新型コロナウイルス感染症が蔓延した後、よく耳にするようになった「オンライン診療」という言葉。ニュースでも取り上げられ、今ではオンライン診療用のアプリケーションも登場してきています。さまざまなデバイスを通じて展開されているオンライン診療について、その現状を見るとともに、訪問看護師として知っておきたいことをご紹介しましょう。 オンライン診療の定義や種類 そもそもオンライン診療とはどういったものを指すのでしょうか。2018年3月に厚生労働省が発表した「オンライン診療の適切な実施に関する指針」を参考に、関連する言葉を見てみましょう。 遠隔医療 情報通信機器を活用した健康増進や医療に関する行為のこと。オンライン診療を含む総称的な言葉として位置づけられています。 オンライン診療 遠隔医療のうち、医師と患者間において情報通信機器を通して診察および診断を行い、診断結果の伝達や処方等の診療行為をリアルタイムで行うこと。さまざまな企業がオンライン診療のためのアプリケーションを開発し、医療機関と患者を結びつけるサービスを提供しています。 オンライン受診勧奨 遠隔医療のうち、医師と患者間において情報通信機器を通じ、心身の状態の情報収集を行うことで、疑われる疾患を判断し適切な診療科への受診をリアルタイムで推奨すること。一般用医薬品を用いた自宅療養や経過観察など非受診の勧奨を行うこともあります。ただし、診療ではないため治療方針を伝達することや処方等を行うことはできず、あくまで受診相談という位置づけとなります。現実的にはこの受診推奨のみ行う医療サービスは少なく、オンライン診療における診療前の問診あるいは診療前相談に相当しますが、医療機関によっては具体的な診療科へ受診相談を受け付けているケースも見られます。 遠隔健康医療相談 遠隔医療のうち、医師または医師以外の者と相談者間において、情報通信機器を通じて得られた情報により、一般的な医学的情報や助言の提供、一般的な受診勧奨を行うこと。 上記4つ以外にも、ICTを活用して医療機関または医師間で患者の医療情報の共有が行われることや、ICTによる業務支援システムを用いることも広義の遠隔医療に含まれます。また、オンライン診療や健康医療相談のサービスとは別に、処方薬の配送や血圧等の生体情報の遠隔モニタリングサービス等、遠隔医療を支援・拡充するサービスも展開されています。 オンライン診療の普及について 特定状況下のみ認められていた遠隔診療 オンライン診療は今でこそ普及しつつありますが、2020年頃まではあまり一般的ではありませんでした。その理由のひとつとして、厚生労働省は「診療とは医師と患者が直接対面して行われることが基本であり、遠隔診療はあくまで対面診療を補完するもの」と位置づけ、特定の条件下でしか利用を認めていなかったことが挙げられます。離島やへき地など医師不足の地域での利用や、相当期間にわたって診療し病状が安定している慢性期疾患の患者から要請があった場合などの条件下だけでは、インフラの整備コストをかけてまで導入する医療機関は少なかったのでしょう。医療の質を確保しつつ、医師法第20条で定められる「無診察治療等の禁止」に抵触しないよう、遠隔医療については慎重に審議をされてきました。その審議を一気に加速させたきっかけが、新型コロナウイルス感染症の蔓延といえます。 きっかけは2020年のオンライン診療時限的緩和 2020年に入り厚生労働省は感染拡大防止策として電話や情報通信機器等を用いた診療について特例措置を出し、同年4月にはオンライン診療の要件や初診対面原則の時限的緩和が行われました。これを皮切りに、オンライン診療に対応できる医療機関側が増加するとともに、医療機関と患者を結ぶシステム構築に一般企業も参入してきたことで、現行のように普及し始めたといえるでしょう。実際に厚生労働省や総務省のデータを参考にすると、2019年7月時点でオンライン診療での算定を届け出た医療機関は約1,300施設と全体の1％程度でしたが、2020年4月以降は増加し約16,000施設と全体の15％程度まで増加しています。 オンライン診療の要件緩和は新型コロナウイルス感染症の感染対策として時限的な措置でしたが、その後厚生労働省より初診からのオンライン診療を恒久化する意向があり、2022年度の診療報酬改定でオンライン診療に係る新たな施設基準が設けられました。同時に、訪問診療における在宅時医学総合管理料にオンライン診療が組み込まれ、在宅医療でも情報通信機器を用いた場合の評価や基準が整備されました。 