超高齢化社会を目前にし、2019年厚生労働省は訪問看護師の不足について実際の試算を発表しました。現在は5万人の訪問看護師が従事していますが、2025年には12万人が必要だと言われています。 しかし、訪問看護へ転向する際「看護経験が少ないと難しい」と多くの看護師が感じ、なかなか踏み出せないようです。 私は自身が訪問看護をスタートした時に感じた不安をベースに、訪問看護の楽しさとスムーズに仕事がスタートできる内容で勉強会と交流会を2018年11月より毎月開催してきました。実際に病棟看護師から訪問看護師へ転向した方のリアルな悩みや苦労に対してどのようなアプローチが有効か考えていきます。 未経験分野への挑戦 お話を伺った安原郁恵さんは、介護福祉士としてグループホームやデイサービスを10年ほど経験したのち、看護師の道へ進みました。 資格取得後は小児科病棟へ配属され、多忙な業務を必死で働き続けていく中、ふと介護福祉士時代の看取りを思い出しました。 一人ひとり患者とゆっくり向き合う時間や家族との関わりなど、看護の本質をじっくり追求できる看護をしたいと思うようになりました。その後、約3年働いた小児科病棟から訪問看護へ転向しました。「成人看護の経験がないことがとにかく不安でした」と安原さん。 看護師の経験は小児科のみ。病棟経験はあるものの、末梢静脈路確保、膀胱留置カテーテル交換、インスリン注射などの経験はありません。 訪問看護は介護保険を利用している方が６～７割程度を占めています。そのため、成人看護、老年看護が主体となっている訪問看護ステーションがほとんどです。 安原さんにとっては「未経験分野」への挑戦となりました。 少しずつスキルアップ 安原さんの訪問看護ステーションでは、見学同行（先輩のケアを見学する）、実施同行（先輩にケアに同行してもらう）というスタイルで全３回程度の同行をしています。 その後も「不安だったらもっと一緒に同行するよ」と先輩から声をかけてもらい、付き添ってくれることもありました。こうした手厚いサポートのおかげで、未経験ながらも安心して取り組むことができたそうです。 不安の大きい看護技術に対しては、手順を勉強して、動画で確認、イメージトレーニングを行いました。 自己学習した上で、見学同行で確認、実施同行で指導してもらうという学びを繰り返していくことで、出来ることが少しずつ増えていき、結果、自信につながったそうです。 はじめは誰もが「初心者」 訪問看護の対象者は、成人から老年期がメインです。小児科からのシフトは一見ハードルが高いと感じるかもしれません。しかし、病院でも一緒で、部署や病棟が変わればそこは「未経験分野」だったはずです。 新卒看護師の指導方法として、プリセプター制度があり、全国でも多くの病院に導入されていると言われています。 プリセプター制度の中心として欠かせないものに、実際に仕事をする中で業務上必要な知識・技術・技能を身につける OJT(On the job training)があります。 効果的な OJT の実施は、新卒看護師および先輩看護師がともに成長・ 発達できるとされています。 訪問看護においてもこれらのOJTを基本とした指導を受けることで、安原さんのように全くの未経験分野でも挑戦することができると考えられます。日本訪問看護財団（※1）や東京都福祉保健局（※2）でも「訪問看護師OJTガイドブック」を作成しています。 ここで、注意しなくてはならない点があります。 それは、訪問看護へ転向してくる看護師のほとんどは、臨床での十分な経験を積んできているだろうと思われているということです。 指導する側も「これだけの経験があればきっとこのくらいのことはできるだろう」「このような疾患の患者はきっとみたことがあるだろう」という思い込みで、任せてしまうことがあります。 また、臨床経験の長い看護師が訪問看護へ転向すると「いまさら知らない、経験がないとは言いにくい」という心理的ハードルがあります。原因として、年齢や経験年数が指導する側と指導される側でねじれが起きていることも考えられます。 そのため、経験や自信を可視化できるような技術・経験チェックシートを活用することがお互い納得のいく方法だと考えます。 看護師の経験年数に関係なく、訪問看護へ転向した際は「在宅領域では新人」と捉え、一定期間は新卒看護師と同じように精神的フォローを含めて関わる必要があります。どんなことでも相談できる体制を整えたり、研修制度を設けたりすることで安心して働くことができます。 また、新卒看護師の教育において、Off-JT（Off the Job Training）の集合研修との組み合わせは、スパイラル学習の効果があると言われています。 定期的なステーション内の集合研修、e-ラーニング導入、カンファレンスを活用した学習会などを行うことが訪問看護においても大切だと考えられます。 成功体験を共に積み重ねる 安原さんは、これまで1年間、訪問看護を続けてきました。 1人で訪問できる利用者を増やしていき、入職後4ヶ月目には24時間対応の携帯当番も担当させてもらえるようになったそうです。 もちろん初めての経験ですので、うまくいかないこともありました。担当した利用者の排便コントロールがうまくいかず、介護している家族に負担をかけてしまったという苦い経験をしました。 先輩からの助言を元に、内服の調整や観察にて試行錯誤を繰り返してきた結果、今では訪問時にトイレで排便をさせることができるようになったそうです。 何よりも、丁寧な関わりで家族の辛さに寄り添い、意図的なコミュニケーションの時間を持つことで信頼関係を築いていきました。 介護福祉士として生活を中心に携わっていた経験が介護者に寄り添う看護へとつながりました。その家族から「あなたでよかった」「長く続けてね」と言ってもらったことが、今までやってきて一番嬉しかったそうです。 このように利用者からフィードバックをいただくのはとても嬉しく、成功体験だといえます。 しかし利用者からの評価にとどまらず、先輩看護師からの評価をもらえることも必要で、スタッフの定着においても非常に大切だと言われています。 カンファレンスでは、訪問している看護師の関わりが、利用者にとってどのような良い状態につながっているのか言語化すると良いでしょう。訪問看護での成功体験の少ない看護師とって、自分の看護を先輩看護師に評価してもらう機会を自然に持つことができます。 また、複数の看護師が関わっている場合、新任看護師の対応に不備がないか確認し、フィードバックすることも有効だと思います。 まとめ 同行訪問でのOJTの効果的な指導を繰り返し、実際の訪問看護の中で成功体験を積み重ねることで未経験分野に対する漠然とした不安を払拭し、一人前の訪問看護師へと成長していきます。 そこには利用者からの感謝の言葉だけでなく、カンファレンスでの客観的な利用者のアウトカムの確認や先輩からの適切な評価が大切だと考えられます。     訪問看護師・ケアマネージャー　マインヘルスケア株式会社代表取締役 西山　妙子 2001年 横浜赤十字看護専門学校卒業後、総合病院、大学病院手術室に勤務。結婚、子育てを経て訪問看護の道へ。2015年ケアマネージャー取得。病院の業務で疲弊しないでほしいと看護師の横のつながりや、新しい看護師のライフスタイルの提案を行うナースのためのオンラインサロン「ナースライフバランス 」を2017年10月より運営(現会員数約880名) 【参考】 ※1　日本訪問看護財団　訪問看護師OJTガイドブック ※2　東京都福祉保健局　訪問看護OJTマニュアル 【参考文献】 公益財団法人　日本訪問看護財団　令和2年度事業案内（2020） 訪問看護人材養成基礎カリキュラム（2016） 厚生労働省新人看護職員研修ガイドライン訂正版 小宮山陽子 、水澤千代子 、岡村典子 他（2017）看護研究交流センター 地域課題研究報告「プリセプター制度の現状と課題」

新型コロナウイルス感染症の流行という未曾有の事態が起き、収束の目処も立たず先が見えにくい状況になっています。 病院から足が遠のいてしまう患者も増えており、その影響もあり初診でのオンライン診療が特例的に許可されるなど、診療報酬にも影響が出ています。 また、今年2021年の春には介護報酬の改定が控えており、こちらも新型コロナウイルスの影響を受けた改定内容になりそうです。 今回のコロナ禍で、診療報酬と介護報酬はどう変わるのでしょうか。報酬改定についてのコラム記事について特集していきます。 介護報酬：感染症対策の義務化へ 今年4月、令和3年度の介護報酬改定が予定されています。厚生労働省の社会保障審議会では、今回の介護報酬改定の基本的な考え方として「感染症者災害への対応力強化が求められる中での改定」を冒頭に記載しています。 今回の改定で介護サービス全体に義務付けられる予定となっているのが、感染症対策の強化です。訪問系サービスでは「委員会の開催」、「指針の整備」、「研修の実施」、「訓練（シミュレーシ ョン）の実施」等の取り組みが義務付けられる予定です。 新型コロナウイルスの影響から、病院のように、どの訪問看護ステーションにも「感染対策委員会」のような委員会活動が取り入れられていくことになりそうです。 加えて、災害時でも安定的・継続的にサービスを提供できる体制を整えることも、介護サービス全体で義務化される予定です。近年台風や大雪等の被害が増えていますが、新型コロナウイルス感染症も、そのような災害の1つとも捉えられます。 ステーションの災害時の動きを見直す機会になりそうです。また、テレビ電話等を活用しての会議開催が認められるようになります。 従来の退院調整カンファレンスやサービス担当者会議は、談話室や自宅に多くの人が集まるため、いわゆる「密」になりやすい状況です。密を避けるためにも、オンライン会議の推進が今回の改定で明文化されることになりそうです。詳しくはこちらのコラムをご覧ください。   