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2021年12月14日
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年末年始【訪問看護のシフト調整】素朴な疑問Q&A ~誰にお願いするのが正解?~

今年初めて年末年始の訪問看護のシフト調整をする、今の訪問看護ステーションではどうもシフト調整がうまくいかない……そんな方のために、ベテラン管理者さん2名に素朴な疑問をぶつけてみました。今からすぐに取り入れられる訪問看護のシフト調整テクニックも満載です。 目次▶ Q1 大晦日と元旦の勤務は、誰にお願いするのが正解ですか?▶ Q2 勤務をした看護師に、どんなお礼をしたらいいですか?▶ Q3 一部の看護師の発言権が強く、シフト調整が難航しがちで困っています▶ Q4 シフトの正解がわからない。誰にも頼れない場合はどうすればいい? プロフィール/ E戸さん(シフト管理歴10年目)病棟や複数の訪問看護ステーションでの勤務を経て2018年に起業。訪問看護ステーション経営者として看護師の教育を行いながら、自身も訪問看護師として活躍。管理者として勤務していた時期を含め、今年でシフト管理歴10年目のベテラン看護師さん。 S山さん(シフト管理歴4年目)急性期病棟で看護師として活躍したのち訪問看護へ。新規訪問看護ステーションの立ち上げから携わり、シフト管理歴は今年で4年目。看護師3名体制から始まり、現在は合計20名のシフトを管理している。20代看護師の育成にも尽力。 Q1 大晦日と元旦の勤務は、誰にお願いするのが正解ですか? E戸:特定の方や、お願いしやすい方に頼ろうとするのはあまり良くないかもしれませんね。できるだけ『公平性』を保つのが大事だと思います。最終的に、訪問看護のシフト調整に協力的な方にお願いすることになった場合でも、フォローをしっかりするのが重要です。 「シフト調整の基本」記事で詳細をCHECK≫ S山:うちは基本的に看護師全員で分担します。まず訪問看護のシフト調整は採用面接の段階から始まっていると思っていて。面接のときに「24時間365日対応」していることとその意味をきちんと伝えて、年末年始も勤務になることがある前提で看護師を採用しています。 Q2 大晦日&元旦勤務をした看護師に、どんなお礼をしたらいいですか? S山:年末年始手当を支給するのは前提として、部下にあたる看護師に年賀状を手渡ししたら喜んでもらえましたね。 E戸:年末年始手当に加えて、お正月らしい小さなおせち料理をプレゼントするようにしています。本当に小さなものなんですが、人間気持ちだと思うので。 S山:『出勤そのものを楽しむ』ことも大事じゃないですか? 年末年始の勤務=みんなが休んでるときに自分だけツライ、とはならないようにしたいと考えていて。みんなで年末年始の雰囲気を一緒に楽しむようにしています。 E戸:すごくステキな取り組みですね。具体的にはどんなことをしているんですか? S山:出勤予定の看護師に「(勤務後に)予定がなかったらみんなで一緒にごはん食べに行かない?」「一緒に年越ししない?」と声をかけて、勤務中もワイワイと終業後の計画を立てながら過ごすんです。訪問が落ち着いている年末年始ならではのコミュニケーションですね。年末年始の特別感をみんなで楽しもうよという提案に賛同してくれる看護師も多くて。若い看護師が多いからというのもあるかもしれないんですが。 E戸:いいですね。僕もまぜてもらいたい。全国で年末年始対応してる訪問看護師みんなオンラインでつなげて、一緒に年越ししましょう! みたいなことができたら楽しそうです。 S山:それは楽しそうですね! Q3 うちは一部の看護師の発言権が強く、シフト調整が難航しがちで困っています S山:あー、ありますね。そういう方が「自分は年末年始休むんだ! みんな休みにしたら良いんだ!」とおっしゃるようなパターンですかね。困りますね。 E戸:僕も何度もお会いしたことがあります。病棟でも訪問看護ステーションでも、一定数いらっしゃいますよね。 S山:そういう方って巻き込めたらすごく心強いと思うんですよ。味方になってもらうには、やっぱり日頃からの信頼関係構築が大事。小さなことでも報連相、日々の声かけ、挨拶。自分に協力してもらえるような信頼関係構築に向けて自ら動く……というような。ただ、そこに至れないまま年末年始の訪問看護のシフト調整となってしまったら……困るなぁ(苦笑)。 E戸:発言権が強くても、主義主張に根拠があれば基本的に問題ないんです。ただ、そういう方のなかには、会社の方針や本来看護で行うべき内容を自分の都合で変えようという感覚になる人が少なくない。それは利用者さんにも良くないし、組織風土としてもよろしくない。面談を繰り返しても理解してもらえず、やむなく退職いただいたことも過去にあります。 S山:僕も同じ経験があります。ステーションの理念にのっとってお話をして、それでもわかり合えない場合はしかたのないことだと思います。 Q4 シフトの正解がわからない。誰にも頼れない場合はどうすればいい? E戸:みんなにとって正解の訪問看護のシフトなんてないですよ。色々悩んでも結論は絶対でない。ひとりで気負わずに、みんなで考えればいいんだと思います。『自分でなんとかしなくては』っていうんじゃなく『みんなで考えましょう』って、看護師に言ってしまうのも手だと思いますよ。 S山:僕も最初、訪問看護のシフト調整にすごく悩んでいたんですが、今になって振り返れば、なんであのとき人に相談しなかったんだろうと思います。訪問看護ステーション内に頼れる人がいなくても「訪問看護ステーション連絡会」や「教育ステーション」など、地域ごとに訪問看護の悩み相談ができる窓口もあるし、まず誰かに頼ってみてください。ステーション内の看護師に自分が悩んでいることを打ち明けるのも良いと思います。そうすれば、自分ごと化して一緒に悩んでくれる人もでてきます。そういう協力者をどれだけ見つけられるかが大事なんじゃないでしょうか。 E戸:それでも訪問看護のシフトの空きができたら「もうしかたない。自分が出勤しよう」と割り切る覚悟だけしておけば、気持ちがラクになるんじゃないでしょうか。ときには、背中を見せてついてきてもらうことも必要です。 S山:背中を見せてもついてこないタイプの看護師には、懇切丁寧に説明して成長を促すしかないですね。このあたりは看護師教育の話になるのでまた今度にしましょうか。 記事編集:YOSCA医療・ヘルスケア

