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2023年12月19日

ロタウイルス感染症重症化リスクや下痢・嘔吐への対応【大人も要注意】

ロタウイルス感染症は、子どもがかかるイメージが強いかもしれませんが、大人もかかる可能性があるため注意が必要です。この記事では、多くの子どもがかかるロタウイルス感染症の対処方法や、下痢や嘔吐への対応方法、大人がかかるとどうなるかについて解説します。訪問看護の利用者さんやご自身・ご家族の健康管理のためにも確認しておきましょう。ロタウイルス感染症とはロタウイルス感染症は、ロタウイルスの感染によって引き起こされる急性の感染症で、胃腸炎を中心とした症状が現れます。全年齢でかかる可能性がありますが、0〜6歳頃の子どもに見られることが多い病気です。症状や原因、感染経路、重症化リスクなどについて詳しく見ていきましょう。症状ロタウイルスに感染すると1～4日の潜伏期間を経て発熱と嘔吐が現れ、小腸からの水分吸収が阻害されることで下痢症が起こります。血便や粘血便などはなく、吐き気や嘔吐、発熱、腹痛が通常1〜2週間程度続きます。脱水が重度になると、電解質異常、意識障害やショックなどを起こし、場合によっては死亡することもあります。大人も20〜30代と50〜60代を中心に見られますが、5歳までにほとんどの子どもがかかるといわれているほど、子どもに多い病気です。原因ロタウイルスは、A～G群の7種類に分類され、人に感染することが報告されているのは主にA群とC群です。B群も人に感染するとの報告がありますが、極めて稀です。感染経路ロタウイルスの主な感染経路は、ロタウイルスに感染した人の下痢便や嘔吐物に含まれるウイルス粒子が口に入ること（糞口感染）です。感染力が非常に高く、10〜100個のウイルス粒子が口に入るだけで感染します。感染した人の下痢便には1gあたり1000億～1兆個のロタウイルスが含まれているといわれています。また、汚染された水や食べ物に触れた手を口に入れることでも、感染する可能性があります。重症化リスク大人は一般的にロタウイルス感染症の症状が出にくい傾向があります。しかし、体力が落ちている人が感染した場合は重症化に注意が必要です。脱水が起きた場合、ほかのウイルス性胃腸炎よりも重症になる傾向があります。また、重度の脱水によって生じる高尿酸血症、それに続いて起きる尿酸結石、腎後性腎不全などが報告されています。特に注意すべきなのがロタウイルス脳炎・脳症です。難治性のけいれんが起こると、後遺症をもたらすケースが少なくありません。約40％が予後不良ともいわれていることから、ロタウイルス脳炎・脳症へ進行する前に適切に対応することが重要といえます。下痢や嘔吐への対応方法ロタウイルスは糞便に含まれるため、子どものおむつ交換の際は使い捨て手袋を着用し、処理した後は手をよく洗いましょう。また、汚れた衣類や床などは次亜塩素酸ナトリウム（家庭用塩素系漂白剤）で消毒することが重要です。嘔吐物や便を放置すると、保育園や幼稚園、自宅などで感染が広がる恐れがあります。ロタウイルス感染症のワクチンロタウイルスワクチンには、3回接種の5価経口弱毒生ロタウイルスワクチンと2回接種の経口弱毒生ヒトロタウイルスワクチンがあります。初回の接種は生後2ヵ月〜14週6日までに行います。2回目以降の接種は、前回から27日以上の間隔をあける必要があります。ワクチンの副作用としては、発熱や下痢、便秘などもありますが、腸重積症に関して特に注意が必要です。腸重積症は、腸の一部が隣接する腸管にはまり込む病気で、腸の血流が悪化し、組織に障害を引き起こします。ワクチン接種から約1〜2週間は、発症するリスクが高まるとされています。突然の激しい泣き声、機嫌の急変、嘔吐、血便、倦怠感、顔色が悪いなどの症状が1つでも見られる場合は、速やかに医療機関を受診しましょう。ロタウイルス感染症にかかった際の登園は？ロタウイルス感染症にかかった際の保育園や幼稚園の対応については、一律のルールが設けられていません。ロタウイルスは感染から2〜3週間は便中にウイルスが排せつされることを考慮し、出席再開のタイミングを決めるとよいでしょう。ただし、ウイルスが排せつされなくなるまで出席停止とするルールもないため、医師に相談した上で判断することが大切です。＊＊＊ロタウイルス感染症は、下痢症をはじめとする胃腸関連の症状が現れる病気です。脱水が重度になると電解質異常や腎臓関連の病気を合併する恐れもあるため、こまめな水分補給が欠かせません。また、感染力が非常に強いため、感染対策をより徹底する必要があります。今回、解説した内容を自身やご家族の体調管理、利用者さんのアセスメントにぜひ役立ててください。編集・執筆：加藤良大監修：豊田早苗とよだクリニック院長鳥取大学卒業後、JA厚生連に勤務し、総合診療医として医療機関の少ない過疎地等にくらす住民の健康をサポート。2005年とよだクリニックを開業し院長に。患者さんに寄り添い、じっくりと話を聞きながら、患者さん一人ひとりに合わせた診療を行っている。【参考】〇NIID国立感染症研究所「ロタウイルス感染性胃腸炎とは」(2013/5/15)https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/3377-rota-intro.html（2023/9/25閲覧）〇厚生労働省「ロタウイルス」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou03/rota_index.html（2023/9/25閲覧）〇厚生労働省「ロタウイルスに関するQ＆A」https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou19/Rotavirus/index.html（2023/9/29）〇京都市「京都市こどもの感染症」https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/cmsfiles/contents/0000146/146234/kodomo21-05.pdf（2023/9/25閲覧）〇京都市「保険だより」https://www.city.kyoto.lg.jp/hagukumi/cmsfiles/contents/0000118/118456/27winter.pdf（2023/9/25閲覧）