オンライン診療の課題と可能性 情報通信機器を用いた診療を行うには医療機関側も診療体制やインフラの整備など果たすべきことが多く、すべての医療機関で導入できるとは限らない点、またオンライン診療では対応が困難な疾患や病状等がある点を鑑みると、全般的に普及するというのは難しいかもしれません。しかし、内科や産婦人科、美容皮膚科など特定的な診療科を中心として活用する場面は今後増えてくると予測されます。 また、このオンライン診療は保険診療の枠内での話ですが、保険外診療（自費診療）として医療相談や健康増進等医療の周辺分野にも情報通信機器を用いたサービスが展開され始めています。会員登録し、毎月定額を支払っていれば医師にいつでも電話やチャットで健康相談ができるサービスはその一例です。今後情報通信機器やその技術の発展とともにさらに多様なサービスが展開されていく可能性が考えられます。 訪問看護師として知っておきたいこと 新型コロナウイルスがきっかけとなり、ここ数年で情報通信機器を用いた医療については制度や診療報酬等の整備が加速度的に進んできている中、訪問看護師にとっては今後どのようなことを気に留めておくと良いのでしょうか？ 厚生労働省が通知している「オンライン診療の適切な実施に関する指針」では、患者が看護師といる場合のオンライン診療（「D to P with N」）について定めています。訪問看護師にも関係してくるため、オンライン診療に関わる遵守事項や提供体制等については最低限把握するとともに、オンライン診療を行うために使用する情報通信機器やアプリケーション等の基本操作ができる必要があるでしょう。 今後も外来・在宅医療ともに情報通信機器を用いる場面が増える可能性が十分に考えられます。まずは医療者として現状を把握するとともに、診療報酬の動向や遠隔医療に関わるサービス等も逐次確認していくことで、利用者へ適切に情報提供ができるように準備をしておくことが望まれるでしょう。 【参考】○厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」（2023年3月一部改訂）https://www.mhlw.go.jp/content/001126064.pdf2023/3/3閲覧○総務省「情報通信白書（令和3年版）：コロナ禍における公的分野のデジタル活用」https://www.soumu.go.jp/johotsusintokei/whitepaper/ja/r03/pdf/n2200000.pdf2023/3/3閲覧 編集・執筆： 合同会社ヘルメース

2024年度には、医療・介護・障害福祉の3分野で診療報酬改定、介護報酬改定、障害福祉サービス等報酬の改定という「トリプル改定」が行われます。すべての分野がフィールドとなる訪問看護ステーションにとって、今回の改定による現場対応は山積みでしょう。 現時点での準備として心得たいのは、経過措置を経て法令上での完全義務化が迫っている実務や、すでに実施が決まっている・始まっている改革などへの対応です。今回は、前者の「完全義務化」の内容を確認し、準備が万全かどうかをチェックします。 2024年4月からの3つの「完全義務化」 訪問看護に関係する完全義務化は、大きく3つに分けられます。第一に「業務継続計画（BCP）の策定等」、第二に「感染症の発生およびまん延の防止」、第三に「高齢者および障害者の虐待防止」に関するそれぞれの取り組みです。 第一、第二、および第三のうちの介護保険上の規定については、2024年3月末までは努力義務にとどまる経過措置が設けられています（※）。経過措置が終了する2024年4月からは完全義務化となり、未対応の場合は行政処分の対象となる可能性もあります。 ※障害福祉分野の経過措置は2022年3月末で終了したため要注意 業務継続計画（BCP）の策定等の3つの規定 第一の「業務継続計画（BCP）の策定等」について、具体的には以下の取り組みが求められます。 （1）各事業所で感染症や非常災害の発生時を想定したBCPを策定すること（2）（1）を全従事者に周知すること（3）（1）の計画に沿った研修・訓練を実施すること 原則は各事業所で（1）～（3）の対応を行いますが、小規模事業所などの場合、他事業所と連携しながらの実施も差し支えありません。 （1）のBCPには、感染症や自然災害等が発生した場合でもサービスの提供を中断させないため、あるいは、非常時の体制で早期の業務再開を図るための準備に向けた項目を定めます。 