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2021年12月14日
2021年12月14日

【セミナーレポート】24時間365日体制の整備、訪問看護の機能拡大/訪問看護のこれから<前編>

2021年9月30日(木)、NsPace(ナースペース)主催で行った「訪問看護のこれから」についてのパネルディスカッションの様子を2回に分けてお伝えします。 ※全90分間のパネルディスカッションのなかから一部ピックアップしてお届けします。 【パネラー(3名)】●落合実さん「ウィル訪問看護ステーション」を運営するウィル株式会社 取締役。2019年からは「ウィル訪問看護ステーション福岡」管理者・緩和ケア認定看護師を兼任。 ●新屋将之 さん精神科病棟にて9年間勤務。現在は、精神科訪問看護「コモレビナーシングステーション」の業務委託やダンサーとして働いている。 ●関口優樹さん看護師として新卒で「ウィル訪問看護ステーション」へ就職し2年間勤務。現在は訪問看護分野での執筆活動を行っている。 【パネルディスカッションテーマ】1 24時間365日体制の整備や規模拡大について2 訪問看護の機能拡大とは?3 『看護の質』の評価について4 地域包括ケアへの対応について 1 24時間365日体制の整備や規模拡大について 落合:まずは「24時間365日体制の整備や、訪問看護ステーションの規模拡大を推進するうえでの問題は?」というテーマから始めたいと思います。お二人はご経験をふまえて、いかがですか? 新屋:僕が勤務していた訪問看護ステーションでは、「夜の対応が必要なときはどう対応するか」について、事前にスタッフと利用者との間で話し合っていたので、頻繁な電話は多くはなかったと思います。 関口:小規模の訪問看護ステーションでは、24時間365日体制をとるといっても実質、管理者さんだけがオンコール携帯をもっているところも多いって聞きます。まず人の確保が難しいのかなと思います。 落合:人の確保は多くの訪問看護ステーションが抱える課題ですね。24時間の対応体制加算は、多くの事業所が算定しているんだろうと思います。ただ、実質24時間365日体制で運営しているのかっていうと、実態は違うところも多いんじゃないかなと思うんですけど、どうなんでしょう。どうしたら無理なくやれるんでしょうね? 関口:訪問看護師として仕事をしていたときオンコール担当をしたことがあるんですけど、コール携帯を持ってる日は常にドキドキしてました。オンコールが来ても起きられないんじゃないかと思うと心配で眠れなくて(笑)。だから毎日持っている人はすごいと思うし、心理的なストレスも大きいだろうなと。 落合:最近よく感じるのは、体力よりも心の方が大事だなという点ですね。僕が運営してる「ウィル訪問看護ステーション福岡」では週に1回はオンコール担当が回ってくるシフトなんですけど、ときには夜間に2回呼ばれることもあります。前提として防げるオンコールであれば防ぐべきだと思っているんですが、防ぎようがないこともたまにあって。もう体力的にしんどいことはわかっていつつ、「自分がオンコール対応をしているから、利用者さんは今自宅で過ごせている」と思えるかどうかというのが大事だと思っています。ひいては、ステーション内でそういう組織風土を作れるかというのがとても大きい。 新屋:大変な仕事ほど、看護師自身が、意味のあることをしていると思えるかどうかというのは大事ですよね。 落合:一方で、僕たちが提供する看護の質が上がれば、実はオンコール対応で呼ばれないのかもしれないという思いもあります。オンコール対応が必要な患者さんを看れたことは尊いことだね、でも質も高めていかないといけないねと、メンバーとはよく話しますね。 新屋:もし、そういう風に思えない文化や雰囲気ができてしまいそうになったら? 落合:忙しくてということであれば、患者さんの人数を少し減らすことも検討するかもしれないですね。患者さんのケアは大事ですが、訪問看護師が気持ちよく患者さんを看れることも大事なので。また、24時間365日体制での訪問看護に対応できるだけの人の確保や心身の準備を整えようとしつつも、難しいのであれば、稼働実態としては24時間365日体制ではない運営方法を模索することも大切なんじゃないかと考えています。 2 訪問看護の機能拡大とは? 落合:「機能強化型看護」「小規模多機能」ってこれから増えるんですかね? 「看護小規模多機能型居宅介護(以降かんたき)」すごくステキでいいイメージはあるけど、どうなんでしょう。 関口:以前「かんたき」をやってる施設の取材をしたことがあります。利用者さんからすれば、なにもかも任せられるから安心だろうなと思いましたね。ただ、なにもかも施設内でやるから、仮に利用者さんとケアマネさんの相性が悪いとかなった場合は、選択肢がちょっと狭まるのではとも感じました。 落合:囲い込みが起こるんじゃないか、それは利用者利益なのか、という問題ですね。僕は「機能強化型看護」は、これから増えると思っているし、増えないといけないと思っています。小規模な事業所が多いですが、機能強化型くらいに規模化すると利用者利益を提供しやすく、またスタッフも働きやすくなる環境がより整うと感じています。 新屋:落合さんのところも機能拡大していく方針なんですか? 落合:規模は拡大したいなと思いますが、多機能化するとマネジメントロスしそうという危惧もあります。僕だけですかね? 記事編集:YOSCA医療・ヘルスケア

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2021年12月14日
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年末年始【訪問看護のシフト調整】ベテラン管理者に聞くシフト調整の基本

1年のなかで、最も訪問看護のシフト管理に気をつかう年末年始。悩ましい問題だけど誰にも相談できない……という方も多いのではないでしょうか。今回はベテランの管理者さん2名に年末年始の訪問看護におけるシフト調整の基本についてうかがいました。 目次▶ 「年末年始のシフト調整に協力的な看護師」に甘えてはいけない▶ 常勤看護師4名、平均年齢35歳のステーションのケース▶ 常勤看護師20名、平均年齢25歳のステーションのケース▶ これが年末年始、訪問看護シフト調整の大基本! 日頃からの意識統一が大事 プロフィール/ E戸さん(シフト管理歴10年目)病棟や複数の訪問看護ステーションでの勤務を経て2018年に起業。訪問看護ステーション経営者として看護師の教育を行いながら、自身も訪問看護師として活躍。管理者として勤務していた時期を含め、今年でシフト管理歴10年目のベテラン看護師さん。 S山さん(シフト管理歴4年目)急性期病棟で看護師として活躍したのち訪問看護へ。新規訪問看護ステーションの立ち上げから携わり、シフト管理歴は今年で4年目。看護師3名体制から始まり、現在は合計20名のシフトを管理している。20代看護師の育成にも尽力。 「年末年始のシフト調整に協力的な看護師」に甘えてはいけない S山:僕は、こういう看護師が年末年始のシフト調整に協力的でありがたいなと感じています。 【シフト調整に協力的な看護師】・独身で土日休みを希望していない看護師・家族に医療関係者がいる看護師・利用者目線が高い看護師 E戸:僕のところも同じです。協力を得やすい看護師はいますが、だからこそ、その方だけに負担がいかないようにするのが重要ですよね。 S山:少しずらした時期で有給を取得してもらったり、年末年始に出勤してもらう場合は『年末年始ならでは』の少し楽しい勤務をしてもらったり、という配慮も必要だと思っています。 E戸:協力的だからといって、毎年同じ方ばかりにお願いするのも避けたい。僕を含め、休んだ方は忘れてしまうけど、出勤した方は絶対に覚えていますから(笑)。特定の看護師がシフトの不満をためこんでしまうことがないよう、手当や休暇の部分でしっかりサポートします。 E戸さんの訪問看護のシフト調整テクニック 常勤看護師4名、平均年齢35歳のステーションのケース E戸:僕なりの年末年始の訪問看護におけるシフト調整テクニックをご紹介します。配偶者や子どもがいる看護師も在籍していますが、全員がオンコール対応できる体制を作っています。 【シフト管理を行っている訪問看護ステーションの基本情報】・24時間365日対応・看護師の人数:4人(常勤)+1人(非常勤)・所属看護師の年齢:31歳~48歳(平均年齢:35歳)・固定給制度 【年末年始のシフト調整難易度】いつもとても苦労する 【年末年始手当】5,000円/1件あたり ※12月31日~1月3日の期間 【ここがポイント】Point1 年末年始の勤務記録を見える化2019年、2020年、2021年……と、それぞれ年末年始に勤務した看護師を記録し、全員がひと目でわかるようにする。勤務記録をもとに訪問看護のシフト調整を行い、毎年同じ人が年末年始勤務を担当することがないようにしている。 Point2 全員でホワイトボードに出勤可能日を書き出す年末年始のシフトを決めるときは、全員参加でホワイトボードを活用。過去の年末年始の出勤履歴を見返しながら、自分が出勤できる日を自主的に書き込んでもらう。 Point3 大晦日と正月は訪問数を減らせるよう事前に調整年末年始の看護負担が大きくならないよう、利用者さんとも事前に連携。大晦日と正月は訪問数を減らせるように早めに調整を行う。 S山さんの訪問看護のシフト調整テクニック 常勤看護師20名、平均年齢25歳のステーションのケース S山:次は僕の年末年始の訪問看護におけるシフト調整テクニックをご紹介します。うちは20代の独身看護師が多く在籍していて、年末年始はどうしても休みたい! という方も少ないので、比較的シフト調整はスムーズだと思います。 【シフト管理を行っている訪問看護ステーションの基本情報】・24時間365日対応・看護師の人数:20人(常勤/4拠点合計)  ※訪問看護ステーション4拠点分のシフトをまとめて管理   ステーション間での看護師の行き来も頻繁にある・所属看護師の年齢:22歳~35歳(平均年齢:25歳)・固定給制度 【年末年始手当】1,000円/1件あたり ※12月31日~1月3日の期間 【年末年始のシフト調整難易度】普段と変わらない 【ここがポイント】Point1 11月初旬から看護師に年末年始休みの希望表を提出してもらう早め早めの調整が重要。全員に希望表を提出してもらい、11月初旬から調整を始めることで、不平等感のない訪問看護シフトに近づけていく。Point2 11月初旬から利用者にも希望を確認する利用者の方の要望に応じて必要な看護師の数を設定。できるだけ多くの看護師が休みをとれるための根回しも欠かさない。 Point3 看護師に出勤をお願いするときのポイントは『平等性』と『特別感』本人の希望通りのシフトを組むことが難しく年末年始の出勤をお願いするときは、『平等性』という視点から「なぜあなたに頼むのか」を伝える。そのとき「○○さんだからお願いしたい」と特別感を出して依頼すると承諾してもらいやすい。 これが年末年始、シフト調整の大基本! 日頃からの意識統一が大事 E戸:年末年始やゴールデンウイークなどの訪問看護におけるシフト調整はたしかに難しいですが、大前提として大事なのはこれだと思っています。 重要Point 利用者さんと看護師を固定化しないためのルール決め E戸:1人の利用者さんを1人の固定の看護師が看る体制をつくってしまうと、ゴールデンウイークや年末年始に看護師が休みにくくなりますから。だからそれを防ぐために、利用者の方との契約段階から「看護師の指名はできない」ことを伝えて理解してもらっています。 S山:そうですよね。利用者さんの気持ちをくんでどうにかしたい気持ちもあるんですけど、看護師を守らないといけない立場だからバランスが難しい。それに、担当制にすると自己犠牲でがんばりすぎる看護師が出てきてしまうんですよね。 E戸:看護師側も「私じゃなきゃこの利用者さんは看られない」なんて考えるようになってしまう人も、少なくないですからね。でもそれだと健全な関係を保てなくなることも多い。だから利用者さんに対してもだし、看護師に対しても『みんなで看る』ことを徹底するのが重要ですね。 記事編集:YOSCA医療・ヘルスケア

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2021年12月14日
2021年12月14日

第6回 ハラスメント、育児・介護と仕事の両立支援編/[その2]パワハラとアンガー・マネジメント 自分が加害者にならないために

2019年に改正労働施策総合推進法(通称:パワハラ防止法)が成立し、2020年6月から大企業で施行されました。そして、2022年4月からは中小企業においても本格施行される予定です。前回はセクハラについて扱いましたが、今回扱うパワハラについても、今後は本腰を入れた対応が求められます。本サイトの読者の方々には事業所の管理者層の方も多いかと思いますが、管理者の方が特に注意しなければならないのは「自分がパワハラの加害者になっていないか?」ということです。 ここでは、何がパワハラになるのかをご説明し、さらに「アンガー・マネジメント」という手法をご紹介します。 実は私は、事業所のスタッフの中でどうしても苦手な人がいます。後輩なのですが、私の方針に口出ししてくるんです。それがまた、いちいち正しい指摘なので腹が立ってしまって……苦手意識があるので、その後輩にはできるだけ仕事を与えないようにして、口出しをされないようにしたいなと思っています。これは、許されることでしょうか?いいえ、パワハラに当たる可能性があるのでやめておいたほうがよいでしょう。 パワハラの定義 法的には、パワハラとは、以下の3つの要件をすべて満たすものを指します。 【労働施策総合推進法30条の2第1項】①職場において行われる優越的な関係を背景とした言動であって、②業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより③その雇用する労働者の就業環境が害されるもの ①は、上司が部下に嫌がらせをする場合が典型です。ただし上司よりも部下のほうが専門知識をもっているような場合に、部下が上司に業務上の嫌がらせをすればパワハラになることもあります。 ②は重要です。つまり、業務上の指導が何でもかんでも「パワハラだ」と言われてしまうと、上司は部下に何も注意ができなくなってしまいます。そのため、「業務上必要かつ相当な範囲」の指導は許されます。逆に、そういった範囲を超えた「行き過ぎた指導」がパワハラになるということです。熱心に指導していたつもりが実はパワハラになっていた……なんてことにならないように注意しましょう。 ③は、「それをされたら普通の人だったら嫌だと思うよね」といえるかどうかで判断します。特別に傷つきやすい人が、普通の指導で傷ついたとしても、それはパワハラとはいえません。 パワハラにも6つの種類がある 前回の記事で書きましたように、厚生労働省はセクハラについて詳細な指針を出していますが、パワハラについても詳細な指針を出しています。事業所におけるパワハラ対応は、基本的にこの指針に沿って行うことが求められます。 この指針では、どういった行為がパワハラに当たるのかについて6つの分類をしています。これはとても重要な分類なので、ぜひ覚えておいてください。 【厚生労働省のパワハラ6分類】(1)身体的な攻撃(暴行・傷害)(2)精神的な攻撃(脅迫・名誉棄損・侮辱・ひどい暴言)(3)人間関係からの切り離し(隔離・仲間外し・無視)(4)過大な要求(業務上明らかに不要なことや遂行不可能なことの強制・仕事の妨害)(5)過小な要求(業務上の合理性なく能力や経験とかけ離れた程度の低い仕事を命じることや仕事を与えないこと)(6)個の侵害(私的なことに過度に立ち入ること)(詳細は以下のURLの3ページ目以降を参照してください。厚生労働省『パワハラ防止指針』https://www.mhlw.go.jp/content/11900000/000605661.pdf) ご質問のケースを6つの分類に当てはめてみよう ご質問のケースでは、「後輩にはできるだけ仕事を与えないようにしたい」ということですが、その理由が「後輩に正しい指摘をされて腹が立つから」というのでは、上司として合理的な理由があるとはいえないでしょう。 そのため、6つの分類の「(5)過小な要求」に該当するおそれが高いといえます。上司であるならば、部下に対して自らの非を認められるだけの器量を持ちたいものです。 なお、パワハラについて事業所が行うべきことは、前回の記事に書きました10個の対処と基本的に同じですので、そちらをご覧ください。 コラム 「アンガー・マネジメント」を学ぼう! 管理職の中には、「最近の自分は、どうも怒りっぽくなったなあ。どうしてこんなに怒ってしまうんだろう……昔はこうじゃなかったのに……」と悩んでいる人もいるかもしれません。 そのような人は、ぜひ、「アンガー・マネジメント」を学んでみてください。これは「自らの怒りをコントロールする手法」をいいます。 「アンガー・マネジメント」で検索すれば多くの書籍が出てきますので、詳細はそちらに譲るとして、ここでは大枠をご説明します。 人は、仕事に慣れて一通りのことができるようになり、自信がついてくると、知らず知らずのうちに、自分の中に「自分だけの常識」を作ってしまいます。「どうしてこれができないの!」「この仕事はこうやって進めるべきでしょ!」「そんなの当たり前でしょ!」「そんなの常識でしょ!」といったことをよく言ってしまう人はいませんか? この「どうして」「べき」「当たり前」「常識」といった言葉を使ってしまう人は、要注意です。自分の中に「自分だけの常識」を作ってしまっている可能性があるからです。 そして人は、この「自分だけの常識」に反することをされると怒りがわいてくると言われています。例えば、あなたが「朝は始業時間の30分前には職場に来ているべきだ」という「常識」を持っている場合には、後輩が始業時間の5分前に来ると怒りがわいてくるでしょう。 ポイントは、このような常識は経験を積まないと作られないということです。つまり、パワハラとは、経験を積んだ職業人にありがちな典型的な落とし穴・症状と言えるのです。 かつてのタバコの煙のように、パワハラ防止法が施行されるこれからの社会においては、「怒りの感情」は、社会から煙たがられ、疎まれる存在になるでしょう。その意味で、アンガー・マネジメントは、今後、必須のビジネス・スキルになると思います。 アンガー・マネジメントの出発点は、「自分だけの常識」が何かを知ることから始まります。ぜひ、一度しっかりと内省し、ご自身の心の声に耳を傾けてみてください。 ・どういった行為がパワハラに当たるのかは厚生労働省のパワハラ6分類を確認しましょう。・自分がパワハラをしないために「アンガー・マネジメント」を学びましょう。 ** 前田 哲兵 弁護士(前田・鵜之沢法律事務所) ●プロフィール医療・介護分野の案件を多く手掛け、『業種別ビジネス契約書作成マニュアル』(共著)で、医療・ヘルスケア・介護分野を担当。現在、認定看護師教育課程(医療倫理)・認定看護管理者教育課程(人事労務管理)講師、朝日新聞「論座」執筆担当、板橋区いじめ問題専門委員会委員、登録政治資金監査人、日本プロ野球選手会公認選手代理人などを務める。所属する法律事務所のホームページはこちらhttps://mulaw.jp/ 記事編集:株式会社照林社

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2021年12月14日
2021年12月14日

多発性硬化症

多発性硬化症とは、神経軸索を覆うカバーが壊れることによる、神経障害のさまざまな症状が生じる自己免疫疾患です。寛解と再発を繰り返すことが特徴です。 病態 多発性硬化症(たはつせいこうかしょう:MS)は、脱髄による神経傷害を繰り返す疾患です。 神経線維は、神経軸索という電線コードのような部分が、髄鞘というカバーに覆われています。髄鞘が傷害され内部の神経軸索がむき出しになることを脱髄といい、脱髄が起こると、神経の信号伝達が阻害されます。視力障害や運動麻痺、感覚障害など、伝達が阻害された神経部位に起因する症状としてあらわれます。 多発性硬化症では、脱髄が多発し、寛解と再発を繰り返します。 髄鞘は再生するため、しばらくすると症状は落ち着きますが、再発と寛解を繰り返します。病型により、機能障害が徐々に、または段階的に進行していく場合があります。 多発性硬化症は、免疫システムが髄鞘を誤って攻撃してしまう自己免疫疾患の一種と考えられています。欧米の白人で発症頻度が高く、人種差などの遺伝的要因と、血清ビタミンD濃度、EBウイルス感染、喫煙などの環境的要因の関与が指摘されています。 疫学 日本での多発性硬化症の推定有病率は10万人あたり8~9人程度で、約1.2万人の患者がいると考えられています。 若年成人の発症が多く、平均発症年齢は30歳前後です。発症のピークは20歳代で、15歳以前の小児でもみられますが、5歳未満ではまれです。60歳以上の発症も少ないのですが、再発例はあります。 女性に多く、有病率は男性の2~3倍におよびます。 2019年度末時点での、「多発性硬化症/視神経脊髄炎」の受給者証所持者数は約2万人です。 症状・予後 症状は、神経のどこが障害されたかによって異なります。 主な症状には視力障害、複視(物が二重に見える)、小脳失調(手の震え、歩行のふらつきなど)、四肢の麻痺やしびれ、四肢感覚障害・運動障害、膀胱直腸障害(排尿・排便障害)のほか、脊髄障害の回復期にみられる四肢の突然のしびれや突っ張り(有痛性強直性痙攣)などがあります。 欧米では、注意散漫、集中力低下などの認知機能障害も初期から報告されています。 髄鞘の再生により症状は治まり寛解しますが、再発を繰り返します。頻度は人によって異なり、数年に1回の人もいれば、年に3~4回の人もいます。また、再発・寛解を繰り返してもほとんど障害が残らない人もいる反面、少しずつ後遺症が出てくる例や、寝たきりになるなど突然ADLが著しく低下する例などもあります。 多発性硬化症に特徴的な現象として、ウートフ徴候があります。ウートフ徴候は、一過性の症状で、視力低下や筋力低下、感覚障害、認知機能障害などがよくみられます。体温の上昇に伴って症状の出現や悪化がみられ、体温が下がると治まる特徴があります。 ウートフ徴候は、日本では多発性硬化症患者の4~5割で起こるという報告もあります。寛解期にも起こるため、症状が重く出やすい人は、夏は長時間屋外で過ごさない、冬の室内の暖房は適切な温度にする、運動時は適度に休憩をはさむ、熱いお風呂に長時間入ることは避けるなど、日常生活でも体温が高くなりすぎないように注意する必要があります。 治療・管理など 急性期には、ステロイド大量点滴静注療法(パルス療法)や、自己抗体、サイトカインなどを除去して免疫バランスを取り戻す血液浄化療法が行われます。また、それぞれの症状への対症療法薬も用いられます。リハビリテーションを実施することもあります。 根治療法はまだありませんが、難病のなかではパーキンソン病に次いで治療の進歩がある疾病であり、再発予防薬も認可されています。 多発性硬化症と診断された後は、早期に専門診療・治療を検討し、再発予防薬を用いることが勧められます。また、過労やストレス、感染症は再発の危険因子となるため、日ごろの体調管理も大切です。 リハビリのポイント ●身体障害に応じたリハビリを実施し、必要時は補助具の導入を提案する●急性期、回復期、安定期で、介入目標をそれぞれ適切に設定する●急性期では積極的な運動療法はしない。麻痺などで身体を動かせない場合は、関節運動や良肢位保持、体位変換などを行う●回復期には、障害に応じて軽度のリハビリを施行する●安定期には機能障害などの程度に応じて、軽度から中等度のリハビリを行い、体力やADL向上を目指す●ウートフ徴候予防のため、運動強度や運動量、運動環境(温度、湿度)などを調整する 看護の観察ポイント ●日常生活に支障をきたしていないか●身体機能や認知機能の変化●過労やストレスなどがたまっていないか●適切な室温管理や夏場の暑さ対策などができているか●水分や食事が十分摂取できているか(熱中症の予防)●体温が下がった後もウートフ徴候が長く続いていないか(なかなか治らない場合再発の疑いもある)●妊娠・出産を考えている患者さんの場合、専門医から適切な指導を受けられているか●妊娠期~授乳期の薬剤使用について、医師・薬剤師から適切な指導を受けられているか ** 監修:あおぞら診療所院長 川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。 記事編集:株式会社メディカ出版 【参考】 〇厚生労働省『難病・小児慢性特定疾病.令和元年度衛生行政報告例』2021-03-01.〇難病情報センター『病気の解説(一般利用者向け)』『多発性硬化症/視神経脊髄炎(指定難病13)』https://www.nanbyou.or.jp/entry/3806〇難病情報センター『診断・治療指針(医療従事者向け)』『多発性硬化症/視神経脊髄炎(指定難病13)』https://www.nanbyou.or.jp/entry/3807〇「多発性硬化症・視神経脊髄炎診療ガイドライン」作成委員会編『多発性硬化症・視神経脊髄炎診療ガイドライン2017』東京,医学書院,2017,352p.