インタビュー

2023年12月12日

【医師に聞く】地域医療と訪問看護～患者さんの家族目線で最善の医療を～

埼玉県上尾市の中核病院である、上尾中央総合病院で循環器内科医として働く小橋啓一先生。先生のお父様が開業するクリニックもあり、上尾は幼いころから縁のある土地です。現在は地域医療ネットワークの担当として循環器内科の訪問診療を行っており、訪問看護師ともかかわっています。今回は、小橋先生の地域医療への想いとともに、上尾中央総合病院の取り組みについてもお話をうかがいました。小橋啓一（こはし・けいいち）先生上尾中央総合病院循環器内科副科長上尾市立平方北小学校を卒業。2004年日本医科大学卒業、同大付属病院にて初期研修を修了後、同大第一内科入局。同愛記念病院循環器内科、静岡医療センター循環器内科、日本医科大学多摩永山病院内科・循環器内科を経て2018年5月より現職。専門は虚血性心疾患。日本循環器学会循環器専門医、日本心血管インターベンション治療学会認定医、日本内科学会総合内科専門医。上尾の患者さんに寄り添った医療をーまずは先生がご担当されている業務について教えてください。 36年前、私が10歳のときに父が上尾市でクリニックを開業しました。そのクリニックをいずれ継ぐことを視野に、現在は上尾中央総合病院で循環器内科の副科長と兼任して、循環器の地域医療ネットワークの担当をしています。プレホスピタル12誘導心電図伝送システム（詳しくは後述）の普及活動と、循環器の訪問診療を行っています。上尾中央総合病院ー循環器専門医としてこの地域で医療を提供されていることに関して、先生の想いを聞かせていただけますか？専門医だからといって、特別なことをしているという認識はありません。ここは私自身の地元ですし、父も現役で働いているとはいえ高齢ですから、実家のほうから救急車が来ると他人事とは思えないんです。地域で暮らしている方を、自然と自分の家族のように感じることができる。これが、救急医療においても訪問診療においても非常にプラスになっていると思います。手術中の小橋先生（右）患者さんの小さな変化に看護師さんが気づくー訪問診療ではどのようなことを意識されていますか？訪問診療でできることは採血と身体所見を取ること、簡易の心臓エコーなどに限られます。それでも、毎回患者さんを診て、訴えを聞いて、薬を飲んでもらって……という、医師が昔からやっていたことをきちんと行うことを意識しています。これができれば、慢性疾患である心不全の予後はある程度コントロールできるのだと実感しています。基幹病院のような大きなところで働いていると、最新の検査機器や新しい薬などに目が行きがちですが、そういった特別なものがなくても、できることはたくさんあると思っています。ー訪問看護師とのかかわりについても教えてください。訪問診療と訪問看護は交代で患者さんのところに伺っており、交換日記のようなコミュニケーションが多いため、私が普段直接会話をする機会はあまり多くありません。でも、訪問看護師さんたちに支えられていることは日々実感しています。当院の場合、実施しているのは定期的な訪問診療のみで、急な往診には対応していないため、患者さんに何かあったら、まず訪問看護ステーションに連絡が入ります。訪問看護師さんたちが普段から患者さんの様子を把握し、小さな変化にも気づいて適切なアドバイスをくれるおかげで、状態が悪くなる前に微調整でき、結果的に入院を避けられているんです。当院でも訪問看護師さんとの連絡窓口には専属の看護師を配置しており、患者さんと信頼関係を築いていますので、円滑に連携できていると思います。地域の医療機関との連携で環境が改善ー上尾市や近隣自治体の医療機関とはどのように連携していますか？上尾中央総合病院では2020年9月から循環器内科の訪問診療を始めました。当初は、我々が訪問することで入院期間を短縮できたり、患者さんが自宅で過ごせたりするケースを増やしたいと思っていました。でも、最近は地域の先生方との連携もスムーズに行えるようになり、往診対応もできる地域の医療機関に患者さんを紹介するケースが増えています。訪問診療に切り替える目的は、必ずしも寿命を延ばすことではありません。患者さんが苦しくないようにしたり、最期の時間をご家族と過ごせるようにしたりすることも大切な目的です。また、もちろん訪問診療から外来通院に戻すこともできます。地域の先生方ともより連携を密にしていき、患者さんやご家族が安心できる環境を整えたいと思っています。モービルCCUの導入で地域の医療が向上ー上尾中央総合病院で導入しているモービルCCUについて詳しく教えてください。当院では2018年から心臓病専用救急車「モービルCCU」を1台導入しており、専属の運転手と医師・看護師・臨床工学技士の4人で地域のクリニックに患者さんを迎えに行っています。開業医の先生としては、診療時間中に救急車を呼ぶと、医師の同乗が必要となる場合があるため外来が止まるという負担があります。そのため、「細かい診療情報は後からでいいので、開業医の先生が急患だと判断したら私たちが迎えに行きます」というスタンスでやっています。稼働は日中の時間帯に限られていますが、ニーズの8割くらいはカバーできているのではないでしょうか。地域の先生方にも喜んでいただいているようです。ー先生が現在力を入れていらっしゃるプレホスピタル12誘導心電図伝送システムについても教えていただけますでしょうか。救急車内で救急隊員さんが心電図を取ってクラウド上にアップし、患者さんが病院に着く前に医師が心電図の波形を直接読影して診断するというのがプレホスピタル12誘導心電図伝送システムです。当院では2017年からスタートして、2023年6月に、累計1,000件になりました。このシステムを導入したことで、当院における急性心筋梗塞の患者さんの30日死亡率が減少したというデータが得られ、論文として発表することができました。現状は近隣自治体の消防本部（上尾・伊奈・県央広域（桶川・北本・鴻巣））の救急車8台だけにこのシステムが入っているので、もっと広く普及できればと思っています。送ってもらった心電図は全例フィードバックしているので、救急隊員さんにも喜んでいただいています。救急隊の皆さんは心電図読影に対して情熱を持って臨んでくださっており、読影力も上がっているんです。そういった経緯もあり、上尾市消防本部からは救急車全台に搭載したいと要望をいただいています。当院をきっかけにして、上尾市だけではなく、埼玉県や全国まで、公的なシステムを変えられたら嬉しいですね。「患者さんが自分の家族だったら」と考えてー最後に、訪問看護師さんに向けて、メッセージをお願いいたします。私たち医師は本当に訪問看護師さんたちに助けてもらっていて、地域で訪問診療をしている先生方も口をそろえて「訪問看護師さんがいないと成り立たない」とおっしゃいます。訪問看護ではカバーする疾患の範囲が広いので、基本的な勉強は必要ですが、結局は「この患者さんが自分の家族だったらどうするか」と考えて対応するしか正解はないと思っています。これは私も普段から心掛けていることです。ただ、疑問に思ったことはそのままにせず、私たち医師を有効に使っていただきたいです。それが私たちのためにもなりますし、何より患者さんのためになります。訪問看護師さんが患者さんを一番知っているわけですから、そこは自信を持って患者さんと向き合っていただきたいですね。それが結果として最善の医療になるのだと思っています。 ※本記事は、2023年10月の取材時点の情報をもとに構成しています。取材・執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア

特集

2023年12月12日

インフルエンザQ＆A | 家族の外出は？消毒は？卵アレルギーでもワクチンOK？