例えば、自然災害の発生を想定した体制整備（指示命令系統や職員の参集基準などの明確化）に加え、災害発生時のライフラインが停止した場合の対策（電気・ガスなどでも使える代替品の準備、各種データのバックアップ方法など）の記載が必要です。 その上で、ハザードマップなどをもとに、事業所周辺の危険箇所や避難経路を確認して、災害発生時の職員の安全確保のための行動計画や利用者の安否確認の方法なども定めておきます。 その他の項目については、厚労省の業務継続ガイドライン（新型コロナウイルス感染症編および自然災害編）を参照してください。 ●新型コロナウイルス感染症発生時の業務継続ガイドラインhttps://www.mhlw.go.jp/content/001073001.pdf ●自然災害発生時の業務継続ガイドラインhttps://www.mhlw.go.jp/content/000749543.pdf BCPを策定したら、その周知も含めた研修を定期的に実施します。訪問看護の場合は年1回（入所系の介護施設では年2回）のペースに加え、従事者の新規採用時に別途行うことが推奨されています。実施した研修については、その内容の記録を残すことが求められます。 研修に加え、実際に感染症や自然災害が発生したことを想定した訓練（シミュレーション）も必要です。こちらも実施は年1回以上。訓練内容としては、非常時における役割分担の確認や、感染症および災害発生時のケアの演習等が想定されます。 なお、ここまで述べたBCP策定や研修、訓練の実施は、感染症と自然災害で別々に実施することが理想ですが、厚労省の告示によれば「一体的な実施」を妨げるものではないとしています。 感染症の発生およびまん延防止の3つの規定 第二の「感染症の発生およびまん延の防止」については、新型コロナウイルス感染症の拡大を契機として、介護・障害福祉分野の2021年度の運営基準の改定で、以下の3つが義務化されました。 （1）    感染対策を検討するための委員会の開催（2）    感染症対策のための指針の整備（3）    指針にもとづいた研修・訓練の実施 なお、こちらもBCP策定等と同様、他事業所との連携で行っても構いません。 （1）は、おおむね6ヵ月に1回以上の定期開催に加え、感染症が流行する時期を考慮した随時の開催が求められます。その際に、委員会の構成メンバーの責任および役割分担を明らかにすることが必要です。メンバーの中では、感染症対策を専任で担当する者（感染症対策担当者）を決めておかなければなりません。ちなみに、他の会議体で感染症対策について話し合う機会を設けている場合は、その会議体と一体的に設置・運営しても構いません。 （2）は、平常時の対応と感染症発生時の対応を規定します。平常時の対応は、事業所内の衛生管理やサービス提供時の標準的な予防策などを記したもの。感染症発生時の対応は、発生状況の把握や感染拡大の防止、行政等への報告、医療機関・保健所等との連携にかかる方法を記します。 （3）の研修および訓練（感染症発生を想定したシミュレーション）は、BCPと同じく、それぞれ年1回以上行うことが必要です。厚労省の介護現場における感染対策の手引き（最新版は2021年3月版）を参照しつつ、（1）の委員会で専門家のアドバイスを得ながらプログラムを立案したいものです。 高齢者・障害者への虐待防止に向けた5規定 第三の「高齢者および障害者への虐待防止」は、サービス利用者の尊厳の保持や人格の尊重の観点から、虐待（ネグレクト含む／以下同）の未然防止や早期発見、迅速かつ適切な対応を進める上で必要な対応を示したものです。ここでは、2021年度の介護保険の基準改定で定められた「利用者の虐待防止」に沿って説明します。 虐待防止のために、以下の項目が義務化されます。 （1）委員会の開催（2）指針の整備（3）従事者への研修（4）専任の担当者の配置（5）（1）～（4）の措置事項の運営規程への記載 （1）は、虐待の発生の防止や早期発見に加え、虐待が発生した場合の再発を着実に防ぐことを目的とした委員会です。管理職を含む幅広い職種で構成し、定期の開催が必要です。なお、この委員会についても、他の事業所と連携して行ったり、虐待防止のテーマを含む他の会議体と一体的に行ったりしても構いません。 （2）は、（1）の委員会での話し合いをもとに策定します。同指針には、事業所としての虐待防止にかかる基本的な考え方のほか、虐待が発生した場合の対応方法や相談・報告体制にかかる事項も含まれます。 （3）は、（1）で策定した研修プログラムに沿って実施します。