呼吸困難への対応 後編【がん身体症状の緩和ケア】

末期の肺がんを患う鈴木さん。自宅での療養を開始したものの、同居する娘さんから距離を置かれているように感じ、さみしさや自分を責める気持ちに苦しんでいます。それが呼吸困難の症状にも影響しているようです。訪問看護師として何ができるのか、今回も最善の策を考えていきます。

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呼吸困難への対応 前編【がん身体症状の緩和ケア】

精神的なつらさが関係することも

訪問看護師のあなたの働きかけで、娘さんに主治医から病状説明してもらうことになりました。これから娘さんをどのようにサポートできるかも含め、話し合いを行います。

主治医： 本日はお忙しい中、時間をつくっていただきありがとうございます。主治医です。本日はお母様の病状についてお話しさせていただきたいと思います。よろしいでしょうか。

娘さん： お願いします。

主治医： お母様は肺がんで療養され、これ以上抗がん剤が効かないと判断されました。緩和ケア病棟に行く選択肢もありましたが、お母様の希望でご自宅に戻ることになりました。

主治医がさらに続けます。

主治医： お母様の両方の肺にはたくさんの転移がみられます。また、右肺には胸水と呼ばれる水もたまっているので、呼吸が苦しくなりやすい状態です。このため、お母様には鼻から酸素を吸っていただいています。こうしていただくことで、現在のところは十分な酸素を供給できています。

娘さん： でも父からときどき息苦しさの訴えがあると聞いています。それはなぜでしょうか？

主治医： 今は十分な深呼吸をしても、以前のようには酸素を体内に取り込めません。その少しの苦しさが増大してしまうと苦しくなってしまうのかもしれません。息が苦しいと感じることは「すぐに命がなくなってしまうかもしれない」という恐怖にもつながります。中にはパニックになってしまう方や過呼吸になってしまう方もいます。精神的なつらさが呼吸の苦しさにつながる方は多いです。

娘さん： 母もそのような精神的なつらさを抱えているということですね。

あなた： お母様にとって家は生きる場所です。それをご家族の皆さんに、そして娘さんに認めてもらえることで、安心してご自宅で生き抜くことができるのではないでしょうか。

娘さん： …わかりました。忙しさを理由に母を避けていたのかもしれません。きっと母を失うことを認めたくなかったのかもしれません。うまくできるかどうかわかりませんが、今日母と話してみます。ここにいてもいいんだよって…。

あなた： うまく話せなくてもよいのではないですか。娘さんの気持ちが伝われば…。きっと伝わりますよ。

娘さん： そうですね。いろいろと話してみます。

酸素療法中に配療すること

娘さんがご自宅に帰られた後、あなたはよい機会なので、今後の対応について主治医に聞いてみることにしました。

あなた： 先生ありがとうございました。また途中で出しゃばってすみません。

主治医： いえいえ、大丈夫ですよ。

あなた： ところで、今後、鈴木さんが呼吸困難を訴えた場合はどう対応すればよいでしょうか。

主治医： まず環境の整備ですね。気流や不快な匂いへの対処、一人にしないことなどでしょう。それでも息苦しさが改善しない場合、モルヒネ10mg/日を内服することにしましょう。さらに呼吸が苦しいときには酸素を3L/分まで増量するようにしてください。

CO2ナルコーシスのリスクを理解しておく

あなた： 鈴木さんはそれほどひどい呼吸不全を起こしているわけではないですよね。酸素を増やすことに意味があるのでしょうか。CO2ナルコーシスの心配もあるのではないですか？

主治医： よく勉強されていますね。鈴木さんの場合、換気量がさほど減っているわけではないので、二酸化炭素が体内に著明にたまってしまう状態であるCO2ナルコーシスは起こしづらいと考えています。それでもCO2ナルコーシスを起こさないように、状態観察は必要ですね。もしCO2ナルコーシスを疑ったときには遠慮なく呼んでください。できるだけ早く往診します。

あなた： わかりました。ありがとうございます。先生、CO2ナルコーシスを起こすということは、呼吸不全が進行していることかと思います。その場合は看取りも近いと考えてよいのでしょうか。

主治医： そうなる可能性もあります。CO2ナルコーシスで意識が低下し、回復が困難と考える場合は看取りに備えた対応をするかもしれません。一方で回復可能と考える場合は、胸腔穿刺を行って胸水を排液し換気量を増やす、または高流量鼻カニュラ酸素療法（high flow nasal cannula oxygen：HFNC）という加温・加湿された高流量の酸素を投与する方法もありますね。そのときの状況次第だと思います。