インフルエンザは毎年ほぼ必ず流行するため、利用者さんからさまざまな質問を受ける方が多いのではないでしょうか。そこで本記事では、インフルエンザの症状や感染のリスク、ワクチンなど、よくある質問に回答します。訪問看護師さん自身の健康管理や利用者さんからの質問対応にぜひ役立ててください。インフルエンザの基本インフルエンザはインフルエンザウイルスによる気道感染症で、世界各地で冬季に流行し、特に高齢者や乳児は重症化しやすい傾向があります。日本では11月下旬から12月上旬に始まり、翌年の1～3月にピークを迎えます。感染から1～3日の潜伏期間の後、高熱や全身症状（頭痛、倦怠感、筋肉痛・関節痛など）が現れ、咽頭痛・鼻汁・咳嗽などの上気道炎症状がみられます。1週間程度で軽快しますが、高齢者や基礎疾患を持つ人は合併症のリスクが高いため、より一層の注意が必要です。インフルエンザの症状・原因・予防接種等については、こちらの記事もご参照ください。＞＞インフルエンザの症状・出席停止期間・2023～2024年冬の流行予測インフルエンザQ&A ここからは、インフルエンザのよくある質問（利用者さんにも聞かれがちな質問）に回答します。 Q：家族がインフルエンザになったけれど外出していい？家族にインフルエンザの患者がいても、自身の外出は制限されません。しかし、すでにインフルエンザに感染しており潜伏期間中の可能性があるため、人混みや繁華街への外出は避けた方がよいでしょう。また、体調が少しでも悪い場合は学校や職場などへは行かない方がよいと考えられます。どうしても外出する際は不織布製マスクの着用を検討し、感染を拡大させないよう心がけましょう。 Q：インフルエンザの感染防止には身の回りをどうやって消毒すればいいの？インフルエンザウイルスの感染防止には、アルコール消毒が有効です。ドアノブや照明器具のスイッチ、手すりなど、ご家族が頻繁に触れる機会が多い部分は、アルコール消毒液を含んだウェットティッシュでこまめに拭くことで感染リスクを減らすことができます。食器や衣類は、通常どおりの洗濯や洗浄で問題ありません。また、外から帰宅された際は、玄関にて手指のアルコール消毒を行います。その後、洗面所で石けんやハンドソープを使用した手洗いをすることで、家庭内にインフルエンザウイルスが持ち込まれにくくなり、感染防止効果を高めることができます。 Q：インフルエンザのワクチンはいつ頃に打てばいいの？インフルエンザの流行時期は12月～翌年4月頃で、1月末～3月上旬にピークを迎えます。ワクチンの効果が十分に現れるまでには4～8週間程度かかるため、12月中旬までには接種しておきたいところです。ただし、たとえ12月中旬を過ぎてワクチンを打ったとしても、ワクチンの効果が減弱することはありません。ワクチン接種より1〜2週で抗体が作られ始め、1ヵ月後に抗体量はピークとなります。その後、徐々に抗体量は減っていきますが、大体5ヵ月はワクチンの効果が持続します。ワクチンを接種することで、感染拡大や重症化を防ぐことができますので、ご家族に小さなお子様や高齢者がおられる場合や、お子様や高齢者と関わるお仕事をされている場合は、12月中旬を過ぎても接種したほうがよいでしょう。なお、インフルエンザワクチンは、13歳未満が2回接種（1～4週間間隔）、13歳以上は1回接種が原則ですが、受験生の場合はこの限りではありません。ワクチンの効果は、接種後2週間〜5ヵ月は持続するといわれていますが、1ヵ月をピークに徐々に効果が弱まるため、試験時期によっては、11月と1月など2回接種しておく方がよい場合もあります。迷った場合は、主治医に相談するのがよいでしょう。 Q：今年すでにインフルエンザにかかったけれど、ワクチンは打った方がいい？インフルエンザにはA型やB型など複数の株が存在し、A型にかかっても年内にB型にかかる可能性があります。そのため、今年すでにインフルエンザにかかったとしても、ワクチンの接種が有効です。 Q：ワクチンで卵アレルギー反応が出るってほんと？インフルエンザワクチンには極微量の卵蛋白が含まれているため、卵アレルギーの方は接種要注意者とされています。しかし、米国では卵アレルギーの人が卵を含むワクチン接種を受けてもアレルギー反応が出るリスクが低いと判断されており、卵アレルギーの既往があっても、ワクチン接種が推奨されています。また、現在の日本の予防接種においては技術の進歩もめざましく、インフルエンザワクチン接種によるアレルギー反応はほぼないと考えられているため、ワクチン接種を推奨する医師が多いでしょう。 Q：ワクチンっていくらかかるの？何科で打つべきなの？インフルエンザワクチンの接種は健康保険の適用外です。全額自己負担となり、費用は医療機関によって異なります。ただし、65歳以上の人は予防接種法に基づく定期接種の対象者のため、費用の一部のみ公費負担です。詳しくは、お住まいの自治体に確認しましょう。また、インフルエンザワクチンは、内科以外でも接種可能ですが、接種時や接種後の副反応のことを考えると内科で接種することが望ましいでしょう。 Q：インフルエンザの予防接種は毎年打たないといけないの？流行するインフルエンザの株は毎年異なり、流行する見込みの株に対応したワクチンを接種します。また、インフルエンザワクチンの効果の持続期間は約2週間から5ヵ月程度とされているため、毎年接種することが大切です。 Q：インフルエンザのワクチンは妊娠中・授乳中でも接種できる？インフルエンザワクチンは「不活性型」であり、胎児への悪影響がないとされています。妊娠中のどの時期でも安全に接種できます。妊娠初期の接種が流産や先天異常を引き起こすという報告はなく、授乳中でもワクチン成分が赤ちゃんに影響を与えることはありません。 Q：インフルエンザのワクチンを打てば絶対に感染しないの？ワクチンを接種しても必ずしも感染を防げるわけではありません。ワクチンを接種することで、感染しても症状が軽く済みやすくなる上に、重症化や合併症の発症リスクが低減します。 Q：無症状の人が周りの人に感染させることはあるの？無症状の人が感染源になるかどうかについては、明確な結論が出ていません。無症状の感染者も呼気中にウイルスを排出する可能性があるものの、感染を引き起こすほどの量であるかどうかは不明です。＊＊＊今回は、インフルエンザのよくある質問に回答しました。インフルエンザは風邪と比べて症状が重く、日常生活に大きな支障をきたすことがあります。ワクチン接種や感染対策などを理解し、予防の意識を持って行動することが大切です。また、流行時期には利用者さんの感染や質問が増える可能性が高いので、対応できるように備えておきましょう。編集・執筆：加藤良大監修：豊田早苗とよだクリニック院長鳥取大学卒業後、JA厚生連に勤務し、総合診療医として医療機関の少ない過疎地等にくらす住民の健康をサポート。2005年とよだクリニックを開業し院長に。患者さんに寄り添い、じっくりと話を聞きながら、患者さん一人ひとりに合わせた診療を行っている。【参考】〇国立感染症研究所「インフルエンザとは」https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/219-about-flu.html2023/11/20閲覧〇厚生労働省「インフルエンザQ&A」https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou01/qa.html2023/11/20閲覧〇厚生労働省「妊娠中の人や授乳中の人へ」https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/pdf/ninpu_1217_2.pdf2023/11/20閲覧

