訪問看護業界での人材戦略を考える特別トークセッション。第2回は、採用時の教育の重要性を考えます。「旧型の病院看護師を育てることに最適化された教育」をアンラーニングする機会を提供することが、望ましくない早期離職回避につながります。 第1回「人材採用難に立ち向かうために」はこちら>> 訪問看護に迎えるときにはルール変更の教育が必要 中原： 病院看護から訪問看護に移ることは「ゲームチェンジ」ですよね。その意識が必要だと思います。例えるなら、「将棋に熟達していた人」が突然、「チェス」を始めるようなもの。駒を使うところは同じなんだけれど、ルールが何もかも違う別の競技だよって話ですね。それぐらい異なるものだと、採用時に説明しなくてはならないでしょうね。 落合： そのとおりだと思います。やはり教育からチェンジが必要だと。 公的な訪問看護サービスは社会資源の一部であって、「目の前の人だけに最高の看護を」ではなく、「すべからく多くの人に、最低限度健康で文化的な生活が送れるための看護を」提供することが本来のはずです。ですが、看護教育で私たちが教わってくることは、「目の前の患者さんをどうやって幸せにできるか」に重きが置かれていて、そこでかなりギャップがある。 そういうわけで、社会保障のあるべき姿から逆行する発想をする傾向もある。「私がいいと思う看護を後輩ができないんだったら、そんな後輩はいらない」というような。そのときに「後輩を辞めさせた結果、ケアが届かなくなる患者さんはどうなるんだ」といった思考は持ち合わせていない。 看護の対象は「個人、家族、コミュニティ、地域」だと定められているんです。病気があるから対象になるわけではなく。ですが、旧型の病院看護師を育てるのに最適化された教育では、病気があり入院治療している個人をみることに焦点が当てられてきた。 そういう教育をされてきた過去はしょうがないので、訪問看護に迎えるときには、きちんと学び直しの機会を提供する。そんなオンボーディング注1が大切なのだろうと思います。 注1：新しく職場に入ってきた仲間が職場になじめるように迎え入れ、適応を支援する取り組み全般をいう。新しい職場で必要な知識やスキルの習得を教育・支援することも含まれる。 仲間を増やすことは看護と同じくらい大事だ 中原： 名前は同じ「看護」がついていて、似ていると思われやすいけれど、必要な資格が同じだけであって、私には「違う世界」に見えますね。その資格を持っているからといって、あるところでうまくいってる人が、次の世界に入ったときに必ずしもうまくいくとは感じないです。病院看護から訪問看護に移るときは、異国に行くイメージでいるといいのではないでしょうか。郷に入れば郷に従えといいますが、「前いた世界の自分」のまま「異国」に行って、自分を変えようとしないなら、確実に詰むでしょうね。 落合： うちでは、「この人を採用するかどうか」をみんなで決めるんです。面白いのは、経営で考えると採ったほうがいい状況で、「採らない」となりがち。「こんなに忙しいんだし採ったほうが絶対いいじゃん」って思うんですけど、なぜかそうならないんですよね。 私はよく「採用って看護と同じぐらい大事だよ」って言うんです。「自分1人では100件しか回れない、同僚と力を合わせたら200件回れる。同僚が増えると『すべからく多くの人に』適切な看護をに一歩近づく」ってことなんですけど、理解までかなり時間がかかります。 組織の成熟度が高まってくると、この考えが受け入れられるんだろうと思うんです。教育や学びが必要だなと思います。 離職者ゼロはベストではない 乾： 小さい規模で、いったん人間関係が悪くなってしまうと、もう厳しいですよね。病院だと配置転換で何とかなりますが、訪問看護のような小さい職場では、いちど嫌悪感を持ってしまうとギスギスが消えない。そして、ギスギスから距離を置くことができずに辞めるしかない。私も訪問看護で短期間働かせてもらったんですが、訪問看護の職場には逃げ場がないと強く感じました。 落合： おっしゃるとおりで、辞めない人を採るのが前提ではあるんですが、私がよく言うのは、「流動性を保たないといけない」。というのは、ある程度の離職率は保たないと組織の水が濁るので。 そのために、ちゃんとインしていきつつ、ちゃんと辞めてもらう。そうしながら組織は拡大していくのが理想だと。 ただ、訪問看護の採用担当者はだいたいが、いわゆる人材のプール、タレントプール（将来の採用候補者情報をためておくしくみ）を持っていないんです。採用が必要なそのタイミングで「今すぐ働きたい」人と運良く出会うことにかける、という狩猟みたいな採用だけで。「1年後働いてくれるかも」みたいな人がいないから、辞めさせられない面もあると思いますね。 中原： そう。「離職者ゼロ」は決して望ましいものではないんですよ。