頻度は年1回以上の定期開催のほか、やはり新規採用時の随時の開催も必要です。ここでも、研修内容を記録に残すことが求められます。 （4）は、具体的には、（1）の委員会の責任者と同一の従事者が務めることが望ましいとされています。 なお、すでに「完全義務化」が施行されている障害福祉分野では、（1）と（3）～（5）が介護保険の規定と同様です。（2）についても、もともと障害福祉分野では倫理綱領や行動指針の策定が必須となっているので、そこに含まれると考えていいでしょう。 【コラム】「安全運転管理者によるアルコールチェック義務化」の動向2022年4月より、訪問時に使用する白ナンバーの営業車5台以上、または定員11人以上の車両を1台以上保有している事業所には、安全運転管理者の選任が義務づけられました。また、同管理者が行う業務に、運転者の酒気帯びの有無の確認とともに、その確認内容の記録と保存も義務化されています。 この酒気帯びの有無の確認について、暫定的に目視等での確認でOKとした上で、2022年10月からアルコール検知器を用いることの義務化が予定されていたため、動向が気になっていた方も多いでしょう。 これについては、アルコール検知器の供給状況の問題から、義務化はいったん無期限で延期に。その後、警察庁のアルコール検知器協議会が安定した検知器の生産・供給が可能になったと確認し、改めて「2023年12月」から検知器を用いることが義務化されました。参考：警察庁「道路交通法に基づく自動車の使用者に対する是正措置命令等の基準について（通達）」丁交企発第202号（令和5年8月15日発出）https://www.npa.go.jp/laws/notification/koutuu/kouki/20230815zeseisochi.pdf ※本記事は、2023年9月15日時点の情報をもとに記載しています。 執筆： 田中 元（介護福祉ジャーナリスト）編集協力： 株式会社照林社

身体の冷えや不規則な生活などによって血液が流れにくくなります。その結果、肩こりや関節痛、冷え、むくみなどの不調が起こるほか、心筋梗塞や脳梗塞といった生命に関わる病気のリスクが高まります。 本記事では、血行障害がどのような状態を指すのかを解説するとともに、血行不良や血流障害との違い、症状、原因、対処法などについて詳しくご紹介します。 訪問看護における利用者さんのアセスメントはもちろん、ご自身の体調管理にもお役立てください。 血行障害・血行不良・血流障害の違い 血行障害と血行不良、血流障害は、しばしば同じ状態を指す言葉として扱われています。 血行と血流の定義は以下のとおりです。 血行……身体に血が巡ること血流……血液が血管を流れること つまり、血行障害と血行不良は、身体に血液が正常に巡ることができなくなっている状態です。血流障害は、血管内に血液がうまく流れない状態を指します。 血流障害が起きている状態では身体に血液がうまく巡らなくなるため、血行障害・血行不良・血流障害はほぼ同じ意味といえるでしょう。 本記事では、血行障害と血行不良、血流障害は同じものとして扱い、症状や起こりえる病気、対処法などについて解説します。 血行障害の症状 血行障害が起きると身体にさまざまな不調が現れます。 肩こり・関節痛 血行障害が起きている状態では、筋肉が負荷を受けたときに発生する疲労物質が特定の部位に溜まり、炎症や筋肉の緊張を引き起こします。その結果、重い頭を支える首や肩、身体の軸となる腰などを中心に、全身に痛みやこりなどが現れます。 冷え 血液は、体温調節に関与しています。血行障害があると、心臓から遠く離れた手足に血液が十分に届かなくなり、冷えが起こります。手足のような末梢部は血管が細いため、ただでさえ血流が滞りやすい部位です。また、全身が冷えると頭痛やめまい、下腹部の痛みなどが現れるほか、感染症にかかりやすくなります。 むくみ 血行障害によって下半身の血液の流れが滞ると、血液中の水分が血管の外ににじみ出ることでむくみが生じます。足が大きくむくむことで靴のサイズが合わなくなったり、靴ずれが起きたりします。 血行障害の原因 血行障害は複数の要因が重なって生じます。それぞれの要因について詳しく見ていきましょう。 運動不足 軽いむくみや少し冷える程度の症状は、運動不足の方によく見られます。運動不足の方は筋肉量が少ないため、筋肉が収縮するときに血液を押し上げる「筋ポンプ作用」が弱くなります。その結果、全身への血流が不足して、むくみや冷えなどの症状が現れます。 