特集

2023年12月12日

希望が叶ったエピソード【つたえたい訪問看護の話】

訪問看護では利用者さんの希望に沿い目標を設定していきますが、実現するまでにたくさんの課題が待ち受けていることも。今回は、「みんなの訪問看護アワード2023」に投稿されたエピソードから、利用者さんとともに課題を克服し、希望を実現できたエピソードを4つご紹介します。「時間をかけても良い。カニューレも胃瘻も要らないようになりたい」希望の実現に向け、発声練習を行い努力し続けた利用者さんの姿と、それを支援し続けた訪問看護師の姿が目に浮かぶようです。心筋梗塞で心肺停止から復帰後、呼吸管理のための気管カニューレ、嚥下機能低下による胃瘻造設の状態が安定したため自宅へ退院。スピーチカニューレでの発声練習を行いながらの生活。肺炎を2回起こしたがその後は肺炎となることはなくなった。エンジョイゼリーでの嚥下訓練を行い、お正月には好きだったお酒を少しずつ飲めるようになる。すり下ろしたリンゴやヨーグルトなどを摂れるようになる。このころには呼吸の状態が安定しほぼ丸一日スピーチカニューレで過ごすことができるようになる。ある日、咳き込んだ時にカニューレが抜けてしまいそれがきっかけでカニューレ抜去、気管孔も自然に閉鎖する。それから2年。食事も水分も経口摂取できるようになり胃瘻も抜去となった。カニューレも胃瘻も時間がかかってもいいから抜けるといいと希望していた事が4年かけて実現する事ができた。 2023年1月投稿「気分に左右されず淡々と」行動療法により結果を得たひとつの事例です。卒業に至る9年の間、たくさん話し合い向き合ってきた二人の様子が想像できます。長い鬱病で自分を追い詰め、精神科病院入院中の自殺企図により後遺症が残った30代女性。「精神科訪問看護って何をしてくれるんですか」。病院から退院し、初めての一人暮らしをするにあたり、主治医からのすすめで渋々訪問看護を受け入れた。生きる気力を失い、退院時に決めた日中活動も休むことが多かった。自分の感情がわからず、何を聞いても「わからない」を繰り返すため、私は思わず「感情が死んでいるね」と言ってしまったが、それにも無反応な状態であった。しかし今は一般企業で常勤勤務している。転機は、金銭面での不安から。頼りにしていた両親が相次いで亡くなったのだ。就労支援事業所通所から始めたが、最初は休みがちだった。理由は「やる気が起きない」から。やる気は必要ない、とにかく行くこと、続けることと話すと徐々に継続できるようになり就職につながった。訪問看護を開始して9年、最近になって卒業したいと話あり、嬉しい終了となった。 2023年2月投稿「嬉しいお別れ」元気に回復をして訪問看護卒業という喜ばしいエピソードです。珍しい染色体異常の女の子。突然死のリスク、今後の情報が乏しい中ではあったが状態も落ち着き、生後約1年の入院を経て退院となった。退院前カンファレンスでは、不安故に質問攻めの母、何を聞いて良いか分からず手を膝に置く父、必死にメモをとる祖母。身体の状態に加え心身の成長発達と支援が多岐に渡るため、関係者はひとクラスの人数になる程。私にとっては初めての小児の受け持ち児でもあり、不安な表情を見せまいと思いつつも何ができるだろうかと戸惑いながらのスタートだった。あれから約1年。2歳になった彼女の体調は安定し家族で旅行へ、なんと保育園に通えるようにもなった。お友達と公園でお砂場遊びやブランコをして満面の笑みを見せているらしい。そして、ついに訪問看護は卒業となった。 2023年2月投稿「まだやってないからわからないよねえ」まさに「為せば成る」の事例ではないでしょうか。周囲から「難しい」といわれても、やってみようという前向きな姿勢の利用者さんと、実現に向け支援に尽力する投稿者さんの姿が印象的です。公務員への復職を目指す脳卒中患者のAさん、リハビリ病院を退院する際に「失語症があり電話は難しい。外は歩けないので通勤には車いすが必要」と告げられた。右片麻痺と高次脳機能障害があり、退院直後は外で歩くのは50mが限界。なのに、通勤はバスと歩きで1時間。周りが難色を示す中、穏やかな性格の本人が優しく「まだやってみてないからわからないよねえ」と。その一言に、支援者が諦めてはいけないと思い、訪問看護（リハ）では、脳卒中でもできている事例の動画をかき集めて真似をして練習を重ねた。人事部の職員や産業医と話し合いを重ね、復職に向けたスケジュールを調整し、まずは「会社の同僚と食事に行けるように」など、笑いや息抜き、繋がりを大切にしながら努力を重ねた。結果、資料作成や研修など、もともと行っていた仕事を再開する形で復職。「やってみたからできたのかもねえ」と。次は同僚とスキー旅行に行く方法を、動画サイトで検索していた。 2023年2月投稿できることの積み重ねが実を結ぶ人生の中では疾患や不慮の事故により、「今までできていたこと」ができなくなることもあります。それにより、悲しみや不安に駆られる利用者さんは多いでしょう。今回のエピソードは、できることを少しずつ重ねていくことで希望や目標を実現できたお話ばかり。目標を諦めず行動していくことの重要性を改めて実感しますね。編集：合同会社ヘルメースイラスト：藤井昌子第2回「みんなの訪問看護アワード」エピソードの募集は終了いたしました。たくさんのご応募ありがとうございました。＞＞イベント詳細はこちらから第2回「みんなの訪問看護アワードつたえたい訪問看護の話」特設ページ

