ケースレポート「訪問看護でポータブルエコー活用し変化したこと」

近年、訪問看護でも活用されるようになったポータブルエコー。直ちに体内を可視化できることで、医師との情報共有がスムーズになり、早期発見や重症化予防も期待されています。また、導尿や摘便など、侵襲性の高い処置を不必要に行うことが減り、適切なケアが提供できると言われています。

今回は、2017年からポータブルエコーを採り入れ、排尿ケアを中心に実践を重ねているLIC訪問看護リハビリステーション所長の黒沢勝彦氏に、導入の経緯や活用の実際について、お話を伺いました。

判断や思考プロセスを助けるポータブルエコー

もともと私自身、病院では救急・集中ケアの分野で勤務していたので、日常的に医師がポータブルエコーを使っていました。腹水の有無や心機能など、画像を間近で見ていたので、馴染みの深い医療機器の一つです。また、素早い医療連携につながっていたため、いずれは訪問看護師がポータブルエコーを使えるようになるだろうと、願望のようなものがありました。さまざまな検査や機器が備わっている病院に比べ、在宅では、適切なアセスメントや臨床判断の材料を得られにくい場合があります。しかし、ポータブルエコーによって誰でも簡便に判断でき、思考プロセスを助ける情報を得られないだろうか、という思いから、その必要性を感じるようになりました。

しかし、初期投資や維持費がかかる上、診療報酬や看護ケア制度で報酬が得られないという、コスト面のネックがあり、導入しても使わなければ無駄になってしまう、という葛藤もありました。訪問看護でどう活かすのか、活用方法を明確にした上で1台購入しました。

当ステーションでは、神経難病や、ターミナル期の利用者さんに挿入されている膀胱留置カテーテル閉塞の有無や乏尿・尿閉の判断などでポータブルエコーを活用しています。

ポータブルエコーは訪問看護師の判断を支える

訪問看護のマネジメントでは、訪問看護師の心理的負担への配慮も重要だといわれます。とくに経験の浅い訪問看護師は、1人で判断する怖さがあります。例えば、カテーテル交換や点滴の必要性などの判断、医師への報告、連絡といった部分は確信を持って行えない不安があると思います。従来は経験豊富な先輩看護師が指導・助言するスタイルでした。現在はそれに加え、画像をビジネスチャットツールでほかのスタッフと共有するようになりました。対応の助言を請うようになれば、限定的ではありますが、判断に悩む訪問看護師を孤独にさせない状況が作り出せると思います。

また、サービス資源の多い都市部と、少ない過疎地では、訪問看護師の役割が異なってきます。過疎地は、次の訪問先まで30分~1時間かかり、救急車が入ることすら難しい地域もあり、医療サービス資源が満足に行き届かないという課題があります。過疎地の訪問看護師がエコーを利用することで、遠隔にいる医師やスタッフに画像を共有することができるので、迅速な医療介入が可能に。ICT（情報通信技術）活用が促進されれば、こうした課題の解決にもつながるでしょう。

「エコーは役立つ」という組織風土を創る

当ステーションでは、実施に伴う所要時間や難易度が低いとされる膀胱エコーの習得から始めました。まずはハードルとなるとっつきにくさを払拭し、「ポータブルエコーは役立つ」という文化を創ることを目指しています。そのためには、自分のほかにヘビーユーザーを作り、さらにそのスタッフが違うヘビーユーザーを作っていく流れにすることが大切だと思います。聴診器のように、ポータブルエコーを目的ありきで使えるようになってきたのは大きな変化です。きっかけのひとつとしては、ポータブルエコーの導入研修をしていただいたことが大きいと思います。

しかし、導入研修だけでは使えるようになりません。どうやって実際の利用者さんに使うかを考え、知識を得たり、触れたりすることが重要です。1人で使えるまではOJT（On the Job Training）を丁寧に繰り返し、ポータブルエコーを使用する利用者さんの同行訪問を行いました。ポータブルエコーの使用や画像を一緒に確認し、日々の介入の中で声かけしています。とにかく回数を重ね、エラーも経験しながら習得していく必要があるので、すべてのスタッフが継続して使えるような組織の教育体制が求められます（写真1）。

エコー導入は組織の目的・理念を踏まえて

機種選びは価格メインではなく、解像度が高いものが推奨されています。解像度の高さは重要ですが、訪問看護ステーション経営の観点からは、低価格のものでないと普及が難しくなると言わざるを得ません。選び方以前に、組織の目的や理念などと照らし合わせ、導入の必要性を吟味することが大事です。例えば、月に1、２回の使用回数の場合、経営上不要だという判断を考えていく必要があるでしょう。私たちももう1台導入を考えていますが、それで本当に役立てられるかと、購入に二の足を踏んでいます。

ほかのスタッフが「もう1台あったらいいよね」と言い始めたり、エコーの明確な使用目的が新たに提案されたりすれば、購入を検討することになります。「とりあえずデバイスがあるから、何かしよう」で、始めると継続が難しくなります。

訪問看護師によるポータブルエコーの使用は、よりよいケアにつなげるためのアセスメントツールであることを伝えていきたいと思います（図1）。