不規則な食生活 食事の回数が少なく、1回でカロリーを過剰に摂取する食生活は肥満につながります。肥満になると、血行が悪くなる糖尿病や脂質異常症、高血圧症などのリスクが高まります。また、これらの病気は動脈硬化を促すため、不規則な食生活は血行障害の要因といえるでしょう。 身体の冷え 身体が冷えると末梢部まで血液が届きにくくなります。その結果、冷えやむくみといった血行障害による症状が現れます。 動脈硬化 動脈硬化とは、動脈の血管の弾力性が失われて硬くなることです。動脈硬化にはいくつかの種類がありますが、一般的に動脈硬化といえば、血管壁にお粥のような粥腫（アテローム）が作られる「粥状動脈硬化（アテローム性動脈硬化）」を指します。粥状動脈硬化が起きると、血管の内腔が狭くなることで血行障害が生じます。 血行障害によって起こりえる病気 血行障害が起きると、次のような病気・症状が生じるリスクが高まります。 閉塞性動脈硬化症 閉塞性動脈硬化症は、動脈硬化によって血管の内腔が狭くなったり詰まったりすることで血行障害が起きる疾患です。手足の冷えやしびれなどが現れ、進行すると筋肉に痛みが生じます。血行障害がさらに進行すると歩行中に足が痛くなり、歩けなくなることもあります。 狭心症 心臓への血行が悪くなると、心臓に酸素や栄養が十分に供給されなくなります。こうして起きる疾患を虚血性心疾患といい、狭心症や心筋梗塞などが挙げられます。 狭心症は、動脈硬化や血栓などによって心臓の血管が細くなり、血行障害が生じることで心臓への血流が不足した状態です。胸の痛みに加え、左腕、左肩、顎などの圧迫感が生じます。 心筋梗塞 心筋梗塞は、冠動脈が詰まることで心臓への血液の流入が極端に少なくなるか、まったくなくなってしまい、心臓の筋肉が壊死する疾患です。胸の痛みや冷や汗、吐き気、嘔吐、呼吸困難などが生じます。 脳梗塞 脳梗塞は、内頚動脈や椎骨動脈などの血管が詰まったり狭くなったりして、脳に十分な血液が供給されなくなる疾患です。身体の片側の麻痺や失語、意識障害などが現れます。 潰瘍・壊死 血行障害によって、酸素や栄養が細胞に供給されなくなると、その部分に潰瘍や壊死が生じる恐れがあります。例えば、糖尿病患者が血糖コントロールが不良な場合、下肢への血行障害が生じて潰瘍や壊死が起こります。 血行障害の対処法 単なる運動不足や身体を冷やすことで起きている血行障害であれば、生活習慣の改善や身体を冷やさないことで対処できるかもしれません。しかし、動脈硬化による血行障害が生じている場合は医療機関で治療が必要です。血行障害の症状が現れている場合は、まずは医療機関を受診しましょう。 血行障害の対処法は原因や状況で大きく異なります。医療機関での治療法と日常における対応方法についてご紹介します。 薬物療法 動脈硬化が起きている場合は、血管拡張薬や抗凝固、抗血小板薬などを使用することがあります。使用する薬は、患者の状態や動脈硬化の程度などで異なります。 生活習慣の改善 肩こりや冷え、むくみなどが起きている場合は、規則正しい睡眠習慣や食生活、適度な運動、ストレスケアなどから始めましょう。動脈硬化が起きている場合も、生活習慣の改善を医師に指導されます。 身体を冷やさない 身体が冷えると血流が滞りやすくなるため、エアコンや衣類などで適温を保つようにしましょう。ただし、エアコンの過剰な使用は自律神経のバランスが崩れることで疲労や肩こり、むくみなどを悪化させる恐れがあります。 ＊ ＊ ＊ 血行障害は、狭心症や心筋梗塞、脳梗塞といった生命に関わる病気のリスクが高まるため、少しでも気になったら医師に相談しましょう。 編集・執筆：加藤 良大監修：久手堅 司せたがや内科・神経内科クリニック院長　医学博士。「自律神経失調症外来」、「気象病・天気病外来」、「寒暖差疲労外来」等の特殊外来を行っている。これらの特殊外来は、メディアから注目されている。著書に「気象病ハンドブック」誠文堂新光社。監修本に「毎日がラクになる！自律神経が整う本」宝島社等がある。 【参考】〇厚生労働省「エコノミークラス症候群の予防のために」https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_07384.html2023/7/17閲覧〇一般社団法人日本ペインクリニック学会「血行障害性疼痛」https://www.jspc.gr.jp/igakusei/igakusei_kekkou.html2023/7/17閲覧