特集

2023年12月12日

高カルシウム血症への対応【がん身体症状の緩和ケア】

高カルシウム血症は、がん患者さんに比較的多く見られる代謝障害の1つ。急速に全身状態が悪化し、致死的な経過をたどることもあり注意が必要です。治療の基本は、脱水の補正とカルシウムの排泄、骨吸収の抑制です。今回は高カルシウム血症への対応について解説します。急に出現し進行した口渇、意識障害の症状訪問看護師のあなたは新しい患者さんを担当することになりました。吉澤さんという53歳の男性で、腎臓がん、多発肺転移の方です。奥様と中学生の娘さんと3人で暮らしています。吉澤さんは会社を立ち上げ、社長として部下を引っ張っていましたが、病に倒れました。突然右腰痛が出現したのです。がんによる腎破裂でした。緊急入院し手術（右腎切除）を行いましたが、がんはすでに血管に沿って上大静脈まで広がっていました。すべてを切除することはできなかったのです。その後、吉澤さんは自宅に戻り抗がん剤治療を続けていましたが、2週間ほど前から急に「喉が渇く」と言い、水をがぶ飲みするようになりました。その翌日には訳の分からない話をし始めたため、ただ事ではないと思った奥様が救急車を呼び、がん治療中の大学病院に搬送されました。診断は高カルシウム血症とのことでした。ただちに入院となり、点滴と飲み薬による薬物療法が開始されましたが、吉澤さんはやがて昏睡状態に陥ります。腎臓の働きもひどくなっており、主治医から「最悪のこともあるかもしれない」と言われたのだそうです。「もし、長くはがんばれないのであれば、自宅で最期を看取りたい」と奥様が希望し、病院の退院支援看護師は、ケアマネジャーと連絡をとり、訪問看護ステーション、在宅医に退院時カンファレンスの依頼をしました。今日はそのカンファレンスのため、あなたは吉澤さんが入院している大学病院に来たのです。在宅で担当することになった中村医師、ケアマネジャーも一緒です。がんに伴う高カルシウム血症とはカンファレンスの冒頭で、病院の主治医から吉澤さんの現在の状態について説明がありました。病院主治医：吉澤さんは腎臓がんに由来する高カルシウム血症のため、当院に10日前に入院されました。ビスホスホネート製剤のゾレドロン酸を投与したのですが、意識状態は改善しません。呼びかけにわずかに反応するのみです。幸い、腎機能は多少低下していますが血清クレアチニン値が2.0mg/dLと横ばいです。しかし補正血清カルシウム値は13.4mg/dLと高値です。予後は厳しいと言わざるを得ません。残された時間が短いと奥様に説明したところ、奥様は夫を自宅に帰したいと希望されました。そこで皆さまに在宅でのケアをお願いするためにお集まりいただきました。中村医師：先生、ご説明ありがとうございます。がんに伴う高カルシウム血症には骨転移によるものと、腫瘍から分泌されるPTHrPによるものがありますが、吉澤さんの高カルシウム血症の原因は何でしょう。病院主治医： PTHrPが高値でしたので、PTHrP分泌によるものと考えております。あなた：先生、不勉強で恐縮ですがPTHrPとは何でしょう？病院主治医：そうですね。分かりやすくお話しします。まず、PTHは副甲状腺ホルモンの略称ですね。がんの一部にはPTHとよく似たタンパク質を分泌するものがあり、これをPTH related protein、すなわち副甲状腺ホルモン関連タンパクと呼び、PTHrPと表記しています。PTHrPが出現するのは進行がんの場合が多く、肺がん、乳がん、膵臓がんなどで比較的多く見られます。PTHrPが分泌されると、PTHと同じように血液中のカルシウム濃度を上昇させてしまうのです。すると数日単位で口渇や多飲・多尿、悪心嘔吐などの症状が生じ、さらに進行すると意識が混濁します（表1）。腎臓の尿濃縮機能が傷害されるため多尿となり、強い脱水を伴う腎機能の低下が見られることもあります。吉澤さんは意識が混濁し、昏睡状態になっていると思われます。治療薬のおかげで多少カルシウム値は低下しましたが、先ほどもお伝えしたとおりまだ高値が続いており、これから悪化する可能性が高いと見ています。表1　高カルシウム血症の主な症状あなた：丁寧に説明していただきありがとうございます。中村医師：多発骨転移でも高カルシウム血症が起こることがありますよ。骨が溶けていくので当然と言えば当然ですが、骨に転移する多発骨髄腫では高カルシウム血症はしばしば起こります。治療が大きく異なることはないのですが、急に症状が進むのががんに伴う高カルシウム血症の特徴でしょうね。アルブミン値で補正したカルシウム値で評価あなた：もう1つ、基礎的なことで恐縮ですが、補正血清カルシウム値とはどういうことですか。中村医師：血液中ではカルシウムの約50％がアルブミンと結合しています。このため低アルブミン血症のときには血清カルシウム値が実際の値より低くなってしまい、治療の介入が遅れることがあるのです。そのため補正カルシウム値（mg/dL）＝血清カルシウム値（mg/dL）＋（4－血清アルブミン値（g/dL））という式で補正し、評価します。病院主治医の先生は補正したカルシウム値を教えてくれたのですよ。それから血清カルシウム値を管理する場合、血清リン値も重要です。カルシウムが増えるとリンが減るので、低リン血症にも注意が必要ですね。あなた：先生、ありがとうございます。中村医師：それでは患者さんはほぼ昏睡の状態で自宅に帰り、私たちは看取りを行うということでよろしいでしょうか。奥様や娘さんは納得されていますか？病院主治医：奥様は複雑な感情だと思います。もう少しがんばってほしい気持ちとこれ以上苦しませたくない気持ちが相反しているように思います。中村医師：当然のお気持ちでしょう。高カルシウム血症に対する治療として在宅でステロイドを使用してみるのはいかがですか。病院主治医：確かにビスホスホネート製剤が開発される前は、がん性高カルシウム血症はステロイドで治療していました。やってみてもよいかもしれません。ほかにはデノスマブを週に1回投与する治療もありますが、がんに伴う高カルシウム血症には保険適応がありません。在宅で行うのは難しいかもしれませんね。中村医師：奥様とお話ししてみて、同意が得られればステロイドと点滴を行って経過を見てみましょう。高カルシウム血症が改善され意識状態がよくなれば、脱水も改善され経口摂取もできるかもしれません。治療によって家族と話せるまでに意識が回復こうして吉澤さんは自宅で治療を行いながら療養することになりました。すると、2日目には目を開けるようになり、3日目にはしゃべり出しました。水も少しずつむせずに飲めるようになり、7日目には普段どおりのコミュニケーションが取れるようになりました。あなたは、褥瘡ケア、点滴（皮下輸液、生理食塩液1000mL/日）の管理、ステロイド（プレドニゾロン40mg）の使用、異常の早期発見を心がけながら連日訪問看護に入っていました。日に日に症状が改善する吉澤さんを見ていると、あなたもうれしくなって、奥様と喜びを共有していました。中村医師も毎日訪問し状態を確認しています。あなた：中村先生、吉澤さんすごいですね。こんなに元気になって。中村医師：素晴らしいですね。私の予想以上です。昨日の採血でも血清カルシウム値は9.8mg/mLと正常値になっていました。腎機能もほぼ正常になっていますよ。奥様：先生、ありがとうございます。また夫と会うことができました。今までは夫ではないような気がしていて･･･。吉澤さん：そうだったんだ。私はこのところのことをほとんど憶えていないんだ。そんなにみんなに心配をかけていたんだね。先生、看護師さんありがとうございます。中村医師：吉澤さん、今日は病状を説明する約束になっていましたね。あなたは、身体の中にあるがんが血液中のカルシウムを増やしてしまう状態となって病院に搬送されました。強い薬を使って治療しても血清カルシウム値が下がりきらず、昏睡状態で自宅に帰って来られたのです。吉澤さんは病院よりも自宅の方が好きだろうと…、奥様の強い希望でした。吉澤さん：昨日妻から聞きました。私のことを看取るつもりでいたと･･･。今は生き返ったような気持ちです。中村医師：ここから少し吉澤さんにとってつらい話もあるかもしれませんが、お聞きになりたいですか？吉澤さん：覚悟はしています。聞かせてください。中村医師：わかりました。吉澤さん：私の病気、進んでいるのですね。中村医師：高カルシウム血症になったということは、吉澤さんのがんがかなり進んだ状態になっているということでもあります。また、現在の薬は飲み薬で継続しますが、身体の中にはカルシウムを増やしてしまうタンパク質が依然出てきています。今回のよい状態がいつまで続くか、私にもはっきりと予測することができません。吉澤さん：だいたいでもよいので、どのくらいの時間があるか、先生の見込みを教えてください。中村医師：おそらく、週単位で病状が変わって行くでしょう。調子が悪くなるまで1ヵ月から2ヵ月程度ではないかと思います。あくまで私の予想ですが･･･。吉澤さん：･･･分かりました。会社の整理や子どもとの時間、妻との時間を大切にしたいと思います。奥様は顔を覆い、声を潜めて泣いていました。あなたは奥様の背をさすります。吉澤さん：泣かないでくれよ。君が泣くと私までつらくなってしまうから･･･。あなた：奥様は今日まで必死にがんばってきたんですもの。よくがんばりましたね。泣いていいんです。泣いてください。中村医師：吉澤さん、奥様、つらい話をしてしまい申し訳ありませんでした。奥様：先生には感謝しかありません。どこまでがんばれるか、この人と一緒に歩いて行きます。会社は私が継がせていただこうと考えています。あなた：奥様は強い。がんばりますね。吉澤さんも安心できますね。吉澤さん：はい。彼女に預けられたら、本当に私も安心です。でも迷惑にならなければいいのですが･･･。奥様：これは私が決めたこと。迷惑ではないのよ。中村医師：これからの時間、有効に使ってください。穏やかな看取りを経てそれから約1ヵ月間、吉澤さんは家族との時間を大切にしながら、一生懸命闘病されました最期は再び高カルシウム血症となり、中村医師がビスホスホネート製剤とステロイドを投与しても改善しませんでした。その代わり吉澤さんは眠って過ごされました。腎不全があり、浮腫も出現してきたことから中村医師は点滴も中止しました。終末期に点滴を行うと浮腫、気道分泌物、腹水、胸水が増悪するためです。奥様も点滴の中止について理解されていました。点滴を終了した2日後、吉澤さんは静かに旅立ちました。旅立ちの後、エンゼルケアを行うため、あなたが吉澤さんのご自宅を訪問すると奥様は微笑んで迎えてくれました。奥様：すごく苦しんで大変なことになるかと思ったけれども、こんなに穏やかに逝くなんて･･･。なんか拍子抜けしちゃった。あなた：無理ありませんよ。本当によくがんばられましたね。私が説明したように奥様がマッサージをしてくださったので、吉澤さんのむくみもこんなによくなっているじゃないですか。お嬢さんもがんばりましたね。奥様をこんなにも支えてくださって。素晴らしいご家族でしたね。奥様：･･･。あなた：それじゃあ、お体をきれいにして好きだった服を着せて差し上げましょう。奥様：ありがとうございます。先生とあなたには本当に感謝しています。あなた：こちらこそありがとうございます。でも、私たちのことはいいんですよ。さぁ、洗面器にお湯を汲んで、着せたいお洋服を選びましょう。執筆：鈴木央鈴木内科医院　院長 ●プロフィール1987年　昭和大学医学部卒業1999年　鈴木内科医院　副院長2015年　鈴木内科医院　院長鈴木内科医院前院長　鈴木荘一が日本に紹介したホスピス･ケアの概念を引き継ぎ在宅ケアを行っている。編集：株式会社照林社【参考】〇田中良哉，岡田洋右．「副甲状腺ホルモン関連蛋白産生腫瘍」日内会誌 2007；96（4）：669-674．〇福原　傑．「高カルシウム血症と腫瘍崩壊症候群」日腎会誌 2017；59（5）：598-605．

