない現状がありますが、ここでは区別して語られる際の違いを解説します。一般的に在宅看護は、病気や障害をもつ方が住み慣れた自宅で療養を続けられるように看護を行うことを指します。一方、訪問看護は、療養中の利用者さんがいる居宅（老人ホームやグループホーム等も含む）に医療従事者（看護師、理学療法士、保健師など）が訪問して、看護を行うことを指します。どちらも療養者が自分らしい充実した生活を送れるように支援する点においては同じだといえますが、訪問看護は利用者さんやそのご家族が希望して利用する「サービス」のひとつです。訪問看護で行う仕事内容は、次のとおりです。健康状態の確認や助言バイタルサインのチェックや問診、視診、触診などを行い、健康状態を確認する病状、疾患、日常生活に影響を及ぼす原因のアセスメントを行い、必要に応じて助言する日常生活の支援栄養や排せつの管理やケア、身の回りの世話、療養環境の整備などを行う利用者さん・ご家族の相談や助言、メンタルケア利用者さんが不安に思うことや分からないことがないか尋ね、必要に応じて助言やメンタルケアを行う褥瘡の予防や処置褥瘡の予防や改善に向けた処置や指導を行う認知症や精神疾患のケア症状に応じた住環境の整備や内服指導、介護者の支援・指導などを行う医療ケア医師の指示に従い、インスリン注射や点滴の実施、疼痛や血糖のコントロール、急変時の対応などを行う医療機器の管理・指導人工呼吸器や吸引器などについて、専門業種と連携して管理を行い、ご家族や利用者さんへ使い方などを指導するリハビリテーション看護師や理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などが医師の指示のもとにリハビリテーションを行う（ADL・IADLの維持・向上を目指した訓練やポジショニング、ROM訓練など）このように、訪問看護では利用者さんの日常生活の支援だけでなく、さまざまなケアを行う必要があります。また、このほかにも利用者さんの担当医師や薬剤師、栄養士、理学療法士、ケアマネジャーなどとの相談・情報共有が必要になるケースも多いでしょう。訪問看護師は、利用者さんやご家族のケアを行いつつ、多職種と連携してより充実した在宅医療を提供できるようにするという重要な役割を担っています。「地域看護」って何？在宅看護や訪問看護と関連して、「地域看護」という言葉もよく聞かれるようになりました。地域看護とは、病院で個人を看護するのではなく地域のあらゆる年代の住民を対象とした看護のこと。地域に住む人々の健康かつ幸せな暮らしを実現することを目的にしています。地域看護の中に、在宅看護や訪問看護が含まれます。在宅看護・訪問看護が必要な理由ここからは、在宅看護・訪問看護の需要が増えている理由について、改めて見ていきましょう。少子高齢化による高齢者人口割合の増加日本は少なくとも1950年から総人口に占める高齢者（65歳以上）の人口の割合が増加しています。総務省のデータを見ると、1985年には総人口に占める65歳以上の割合が10％を超え、その後も著しく増加していることが確認できるでしょう。2025年には65歳以上が30%を占めるとも予測されています。総務省統計局「1.高齢者の人口」1）高齢者の増加に伴い、当然ながら要介護者数や死亡者数の増加が課題に。死亡場所として大半を占めていた病院・老人ホーム等の施設がひっ迫し、医療費も増大します。病院から在宅への療養環境の移行医療機関の病床は、医師がすぐに診療できる環境下にいる必要のある患者さんの利用が推奨されます。医療サービスが多くの患者さんに行きわたるように、医療機関での療養と在宅での療養は使い分ける必要があるのです。療養環境が在宅へ移行することで、行政の医療政策である「長期入院にかかる医療費の抑制」や「効率的な病床活用」の達成にもつながります。また、厚生労働省が行った調査の中で、「終末期の療養場所に関する希望」についての問いがあります。それに対して、医療機関の併用を希望している方を含めると60％以上の方が「自宅で療養したい」と回答しました。患者さんやそのご家族のQOL（クオリティオブライフ：生活の質）の向上のためにも、在宅医療のニーズは高まっているのです。在宅看護・訪問看護のメリット・デメリット最後に、在宅医療・訪問看護を含めた在宅医療のメリットとデメリット、課題についても改めて見ていきましょう。メリット生活の質（QOL）の向上につながる何をもって生活の質が高い状態かどうかは人によって異なりますが、在宅医療は「大切な家族とともに過ごしたい」「一人で静かに暮らしたい」といったニーズを満たすことができます。病院では設備が整っており、医師や看護師が常駐しているためいつでも治療や検査を受けられますが、なかなか自宅のようには心から安心して生活することができません。