正しく貢献できない人には辞めてもらうことで止血するのも大事。本当は、異動ができれば退職に至らずにすむこともあるんですが、このサイズだとそれも難しいですね。 乾： 複数ステーションをお持ちとかで、配置転換ができるような事業者は多くないですからね。 だんだんと舵がとれなくなって縮小していくケースが目立つ 中原： 私のような業界外の立場から見たら、どうしてこのサイズなのかが不思議でしょうがないんです。「2.5人？　マジ？！」って思う。1人抜けたらアウトで、また採用しなきゃならない、採用費100万円の借金を負わないといけない、ゼロから教えなきゃならない。2.5人よりは、逆に小さくするほうがうまくいきそうですが、1人ではできないんですか。 ─ 常勤換算で2.5人必要な決まりです。管理者ともう1人が常勤、パートで月半分、が開始時の一つのモデルです。 中原： 1人はダメなんですね。売上や顧客が決まってないのに人を雇わないといけない、相当なリスクですね。 落合： 訪問看護あるあるがありまして、思いを持って、仲の良い友だち2人を誘って立ち上げます。意気揚々と「○○病院にいました」「○○ができます」「こういう思いがあって独立しました」と営業をがんばる。そうすると御祝儀なのか、始めは依頼が結構来るんですよ。気心知れた仲間どうしだからトラブルも少ないし、そのころがいちばん儲かっています。それが、4～5人と人員が増えたあたりから、マネジメントロスが生じるとか、いろんな波が起こりはじめて、対処方法がわからず、乗り越えられずに縮小化するイメージが、すごくあります。 「立ち上げてすぐ閉鎖」よりも、仲間だけでやって、スタートはうまくいくが、組織が拡大するにつれて、だんだんと舵がとれなくなっていく。そんな例が多い印象です。 ＞＞次回「訪問看護管理者が真にやるべきこと」はこちら 落合実18歳から有床診療所、大学病院、訪問看護ステーションと、働く場所を移しつつ一貫して臨床看護に携わる。現在は、福岡にUターン移住し、ウィル訪問看護ステーション福岡の経営と現場を継続しながら、医療法人や社会福祉法人、ヘルステック系企業のコンサルティングも提供。ウィル株式会社は、訪問看護ステーション事業とフランチャイズ展開のほか、記録システムの開発・販売、採用支援、eラーニング開発・支援などを手掛けている。「スイミー」で小さな魚が集まって苦境を乗り越えられたように、皆で集まることでナレッジシェアができる組織を目指している。乾文良大手ITシステム会社、商社勤務を経て、2016年に株式会社エピグノを共同創業。エピグノで開発・販売している人材マネジメントシステムは、医療・介護領域に特化している日本初の製品であり、モチベーションやエンゲージメントを測定することが特長。エンゲージメントやモチベーション状態が具体的な指標にもとづいて測定され、その見える化を通し、組織と経営両面の健全化を図ることができる。中原淳「大人の学びを科学する」をテーマに、企業・組織における人材開発、組織開発について研究している。著書に、「職場学習論」「経営学習論」「人材開発研究大全」（東京大学出版会）、「組織開発の探究」（中村和彦氏との共著、ダイヤモンド社）、「研修開発入門」「『研修評価』の教科書」（ダイヤモンド社）、「駆け出しマネジャーの成長論」（中公新書ラクレ）、「残業学」（パーソル総合研究所との共著、光文社新書）、「フィードバック入門」「サーベイ・フィードバック入門」「話し合いの作法」（以上、PHP研究所）など多数。記事編集：株式会社メディカ出版

エキスパート三者が訪問看護業界での人材戦略を考える特別トークセッションを、今回から4回シリーズでお届けします。第1回の論点は、厳しい状況が続く早期離職・人材採用難に、訪問看護管理者はいかに立ち向かえるのか。解決への手がかりを探ります。 落合実ウィル訪問看護ステーション相談支援チーム、2016年緩和ケア認定看護師教育課程修了。ウィル株式会社を有志と共同設立。現在はウィル株式会社の取締役とあわせ、同社のフランチャイズ事業所の経営者でもある。乾文良株式会社エピグノ代表取締役CEO。医療介護分野に特化した人材マネジメントシステムを、開発・販売・運用している。MBA。中原淳 立教大学経営学部教授。専門は人材開および組織開発。立教大学大学院経営学研究科経営学専攻リーダーシップ開発コース主査。立教大学経営学部リーダーシップ研究所副所長。 訪問看護業界は人員確保が大きな課題 ─ 訪問看護ステーションの休廃止数は2020年で781事業所1）。休廃止の理由として過去の調査2）では、利用者獲得に関する要因に次いで、従業者確保や管理者不足といった人的要因が上位にあがっています。また、5人以下の小規模事業所が62.9％3）と、規模がきわめて小さい事業所が大半を占めることも訪問看護業界の特徴です。 