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2023年12月5日

原因・特徴は？下肢潰瘍のアセスメントと重症化を予防的するスキンケア

下肢は、解剖生理的に、外傷や物理的刺激を受けやすい、動脈の交感神経支配が強く皮膚血流量が少ない、重力によるうっ滞や血栓を生じやすい、という特性があります。足に関連した病変（足病変）は、潰瘍病変、下肢特有の皮膚や爪病変、虚血性疾患、静脈疾患・リンパ浮腫疾患などさまざまで、重症化するリスクが高いためアセスメントや予防的なケアが重要です。そこで今回は、看護の実践場面で遭遇する難治性潰瘍の一つである下肢潰瘍について、皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表の岡部美保さんに、それぞれの特徴と予防的スキンケアのポイントを中心に解説いただきます。 ※本記事で使用している写真の掲載については本人・家族、関係者の了承を得ています。予防のために知っておきたい下肢潰瘍の原因と特徴下肢潰瘍は、日本皮膚科学会による「創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン−5下腿潰瘍・下肢静脈瘤診療ガイドライン」1）において、「下肢に生じる潰瘍の創傷で、種々の原因で生じるが、静脈性潰瘍の頻度が最も多く欧米では約7〜8割は静脈性とされている。約1割は動脈性で両者の合併もあるが、下腿潰瘍の多くは循環障害によるものである。その他の原因として膠原病、血管炎、褥瘡、悪性腫瘍、感染症、接触皮膚炎などがある」と定義されています。下肢潰瘍の原因下肢潰瘍の原因、および分類は以下のとおりです。糖尿病（糖尿病性足病変）動脈硬化（閉塞性動脈硬化症〔ASO〕、バージャー病など）静脈うっ滞（下肢静脈環流異常、下肢静脈瘤など）膠原病（全身性エリテマトーデス、皮膚筋炎、高リン脂質抗体症候群など）血管炎（結節性多発動脈炎など）物理的障害（熱傷、靴擦れ、褥瘡など）リンパ管循環障害放射線障害主な下肢潰瘍 ■糖尿病性潰瘍原因：血流障害、末梢神経障害、易感染性糖尿病に起因する末梢神経障害が主な原因となり生じる。自律神経障害による血流の異常や、運動神経の障害により生じる足の変形も糖尿病性足潰瘍の要因になる。症状：易感染性で創傷治癒の遅延をきたしやすい。靴擦れや胼胝（べんち：俗称「たこ」）などが発症している場合も、足の知覚障害により感覚が鈍麻であることから創部が悪化しやすい。対応：糖尿病のコントロール、除圧、感染制御など ■虚血性潰瘍（動脈硬化性潰瘍）原因：糖尿病、脂質異常症、慢性腎不全、喫煙、膠原病や血管炎など足の動脈の血流障害が原因となる下肢閉塞性動脈閉塞症。症状：初期は、足の冷感、歩行時の疼痛がある。その後、少し歩くとふくらはぎや足底に疼痛があり、休むと軽快する「間欠性跛行」となり、進行すると安静時にも疼痛がある。重症化すると足趾が乾燥壊死（黒色化〔ミイラ化〕）に陥る。糖尿病のある人は、疼痛を伴わず突然足が壊死することも。対応：血流の改善、潰瘍の局所治療、生活習慣の改善、血管内治療、血行再建術など ■静脈うっ滞性潰瘍原因：肥満、妊娠・出産、長時間の立ち仕事、遺伝的要因など症状：足の浮腫やだるさ、進行すると皮膚の色素沈着や硬化が生じ、創傷を繰り返す。静脈弁の機能不全により血液が逆流する病態で、重症化すると静脈うっ滞性潰瘍を発症する。難治性であり再発率が高い。対応：下肢挙上により静脈環流を促進する、圧迫療法など ■膠原病や血管炎に伴う皮膚潰瘍膠原病・血管炎が原因で潰瘍を発症し、悪化することがある。ステロイドや免疫抑制剤の内服による、免疫力の低下や皮膚の脆弱性から、創傷治癒が遅延・難治化する場合もある。 ■放射線潰瘍放射線治療後、皮膚に生じる皮膚潰瘍。皮膚細胞の損傷により、小さな潰瘍でも難治化する場合もある。下肢潰瘍予防のためのアセスメント下肢潰瘍は、神経障害、血行障害、感染の3要素が大きく関わります。アセスメントは両下肢を観る足に異常の訴えがある場合、必ず両下肢を観察しましょう。その際、大切なのは血流の観察です。血流が低下もしくは停止していると、小さな創傷でも治癒が困難になります。さらに壊死など重症化する危険性が高くなります。下肢潰瘍を予防するためには、足の観察とアセスメントが重要です。本項では、下肢潰瘍の問診・触診・視診によるアセスメントのポイントを、神経障害、脈管障害（動脈性）、脈管障害（静脈性）、感染症のタイプ別に紹介します。＜神経障害＞基礎疾患、既往歴：糖尿病の有無（罹患からの年数など）、二分脊椎をはじめとした先天性疾患など治療歴、内服薬の内容、家族歴人工透析の有無（経過年数など）動脈触知（末梢動脈疾患合併の有無）足の痺れ、麻痺の有無と状態両足の形状（ハンマートゥ、クロウトゥ、シャルコー足、強剛母趾、内反小趾など）歩行状態（歩容）：脚軸の確認（Ｏ脚、Ｘ脚など）皮膚の状態、毛髪の有無、爪の異常（乾燥、亀裂、胼胝、鶏眼など）胼胝がある場合、胼胝下に皮下出血の有無を確認潰瘍や壊死の有無と現在のケア方法（局所ケア方法など）＜脈管障害（動脈性）＞基礎疾患、既往歴：糖尿病の有無（罹患からの年数など）人工透析の有無（経過年数など）治療歴、内服薬の内容破行距離：何m連続して歩行が可能か血管閉塞部位の推測：休むときにはどの部位が痛むか疼痛の有無（痛みによる不眠など）皮膚の状態、毛髪の有無、チアノーゼの有無　潰瘍のアセスメント足の皮膚色の変化の有無と部位、発症時期潰瘍の発症時期、発症要因潰瘍周囲の皮膚所見（感染徴候、色素沈着、接触皮膚炎など）静脈瘤の部位の確認現在のケア方法（1日何回ケアを行うか、誰が行なっているのか、局所ケアの方法、弾性ストッキングの使用など）潰瘍や壊死の有無と現在のケア方法（1日何回ケアを行うか、誰が行なっているのか、局所ケアの方法など）＜脈管障害（静脈性）＞基礎疾患、既往歴：リウマチ、婦人科疾患などの既往家族歴職業妊娠や出産の有無動脈触知（末梢動脈疾患合併の有無）下腿部の静脈の状態　潰瘍のアセスメント潰瘍の有無と部位潰瘍の発症時期、発症要因潰瘍周囲の皮膚所見（感染徴候、色素沈着、接触皮膚炎など）静脈瘤の部位の確認現在のケア方法（1日何回ケアを行うか、誰が行なっているのか、局所ケアの方法、弾性ストッキングの使用など）＜感染症＞基礎疾患、既往歴：糖尿病の有無（罹患からの年数など）内服薬（抗生剤）の内容リンパ節触知　潰瘍のアセスメント潰瘍の有無と部位、発症時期感染の発症時期、発症要因感染周囲の皮膚所見：皮下の握雪感の有無足趾のソーセージ様腫脹：骨髄炎の可能性糖尿病の場合、趾間白癬からの二次感染の可能性があるため全足趾間の皮膚を確認現在のケア方法（1日何回ケアを行うか、誰が行なっているのか、局所ケアの方法、弾性ストッキングの使用など）下肢潰瘍予防のための基本的なスキンケア下肢潰瘍の創傷管理においては、TIMEコンセプトに基づいた創面環境調整（WBP：wound bed preparation）のケアを行います。創傷局所の観察項目は、壊死組織（Tissue）、感染（Infection/Inflammation）、湿潤のバランス（Moisture balance）、創縁（Edge of wound）に分類されます。これらの要因を一つひとつアセスメントして、創傷治癒に最適な環境を整えるという考え方を、各項目の頭文字をとってTIMEコンセプトといいます。下肢潰瘍は、感染、循環障害、知覚障害などのさまざまな要因によって、治癒しにくい難治性潰瘍です。下肢潰瘍を発症しないように、日々の予防的ケアが重要になります。今回は、創傷の発症予防や再発予防に焦点をあて、下肢潰瘍予防の基本的なスキンケアをご紹介します。足の皮膚足底は、角層が脱落しにくいため、厚さがあります。また、汗腺は多く、毛組織がないことから皮脂腺がなく乾燥しやすい特徴があります。さらに、踵や前足部には体重による荷重がかかり、角化、胼胝や鶏眼などのトラブルの好発部位となります。静脈うっ滞のある場合、状態が悪化するほど下肢の皮膚は乾燥します。それにより皮膚のバリア機能が低下。掻痒感が出現し、掻破することで潰瘍を形成する可能性が高くなります。下肢のドライスキンや掻痒感を軽減するために、毎日の継続的な保湿のスキンケアが大切。また足趾間は、洗浄のスキンケアにより、皮膚の清潔につとめ真菌感染を予防することが重要です。洗浄のスキンケア洗浄部位に泡を乗せ、手袋を装着した手で優しく包み込み、泡を転がすように洗いましょう。微温湯で石けん成分が皮膚に残らないように洗い流し、十分な量の微温湯で洗い流します。洗浄後の皮膚は、タオルなどを用いて優しく押さえ、水分を拭き取ります。その他の洗浄のスキンケアについてのポイントや注意点については、「スキンケアで褥瘡予防洗浄・保湿・保護のポイント」もご参照ください。真菌感染症の予防には、特に汚れが溜まりやすい間擦部、陰股部、足趾間などは石けんをよく泡立て、丁寧に優しく洗いましょう。過度に洗浄すると皮膚の乾燥を招きスキントラブルを起こすこともあります。毎日の洗浄に、ミコナゾール硝酸塩配合石けんを用いると真菌感染症の予防に期待ができます。創がある下肢の足浴は、医師や皮膚・排泄ケア認定看護師などに相談の上行うようにしましょう。保湿のスキンケア保湿剤は、療養者個々の使用感にも考慮しながら、安全性の高い製品を選びましょう。塗布する際は、基本的に皮膚の皮溝に沿って、強く擦りすぎないようにします。ベタつきが少なく、伸びの良いクリーム剤や乳剤性ローションなどを使用して、皮膚を押さえるように塗布しましょう。なお、冬に気温や室温が下がると、軟膏やクリーム剤は硬くなって塗布しにくい場合があるので要注意。硬くなった保湿剤を無理に塗布すると、使用時に冷たさを感じるのはもちろんのこと、塗りにくい、皮膚にダメージを与える、掻痒の原因になる、といったデメリットがあります。冷所保存が必要な外用薬を除き、保湿剤はあらかじめ常温に戻しましょう。また、塗布する前にディスポ手袋を装着したケア者自身の掌や甲に取って、少し温め、馴染ませてから使用すると、軟膏やクリーム剤は柔らかくなり、冷感も軽減できます。足の爪ケア爪は、歩行や立位を安定させる役割があります。爪の肥厚や変形などのトラブルから、ADLやQOLの低下や、肥厚して伸びた爪が他の足趾の皮膚を損傷する、衣類が引っ掛かり爪甲下に出血を生じるなどのトラブルを起こします。そのため、伸びた爪は適切な長さに切り、肥厚爪は平坦に整えることが大切です。爪切りは、可能であれば足浴後の爪や角質が柔らかくなった状態で行います。爪の周囲の角質を丁寧に取り除き、皮膚と爪の隙間を確認した上で爪を切ります。硬く厚い爪は、ニッパー型爪切りや爪やすりを用いて、少しずつ切りましょう。爪は深く切りすぎず、角は丸く切り落とさないことがポイントです。爪の角は爪やすりで整えましょう。執筆：岡部美保皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表1995年より訪問看護ステーションに勤務し、管理者も経験した後、2021年に在宅創傷スキンケアステーションを開業。在宅における看護水準向上を目指し、おもに褥瘡やストーマ、排泄に関する教育支援やコンサルティングに取り組んでいる。編集： NsPace編集部【引用】1）日本皮膚科学会.日本皮膚科学会ガイドライン「創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン−5：下腿潰瘍・下肢静脈瘤診療ガイドライン」日本皮膚科学会雑誌. 127（10），2239-2259, 2017（平成 29）2241https://www.jstage.jst.go.jp/article/dermatol/127/10/127_2239/_pdf/-char/ja2023/10/29閲覧【参考】〇岡部美保（編）『在宅療養者のスキンケア　健やかな皮膚を維持するために』日本看護協会出版会.2022.〇真田弘美、大浦紀彦他（編）『ナースのためのアドバンスド創傷ケア』照林社.2012.

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2023年12月5日

冬は皮膚の落屑が…ニャースペースのつぶやき【訪問看護あるある】

乾燥の季節は皮膚の落屑に驚くことも？冬の乾燥する季節は、お着替えのときに高齢の利用者さんの落屑にびっくりすることがあるにゃ。がんばって保湿クリームを塗って潤すにゃ！特に高齢の利用者さんの場合、お着替えのときに皮膚の落屑が勢いよく舞い上がる、ということも。訪問看護師さんからは、「落屑がすごいときは、頑張って保湿クリーム塗りまくり！利用者さんのお肌がぴかぴかきれいになると、嬉しい気持ちになります」「乾燥がすごく、いくら保湿しても太刀打ちできないことがあります…」といった声も聞かれました。ニャースペース病棟看護経験5年、訪問看護猫3年目。好きな言葉は「猫にまたたび」「わかる！」「こんな『あるある』も聞いて！」など、みなさんの感想やつぶやき、いつでも投稿受付中にゃ！＞＞投稿フォーム