呼吸不全にはⅠ型とⅡ型がある

あなた： 呼吸が苦しいとの訴えがあったとき、呼吸不全があるかどうかは、酸素飽和度や呼吸数などで判断してよいのでしょうか。

主治医： 呼吸不全は、動脈血中の酸素分圧（PaO2）が60mmHg以下のことです。酸素飽和度が90％未満の状態と考えればよいでしょう。それに加えて、動脈血中の二酸化炭素分圧（PaCO2）が45mmHg以下の場合（Ⅰ型呼吸不全）と、46mmHg以上の場合（Ⅱ型呼吸不全）に分けられます。CO2ナルコーシスは二酸化炭素がたまることで起こるので、Ⅱ型に相当します。

あなた： 二酸化炭素分圧を調べるには動脈血を採血して、血液ガス分析を行うしかないですよね。

主治医： そうですね。ただ、調べる機械を持っていない診療所も多いので、調べられるうちにどこかで一度調べておくとよいかもしれません。Ⅱ型ならCO2ナルコーシスに十分注意する必要があるというわけです。入院中の血液ガス分析結果では鈴木さんはⅠ型に相当しますので、ややナルコーシスになるリスクは少ないですが、意識レベルが低下していると感じたら連絡をお願いしますね。

あなた： わかりました。

呼吸困難が緩和され穏やかな最期に

娘さんが鈴木さんとお話しされてから、鈴木さんは不思議なほど呼吸困難を訴えることが少なくなりました。呼吸の状態（酸素飽和度）は徐々に悪くなっていきましたが、息苦しさを訴えることはありませんでした。娘さんは2週間ほど介護休暇をとり、ご主人よりもベッドサイドにいる時間が増えたそうです。さらにそこから2週間、鈴木さんは穏やかに過ごしておられましたが、ある日、状態が大きく変化しました。

朝から鈴木さんが強い息苦しさを訴えているとの連絡が入り、あなたは急いで鈴木さんのご自宅に駆けつけました。

鈴木さんは呼吸が浅く、呼吸数も頻回です。酸素飽和度78％、脈拍120回/分、呼吸数25回/分、血圧90/62mmHg。呼びかけると少しうなずきますが、意識レベルも低下しているようです。

あなたは酸素を3Ｌ/分に増量し、主治医に連絡しました。到着した主治医はまずモルヒネ10mgを皮下注射しました。その後、0.05mL/時（0.5mg/時）で持続皮下注射を開始しました。開始10分ほどで呼吸数は18回/分まで減ってきました。

あなたは鈴木さんに呼びかけます。

あなた： 鈴木さん、苦しくないですか？

鈴木さん： 少し楽になったわ…。

しかし、鈴木さんのお顔は真っ青です。

主治医： 酸素を増量しても、酸素飽和度が78％から上がらないですね。血圧も70mmHg台まで下がってきました。強い呼吸不全の状態です。このままの状態では長くは頑張れないので、ご家族にしっかりお別れをしてもらいましょう。

あなた： わかりました。

主治医は、呼吸の苦しさは可能な限り緩和していること、肺に酸素が入らない状態のため、長くは頑張れないことをご主人と娘さんに伝えました。あなた

は鈴木さんの足をさすりながら、ご主人と娘さんに鈴木さんに付き添い話しかけてもらうようにしました。聴力は最後まで保たれることが多いためです。

2時間ほどそのままの状態で付き添ったところ、下顎呼吸が始まりました。ご主人と娘さんに最後の呼吸が始まっており、苦痛はすでにないことを伝え、手を握って話しかけるようにお願いしました。やがて呼吸が停止し、いったん診療所に戻っていた主治医に連絡し、死亡確認をしてもらいました。あなたはエンゼルケアを行い、鈴木さんにお別れを告げました。

エンゼルケアを終えた鈴木さんの表情は少し微笑んでいるように見えました。

執筆：鈴木 央 鈴木内科医院　院長 ●プロフィール 1987年　昭和大学医学部卒業 1999年　鈴木内科医院　副院長 2015年　鈴木内科医院　院長   鈴木内科医院前院長　鈴木荘一が日本に紹介したホスピス･ケアの概念を引き継ぎ在宅ケアを行っている。   編集：株式会社照林社

【参考】
〇日本緩和医療学会 緩和医療ガイドライン作成委員会編．『進行性疾患患者の呼吸困難の緩和に関する診療ガイドライン（2023年版）』金原出版，東京，2023．