乾さんは、医療・介護といったヘルスケア領域に向けて、エンゲージメント評価のシステムを提供されていますね。訪問看護の世界はどのように見えていますか。 乾： エピグノは、病院や在宅医療、訪問看護、介護の領域で支援を提供していますが、ヘルスケア領域のなかでもそれぞれ業界の特徴があります。訪問看護師さんは、心理的な安全性が担保されにくい職場環境なのかなと感じます。病院や介護施設と比べても、訪問看護はたとえば退職率の高さがかなり深刻です。 退職と採用のループは組織を疲弊させる 中原： 採用しては辞めて……が続くと、組織がどんどん傷んで、疲弊してしまう。そんな状況になってくると、「採用してはすぐ辞める」のループで、採用費だけが膨らんでいきますね。 ─ そうですね。1人の採用費を回収するのに1年かかるのに、早期退職が続いてしまう。そんなことを繰り返されている事業所さんも多いのかなと思いますが、落合さん、いかがですか？ 落合： そのとおりだと思います。実はもっと深刻な状況も多くて、だんだんと辞めていくのではなく、1人辞めると「もう危ない」と、一斉退職が起こる。 中原： 退職は「伝染」します。一斉退職、どこの世界でも、あるあるですね。 訪問看護の職場環境は早期離職につながりやすい側面がある 乾： 私たちは、個々人のエンゲージメントやモチベーションの状態を細部にわたって測定していまして、訪問看護業界は特に「自信の高さ」が低い傾向があります。 訪問看護師さんは、病院で研鑽を積まれてから訪問看護に移られるのが一般的ですから、病院と訪問看護とのギャップが大きな要因ではないかと思っています。病院であれば他職種ふくめて周りに多くの同僚がいるけれど、訪問看護師さんはひとりで利用者さんのもとに行く。さらに、訪問看護は小規模事業所が大半で、教育の余裕もなく、入ったらほぼすぐに「ひとりで行ってこい」になる。 訪問看護に飛び込んだ人は、病院とは当然違う環境で、ひとりで利用者さんに対峙しなくてはいけません。そんななかで「本当にこのやりかたでいいんだっけ」「この意思決定でいいんだっけ」という悩みや不安感が、訪問看護師さんには多いなと感じます。 中原： ひとりで仕事をする環境では、フィードバックが働かないし、顧客との関係が悪化すればブラックボックス化する。見える化してうまくマネジメントでケアしないと、あっという間に早期離職にもなりえますね。 営業から人事までを担う、管理者にかかる負荷の大きさ 落合： 訪問看護事業所は、常勤換算で2.5人を満たせないと休止しないといけない。経営者が2.5人を集めることに必死になりがちな構造です。そうなると、定着どころではない。「採用費をどーんと使って3人にしたけれど、3人とも辞めることが決まっている」とか、「いついつには１人辞めてしまって2人になるから何が何でも人を入れないといけない」とか、ずっとそんな状況に追い立てられている印象がすごくあります。 中原： ここまで聞いて真っ先に思ったんですが、これは外の世界からみたら「無理ゲー（クリアが無理なゲーム）」に見えると思いますよ。いわゆる採用―育成―職場改善―離職防止を、経営者や管理者がひとりで実践するのは「無理ゲー」じゃないですか？　いや、皆さんとても頑張っておられるのだと思いますが、外の世界からみたら、不思議です。なぜ、ひとりで取り組む「しくみ」になっているのか。分担するしくみや仕掛けはつくられないのか、と。 やるべきことが、本当に、たくさんありますね。採用でプール（将来の採用候補者をためておく）を増やすことと、育成のしくみを整えること。それと、ブラックボックスになりやすい職場・働きかたを、見える化していきながら、エンゲージメントがど・低くならないように何とかマネジメントすることかな。……とは思いましたけど、そもそもの枠組みがすごく厳しいですね。１．顧客（利用者）開拓２．顧客（利用者）へのサービス提供３．従業員採用４．離職防止（育成）を管理者が全部やる。そしておそらく、管理者はプレイヤーのひとりとして訪問もやっているんですよね。 ─ はい、そのとおりです。管理者はマネージングプレイヤーの典型例といえると思います。 中原： これはかなりビジネス的に厳しい状況ですね。一つでも落とすと危うくて、二つ落とせば確実に詰む。 厳しいなかでも、まずはどういうところが最も深刻な障壁になっているのか。そこから解決の道が見えるかもしれませんね。「こうなると事業が回らなくなる、人が回らなくなる」の典型的なパターンがありそうに思えますが、落合さんどうですか。 訪問看護と病院看護とは根幹のルールが大きく異なっている 落合： 病院看護と訪問看護とでは、売上に対して看護師がどう貢献するかが完全に異なるんです。にもかかわらず、そのようにルールが変わっていることを、マネジャーが説明できているかというと、やや怪しい。 少し語弊があるかもしれませんが、病院での看護師は、おもに直接の売上を上げる職種ではない、いわゆる間接部門なんです。売上に直接関与できるのは医師であって、医師の働きで病院にお金が入り、看護師は医師の稼ぎを支えるという収益構造です。ですから病院だと、経営面でみれば、看護師は若いほうがいい。人件費が安いからです。 一方、訪問看護での収益構造では、看護師の働きがそのまま売上です。目的は治療ではなく療養であるところも違いますが、どうやって報酬を得るかの点でも、病院看護の延長線上には訪問看護はない。 大きくゲームチェンジが起こっているんですが、病院から訪問看護にやってきた人に、そんなルール変更の説明もせず（できず）、目の前のOJTだけに終止しているように見えます。それが失敗の原因なんではないかなと。 中原： なるほど、興味深いですね。病院看護をやってきて訪問看護に来る人が多いから、そのキャリア上の連続性と、仕事の連続性を同一視してしまうのが、つまずきの大元。その間には断絶があり、もう完全に違う仕事をやる覚悟を持てるぐらいのアンラーニング注1が必要だということですね。 注1：通用しなくなった知識や常識を捨てて、新たに学び直すこと 「訪問看護は未開の地」は、事実と一致しない神話である 落合： それに加えて、かなり誤解もあると思っています。 乾さんのはじめの言葉は間違いではなくて、訪問看護はひとりで訪問する。でも、病棟看護もひとりなんです。ベッドサイドに行くのはひとりで、何かあったら相談する。エマージェンシーが起こったら応援を呼ぶ。病院でも在宅でも、ベッドサイドにいるのはひとりであって、それは一緒なんですよ。 もっと言うと、在宅には家に帰っていい人か、家で亡くなる覚悟を持った人しかいないんです。なのになぜか、高度医療を24時間365日支えている大学病院の看護師は、新卒も多くて年齢は若い。家に帰っていい人か、家に帰ると覚悟を決めた人しかいない在宅看護は、新卒には務まらなくて40歳代のベテランじゃないと支えられないと思われている。これも結構な勘違いだと。 中原： うん、なるほど。 落合： 病院看護がすごく完成された場所で、訪問看護は未開の地のような、事実ではない価値観もあるなと思います。 中原： おそらく長い間かけて作られてきた「神話」みたいなものですね。そう伝えられてきて、多くの人が信じてしまっているけれど、今のリアルと必ずしも一致しない。そういったものは解除する必要がありますね。 ＞＞次回「学び直しの機会を提供することが重要」はこちら 落合実18歳から有床診療所、大学病院、訪問看護ステーションと、働く場所を移しつつ一貫して臨床看護に携わる。現在は、福岡にUターン移住し、ウィル訪問看護ステーション福岡の経営と現場を継続しながら、医療法人や社会福祉法人、ヘルステック系企業のコンサルティングも提供。ウィル株式会社は、訪問看護ステーション事業とフランチャイズ展開のほか、記録システムの開発・販売、採用支援、eラーニング開発・支援などを手掛けている。「スイミー」で小さな魚が集まって苦境を乗り越えられたように、皆で集まることでナレッジシェアができる組織を目指している。乾文良大手ITシステム会社、商社勤務を経て、2016年に株式会社エピグノを共同創業。エピグノで開発・販売している人材マネジメントシステムは、医療・介護領域に特化している日本初の製品であり、モチベーションやエンゲージメントを測定することが特長。エンゲージメントやモチベーション状態が具体的な指標にもとづいて測定され、その見える化を通し、組織と経営両面の健全化を図ることができる。中原淳「大人の学びを科学する」をテーマに、企業・組織における人材開発、組織開発について研究している。著書に、「職場学習論」「経営学習論」「人材開発研究大全」（東京大学出版会）、「組織開発の探究」（中村和彦氏との共著、ダイヤモンド社）、「研修開発入門」「『研修評価』の教科書」（ダイヤモンド社）、「駆け出しマネジャーの成長論」（中公新書ラクレ）、「残業学」（パーソル総合研究所との共著、光文社新書）、「フィードバック入門」「サーベイ・フィードバック入門」「話し合いの作法」（以上、PHP研究所）など多数。記事編集：株式会社メディカ出版 【参考】1）全国訪問看護事業協会訪問看護ステーション数調査2）全国訪問看護事業協会．「訪問看護ステーションのサービス提供の在り方に関する調査研究事業」2004．3）「第13回8次医療計画等に関する検討会」資料2．厚生労働省，2022．https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000979702.pdf2022/12/15閲覧