特集

2023年12月5日

【在宅医解説】下肢閉塞性動脈硬化症の知識＆注意点～訪問看護師の学び直し

このシリーズでは、訪問看護師が出会うことが多い疾患を取り上げ、おさらいしたい知識を提供します。今回は下肢閉塞性動脈硬化症について、訪問看護師に求められる知識、どんな点に注意すべきなのかを、在宅医療の視点から解説します。この記事で学ぶポイント下肢閉塞性動脈硬化症は、症状経過に応じ重症分類を行なうが、無症状のこともある進行病期は包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）と呼ばれ、血行再建や多面的な対応が必要となることが多い下肢閉塞性動脈硬化症は全身の動脈硬化症の一病態であり、ほかの心血管疾患の合併により下肢予後のみならず生命予後も低下しうる下肢閉塞性動脈硬化症とは下肢閉塞性動脈硬化症（ASO；arteriosclerosis obliterans）は、動脈硬化を背景に下肢動脈が狭窄・閉塞する疾患です。下肢の循環障害をきたし、歩行障害や下肢痛・潰瘍を生じます。急性閉塞や重度の狭窄・閉塞などで救肢が困難な場合は、切断を要することもあります。下肢閉塞性動脈硬化症は、下肢（閉塞性）動脈疾患（LEAD；lower extremity artery disease）とも呼ばれます。また、冠動脈以外の末梢動脈（上肢・下肢・頸部・腹腔内など）の閉塞性/狭窄性疾患を、末梢動脈疾患（PAD；peripheral arterial disease）と総称しています。下肢閉塞性動脈硬化症のリスク・背景疾患動脈硬化をもたらす喫煙や生活習慣病は、下肢閉塞性動脈硬化症の主要なリスクとなります。腎機能障害や透析も重要なリスクです。その他の背景疾患として、■血管炎（例：バージャー病、高安動脈炎）■先天異常（例：線維筋性異形成）■外的圧迫（例：膝窩動脈捕捉症候群）■医原性（例：カテーテル操作や手術による損傷）などが挙げられます。下肢閉塞性動脈硬化症の診断と鑑別診断間欠性跛行や歩行障害、筋骨骨格系とは無関係な労作時の下肢痛、安静時の疼痛などの症状は、下肢閉塞性動脈硬化症を疑う契機となります。また下肢動脈の触知不良、血管雑音、下肢の創傷治癒遅延、下肢壊疽、下肢挙上時の蒼白化、下肢下垂時の発赤なども、下肢閉塞性動脈硬化症を示唆する所見となります。下肢閉塞性動脈硬化症の診断は、主に下肢血流の灌流圧を評価することで行ないます。なかでも足関節上腕血圧比（ABI；ankle-brachial pressure index）の低下をみる方法は簡便かつ有用で、0.9以下の低下で幹動脈の狭窄や閉塞を疑います。鑑別間欠性跛行は下肢閉塞性動脈硬化症の初期症状として知られますが、静脈性・神経性・筋骨格系の疾患によっても類似症状を認めることがあります。表1に、それら疾患の特徴をまとめます1）。下肢閉塞性動脈硬化症の分類と治療方針重症度の分類にはFontaine（フォンテイン）分類とRutherford（ラザフォード）分類がありますが、両者はほぼ同内容であり、より簡潔なFontaine分類を覚えれば十分です（表2）。初期は、運動時のみに下肢虚血を生じるため、間欠性跛行が問題となります。進行につれ徐々に歩行距離が短縮し、この時期は抗血小板薬やリハビリによる保存加療が有効です。進行病期になると安静時にも下肢虚血を生じるため、安静時疼痛や潰瘍などが出現し、積極的な血行再建や多面的で科横断的な対応がしばしば必要となります。進行病期であるFontaine Ⅲ度・Ⅳ度をあわせて、包括的高度慢性下肢虚血（CLTI；chronic limb-threatening ischemia）と呼びます。下肢閉塞性動脈硬化症の注意点無症状でも軽症とは限らない下肢閉塞性動脈硬化症は必ずしも症状を認めるわけではありません。無症状であっても重度の虚血が隠れている例があり、その場合は何らかの契機で急激にCLTIを生じる可能性があります。ABIをはじめとした検査ですでに下肢閉塞性動脈硬化症の診断がついている場合は、無症状であっても注意が必要です。動脈硬化は全身に及んでいる下肢閉塞性動脈硬化症は、全身の動脈硬化症（poly-vascular disease）の一つの病態といえます。下肢閉塞性動脈硬化症患者の少なくとも25～30%で冠動脈疾患を有することや、約20%で中等度以上の頸動脈狭窄を認めることが報告されています2、3）。それらの疾患を合併しうる点にも注意が必要です。訪問看護でのポイント下肢閉塞性動脈硬化症の診断はついているのか？間欠性跛行などの症状があれば比較的わかりやすいですが、無症状であっても下肢閉塞性動脈硬化症がないとはいえません。リスクが高い患者の場合は、下肢閉塞性動脈硬化症と診断されているのか、その根拠となるABIなどの検査歴や検査値データがあるのか、知っておいて損はないと思われます。悪化を疑う症状や所見があるか？有症候性（症状があること）の場合、CLTIを示唆する徴候の出現に注意が必要です。すでに潰瘍があり処置を行なっている場合は、感染徴候や範囲の拡大がないか注意が必要です。この段階で感染を合併すると骨髄炎をきたすことが多く、入院の上、長期間の抗菌薬や下肢切断なども検討する必要があります。無症状であっても、重症病変の場合は急速にCLTIをきたすことがあります。靴ずれや深爪などの小外傷をきっかけに、急速に下肢閉塞性動脈硬化症の症状が出現する場合があり、要注意です。ほかの心血管系合併症があるか？下肢閉塞性動脈硬化症の患者はほかの心血管疾患の合併が多く、死亡リスク・心血管イベントリスクは通常よりも高くなります。下肢病変のみならず虚血性心疾患や脳梗塞などの出現や合併のリスクが高く、生命予後にもかかわる点をふまえて、患者さんの観察を継続する必要があります。下肢閉塞性動脈硬化症は単なる下肢の疾患ではなく、背景に全身性の動脈硬化があることを示唆しています。本疾患の悪化を早期に拾い下肢予後改善を目指すのみならず、ほかの心血管病の出現・悪化を疑う徴候の有無にも注意を払い、生命予後改善にもつなげていただければ幸いです。執筆：岡田将千葉大学大学院医学研究院循環器内科学四街道まごころクリニック編集：株式会社メディカ出版【参考文献】1）Marie，D Gerhard-Herman．et al．2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease：A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines．Circulation．135，2017，e726-e779．2）Cho，I．et al．Coronary computed tomographic angiography and risk of all-cause mortality and nonfatal myocardial infarction in subjects without chest pain syndrome from the CONFIRM Registry（coronary CT angiography evaluation for clinical outcomes：An international multicenter registry）．Circulation．126，2012，304-13.3）Razzouk，L．et al. Co-existence of vascular disease in different arterial beds：Peripheral artery disease and carotid artery stenosis - Data from Life Line Screening®．Atherosclerosis．241，2015，687-91.