自宅は病院と比べれば制約が少なく、生活の質向上につながりやすいのが在宅医療の大きな魅力です。ご家族や支援者の通院負担が減る通院に対するご家族の負担が軽減できるメリットもあります。訪問看護の活用によって、医師や看護師などが自宅に来て処置を行ってくれるため、ご家族にとっては通院する必要がなく、助かるでしょう。入院費用や病院への交通費がかからず、医療費の負担を抑えられる場合もあります。デメリットご家族の判断が求められるシーンが増える在宅医療でも訪問した看護師や理学療法士などの専門職が助言を行いますが、例えば緊急時（急変や転倒など）にはご家族や支援者のその場での判断が求められます。入院していればすぐに医師や看護師が駆けつけて対応できますが、在宅医療だと、ご家族や支援者が最初の対応を行わなければならない場面も出てきてしまいます。緊急時の対応方法をあらかじめ指導しておくことが大切です。最先端の医療行為を受けづらくなる医療機関にもよりますが、施設では設備が整っていることが多く、最先端の医療行為を受けやすいでしょう。しかし、利用者さんの自宅で医療行為を行う場合、十分な設備が整っていないケースも多くあります。利用者さんやそのご家族が希望する場合は医療機関での検査や治療も可能ですが、臨機応変に対応していく必要があるでしょう。課題医師や訪問看護師の不足医師・訪問看護師等、ニーズに対して人手が不足している現状があります。在宅医療提供の地域格差都市部と地方での医療サービスの充実度や提供方法が異なり、地域によっては適切な医療サービスを受けられない現状があります。多職種の連携が確立されていない在宅医療は、看護師だけでなく医師や介護士、理学療法士、保健師、薬剤師など多くの専門職が連携して提供されるのが理想です。しかし、現状ではまだ職種間の情報共有や協力体制が不十分のケースがあります。＊　＊　＊在宅看護・訪問看護について、あらためてその重要性やメリット・デメリットを解説しました。今後も、少子高齢化や自宅療養の需要の高まりに伴い、在宅看護や訪問看護の需要が高まっていくと予測されます。あらためて在宅医療や訪問看護の意義をみつめなおしてみてはいかがでしょうか。執筆：柿野俊弥監修：川島峻監修者プロフィール：医師、医学博士。横浜市立大学医学部、東京大学大学院医学系研究科卒業。虎の門病院、東大病院心臓呼吸器外科などで勤務ののち、Harvard Medical School, Brigham and Women’s Hospital留学。帰国後、新宿アイランド内科クリニック院長として幅広い世代に対して内科疾患、予防医療を中心に診療している。呼吸器専門医、胸部外科専門医会員、呼吸器外科専門医、外科専門医、がん治療認定医。編集：株式会社パンタグラフ【引用】1）総務省統計局「1.高齢者の人口」https://www.stat.go.jp/data/topics/topi1291.html2023/6/3閲覧【参考】〇厚生労働省「訪問看護」https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000661085.pdf2023/6/3閲覧〇公益財団法人日本訪問看護財団「訪問看護とは（医療・福祉関係者向け）」https://www.jvnf.or.jp/homon/homon-1.html#houmon12023/6/3閲覧〇総務省統計局「1.高齢者の人口」https://www.stat.go.jp/data/topics/topi1291.html2023/6/3閲覧〇厚生労働省医政局指導課「在宅医療の最近の動向」https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/zaitaku/dl/h24_0711_01.pdf2023/6/3閲覧〇厚生労働省「在宅医療・介護の推進について」https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/zaitaku/dl/zaitakuiryou_all.pdf2023/6/3閲覧〇一般社団法人日本地域看護学会「地域看護学の再定義」http://jachn.umin.jp/ckango_saiteigi.html2023/6/3閲覧〇厚生労働省「全国在宅医療会議「重点分野」」https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000157908.pdf2023/6/3閲覧〇厚生労働省「在宅医療の現状について」https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000909712.pdf2023/6/3閲覧

特集

2023年7月5日

受賞作品漫画「そうだ、訪看がある＜後編＞」【つたえたい訪問看護の話】

NsPaceの特別イベント「みんなの訪問看護アワード」で募集した「つたえたい訪問看護の話」。今回は、梁井史子さん（愛全会訪問看護ステーションとよひら・ちゅうおう／北海道）の審査員特別賞エピソード「そうだ、訪看がある」をもとにした漫画の後編をお届けします。「そうだ、訪看がある」前回までのあらすじ二年前に乳がんを発症した訪問看護師の梁井さん。つらい治療を乗り越えたものの、再発…。悲しみに暮れていましたが、「私の人生は私のものだ!!」とがんに立ち向かっていくことを決意しました。頼れる親族がいない梁井さんは、かつて働いていた訪問看護ステーションを頼ることに。＞＞前編はこちら受賞作品漫画「そうだ、訪看がある＜前編＞」【つたえたい訪問看護の話】そうだ、訪看がある＜後編＞漫画：広田奈都美（ひろたなつみ）漫画家／看護師／訪問看護ステーション管理者。静岡県出身。1990年にデビューし、『私は戦う女。そして詩人そして伝道師』（集英社）、『ナースのチカラ～私たちにできること訪問看護物語～』『おうちで死にたい～自然で穏やかな最後の日々～』（秋田書店）など作品多数。＞＞『ナースのチカラ』の試し読みはこちら【漫画試し読み】『ナースのチカラ』第1巻1話（その1）エピソード投稿：梁井史子（やないふみこ）愛全会訪問看護ステーションとよひら・ちゅうおう（北海道）今回、審査員特別賞をいただいたこと、漫画化していただいたことは、がんと付き合いながら生きていく上で大変励みになっています。同僚や友人たち、私を担当してくれた理学療法士さんなどは自分のことのように感激してくれましたし、病棟で働く友人が受賞エピソードを周囲に共有してくれて、訪問看護と接点がない方にも知っていただけました。また、表彰式をきっかけに首都圏在住の友人たちと再会でき、審査員の先生方や違うエリアで働く訪問看護師さんたちから、さまざまなお話を聞くこともできました。今回学んだことは、ぜひ今後の仕事に生かしていきたいと思います。本当にありがとうございました。 [no_toc]

特集

2023年7月4日

受賞作品漫画「そうだ、訪看がある＜前編＞」【つたえたい訪問看護の話】

NsPaceの特別イベント「みんなの訪問看護アワード」で募集した「つたえたい訪問看護の話」。今回は、梁井史子さん（愛全会訪問看護ステーションとよひら・ちゅうおう／北海道）の審査員特別賞エピソード「そうだ、訪看がある」の漫画をお届けします。＞＞全受賞エピソードはこちらつたえたい訪問看護の話受賞エピソード発表！【みんなの訪問看護アワード】そうだ、訪看がある＜前編＞＞＞後編はこちら受賞作品漫画「そうだ、訪看がある＜後編＞」【つたえたい訪問看護の話】漫画：広田奈都美（ひろたなつみ）漫画家／看護師／訪問看護ステーション管理者。静岡県出身。1990年にデビューし、『私は戦う女。そして詩人そして伝道師』（集英社）、『ナースのチカラ～私たちにできること訪問看護物語～』『おうちで死にたい～自然で穏やかな最後の日々～』（秋田書店）など作品多数。＞＞『ナースのチカラ』の試し読みはこちら【漫画試し読み】『ナースのチカラ』第1巻1話（その1）エピソード投稿：梁井史子（やないふみこ）愛全会訪問看護ステーションとよひら・ちゅうおう（北海道） [no_toc]

特集

2023年7月4日

オピオイドスイッチングとタイトレーションとは【がん身体症状の緩和ケア】

前回に引き続き、Aさんを交えた投薬内容を見直すカンファレンスからスタートです。Aさんは膵臓がんで、つらい痛みが続いています。Aさんの鎮痛効果を高めるために何ができるのか、一緒に考えていきましょう。オピオイドスイッチング、タイトレーションについても解説します。前回までのあらすじ痛みのコントロールがうまくいっていないAさん。その状況を在宅主治医に伝えたところ、主治医からカンファレンス開催の提案がありました。早速、訪問看護師であるあなた、薬剤師、ケアマネジャー、在宅主治医がAさんの自宅に集まり、Aさんの投薬内容を見直す話し合いがスタートしました。まずはオピオイドの量を増やし、便秘症状を緩和するためオピオイド誘発性便秘症治療薬であるナルデメジンの併用が決まりました。さて、カンファレンスの続きはどうなったでしょうか。＞＞前回の記事はこちら鎮痛薬使用の4原則とWHOの三段階除痛ラダーとは【がん身体症状の緩和ケア】カンファレンスメンバー画像素材：PIXTA あなた：先生、痛くなったときの対応はどうしたらよいでしょう。処方されているロキソプロフェンナトリウムではあまり効果がないように感じます。在宅主治医：確かにあまり効果はなさそうですね。膵臓がんの場合、腹腔神経叢への浸潤を多く認めるため、侵害受容性疼痛だけではなく、神経障害性疼痛も混ざっている可能性があります。ロキソプロフェンナトリウムから神経障害性疼痛にも有効といわれているオキシコドン速放性製剤に切り替えましょうか。Aさん、突然起こる痛みのときは、かなり強い痛みだったのではないですか？ Aさん：はい、みぞおちあたりとその反対側の背中がじくじくと痛くなり、急に耐えられなくなるほど痛くなることがあります。その痛みが20～30分ほど続くことが1日に数回あります。在宅主治医：今回、徐放性製剤の量を倍の20mgに増やすので、その反応を見きわめましょう。増量は、通常1日投与量の30～50％量が目安ですが、これにあまりこだわる必要はないでしょう。そして、疼痛時にオキシコドン速放性製剤を10mg服用してみてはいかがでしょうか。まずはAさんの痛みを何とかしましょう。薬剤師：オキシコドンは神経痛にも効果があるといわれていますので、私もオキシコドン速放性製剤の併用に賛成です。あなた：神経障害性疼痛には鎮痛補助薬と呼ばれる神経痛に効く薬があると聞きました。それを使うのはどうでしょうか？薬剤師：では、ミロガバリンベシル酸塩を使用してはいかがでしょうか。鎮痛補助薬は比較的ゆっくり効いてくるお薬です。痛くなってから服用するよりも、定期的に服用していただいて、急な神経痛が出にくくなるように調整したほうがよいでしょう。ケアマネジャー： Aさんの痛みが抑えられたとして、リハビリテーションは可能でしょうか？　Aさんは少しでも歩いてご自身でトイレに行きたいと希望されているのですが、最近足もとがおぼつかない様子です。廊下に手すりを設置しているのですが、トイレに行くときもつらそうで…。在宅主治医：リハビリテーションは大歓迎です。痛みをコントロールしながら、ご自身でトイレに行けるよう、可能な範囲で歩行や起立訓練を行いましょう。 Aさん：足腰が弱ってきて、自分でトイレに行けなくなるのはつらいなと感じていました。リハビリテーション、楽しみです。ぜひお願いします。あなた：腹水も少し増えているようですが、腹水が増えて苦しくなったときはどうすればよいのでしょう？在宅主治医：そうですね、自宅で腹水を抜く処置が可能です。ほかには、腹水が増えすぎないように、定期薬の中で利尿薬やステロイドを使用してみてもよいかもしれません。当院では困難ですが、抜いた腹水をろ過濃縮して体に戻す治療もあります。Aさんがご希望なら、1～2泊の入院で対処できる病院を紹介できますよ。 Aさん：皆さんがまとまって私をサポートしてくれるのですね。こんなに心強いことはありません。あなた： Aさん、これからお薬が少しずつ変わっていきます。その中で不愉快な症状が出てくるようであれば教えてください。例えば、食欲不振や眠気、吐き気、便秘、痛みがまだ残っているかどうかなどです。Aさんの症状やご希望を伺って、できるだけ早く解決できるようにしていきます。よろしくお願いします。＊こうして、投薬内容を見直すカンファレンスは終了しました。では、何がどう変わったのか、詳しく解説していきます。 Aさんの処方はどう変わったのか？カンファレンス前とカンファレンス後のAさんの処方内容を比較してみましょう（図1）。図1　Aさんのカンファレンス前とカンファレンス後の処方内容（赤字は追加・変更された薬剤および投与量を示す）オピオイドの増やし方オキシコドンを10mgから20mgに増量しました。服用する時間もある程度指定しました。これは通過点かもしれず、Aさんの痛みの状態に応じてもう少し量を増やす必要があるかもしれません。 Aさんのケースのように、鎮痛効果と副作用の出方を観察しながら、患者さんにあった投与量を調節し、至適用量を決めることをタイトレーションといいます。薬剤を変更するときにも行われます。痛みを和らげるオピオイドの量は患者さんによって異なるということを意識しましょう。増量方法について教科書的には、定期投与されていたオピオイドの量を30～50％増やすことが推奨されています。しかし、Aさんのケースではかなり強い痛みが存在しており、もともとの投与量自体も少なかったので、今回は10mgから20mgへと100％増やしています。これで痛みのコントロールが不良な場合、オキシコドンの量をさらに30mgに増やし（50％増量）、その後40mg（25％増量）としても問題ないと考えられます。オキシコドンの副作用である便秘への対策ここではナルデメジンを使用しました。酸化マグネシウムは継続していますが、下痢や軟便が問題になるのであれば中止します。ナルデメジンと酸化マグネシウムを併用しても便秘が改善されない場合は、Aさんのようにセンノシドといった刺激性下剤を使用します。オキシコドンの副作用である嘔気への対策プロクロルペラジンマレイン酸塩という向精神薬を使用しました。悪心や嘔吐への対策としては、ほかに非定型向精神薬やハロペリドールが用いられることが多く、中枢性制吐薬の方がより有効です。鎮痛補助薬今回はミロガバリンベシル酸塩を使用しました。神経伝導路における神経興奮を抑える薬です。鎮痛補助薬にはほかにも種類がありますが、下降抑制系と呼ばれる、中枢を介して痛みの広がりを抑えるデュロキセチンも推奨薬として知られています。利尿薬腹水のコントロール目的で使用しました。全例に有効というわけではありませんが、腹水が増えるスピードを和らげる可能性があります。ステロイドステロイドは、通常、がん終末期の食欲低下や倦怠感の緩和を行う目的で処方されています。糖尿病を悪化させる可能性もあるので、全例というわけではありませんが、しばしば中等量が処方されます。オピオイドスイッチング患者さんの中には、投薬ではコントロールできない強い嘔気が出現してしまい、オピオイドを服用できない人や、別のオピオイドが持つ効果を求めて、その薬にシフトしたり、併用したりする人がいます。このように、投与中のオピオイドから別のオピオイドへ変更することをオピオイドスイッチングといいます。オピオイドスイッチングを行う際、オピオイド導入時と同様に少量から投与して調整すると、患者さんの痛みがぶり返したり、逆に効き過ぎて呼吸抑制が生じたりする可能性も。そのため、変更後の投与量にはある程度の目安があります。ここで「がん疼痛マネジメントの原則-WHOがん疼痛治療ガイドラインとは」のところでも紹介した「オピオイド換算の目安」を再度示しておきましょう（図2）。以下の換算方法は、覚えておいて損はありません。図2　オピオイド換算の目安例えば、Aさんが40mg/日のオキシコドンを服用していたとします。がん性胸膜炎により、酸素投与していても呼吸困難がつらい場合、呼吸困難改善作用のあるヒドロモルフォン12mg/日に切り替えます。そうすると、痛みの緩和を同程度に行え、呼吸困難も改善できる可能性が出てきます。痛みに対する対処だけでなく安心感を与えるケアをがんの痛みに対するオピオイドの使用は大切です。しかし、それ以上に、どのような人が、どのような人生を経て、どのように病気と闘い、今ここにいるのか。その人が、今何ができて、何ができないのか。それらに寄り添いながら、穏やかな笑顔で、少しでも安心していただけることが何よりも大切です。看護の力はこの時期の患者さんにとって大きな支えとなり得ます。これからの皆さんの支援に大きな期待を寄せています。執筆：鈴木央鈴木内科医院　院長 ●プロフィール1987年　昭和大学医学部卒業1999年　鈴木内科医院　副院長2015年　鈴木内科医院　院長鈴木内科医院前院長　鈴木荘一が日本に紹介したホスピス･ケアの概念を引き継ぎ在宅ケアを行っている。編集：株式会社照林社

特集

2023年7月4日

【在宅医が解説】「COPD」の知識＆注意点【訪問看護師の疾患学び直し】

このシリーズでは、訪問看護師が出会うことが多い疾患を取り上げ、おさらいしたい知識を提供します。今回は慢性閉塞性肺疾患（COPD）について、訪問看護師に求められる知識や注意点を、在宅医療の視点から解説します。この記事で学ぶこと「COPD患者は、呼吸困難感で動けず、るいそう著明。苦しいことは強要せず、呼吸困難感を緩和し、傾聴・共感し、ACPを行ない、看取っていくのが最善」と思っていないでしょうか？　呼吸リハビリテーション（以下「呼吸リハ」）の効果を体験していない在宅チームが、残念ながら辿りがちな道です。在宅における多職種連携の包括的アプローチにより、COPDはＶ字回復が可能な疾患です。呼吸リハは、入院ではなく、日常生活の場でこそ行なうべきであり、行なわないのは、在宅チームの怠惰だと心得ていただきたいと思います。 COPDは気道の慢性的な閉塞による疾患 COPDとは、タバコの煙を長期に吸入することで、肺胞壁が壊れ（肺気腫）、気道には炎症が起こり、気道壁が肥厚し、気道分泌物が増える（慢性気管支炎）疾患です。正常な肺では、肺胞壁の弾性線維が裏打ちして気道の形状を保てていたのが、肺胞壁の断裂で、呼気の途中で気道が虚脱（内腔がつぶれる）・閉塞。吐き出しきれずに貯留したガスで、気道の閉塞がさらに悪化するという悪循環が起こり、呼吸困難の最大の原因となります。まさに、慢性的に気道が閉塞している疾患です。また、疲弊した筋肉から炎症性サイトカインが出て、さらに肺や気道、全身に炎症を起こします。筋力維持を図り、呼吸ケアで急性増悪を回避治療方針は、生活の場で筋力維持を図りながら、多面的包括的呼吸ケアで急性増悪を回避することです。呼吸困難感を克服し、動き、筋肉を衰えさせないことが重要です。そのためには、薬物療法、リハビリと栄養療法は必要不可欠です。呼吸困難感をとるために、気管支拡張薬の吸入、酸素療法・NPPV（非侵襲的陽圧換気）、心不全・心循環管理、呼吸理学療法、栄養療法、パニックコントロールなどを行ないます。これらは、病態疾患管理であると同時に、緩和ケア、心理社会的スピリチュアルケアにもなりえます。これらは在宅で行なわれます。特に重要なのは、呼吸困難感のいちばんの原因となる動的肺過膨張（以下DHI；Dynamic hyper inflation）の予防です。呼吸状態は日内で変動しますが、セルフコントロール域を超えて過膨張が元に戻らなくなった状態が、急性増悪です。重症になればなるほど、セルフコントロール域が狭まり、ささいな要因（低気圧が近づく、不安、便秘、食後膨らんだ胃が横隔膜を挙上させるなど）で、頻呼吸になり急性増悪を起こします。気管支炎や心不全の増悪というエピソードがなくとも、急性増悪は起こりえます。薬物療法のメインは気管支拡張薬です。コントローラー（長期管理薬）として、長時間作用型β2刺激薬（LABA）と、長時間作用型ムスカリニック受容体拮抗薬（LAMA）の吸入があり、労作前にDHI予防目的に投与する、短時間作用型β2刺激薬（SABA）や短時間作用型ムスカリニック受容体拮抗薬（SAMA）があります。また、NPPVでは、吐き出されずに肺の中に残っているガスの圧（内因性PEEP）に相対する圧（カウンターPEEP）を、呼気圧（EPAP）として設定すると、肺内のガスを呼出させることができます。これは口すぼめ呼吸と同じ原理です。NPPVで、活動で生じた肺過膨張をリセットできれば、呼吸困難感の軽減にも役立ち、身体活動性を向上させることができます。 COPDに喘息が合併する場合は急性増悪を頻回に起こしやすく、喘息の管理をすることで、不可逆性と思われた気道閉塞が改善することもあります。また、脈拍が速いことはそれだけで労作時の呼吸困難感につながるため、脈拍が速い場合にはβ1ブロッカーを併用することが、有効な運動療法を行なうためのコツだと考えています。訪問看護でのポイント日常生活での援助方針日常生活のなかで呼吸困難感を生じる労作は（1）上肢を挙上する動作：洗髪や衣類の脱ぎ着、洗濯物を干す（2）上肢を反復させる動作：歯磨き、体を洗う（3）体幹を屈曲させる動作：靴下やズボンの着脱、足を洗う（4）息をこらえる動作：排便や、重い物を持ち上げる等が挙げられます。援助が必要であれば、ある程度の介入も検討しますが、なるべく患者が日常生活を営めるようにします。DHIの予防にSABAやSAMAをいつ吸ったらよいのかの指導も重要なポイントです。在宅チームは点でのかかわりであり、急性増悪の徴候の早期発見が重要です。入浴時やデイサービスの送迎時などは、労作によって換気メカニクスの異常が早期に出やすいので、いつもと違うSpO2の低下や戻りの遅延、呼吸困難感の有無を、意識的に観察してください。セルフマネジメントできるように援助する急性増悪の予防にはセルフマネジメントも重要です。DHIの予防に自ら行なうべきことの指導（アクションプランニング）が大切です。たとえば、低気圧が近づくとDHIを起こしやすく、労作前のSABAやSAMAのアシストユースの徹底、NPPVをいつもより長く行なう、などです。また、患者がセルフモニタリングで症状の増悪に自ら気づけるよう、指導することも重要です。　● 非活動時の体温、SpO2、脈拍、体重、喀痰の量・色、浮腫　● いつもの活動時のBorg scale、SpO2、脈拍を患者が無理なく記録でき、かつ重要なポイントを患者ごとにアレンジしたセルフマネジメントシートを作成し、記録してもらいます。いつもと違うことに自分で気づくことができたか、アクションできたかも、訪問ごとに一緒に振り返ります。訪問看護師のさらなる役割医療チームに訪問PT・OT・栄養士がいない場合は、医師の指示のもと、訪問看護師が呼吸理学療法や栄養療法の知識を持ち、さまざまな教育や支援の担い手になる役割も求められます。呼吸理学療法 DHIやSpO2低下が起こらないような、労作の工夫、呼吸法、酸素量の調整などを行ないます。栄養療法呼吸するだけで消費されるカロリー（呼吸仕事量）は700kcal/日で、これを基礎代謝量に追加摂取しなければ、体重が減っていきます。そこで、栄養学的な視点で食事内容をチェックし、高タンパク・高カロリー食を基本に、栄養補助食を追加するなど、必要カロリーが満たされるように工夫します。さらに心不全リスクがあれば、塩分管理も必要となります。執筆：武知由佳子医療法人社団愛友会いきいきクリニック　理事長／院長編集：株式会社メディカ出版