関連記事：令和3年介護報酬改定ピックアップ 【訪問看護ステーション】重度者対応は拡充、前途多難なリハビリ型 介護施設での看取りをさらに推進、ACPの取り組み促す 診療報酬：オンライン化が加速する傾向に 緊急事態宣言後の2020年4月10日、情報通信機器を用いた非対面の診療行為、いわゆるオンライン診療について、医師の判断により「初診から可能」とする時限措置を、厚生労働省が発表しました。 2020年9月に開始予定だったオンライン服薬指導についても、上記と同様に4月から始まり、半年ほど前倒してのスタートとなりました。これを機に、病院でも組織的なオンライン化が進んでいくと思われます。 では、オンライン化で訪問看護へはどのような影響はあるのでしょうか？ 2020年の診療報酬改訂では「退院時共同支援料」について、オンラインでの退院調整カンファレンスにて、やむを得ない場合以外でも算定することが可能になりました。 新型コロナウイルス感染症の影響で、病棟への立入を厳しく制限している病院も多いため、オンラインでの退院調整カンファレンスがますます増えていくかもしれません。 また、オンライン診療における「D to P with N」モデルについても検討されています。 D（Doctor：医師）と、N（Nurse：看護師）といるP（Patient：患者）をスマートフォンやPC等で繋ぎ、オンラインで診察をするモデルのことです。 今後、訪問看護師には具体的にどんなことが求められるのでしょうか、詳しくはこちらのコラムをご覧ください。 2020年、医療現場のオンライン化で訪問看護はどう変わる？徹底解説 新型コロナウイルス感染症の今後の状況によって、診療報酬と介護報酬の動向も流動的に変わっていくかもしれません。新型コロナで制度的に進んだ面もありますが、一刻も早い収束を願うばかりです。

病院から在宅へと療養の場が移り変わる中、地域包括ケアシステムの必要性が求められています。その一端を担っているのが、訪問看護ステーションです。そんな中、「もっと地域に貢献したいけど、どんなことをすればいいかわからない」という方もいるのではないでしょうか。この特集では、コミュニティカフェの運営や見守りネットワークを構築を通して地域で活躍するステーションにスポットライトを当ててご紹介します。   「見える事例検討会」で地域力の底上げに貢献 木のように伸びる地図が、カラフルに描かれたホワイトボード。「見え検マップ」と呼ばれるこの地図は、課題解決の糸口を見つけるのに役立ちます。冨田さんは、病床数が減り病院の受け皿が少なくなる中、在宅メインの生活を実現するためには多職種連携が必要と考え「見える事例検討会」を開始しました。「名刺交換したらネットワークが広がった気になることもあると思うんですが、名刺交換した人がどんな気持ちで利用者さんと関わっているか、知る機会はなかなかありません」野花ヘルスプロモート代表の冨田昌秀さんは語ります。「見える事例検討会」は医療面に偏りがちな医療者の視点に対し、ケアマネジャーなど他の職種は社会面や経済面など異なった切り口で事例を見てくれるため、お互いを補い合う関係性に気づくことができます。また、自分の事業所はこんな思いで訪問看護をしています、と地域の方々に知ってもらう場にもなり、交流だけでなく事業所のPRにも繋がります。それ以外にも、NOBANASIDE CAFEというカフェ運営、地域の見守りネットワーク「みま〜も」の活動など、幅広く活動しています。地域に出ていくことで、普段の訪問看護だけでは繋がれないような方と繋がることもでき、自然とファンが生まれるのです。詳しくはこちらの取材記事をご覧ください。地域の強みを活かし合う「見える事例検討会」とは（野花ヘルスプロモート　冨田昌秀） 住民同士が支え合える環境づくりも、看護のひとつ ビュートゾルフ柏（千葉県柏市）では、地域住民を巻き込んでコミュニティカフェの運営をしています。カフェは住民がおしゃべりをしたり、ボランティアさんが昼食を作ってくれたり、ご近所さんや小学生が遊びに来たりなど、地域住民の居場所となっています。研究者でもある代表の吉江さんは、自治体とも協力した地域支援事業として通いの場の運営を始めました。「訪問看護ステーションという形で立ち上げたのですが、どうしても基本自宅にいて、外出しないという方が対象になってしまいます。元気に外を歩いている人とは仕事上でお会いする機会がないですよね。そこをなんとかしたいと思いました」と語ります。住民と看護師が持ちつ持たれつの関係をつくることを目指し、また、住民同士が支え合える環境づくりも看護のひとつと考えて運営をされています。開設にあたっては地縁のある柏市役所のOBさんから、ボランティアの核になってくれそうな人を紹介してもらい、運営の手伝いをしてもらっているそうです。住民の方との繋がりでネットワークを拡大することが、地域との接点を持つための鍵になるようです。詳しくはこちらの取材記事をご覧ください。研究を飛び越えて、魅せる強み（ビュートゾルフ柏　吉江悟）   地域に出ることが看護師のモチベーションにも繋がる 「元気なころから訪問看護ステーションの看護師が関わっていれば、利用者さんとしても安心できるし、例えば看取りの時期も本人自身では思いを表出できなくなったとしても、その方の生き方を支えていけると思うんです」牧田総合病院（東京都大田区）の地域ささえあいセンター長の澤登久雄さんは言います。澤登さんは、前述の「みま〜も」の立ち上げに携わった第一人者です。今では大田区以外にも広がり、高齢者の見守りネットワークを各所で展開しつつあります。「みま〜も」にも看護師をはじめとした専門職が関わっており、地域の元気な高齢者と共に活動することでモチベーションの向上にも繋がっているそうです。地域の活動で出会った住民の方が、何かあった時に「この訪問看護ステーションを選びたい」と思ってもらえることも組織のメリットになります。地域で多職種や住民で集まる会が盛り上がりを見せている今、そういった会や地域の活動に参加することで、顔が見える関係になることができます。詳しくはこちらの取材記事をご覧ください。地域に選ばれる訪問看護ステーションになる（牧田総合病院　地域支えあいセンター　澤登久雄） こうした関わりで地域からの信頼度もアップし、地域に根付いたステーションになっていくのではないでしょうか。保険サービス以外に地域での活動がしたい方のヒントになれば幸いです。

訪問看護業界の課題として、人材不足が挙げられます。 看護職員の既卒採用者の6人に1人は、再就職後、採用年度内に退職していると言われています。 せっかく採用したけれど、すぐ退職されてしまったという経験がある訪問看護ステーションも、少なくないのではないでしょうか。 採用面接の時点で見極めや、入職後の適切なフォロー体制が求められています。 ほかの訪問看護ステーションでは、採用の際にどんなポイントを見ており、スタッフ定着に対してどんな工夫を行っているのでしょうか？特集にまとめました。 人材紹介に頼らない採用戦略 セントケア ・グループでは全国に100ヵ所近い訪問看護ステーションを展開しています。 現在は人材紹介会社はできるだけ利用せず、ホームページ、各種SNS、社員紹介制度にて採用活動をされています。ターゲット層に応じた方法で情報発信をすることで、採用に結びついているようです。 「自社アピールを前面に出しすぎるのは良くないかと思っていたのですが、ダイレクトに伝えないとわからない部分もある」と訪問看護部門の統括部長、藤原さんは採用活動について語ります。 具体的な採用施策や、ご自身が入職に至った経緯を伺いました。詳しくはこちらの取材記事をご覧ください。 異業種参入　第一の壁：採用（セントケア・ホールディング株式会社　藤原祐子） 採用の時点で見極めを 精神科特化型の訪問看護ステーションみのりでは、組織の中でも自分の役割を見つけ、主体的に動ける人を採用しています。 手厚い福利厚生や、統括部長の小瀬古さんの執筆された本の影響もあり、求人への問い合わせは多いそうです。そのため、電話での一次面接、同行訪問、対面面接と、入職前にいくつか段階を設けてじっくりとマッチングをしています。 訪問看護ステーションとして入職者に求めていることをあらかじめ伝えることで、ミスマッチを少なくしています。みのりでは、どんな人を採用しているのでしょうか？厳しく、優しく、人と向き合う採用についてを伺いました。詳しくはこちらの取材記事をご覧ください。 向き合い、選ぶ採用（訪問看護ステーションみのり　進あすか、訪問看護ステーションみのり奈良　小瀬古信幸） ファンを獲得し多様な看護師を採用 東京都江戸川区を中心に全国に展開するWyL(ウィル)訪問看護ステーションでは、多様なバックグラウンドを持ったスタッフの採用をしています。 「『本当にすべてをこなせるジェネラリストって存在するのだろうか』と疑問に思います」と代表取締役の岩本さんは語ります。 多くの病棟を経験したとしても、全てができる看護師というのはほとんどおらず、経験や強みは人それぞれです。だからこそ、多様な経歴のスタッフを採用し、お互いの経験を活かしながらチームを強化していけるのです。 また「ウィル」というブランド形成やメディア露出などを綿密な設計の上で行い、ファンを獲得し、仲間を増やしているそうです。詳しくはこちらの取材記事をご覧ください。 なぜ、若手の看護師が集まり、定着するのか？（WyL訪問看護ステーション　岩本大希） どんなステーションにするため、どんな人材を求め、どんな採用戦略を取るのか。改めて考えると、ステーションの色がより浮き出てくるかもしれません。 転職者のリアルな声をもっと聞きいてみたいという方は、訪問看護に飛び込みたい看護師を応援するホームケアラインのホームページをぜひご覧ください。 参考：公益社団法人日本看護協会広報部　2020年3月30日ニュースリリース