特集
2021年12月7日
2021年12月7日

【座談会】訪問看護師の「寒さ対策」~冬の雨の日どうしてる?~

寒さ対策は必須だけれど、訪問先では上着を脱がないといけない……そんな悩ましい季節がやってきました。今回は東京で訪問看護師として活躍しているお二人に、『パーツ別』の寒さ対策を教えてもらいました。 ■座談会に参加してくれた看護師さんプロフィール 有希さん訪問看護歴5年目。自転車・バイク・公共機関を利用しての訪問経験あり。 香菜さん 訪問看護歴5年目。自転車での訪問経験あり。 冬は雪よりも雨がつらい! 移動時の防寒×室内の服装に悩みます 香菜:今年もやってきましたね、冬。このあと年末年始から2月くらいまではとくに覚悟が必要ですね。 有希:クリスマスを過ぎたあたりからグッと冷え込むよね。冬は雪の日より雨の日がツラくないですか? 香菜:雨で、さらに自転車移動やバイク移動だと、ほんとうに寒いですよね。しっかり防寒したいけど訪問先では上着は脱がないといけないから対策が難しいし。 有希:自転車やバイク移動でなおかつ雨に濡れると、濡れたところから北風が入ってきて、もう寒いというか痛い! ポイントは「なるべく軽く」「薄いものを少しずつ重ねる」こと 香菜:私は「なるべく軽くする」ことをモットーに、寒さ対策してます。もちろんあったかいことは重要なんだけど、洋服が重いとそれだけで体力を消耗してしまうから。いかに『軽さと暖かさを両立するか』を考えて着るものを選びますね。 有希:脱いだり着たりしないといけないから「薄いものを少しずつ重ねる」のも重要ですよね。私は薄いものから暖かいものの順に、十二単を着るみたいに重ねて行きます。少し話が脱線しますけど、十二単は実は防寒具だった説があるって聞いたことがあって、なるほど! って思いました(笑) 上半身の寒さ対策は? 有希:①長袖の発熱性保温肌着+②スクラブ(半袖)+③カーディガン+④ボアフリース素材のジャケット+⑤防風・防水アウターを重ねます。雨でなおかつ自転車移動の日に活躍するのは、防水のポンチョ! フード部分に雨除けのツバがついていて、丈が長くなっている前面を自転車のカゴにかぶせられる「ママチャリ用のポンチョ」を愛用してます。 香菜:私も発熱性保湿肌着は欠かせないです。気温によって厚みも調整して。①長袖の発熱性保温肌着+②スクラブ(半袖)+③ボアフリース素材のジャケット+④薄手の防水・撥水・防寒のフード付きアウター、というのが基本スタイル。雨の日はカッパを重ねます。 有希:やっぱりそういうスタイルになりますよね。 香菜:なりますね。いろいろ試した結果、『安いものよりちょっといいもの』を選ぶようになりました。ワンコインで買ったカッパが水も風も通すのを経験したから(泣) 有希:それはツライ(泣) 日本発のファストファッションブランドとか、最近オシャレな洋服が増えてるワーキングウエアブランドとか、強い味方ですよね。 香菜:あと、アウトドアブランドにもお世話になってます。 手首&手の寒さ対策は? 有希:発熱性保温肌着の袖を手の甲まで引っ張り出して、その上からバイク用の冬用手袋を着けてます。風が入らないようにしっかりカバーするのがコダワリです。 香菜:私はスキー用の手袋を愛用してます! 有希さんとは重ね方が逆で、手袋を着けた上から上着の袖で覆って、さらに上着の袖を絞って風が入るのを防ぐんです。 有希:バイク用の手袋もスキー用の手袋も、手を動かしにくいのが悩ましいですよね。 香菜:着けないわけにもいかないし、ほんと悩ましい。 首&頭部の寒さ対策は? 有希:愛用してるのは、マイクロファイバー素材のネックウォーマー。ワイヤーが入っていて、目の下から首まで全部覆えるデザインのものがお気に入りです。頭はニット帽で守ってます。 香菜:私はマフラー+ニット帽です。もこもこのボアがついてるマフラーで耳や鼻まで覆って、首はフード付きアウターでカバー。以前はイヤーマフを使ってたんですけど、周囲の音に気づけなかったことがあって、ニット帽に切り替えました。 下半身の寒さ対策は? 香菜:①発熱性保温肌着+②ゆるめのチノパンが定番スタイルです。上半身と比較するとかなり軽装ですね。下半身は動くからあまり重ねられないというのもあるし、そもそも動くからこそ、上半身よりは軽装でも大丈夫な気がします。 有希:私はお風呂介助がないときは、①腹巻きつきの毛糸のパンツ+②裏起毛のレギンス+③裾を絞れるタイプのズボン、と重ねます。お風呂介助があるときは①腹巻きつきの毛糸のパンツ+②裏起毛のチノパンだけ。雨の日はズボンの上から防水スプレーを吹きかけて、水のしみ込みを防ぐための対策も欠かせないです。 香菜:私は、雨の日は着脱が楽な防水性のアウトドア用のパンツを重ね着しています。 足首&足の寒さ対策は? 有希:①裏起毛の発熱素材の靴下+②内側がもこもこしているくるぶし丈の雪山用ブーツ、が定番スタイルです。 香菜:もこもこ重要ですよね。私は、①ふくらはぎくらいまでの長さの分厚い靴下+②足首くらいまでの長さの防寒シューズ、が定番です。ズボンの下に穿いている発熱性保温肌着がくるぶしくらいまで長さがあるから、肌着の上から靴下を重ねてます。 最重要アイテムは『一番下に着る肌着』 香菜:お話していて、防寒のために『どんな洋服やアイテムを選ぶか』はもちろん大事なんだけど、結果、一番重要なのは『一番下に着る肌着』かもしれないって思いました。発熱性保温肌着って肌に密着するから、体が守られてる感じがするのも良いのかも。 有希:うん、どれだけ肌を外気から守れるかで勝負が決まる。看護の仕事は体が資本だから、冷え対策は本当に大切だと改めて感じました。良い看護を提供するためにも、まず自分を守ることが大事ですよね。 記事編集:YOSCA医療・ヘルスケア

特集
2021年12月7日
2021年12月7日

第6回 ハラスメント、育児・介護と仕事の両立支援編/[その1]スタッフをセクハラから守る! 事業所がとるべき10の対処

セクハラというと聞き慣れた言葉ですが、「具体的にどういった行為がセクハラになるの?」と聞かれると、正確に答えるのは案外難しいかと思います。 今回は、何がセクハラに当たるのかを解説し、さらに従業員がセクハラをしたり、利用者がセクハラをした場合、事業所としてどのように対応すべきかをご説明いたします。 若手の女性看護師から、「同僚の男性スタッフから、しつこく食事に誘われて困っています。どうしたらいいですか?」と相談されました。これはプライベートなことですし、恋愛事なので、事業所としては放っておいていいですよね? いいえ。セクハラになり得ますので、きちんと相談にのってあげる必要があります。 セクハラとは? セクハラの法的な定義は次のとおりです。 【男女雇用機会均等法11条1項】①職場において行われる性的な言動に対するその雇用する労働者の対応により当該労働者がその労働条件につき不利益を受け、②又は当該性的な言動により当該労働者の就業環境が害されること 少しややこしい言葉が並んでいますが、①の典型例は、上司が部下に性的な関係を要求したところ、部下がそれを「拒否」したため、上司が「逆恨み」して部下を降格するような場合です。一般に「対価型セクハラ」と呼ばれています。 対して②の典型例は、上司が部下の体を度々触るために、部下が苦痛に感じて仕事に行きたくなくなるような場合です。部下が「拒否」していなくても成立する点がポイントです。就業環境を害する点をとらえて「環境型セクハラ」と呼ばれています。 具体的に何がセクハラになるの? セクハラについては、厚生労働省が指針を出しています。 ただ、この指針では「事業所内にヌードポスターを掲示した」といったような極端な例しか挙げていません。そのため、「ここまでやらないとセクハラじゃないのか」といったふうに、セクハラを軽く考えてしまうおそれがあります。 そこで事業所としては、セクハラを撲滅するという観点から、国家公務員に適用される「人事院規則」を参考にするほうがよいでしょう。こちらのほうがセクハラをより厳しくみています。 【人事院規則でセクハラに当たるとされている例】・スリーサイズを聞くなど身体的特徴を話題にすること。・聞くに耐えない卑猥な冗談を交わすこと。・体調が悪そうな女性に「今日は生理日か」、「もう更年期か」などと言うこと。・「男のくせに根性がない」、「女には仕事を任せられない」、「女性は職場の花でありさえすればいい」などと発言すること。・「男の子、女の子」、「僕、坊や、お嬢さん」、「おじさん、おばさん」などと人格を認めないような呼び方をすること。・食事やデートにしつこく誘うこと。・女性であるというだけで職場でお茶くみ、掃除、私用等を強要すること。・カラオケでのデュエットを強要すること。人事院『人事院規則10―10(セクシュアル・ハラスメントの防止等)の運用について』の別紙第1から抜粋https://www.jinji.go.jp/kisoku/tsuuchi/10_nouritu/1032000_H10shokufuku442.html なお、セクハラは、上司・部下の関係になくても成立しますし、同性同士であっても成立します。例えば、「男性スタッフが、同期の男性スタッフに対して、卑猥な冗談を言う」といったこともセクハラになり得ます。 食事の誘いはセクハラ? ご質問のケースでは、人事院規則の「食事やデートにしつこく誘うこと」に該当する可能性があります。 ただし、食事やデートに誘うことがすべてセクハラになるということではありません。当然、相手が嫌がっていなければセクハラにはなりません。問題は「相手が嫌がっているかどうか」は主観的で、外部からわかりにくいということです。そこで、誘われた側が「あなたとは食事に行きません」ということを明確に伝えることが重要になります。 とはいえ、そういったことをはっきりといえないからこそ悩んでいるのでしょう。 そこで相談を受けた人が、本人に代わって、先方に対して「食事に何度も誘っているようだけど、本人が嫌がっているから今後はやめてあげて。この注意を受けてもまた誘うようだと、それはセクハラになるから、あなたに対して懲戒処分や配置転換を検討することになりますよ」などと伝えることになります。 事業所としてやるべき10のこと 先に紹介した厚生労働省の指針では、事業所は、スタッフをセクハラから守るために、次の10個の対処を行わないといけないとしています。 ①ハラスメントを許さず、②厳正に対処する旨を周知する。③相談窓口を設置して、④広く相談を受けつける。⑤相談があれば、事実関係を確認し、⑥被害者を支援し、⑦行為者に適切な措置を行う。⑧研修などを通じて再発防止に努める。⑨双方のプライバシーには配慮する。⑩相談したことをもって相談者を不利に扱わない。(詳細は以下のURLの3ページ目にある「4」以降を参照してください。厚生労働省『セクハラ防止指針』https://www.mhlw.go.jp/content/11900000/000605548.pdf) なお、この10個の対処は、パワー・ハラスメントとマタニティ・ハラスメントについてもほぼ同じ内容が求められています。よって、スタッフからの被害相談窓口は、「セクハラ相談窓口」「パワハラ相談窓口」「マタハラ相談窓口」といったふうに別々の窓口にするのではなく、「ハラスメント相談窓口」として1つにまとめておくべきです。被害者からすると、自分が受けた被害がどのハラスメントなのかよくわからないことがあるためです。 相談窓口としては、自らの事業所内や法人本部に設けることもありますが、それですと従業員が気を使って相談できないので、外部の弁護士事務所などに窓口を委託することもあります。法人内において「ハラスメント防止規程」を作ることも検討しましょう。 コラム 利用者からのセクハラにはどう対応する? 利用者(患者)からスタッフに対するセクハラも、厚生労働省の指針における「セクハラ」に含まれるとされています。よって事業所としては、スタッフからそういう相談を受けた場合は、上記の10個の対処を検討しなければなりません。 ここでは特に、「⑤相談があれば、事実関係を確認し、⑥被害者を支援し、⑦行為者に適切な措置を行う」という点が重要です。 ⑤まず、事業所として、相談者から話を聞き、さらに必要であれば利用者からも事情を聞きます。⑥その上でセクハラがあったと思われる場合は、相談者をその利用者の担当から外して、別の男性スタッフに担当させることが考えられます。⑦加えて、利用者に対して、事業所から「今後は、絶対にハラスメントをしないでください。今後も迷惑行為が続くようであれば、契約解除を検討せざる得なくなりますので、ご注意ください」といった内容の通知書を出して反省をうながすことを考えてもよいでしょう。 事業所としてハラスメントに対応することは、これからの時代、必須のことといえます。ぜひ、本稿を参考にして、明日からでも対応を実践してみてください。 ・スタッフをセクハラから守るため、厚生労働省の「セクハラ防止指針」を確認しましょう。・相談窓口は「ハラスメント相談窓口」とし、セクハラだけでなく、ハラスメント全般についての相談を受けられるようにしておきましょう。 ** 前田 哲兵 弁護士(前田・鵜之沢法律事務所) ●プロフィール医療・介護分野の案件を多く手掛け、『業種別ビジネス契約書作成マニュアル』(共著)で、医療・ヘルスケア・介護分野を担当。現在、認定看護師教育課程(医療倫理)・認定看護管理者教育課程(人事労務管理)講師、朝日新聞「論座」執筆担当、板橋区いじめ問題専門委員会委員、登録政治資金監査人、日本プロ野球選手会公認選手代理人などを務める。所属する法律事務所のホームページはこちらhttps://mulaw.jp/ 記事編集:株式会社照林社

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2021年11月30日
2021年11月30日

【セミナーレポート】看取りの作法 Q&A≪特別先行公開≫

本記事は2021年11月12日に開催したオンラインセミナー「看取りの作法」のレポート≪特別先行公開≫です。 当日は、家庭医療専門医である、杉並PARK在宅クリニック院長の田中公孝先生にご講演いただき、セミナー中にたくさんのご質問をいただきました。今回は先生のご厚意で、時間内に答えきれなかったご質問からいくつか抜粋し、解説いただきました。 在宅医として看取りに向き合う心構えや、訪問看護師さんへの期待について、先生のお考えを記事にいたしましたので、セミナーに参加された方も参加出来なかった方も是非ご覧ください。 老衰の看取りのケース 老衰の看取りの場合、ゆっくり機能が低下していく経過となりますが、ご本人やご家族に、どのようにお話されますか? ご質問ありがとうございます。老衰については、癌末期と違って予後予測が延びたりすることはお話ししています。また、老衰でご本人に説明するというシーンはあまり無いのですが、もしご本人に聞かれたら「もう〇〇歳ですからね、病気も沢山ありますし、年齢による影響は否めないと思います」とやんわり伝えるイメージです。ご家族については、老衰の看取りを自宅で行う決意をされたことを支持することをお伝えし、「病院よりも自然な形で過ごせますしね」や「癌で痛みがある例などに比べると穏やかで寝ているような時間が増えますよ」と声掛けします。また、食事が摂れなくなってきても無理に口には入れず、お楽しみ程度に、数口試して難しければやめるという助言をします。途中、せん妄状態になる方がいることもお話することで、手足をバタバタする、などの状況を理解してもらうように早め早めに説明します。最後の1週間は、講義でもお話した看取りのパンフレットを説明してお渡しし、それに沿って経過が流れることを確認しながら往診します。老衰の看取りはしっかりとサポートするとご家族も満足度が高い印象です。ただ、食事水分がほとんどとれない高齢者が予後予測よりも1週間以上延びたことが経験上あるので、癌末期の事例よりも非癌の事例の方が難しい面があると以前在宅のエキスパートナースの方がおっしゃっていた話は、実感するところです。 ガン末期の方のお看取りの心構え 今まさに、亡くなりそうなガン末期の利用者様がおられます。呼吸が止まれば連絡をいただくようになっています。私自身とても緊張しています。心構えをお教えください。 私も経験がありますので、よくわかります。心構えとしては、呼吸が止まった時の連絡をいただいたとき、どういう声かけや対応するか、死後の対応や説明をどうするか、を想定して詰めておくと少しは不安が和らぐ印象です。 例えば、ご家族の安心と不安の違いを過去に分析して感じたことなのですが、「人間、漠然としたものをそのままにしていると不安が募る」ようです。なので、専門職でも後のことについて漠然としていると不安が募りやすい側面はあると思いますので、この後のことをしっかり具体的に想定しておくことが大事と思います。また、定期の訪問時によくご家族とコミュニケーションをとっておくことも夜間電話がかかってくるかどうかの際の不安軽減につながります。というのも電話しながら、ご家族の表情や感じが目に浮かぶようになれば、呼吸停止の電話でも面と向かって喋っているような感覚で落ち着いて対応できるのではないかなと思います。 普段のケアのコミュニケーションが、いざというときの助けになる、というところは、看取り直前だけではなく、急変の場面でもそうだと思いますので、我々訪問の専門職は日ごろからぜひ意識したいところです。 誤嚥性肺炎を繰り返す方の往診医との連携について 訪問看護師です。現在、誤嚥性肺炎を繰り返している利用者さんがいます。本人は自宅を希望しており、家族も本人の意向を尊重したいと思われています。ただ、妻が食事形態を理解できず普通食を提供することが続いています。自宅看取りの方向ですすんでいますが、往診医はリスク説明をして、何かあれば救急搬送するしかないと言われています。本人家族の意向を叶えつつ、往診医との連携をうまくとっていくのをどうすれば良いか悩んでいます。 それは難しい状況ですね。。往診医との連携についてですが、まずは往診医以外の他職種と相談して、根回しをしながら担当者会議を開くのが良い気がします。本人家族はもちろんのこと、他の職種がリスクを承知でも自宅看取りを支えたいと思っていることを皆で伝えれば、理解を示してもらえる可能性が出てくるやもしれません。 他の手段としては、往診クリニックのスタッフさん(看護師さん、相談員さんなど)で普段からコミュニケーションとっている方がいたら、まずはその方に相談するというのも1つです。もしかしたら伝え方のヒントや一緒に考えてくれるやもしれません。参考にしてみてください。 家族間の看取りの調整 家族での看取りの方法が一致しない場合、どの様に対応したらよいですか? これも難しい場面ですね。。私であれば、まずは家族全員の意見を聞き、家族間の話し合いを促します。ただそれでも難しい場面もあると思いますので、自宅看取りの場面で想定されること、病院への救急搬送を言われる場面など、この後の様々なシチュエーションを想定しておいて、都度都度の対処に臨む心構えを私はしています。 また、意見がそれぞれ違うご家族と一度は直接面談することも重要です。やはりキーパーソンだけ喋っていて、方針の違うご家族と直接しゃべらないとあまりうまくいかない印象で、私も過去にどんでん返しを受けた事例がありました。できる限り意見の違う家族とも会い、この後予想されるシナリオをいくつか想定しながら、集まった情報をもとに多職種で話し合い、ともに考えるといったプロセスが大事かなと思います。 ちなみに多職種で話し合うと別の視点や情報、アイデアなども出てきますので、なかなか担当者会議となると家族もいて目の前ではできないという場合は、点数などは発生しませんが専門職だけで会議することをお勧めします。 特化型ステーションに在宅医が求めること 病院併設の訪問看護ステーションで働いています。緩和ケア病棟から異動になり、終末期に特化したステーションにしたいと思ってます。在宅医が求める訪問看護師について、何を求めるか、何が必要か、教えて頂きたいです。また、先生が考える特化したステーションとは具体的にどのようなステーションか知りたいです。 あと、在宅では介護者の高齢化や子の介入不足、地域性からか子に頼れない親も多く、介護負担で疲弊してしまうケースも少なくありません。初めての待機当番で夜中にオムツ交換で呼ばれ、翌日、主治医や病院側が訪問看護師の負担を考慮して即緩和ケア病棟に入院させたケースもありました。終末期のバルーンカテーテル留置は積極的に行ってよいのか迷います。 もっと在宅医とうまく連携して家族に寄り添ってできたらと日々葛藤です。本人ばかりに注目せず、もっと家族に寄り添い、グリーフケアにつながる看護ができたらと思いますが、なかなかチームでとなると難しいです。 ご質問ありがとうございます。私が看取りに特化した訪問ステーションと呼ぶ訪問看護は、 ・今回お話した看取りの作法ができている・困難だった事例も多く経験していて、イレギュラーな末期事例でも対応できる・麻薬や鎮静薬の提案タイミングが卓越している・グリーフケアの声かけが非常にうまい・家族の療養方針の迷いにしっかり対峙し、アドバイスができる・時には主治医の迷いに対してもしっかり応えられる・ケアマネジャー/サービス担当責任者に報告・連携・フォローしながら進められる あたりができているところだと思います。 私自身、看取りに卓越した訪問看護ステーションと組むと毎回こちらも勉強させられます。それくらい、人の看取りにまつわる技法というものは、医学の知識をしっかり蓄えながら、コミュニケーションの技術も向上させ、経験、心構え、ご自身のあり方を深めることが必要なのだと思います。おっしゃる通り、本人だけのケアでは在宅の看取りケアとしては片手落ちで、家族のケアをしながら、多職種で目線を合わせて迷いや葛藤が現れる過程をしっかりと取り組めるということが大事だと思います。 エピローグ オンラインセミナー「看取りの作法」にご参加いただきました皆さま、ご質問をいただいた皆さま、誠にありがとうございました。 田中公孝 先生のご講演内容やQ&Aセッションの様子を後日、セミナーレポートとして全2回でお送りします。明日からの訪問看護にいきる内容となっておりますので、ぜひご覧ください。 <セミナーレポート前編につづく> ** セミナー講師:田中 公孝 2009年滋賀医科大学医学部卒業。2015年家庭医療後期研修修了し、同年家庭医療専門医取得。2017年4月東京都三鷹市で訪問クリニックの立ち上げにかかわり、医療介護ICTの普及啓発をミッションとして、市や医師会のICT事業などにもかかわる。引き続き、その人らしく最期まで過ごせる在宅医療を目指しながらも、新しいコンセプトのクリニック事業の立ち上げを決意。2021年春 東京都杉並区西荻窪の地に「杉並PARK在宅クリニック」開業。 杉並PARK在宅クリニックホームページhttps://www.suginami-park.jp/ 記事編集:NsPace

特集
2021年11月30日
2021年11月30日

訪問看護あるある座談会 vol.8 女性のお悩み編

生理痛、PMS(月経前症候群)、妊娠、出産…女性ならではのさまざまな体調変化に悩まされ、仕事に影響が出るという方も多いのではないでしょうか。今回は3人の訪問看護師さんにお集まりいただき、女性のお悩みをテーマに、訪問看護の「あるある」についてぶっちゃけトークをしてもらいました。 ■座談会に参加してくれた看護師さんプロフィール みほ訪問看護の実習で暮らしが見える面白さを感じ、新卒から訪問看護師に。オンコールやプリセプターもしている中堅ナース。訪問看護師6年目。 あい病棟、介護施設を経て、家族が訪問看護を受けていた経験から訪問看護ステーションに転職。訪問看護師2年目で現在妊娠中。 さき大学病院に勤務していたが、退院支援から在宅に興味を持ち訪問看護の道へ。訪問看護師は6年目。1児の母。 ライフイベントやホルモンに左右される体でも健康的に働きたい! 訪問看護に行けない…焦りや申し訳なさの妊娠期 あい:実は妊娠していて、安定期に入ったんです。みほ:おめでとうございます。体調は大丈夫ですか?あい:今は大丈夫なんですけど、つわりがつらくて仕事はお休みしてたんです。みんなどうやって耐えてるんだろう?って思いました。さき:私は妊娠中も訪問看護をしていたんですが、ハンドクリームとかボディーソープの香りで「ウッ」としちゃって。匂いに敏感になって排泄ケアもできなかったんです。そういう訪問は他のスタッフさんに替わってもらいました。あい:私も一緒でした。匂い、つらいですよね…。さき:ただ、途中で切迫早産になってしまって、仕事を休むことになったんです。急遽他の看護師さんに訪問を代わってもらって。急な調整も対応してもらえて、やっぱり職場環境って大事だなって思いました。 みほ:調整してくれる職場、ありがたいですね。 さき:でも、調整してもらうことへの罪悪感もあったんです。他の看護師さんは訪問が増えて大変だろうなって思うと、申し訳なくて。自分を追い詰めちゃうタイプだったので、体調だけではなくて精神的にもつらかったですね。 あい:わかります。「迷惑かけてるんじゃないか」って思いますよね。 みほ:私の訪問看護ステーションにも妊娠中に体調が安定しない看護師さんがいたのですが、それでも何かできる仕事がないかって言ってくれて。計画書や報告書を書いてもらうとか、デスクワークのフォローに回ってもらっていました。事務さんじゃ難しいけど看護師ならできるような、手が回っていなかった調整業務などをやってもらえたりもして、ありがたかったです。 さき:私もデスクワークはお手伝いさせてもらってました。軽めでも仕事振ってもらってると、気持ちが楽ですね。ずっと自宅待機だと、現場はどうなってるのかなって焦ったり、取り残されている感じがして「仕事がしたい!」って思っていました。 あい:うちのステーションでは代わりにできるようなデスクワークが少なくて、居場所がない感じがして葛藤しています。もともと不妊治療をしていたので、妊娠前から勤務調整をしてもらうことが多かったんです。不妊治療のこと、上司には話していたんですが、それ以外のスタッフには伝えていなくて。体調不良とか受診で急に休んだりしていたので、周りも「どうしたんだろう」って思っていたみたいです。コミュニケーション不足でギクシャクしてしまった時期もあって、とても悩みましたね。 さき:うーん。不妊治療も大変ですよね。 あい:でも職場の協力のおかげで、妊娠に繋がったので感謝しています。家とかステーションの中でできる業務があると、少しでも貢献できている気がして救われますよね。社会との繋がりも感じられそうです。 子育てと仕事の両立は? みほ:もし自分が子供を産むとなった時、育児と仕事の両立で悩みそうです。近所に親がいるから仕事復帰できたという話を先輩から聞いて、近所に親がいない場合とかはどうしてるのかなと思って。 さき:うちは0歳クラスから保育園に入れたので、早い段階で職場復帰ができました。小さい時はよく体調崩していて、迎えに来てほしいと言われることがあったんですが、職場がすぐ調整してくれてお迎えに行ってました、夫はすぐに帰って来れるような仕事じゃなかったので、本当に職場に助けてもらいましたね。あとは自治体の産前産後ヘルパーを利用したりしてました。3時間おきの授乳は大変だったけど、保育園も助けてくれるし、意外とできるんだなって思いました。私も構えてたんですけど、そんなに構えすぎずでも大丈夫かもしれませんよ。 みほ:そう言ってもらえると、ちょっと安心します。 さき:ズボラでも大丈夫です。笑 あい:未知の世界すぎてイメージつかないですよね。妊娠してみて、こんな大変なんだっていうことばかりで。みんな乗り越えてきたんだと思うと、本当にすごいです。 みほ:さきさんはお子さん産んでから体の変化とかありましたか? さき:産後3年くらいは風邪引きやすくなりましたね。何十年かぶりにインフルエンザにかかりました。体質が変わるんでしょうかね。産後は慣れない育児とか睡眠不足もあってか、1人で戦っている気持ちになっちゃって夫にもイライラしたりしちゃいました。産後の体の変化とか育児のことを男性も理解して、サポートしてくれると嬉しいんですけどね。 あい:電車の中や職場でも気を遣うので、家庭のストレスはなるべく少なくしたいですね。パートナーが気に掛けてくれたり、家事を手伝ったりしてもらえるだけでもとっても助かります。 生理痛やPMSのあるある みほ:女性のお悩みといえば、PMSや生理痛もありますよね。私はPMSがひどくて、頭痛やイライラがくると、これは生理が来るかも、ってなります。生理痛で布団から起きられなくて仕事を休んでしまうことも何度かあって、上司から受診をすすめられたりしました。婦人科に行ったら低容量ピルをすすめられて、飲み始めたらだいぶ楽になったんです。 あい:私もピルを飲んでいたことがあるんですけど、副作用で肌が荒れて、ニキビができちゃったんです。やめようか悩んだんですけど、先生に「3ヶ月頑張ってみて」って言われて、しばらくしたら落ち着いてきたのでよかったです。副作用にはびっくりしましたけど、生理の出血量も減って、今までの量が普通じゃなかったって分かりました。 みほ:普通の量がわからないですもんね。ピルを飲んだ方が体調的には楽なんですけど、受診に行くのが億劫で。今通っている婦人科が混んでいて、待ち時間が読めないし、新型コロナもあるしで足が遠のいてしまって、結局今は飲んでいないんですよ。 さき:定期的に病院いかなきゃですもんね。最近はオンラインでも相談できたりもするらしいですよ。 みほ:オンラインは便利ですね。あとピルを飲み忘れることもあって、結局内服リズムがずれちゃったりして。自分の内服コンプライアンスが悪くて、毎日ちゃんと定期内服できている利用者さんがスゴいと思います。 さき:生理痛とかPMSって個人差があったり、仕事が忙しいとつい我慢しちゃうこともありますけど、自分に合った方法を見つけてうまく付き合っていきたいですよね。最近話題のフェムテックの商品やサービスも増えているみたいなので、活用していきたいですね! 記事編集:NsPace

特集
2021年11月30日
2021年11月30日

第5回 賃金・退職・懲戒・解雇編/[その4]遅刻常習者の懲戒処分は可能? 管理者が押さえておきたい懲戒・解雇の注意点

従業員が非違行為(悪い行い)をした場合、事業所としてそれを放っておかずに、懲戒処分を行うかを検討すべきです。懲戒処分が問題になる従業員とは、後々、法的紛争に発展することが予想されるため、法律面をしっかりと押さえた対応が求められます。 あるスタッフが3時間も遅刻をしてきました。理由を聞くと単なる寝坊だということです。このスタッフは日頃からやる気がないので、いっそのこと解雇にしたいと思っています。これまでにこのスタッフを懲戒処分にしたことはありませんが、今回の件で一発解雇ということはできないものでしょうか? これだけの事情では解雇できません。解雇は労働契約法16条によって厳しく制限されています。 一発解雇ができる場合とは 前回の記事「[3]「2週間後に辞めます」でも問題なし? 急な退職申し出を受けたらどうする?」で述べたとおり 、「解雇」とは、使用者(会社)が一方的に雇用契約を終了させるもので、いわゆるクビのことです。解雇には「普通解雇」と「懲戒解雇」がありますが、いずれであっても労働契約法16条が適用され、解雇できる場合は厳しく制限されています。「気に入らないから解雇」ということは認められません。 【労働契約法第16条】解雇は、客観的に合理的な理由を欠き、社会通念上相当であると認められない場合は、その権利を濫用したものとして、無効とする。 一発解雇ができる場合というのは、典型的には、職務に関連して犯罪を意図的に行ったような場合です。例えば、銀行員が銀行のお金を横領したり、訪問看護のスタッフが利用者様の居宅で窃盗を行ったような場合が挙げられます。 対して、ご質問のケースのように誰もが起こしうるミス・不始末を理由として一発解雇をするというのは難しいです。 悔い改める機会を与えていたか とはいえ、同じようなミス・不始末を何度も行う従業員をいつまでたっても解雇できないということでもありません。ポイントは、「これまでに、その従業員に対して悔い改める機会を与えていたか」という点です。 遅刻をするスタッフがいるとして、最初は口頭で注意し、それでも遅刻することがあるので懲戒処分の中でも比較的軽い「戒告」として反省をうながし、それでも遅刻を繰り返すので今度は「出勤停止」という比較的重い懲戒処分を下して強く反省を促し、それでも改善しないので最終的に「懲戒解雇」にするということは、場合によっては許容されます。 重要なことは、そのように段階を踏んでいったことを裁判所にもわかってもらえるように、証拠を残しておくということです。「致命的なミスや不始末じゃないから、まあ放っておいたらいいか」という対応を続けていると、後々になって解雇をしたいと思っても、何も「積み重ね」がないため解雇できないという事態になりかねません。「解雇をするには積み重ねが必要だ」ということを強く意識していただければと思います。 解雇できる場合は厳しく制限されていますので、一発解雇はなかなかできません。「解雇をするには積み重ねが必要だ」という視点を持ちましょう。 先ほどの遅刻をするスタッフに対して「戒告」の懲戒処分をしたいと思います。どのような点に注意して進めるべきでしょうか?  ①懲戒事由該当性(就業規則上の根拠)、②懲戒処分の相当性、③適正手続きの3要件を満たすようにしましょう。 懲戒処分を行う際に注意すべきことは? 懲戒処分には、譴責・戒告・減給・降格・出勤停止・諭旨解雇・懲戒解雇などの種類がありますが、そのいずれをするにしても、①懲戒事由該当性(就業規則上の根拠)、②懲戒処分の相当性、③適正手続きの3要件を満たす必要があります。1つずつ見ていきましょう。 ①懲戒事由該当性(就業規則上の根拠) まず、就業規則の「懲戒」の章において、今回のミスや不始末が懲戒事由として規定されているかをチェックします。規定されていないならば懲戒できません。 そこで、懲戒事由をあらかじめ網羅的に規定しておくことが必要となるわけですが、すべての事象を予測して規定しておくことはできません。そのため、懲戒事由として、「その他前各号に準ずる程度の不都合な行為があったとき」などとして、包括的な条項を設けておくことが必要になります。 ②懲戒処分の相当性 次に、「比例原則」と「平等原則」を満たすことを意識しましょう。 比例原則とは、軽い懲戒事由に対しては軽い懲戒処分を選択し、重い懲戒事由に対しては重い懲戒処分を選択すべきというふうに、懲戒事由とそれに対する懲戒処分は比例していなければならないことをいいます。「遅刻」という軽い懲戒事由に対して、いきなり懲戒解雇という重い懲戒処分を選択すると、比例原則違反になります。 次に、平等原則とは、同じようなミスや不始末に対する懲戒処分は、社内の他の労働者との間で同じものであるべきという原則です。例えば、遅刻をした労働者が2人いたならば、原則として2人の処分は同じであるべきということです。ポイントは、「過去の懲戒事例と比べても、平等な取り扱いになっているか」ということです。過去には遅刻を黙認しておきながら、今回から急に重い処分にするということは基本的に許されません。そのため、法人内において、過去に、いかなる事例に対していかなる懲戒処分を行ってきたのかを整理して一覧化しておくべきでしょう。 ③適正手続きとは 最後に、懲戒処分を行う前に、一度、本人に弁明の機会を与えましょう。「今回の遅刻に対して懲戒処分を行うことを考えていますが、何か弁明すべきことはありますか?」と尋ねるということです。 就業規則において弁明の機会を与えることになっている場合には絶対に必要ですが、そうでなくても、与えた方がベターといえます。 懲戒処分というと「職場の雰囲気・秩序」を乱すもののように思われがちですが、本来は「職場の雰囲気・秩序」を保つために行うものです。3つの要件を念頭において、時には毅然と対応することを心がけましょう。 懲戒処分を行う際は、就業規則に懲戒事由があらかじめ規定されているか、不始末の事由と処分がつりあっているか、対象者の処分に格差がないか、弁明の機会を与えたかという点をチェックしましょう。 ** 前田 哲兵 弁護士(前田・鵜之沢法律事務所) ●プロフィール医療・介護分野の案件を多く手掛け、『業種別ビジネス契約書作成マニュアル』(共著)で、医療・ヘルスケア・介護分野を担当。現在、認定看護師教育課程(医療倫理)・認定看護管理者教育課程(人事労務管理)講師、朝日新聞「論座」執筆担当、板橋区いじめ問題専門委員会委員、登録政治資金監査人、日本プロ野球選手会公認選手代理人などを務める。所属する法律事務所のホームページはこちらhttps://mulaw.jp/ 記事編集:株式会社照林社

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