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2023年11月28日

まだ間に合う！訪問看護のBCP策定対応情報まとめ【2024年4月～義務化！】

いよいよ2024年4月から義務化となる訪問看護のBCP（事業継続計画）策定。でも、「まだBCPをつくっていない…急がなきゃ！」「どこから手をつけたらいいんだろう…」と不安や焦りを抱えている訪問看護ステーション管理者の方もいるでしょう。NsPaceでは、BCPに関して基礎の解説から具体的な作成方法までご紹介しています。今回は、これまでに公開した記事の中から、BCP策定に役立つものをピックアップ。ポイントを交えながらご紹介します。 BCPってそもそも何？厚労省の動画やひな形も第1回　訪問看護ステーションの「働き方改革」／［その2］新型コロナウイルス感染症他の災害対策：事業継続のために令和3年度の介護報酬改定で義務化された「業務継続に向けた取り組み」の強化。「そもそもどうしてBCPをつくらないといけなくなったの？」「これまでにあった災害や守るべき資源とは？」といった今さら聞けないBCPの基礎を確認したい方は、こちらの記事をチェック！厚生労働省の動画・ひな形についてもご紹介しています。訪問看護の「完全義務化」総点検～2024年度診療報酬改定・介護報酬改定前に～BCP策定にあたっては、「3つの規定」があります。ルールをざっと確認したい方は、こちらをご覧ください。BCP策定以外にも、「感染症の発生およびまん延の防止」「高齢者および障害者の虐待防止」が2024年4月から義務化されます。本記事であわせて点検を。どうやってBCPをつくる？ステップごとに確認【セミナーレポート】vol.1　BCP策定の基礎知識／BCP策定へのSTEP～いのちと暮らしを守る、継続可能な業務計画を考える～（会員限定）2022年6月のNsPaceセミナーでは、WyL株式会社代表取締役の岩本大希さんがご登壇。BCP策定に関してご講演いただきました。ご講演いただいた内容を「セミナーレポート」としてご紹介しています。vol.1では、医療領域におけるBCP策定の重要性やBCPと災害対策マニュアルとの違い、外部組織と連携してつくるBCPなどについて。vol.2とvol.3では、BCPを策定する具体的な8ステップを紹介しています。「BCP策定へのSTEP～いのちと暮らしを守る、継続可能な業務計画を考える～」シリーズ一覧https://www.ns-pace.com/series/step-to-formulate-bcp/ ［1］そもそもBCPって何だろう？「訪問看護BCP研究会」の発起人のお一人で、日本赤十字看護大学の石田千絵先生にご執筆いただいた「訪問看護のBCP」シリーズ（全8記事）。BCPの基礎から厚生労働省、全国訪問看護事業協会が出している資料の読み解き方、優先業務やリソース、リスクに関する考え方・洗い出し方に至るまで、詳細に解説いただいています。「訪問看護のBCP」シリーズ一覧https://www.ns-pace.com/series/visiting-nursing-bcp/ 他の事業所はどうしているの？実例紹介「ウィズコロナ時代のスタッフマネジメント」シリーズでは、複数の訪問看護ステーション管理者のみなさんにスタッフマネジメントをテーマにご執筆いただきました。今回は、シリーズの中でも感染症版BCP策定の参考になる2本をピックアップしてご紹介します。スタッフの不安解消、安心できる仕事環境の整備は管理者の責務感染症によって事業所が休止になったらどうすればいいのか。東久留米白十字訪問看護ステーションでは、他の事業所を巻き込んでのBCP協働の取り組みを行っています。安心感をどう作るか⑤　感染症版BCPの作成感染症版BCPをどのように作るか。岐阜県看護協会立訪問看護ステーション高山での取り組み・シミュレーション内容や自然災害版BCPとの違いなどをご紹介いただいています。＊＊＊期限は迫っていますが、BCP策定はまだ間に合います。ぜひNsPaceの記事で基礎事項や具体的な策定方法を確認いただき、2024年4月の義務化に備えてください。執筆・編集： NsPace編集部

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2023年11月28日

高齢者の栄養ケアマネジメント～窒息・認知症対応～【セミナーレポート後編】

2023年8月25日、9月8日に開催したNsPace（ナースペース）オンラインセミナー「超高齢社会における栄養ケアマネジメント～通所施設や在宅における低栄養への挑戦～」。ネスレ日本株式会社ネスレヘルスサイエンスカンパニーとの共催でお届けしました。ご登壇いただいたのは、高齢者の栄養管理を専門とする医師の吉田貞夫先生。利用者さんの食事、栄養摂取に関して、訪問看護師が知っておきたい知識を紹介くださいました。今回はそのセミナーの内容を、前後編に分けて記事化。後編では、利用者さんの食事支援のポイントや、トラブルが起きた際の対処方法をまとめます。 ※約45分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。＞＞前編はこちら高齢者の栄養ケアマネジメント～食支援・栄養指導～【セミナーレポート前編】【講師】吉田貞夫先生ちゅうざん病院副院長／沖縄大学客員教授、金城大学客員教授高齢者医療、高齢者の栄養管理、認知症ケアなどを専門とする医師・医学博士。日本静脈経腸栄養学会認定医、日本病態栄養学会専門医、日本臨床栄養学会指導医をはじめ、数多くの資格を取得。栄養経営実践協会の理事も務める。医師として患者の診療にあたるかたわら、全国で年間80件以上の講演も行っている。在宅における嚥下機能確認のポイント在宅における利用者さんの食事支援では、最初に嚥下機能をきちんと評価することを心がけてください。評価の方法としては、すでに実践している方も多いと思いますが、「反復唾液嚥下テスト（RSST）」や「水飲みテスト」が挙げられます。ゼリーをはじめとした嚥下しやすい食品をどれくらい食べられるかをチェックしている方もいらっしゃいますね。また最近は、在宅であっても、耳鼻科医や歯科医と連携して嚥下機能を確認しているケースもあるようです。ただ、嚥下機能を評価する際は、「飲み込みの機能」だけに注目すればよいわけではありません。口腔が清潔に保たれているか、噛み合わせが悪くなっていないか、噛む力が十分にあるかといった「口腔の機能」も確認する必要があります。ぜひ視野を広げて評価してください。また、血管障害の後遺症で嚥下障害がある利用者さんや、認知症と嚥下障害を併発している利用者さんの場合は、誤嚥しやすいためとくに注意深く確認しましょう。嚥下機能に問題があると判断した場合には、「嚥下調整食」を活用してみてください。窒息への対策と対処方法高齢者の食事に潜むリスクとしては、やはり窒息があります。窒息というと「餅を食べると起こりやすい」とイメージされる方が多いと思いますが、実はお米やパン、肉、魚で窒息してしまう方も多くいます。それから、ぶどうやプチトマト、飴など、小さくて丸い形状のものは気管にすっぽり入ってしまうので要注意です。窒息の危険度が高いものは利用者さんの手に届かないようにする、飴は棒つきのものを選ぶなど、十分に配慮してください。窒息が起きてしまった際の対処法利用者さんが窒息してしまった際は、後ろから利用者さんを抱え込むようにして腹部を圧迫する「腹部突き上げ法（ハイムリック法）」や、背中を何度も叩く「背部叩打法」を試してみてください。詳しいやり方は、日本医師会の救急蘇生法のサイトに掲載されています。＞＞日本医師会サイト「救急蘇生法」気道異物除去の手順また、窒息への対処法として「吸引」を選択する方はよく見られますが、このやり方にはリスクもあります。痰の吸引に使うような細いチューブでは、詰まっている異物を吸えないどころか、さらに奥へ押し込んでしまうことも。なお、掃除機の利用は、圧が強すぎて臓器を損傷する可能性があるので推奨されていません。ご紹介した方法を実践しても異物を取り除けず、利用者さんのバイタルサインが悪化してきたときは、迷わず救急車を呼んでください。必要に応じてAEDの準備も検討しましょう。認知症の方への食事支援認知症の方に対しては具体的にどのような支援をすればよいのかについてもお伝えします。ぜひ以下の4つのポイントを念頭においてサポートしてください。ご家族に適切な食事介助の方法を伝える食事を配膳しても反応がない、食べ物で遊んでしまう、食器の使い方がわからない。こういった様子が見られる方は、認知機能がかなり低下しており、目の前に食事を出すだけでは食べてくれません。ご家族をはじめとした介助者の方に、食べ物を口元まで運ぶ必要があることを伝えてください。嚥下機能に問題があれば食事を見直す食べ物を口の中に溜め込んでいる、飲み込んでも喉に残っている、むせている、痰が多い。これらは嚥下機能に問題があるサインです。食事内容の調整を検討しましょう。食事を嫌がる場合は味つけや見た目を変える認知症を発症すると、味覚障害になる方が多くいます。そのため、食事を嫌がる場合は味つけが原因であることも。濃い味つけにすると食べてくれるケースもありますよ。また、認知症独特の摂食障害で食が進まない可能性もあります。例えば、ふりかけが虫に見えてしまったり、粒状の食品が小石に見えたりするのです。食事の見た目にも着目してみてください。食事の時間や形状を合わせる認知症になると「1日＝24時間」ではなくなってしまうことがあります。そのため、食事の時間にこだわりすぎず、起きている時間に食べられるようにするのもポイントです。ゼリーをはじめ、すぐに食べられるものを用意しておくとよいでしょう。また、じっとしていられない利用者さんも、手に持って食べられるスナックタイプの食品なら食べられることも。その方の状態に合わせた食事のあり方を模索してみてください。認知症の予防につながる食事認知症の「予防」についても確認しておきましょう。認知症は介護依存度が高い病気で、転倒による骨折リスクが高かったり、問題行動を起こしやすかったりといった特徴があります。また、発症するとずっと治療を続けていかなければならず、予防が大切です。認知症を予防するには、多様性のある食事をとるとよいといわれています。具体的には、さまざまな種類のメニューを食べる、毎日違うものを食べるといったことですね。そして最大のポイントは、自分自身で食事を用意することです。食事の用意と一口にいっても、メニューを考え、買い物に行き、料理し、後片づけをするといった数多くのステップがあります。その上で多様性のある食事を目指せば、考えるべきことの幅はさらに広がるでしょう。これが認知症予防につながると考えられます。利用者さんの食事のサポート、アドバイスを行うにあたり、ぜひ知っておいてもらえたらと思います。＊＊＊毎日の食事は、生命維持に欠かせない行為であると同時に、多くの利用者さんにとって「楽しみな時間」でもあるでしょう。ぜひ今回ご紹介した知識を食事支援や栄養管理に活かして、利用者さんの体づくり、そして豊かな生活づくりをサポートしてください。執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア