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2022年3月8日

後縦靱帯骨化症

後縦靭帯骨化症は、椎体を覆う後縦靭帯が骨化してしまうことで、脊柱管が狭窄し、神経が圧迫される難病です。病態後縦靭帯とは、脊椎の後面を覆う靭帯です。頸椎・胸椎・腰椎・仙骨・尾骨とつながる脊椎は、椎骨がつながったものですが、椎骨をつなげて安定させているのが靭帯です。椎骨を覆う靭帯は前縦靭帯と後縦靭帯があり、前縦靭帯は椎骨の前面を、後縦靭帯は椎骨の後面を縦走しています。後縦靱帯骨化症は、その後縦靱帯が骨化して、硬く、肥大してしまう難病です。骨化のために、脊柱管狭窄をきたし、脊髄が圧迫され、神経症状が出ます。脊椎は、頸椎、胸椎、腰椎に分けられますが、後縦靱帯骨化症は特に頸椎で多く生じます（頸椎後縦靱帯骨化症）。原因として、遺伝的素因やホルモンの異常、カルシウム代謝異常、糖尿病、肥満傾向、全身的な骨化素因、骨化部位における局所ストレスなど、さまざまな要因が考えられていますが、はっきりしていません。家族内での発症例が多く、兄弟間では約30％の確率で靱帯骨化症がみられるとの報告もあり、遺伝との関連が指摘されています。ただ、血縁者に必ず遺伝するわけではなく、さまざまな要因のかかわりが推測されています。疫学中年以降の発症が多く、男女比は2対1と男性の頻度が高くなっています。また、糖尿病や肥満があると、後縦靱帯骨化症の発生頻度が高いことがわかっています。日本人においては、後縦靱帯骨化症の発生頻度が、欧米や他のアジア諸国に比べて高いことが示されています。ただし、X線検査で骨化がみられても、その全員に症状が出るわけではありません。 2019年度末時点の後縦靭帯骨化症での受給者証所持者数は、約3.2万人です。40～50歳代で増えはじめ、75歳以上が約1.3万人と多数を占めます。症状・予後頸椎の後縦靱帯骨化症では、初期症状は、多くは上下肢のしびれ・痛みです。進行に伴って、しびれ・痛みの範囲が広がります。症状は、四肢の感覚障害、歩行障害、巧緻運動障害へ進行します。重症になると、起立・歩行障害のほか、膀胱直腸障害（排尿・排便障害）が生じることもあります。胸椎の後縦靱帯骨化症では、下肢の脱力・しびれが初発症状です。主に体幹～下半身に生じます。重症になると、頸椎後縦靱帯骨化症と同様の症状になります。腰椎後縦靱帯骨化症は、歩行時の下肢痛みやしびれ、脱力などです。これらの症状は必ず悪化していくとは限らず、半数以上の人では数年経過しても症状は変化しません。一方、進行性の場合は、手術が必要になることもあります。なお、室内での転倒など、軽微な外傷をきっかけにした発症や、急な増悪がみられることがあります。治療・管理保存治療圧迫されている神経の保護を目的として、患部を安静保持する装具固定が行われます。対症療法として、しびれ・痛みに対して、神経障害性疼痛治療薬（抗けいれん薬、抗うつ薬、ステロイドなど）が使用されることがあります。手術治療症状が重度または進行性の場合は、脊柱管を広げて圧迫を除く目的で、手術治療が選択されます。リハビリテーションのポイント首や手足のストレッチなどの運動療法は、血行改善や痛みやしびれ感の軽減、筋力の維持などによいとされます。しかし、筋肉・関節を痛める危険性もあるため、専門医の指示のもと実施することが求められます。カイロプラクティックやマッサージなど民間療法の有効性は確立されておらず、合併症の報告もみられており、推奨されていません。看護の観察ポイント手足のしびれ感の悪化や手足の動きのぎこちなさ、排尿状態の変化などが生じた場合、悪化の可能性があるので、早めに専門医の受診を促します。また、転倒などでも脊髄症状が悪化し、重度の麻痺が起こるリスクがあるため、日常生活での注意点を伝えます。室内や庭先など慣れた場所ほど、健康な人でも油断から転倒するリスクが高まるので、この病気を発症した人はいっそう慎重に行動することが求められます。 ●頭や首に衝撃を与える首の運動や、転倒・転落は悪化の原因となることを、患者に説明し日常生活指導を行う●転倒しないように室内環境を整備する●自転車やバイクなど転倒リスクのある移動手段を利用しない●装具の日常使用に関しては医師や理学療法士への相談を促す●頸椎後縦靱帯骨化症では、首を後ろに反らせる姿勢は避けるよう指導するなど監修あおぞら診療所院長　川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。記事編集：株式会社メディカ出版【参考】〇日本整形外科学会診療ガイドライン委員会/脊柱靱帯骨化症診療ガイドライン策定委員会編．『脊柱靱帯骨化症診療ガイドライン』東京，南江堂，2019，104p.〇難病情報センター．『診断・治療指針（医療従事者向け）』『後縦靱帯骨化症(OPLL)（指定難病69）』https://www.nanbyou.or.jp/entry/257〇難病情報センター．『病気の解説（一般利用者向け）』『後縦靱帯骨化症(OPLL)（指定難病69）』https://www.nanbyou.or.jp/entry/98〇厚生労働省．『難病・小児慢性特定疾病』令和元年度衛生行政報告例．2021-03-01.

特集

2022年3月8日

訪問看護活動に生かす疾患の知識「花粉症」

今や国民病とも言える花粉症。訪問先の患者さんや、訪問する看護師にも花粉症の方は多いのではないでしょうか。ここでは、花粉症のメカニズムや治療法について説明します。はじめに日本では、花粉症といえば、スギの花粉による花粉症が代表的ですが、アメリカではブタクサの花粉症、ヨーロッパではイネ科の花粉症が有名です。日本の花粉症は2～4月はじめまでがスギ花粉症が多く、ブタクサ花粉症は秋、イネ科花粉症は5～6月に多いです。これ以外に3～5月にヒノキ花粉症も発症します。スギ花粉症は日本全体では4人に1人が発症しており、とくに東京都では3.5人に1人が症状を訴えており、いわば国民病ともいえます。花粉症の歴史と現状花粉症の約7割がスギ花粉症と言われています。その理由は、日本の国土を占めるスギ林の面積が大きく、全国の森林の18％、国土の12％を占めているため、スギの花粉の飛散量が多いからだと考えられています。花粉症はアレルギー反応のひとつです。アレルギー反応を起こす物質をアレルゲン物質といいます。スギとヒノキのアレルゲン物質は構造的に似ている点があり、人によってはスギ花粉症とともにヒノキ花粉症に悩まされる人もおり、2月から5月の長期間にわたって症状が続く人も多くみられます。スギ花粉症の患者は増加の一途をたどっています。その主な理由は、スギ花粉の飛散が多くなっていることですが、それ以外にアルミサッシの窓枠や気密性の高い住宅環境なども原因の一つとされています。さらに日本人の生活環境や日常生活の清潔化によって、人体のアレルゲンへの抵抗力が低下してきたことも誘因だと言われています。大気汚染と関係のある微粒子がスギ花粉に付着し、スギ花粉症をさらに増悪させる修飾因子（アジュバント効果といいます）になっている研究報告があります。アレルギー性鼻炎のメカニズムスギ花粉の大きさは30μm程度ですが、花粉症を発症させる主な原因物質は、スギ花粉の中にあるタンパク質でできた小さなアレルゲン物質で、Cryj1（クリジェーワン）とCryj2（クリジェーツー）の2種類です。Cryj1は主にスギ花粉の表面に付いているオービクルという微粒子で、Cryj2は花粉の内部にあるデンプン粒子の中にあります。これらが花粉症を引き起こすメカニズムですが、以下の反応で引き起こされます（図1）。まず、スギ花粉の抗原（Cryj1、Cryj2）が鼻の粘膜内に入ると、異物を認識する細胞（マクロファージ）と出合い、マクロファージが得たスギ花粉に対する情報をリンパ球のT細胞へ送ります。さらに、T細胞は花粉抗原の情報を同じリンパ球のB細胞へ送り、花粉にぴったりと合う「抗体」（スギ花粉特異的IgE抗体といいます）が作られます。これが「感作」というアレルギー反応の第一段階です。スギ花粉症の症状を起こす患者には、スギ花粉特異的IgE抗体がアレルギー反応を引き起こす細胞（肥満細胞、マスト細胞ともいいます）に付いています。このIgE抗体が抗原となっているCryj1、Cryj2とくっつくと肥満細胞が活動を始めて、ヒスタミンやロイコトリエンなどの化学物質を放出し、くしゃみ、鼻汁過多、鼻閉などのアレルギーの症状が引き起こされるのです。つまり花粉症は花粉による過剰な抗原抗体反応です。目のかゆみも、皮膚のかゆみも同じ花粉による過剰な抗原抗体反応です。この花粉による抗原抗体反応が繰り返されると、鼻の粘膜の中には好酸球という細胞が多くなってきます。この好酸球が上皮細胞を傷つけて炎症をさらに増悪させることが知られています。都市部の花粉喘息最近、都市部でスギ花粉を原因とする花粉喘息が報告されてきています。花粉の大きさは喘息を起こすには大きすぎるため、喘息発作は起こさないと言われてきました。ところが、都市部ではアレルゲン物質が1μm以下で飛散していることがわかってきました。喘息はこのような微小粒子で発症します。スギ花粉の微細化は降雨や高湿度で花粉の表面がふやけて弾け、中のアレルゲンも飛散します。スギ花粉は山間部より都市部で微粒子化が起こることも知られています。その原因は諸説がありますが、工業地帯や自動車などの大気汚染物質が降雨に溶け込むと、塩基性を高め、花粉粒子が高湿度や降雨により表面のアレルゲン物質（Cryj1）もはがれやすくなり、さらに水分を吸収、膨潤して破裂することで花粉内部のアレルゲン物質（Cryj2）が大気中へ放出されることなどが考えられています。治療法 1．対症療法対症療法としては、抗ヒスタミン薬（第一世代、第二世代）、抗ロイコトリエン薬、化学伝達物質遊離抑制薬などの抗アレルギー薬の内服薬や点鼻薬、点眼薬、そして局所ステロイド薬の点鼻薬、点眼薬が組み合わせられます。くしゃみ、鼻汁が主体の鼻症状の場合は、抗ヒスタミン薬（第一世代、第二世代）や化学伝達物質遊離抑制薬が、鼻づまりが症状の主体である場合には抗ロイコトリエン薬や局所ステロイド薬がよい適応となります。最近の局所ステロイド薬は、体内への移行性が極めて少なく安全性が高いです。鼻づまりが強い場合には点鼻用血管収縮薬や、時に経口ステロイド薬が使用されます。ステロイド薬の注射はアレルギーの専門施設ではその副作用の問題からほとんど行われていません。また、ステロイド点眼を行う場合には眼圧の上昇に注意が必要です。花粉が飛び始める1週間前から治療を開始する「初期療法」が有効であることが証明されています。新型コロナウイルスのオミクロン株の症状と花粉症の症状はよく似ており、さらにくしゃみや鼻汁過多は感染を広げる可能性があるため、花粉症の症状のある人は早めに治療をした方がよいでしょう。 2．舌下免疫療法舌下免疫療法（図2）は最近注目されている根本的治療です。方法は極めて簡単で、スギ花粉舌下錠（シダキュア®）を最初の1週間は1回1錠（主成分として2,000JAU）を1日1回、舌下に1分間保持した後、飲み込みます。その後5分間は、うがいや飲食をせず、服用2週目以降は、5,000JAUの錠剤を1日1回服用します。必ず指示された服用方法に従ってください。舌下服用後は2時間、激しい運動や熱いお風呂に入れないことなどや、初回の服用開始時期は花粉の飛んでいない6月から12月などの細かな制約があります。さらに最低でも2～3年以上の服用が必要です。2～3年以上の治療効果は、2割弱の人で症状がなくなり、症状が軽減する有効例は6割弱という研究報告が出ています。舌下免疫療法は専門の講習会を受講して資格を得た医師のみが処方ができます。舌下免疫療法の相談施設は以下のURLで調べてください。鳥居薬品株式会社『トリーさんのアレルゲン免疫療法ナビ』　https://www.torii-alg.jp/slit/ ポイント花粉の飛散開始1週間前より抗アレルギー薬を内服し始めます（初期療法）。対症療法の基本は、抗アレルギー薬の内服と局所ステロイド性点鼻薬の使用です。抗アレルギー薬の内服で眠気の出る薬剤があるため、運転や作業は注意が必要です。室内に花粉を持ち込まないように、部屋に入る前にウエットティッシュを用いて衣服に付いた花粉を払いましょう。マスクやメガネや空気清浄機の使用で、花粉の接触を避けることも大切です。執筆石井正則（いしい・まさのり）JCHO東京新宿メディカルセンター　耳鼻咽喉科　診療部長記事編集：株式会社メディカ出版【参考】1）大久保公裕監修．『花粉症：的確な花粉症の治療のために（第2版）』平成22年度厚生労働科学研究補助金免疫アレルギー疾患予防・治療研究事業公益財団法人日本アレルギー協会事業．2015.https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000077514.pdf（2022年2月閲覧）

インタビュー

2022年3月1日

経営者が語る　─安定経営のワケ─

精神科訪問看護に特化して運営しているN・フィールドは、設立から17年で47都道府県に212拠点を展開しています。急成長の理由や、今なぜ精神科訪問看護なのかを、創業時から現在までの変遷をたどりながら取締役の郷田泰宏さんに語っていただきました。（以下敬称略）お話郷田泰宏株式会社N・フィールド　取締役患者さんの社会復帰を手助けする一助に［郷田］N・フィールドは2003年、看護師3人で、大阪で開業したのが始まりです。最初から精神科の訪問看護を目指していたわけではなく、たまたま精神科病院出身の看護師が創業者だったことから、これを強みとして出発しました。精神科医療は長期入院の患者さんも多く、社会復帰、地域移行が進まないことが長年、問題視されていました。今でこそ、精神科の患者さんも「病院から地域へ」という流れができつつあり、地域的にも受け入られるようになりつつありますが、開業当時は、まだ長期入院が一般的でした。社会資源をふまえた支援があれば退院できる人はいるのに――そんな問題意識を看護師たちが共有し、当社が精神科の訪問看護に特化したサービスを提供するようになったのは自然なことでした。当初は、精神科訪問看護がどういうものか、教科書があるわけでもなく、皆手探りで手法を確立しようと必死でした。そのため、想い入れの強い多くのスタッフが疲弊し、一時は退職者が続いた時期がありました。その後、看護師の働きやすさや、やりがいを発揮できる環境を整備することに注力し、現在では離職率も大きく低減でき、事業展開に応じて多くの看護師採用を増やすことができる段階にあります。精神科に対する社会の理解が大きく変化現在、精神科の患者さんの社会復帰・地域移行の流れは強まっています。一方で、退院した利用者を在宅で支える訪問看護師は、今も不足しています。その理由の一つが、「精神科訪問看護は危険・難しい」イメージがあることです。患者さんが、果物ナイフやガラス食器など危険物とみなされる生活用品を持ち込めない病院は、ある意味で「守られている安全な空間」です。一方、在宅では包丁やはさみなど、当たり前の生活道具であっても、使いかたによっては危険なものがいろいろあります。そうした生活の場で患者さんと看護師が向き合う精神科訪問看護は、安全ではないように感じられ、一人で訪問することに不安を感じる看護師が多いのかもしれません。しかし実は、訪問時にこうした危険な事態はほとんど起こりません。むしろ在宅のほうが危険は少ないというのが、経験上の見立てです。その理由の一つとして、入院形態から患者が余儀なく受けてしまうストレスが、生活空間である在宅では存在しないことが挙げられます。精神科は、他の診療科と違い、医療保護や措置など、本人の同意を得ない入院形態があります。強制的に入院となり、行動を制限されることを納得できていない患者さんもいます。しかし、訪問看護は、自宅で暮らしている利用者さんの同意を得たうえで訪問します。そういう意味で、暴力など危険な事態が起こるリスクは一般的に低いと思われます。全国に拠点をもち安定経営を続ける理由こうした実態は、現在では看護師基礎教育課程でも伝えられ、精神科訪問看護へのイメージは、少しずつですが変わりつつあります。多くの患者さんが在宅へ戻ってくる――しかし地域で患者さんを支える社会資源としての訪問看護ステーションは不足している――N・フィールドはそこに特化し、事業展開してきました。おかげさまで、全国に数多くの拠点を持ち、いわば社会的インフラとして事業展開するに至っています。その一環として、現在では訪問看護だけではなく、住む場所を提供する住宅支援の事業も展開しています。拠点展開に応じた人材確保は今も課題です。Ｎ・フィールドでは、働きたいと希望される人へ、入社前に体験訪問を積極的に行っています。入社後のイメージギャップをできるだけ少なくし、早期離職を予防する取り組みです。それに加えて、当社の勤務体制がワーク・ライフ・バランスの面で評価されている側面もあると思います。夜間勤務のある病院とは異なり、当社は基本的には9時から18時までの日勤帯の勤務です。訪問看護事業所の多くが採用している24時間のオンコール体制も、当社では採用していません。自分の時間を大切にする働きかたを目指す看護師や、子育て中で日中しか時間に余裕がない看護師からも、そうした働きやすさが受け入れられている面があると思います。こうした、看護師の負荷をなるべく少なくする経営努力が、人材確保のうえで一つのアドバンテージになっているのかもしれません。記事編集：株式会社メディカ出版

特集

2022年3月1日

訪問看護あるある座談会 vol.10　アレルギー・花粉症対策編

ようやくお日様の暖かさを感じられるようになった3月。花粉が本格化するこの時期はティッシュが手放せない・・という看護師さんも多いのではないでしょうか。今回は「花粉症とアレルギー」について、苦労した経験を持つ訪問看護師さん2名にお集まりいただき、あるあるトークをしていただきました。 ■座談会に参加してくれた看護師さんプロフィールみほ訪問看護の実習で暮らしが見える面白さを感じ、新卒から訪問看護師になる。オンコールやプリセプターもしている中堅ナース。訪問看護師6年目。ゆりやりたいことを支えられる看護に魅力を感じて訪問看護に転職。訪問看護ステーションの管理者経験もあるママナース。訪問看護師7年目。この時期はとっても大変・・いつもより早い今年の花粉みほ：今年は早くないですか？なんだか1月下旬くらいからムズムズしていて、いまは眼がとても辛くて・・。ゆり：私も重度の花粉症なのでこの時期は本当につらいですよね。鼻の下や肌が荒れてしまったり、目元もガサガサしてきちゃう。みほ：新型コロナもあって、周りの方に心配されるストレスもありますね。ゆり：鼻詰まってグズグズしていると、利用者さんやご家族が不安に思うかもしれませんね。新しく担当させて頂いた方には、ご訪問したときに早めに花粉症であることをお伝えするようにしていますね。ご挨拶の中で「わたし、今年も花粉症にやられているんです。」とお話すると場が和んだりもして、少しほっとします。みほ：周りに心配されるからこそ余計に日々の体調チェックには気を使いますよね。ゆり：実は私、ピークの時は鼻にティッシュを詰めながら入浴介助とかしていました。ずっとマスクだからまあいいかと思って。（笑）みほ：（笑）ご利用者さん宅のペットやハウスダスト問題ゆり：ちょっとお掃除が行き届いていないご自宅とか、ペットを飼われているご自宅は完全防備です。みほ：ペットを飼われているご自宅、コロナもあってなのか最近増えている気がしますね。ゆりさんは花粉症以外にもアレルギーありますか？ゆり：私、重度のネコアレルギーがあって、事前にネコちゃんがいることが分かっている時は担当から外してもらっています。そのほかにもハウスダストや食べ物もあったりして、普段から気を付けていて。みほ：自分たちでアレルギーを回避するのは大事なことですよね。管理者さんが調整してくれると本当に助かりますね。ゆり：私もステーションの採用面接のタイミングで、アレルギーがあることを伝えて配慮頂けないか相談していました。オンコールの時はしかたがない部分もあるので、極力毛が付きにくい服で出るようにしています。外に出てご自宅から少し離れたら粘着テープで取ったり、すぐに手を洗うようにしていますね。意外と盲点なのが物品を入れているバッグです。みほ：お部屋の床に置くから付いちゃいますよね。ゆり：そうなの。だからバッグもしっかり確認しています。みほ：動物は私も好きなんだけど、ベッドに上がって来ちゃったり懐いてくれちゃったり、困ってしまうことも多いです。（笑）利用者さんも動物アレルギーだと分かってくれていて、私がおうかがいする時だけケージに入れてくれたり、別室に移動させてくれたり、そうした配慮が本当に嬉しいし助かっていますね。ゆり：元々ハウスダストアレルギーがあるので担当をはずしてもらっていた方のお宅へオンコールで訪問したことがあったんです。訪問開始当初はお掃除が行き届いてなかったのに、ものすごく綺麗になっていて。ケアマネージャーさんやヘルパーさんにすごく感謝しました。みほ：サービスが入って生活環境が整うのは利用者さんの心理的にも良いことですよね。訪問看護師の花粉症・アレルギー対策とは？みほ：私の先輩は、花粉症対策用のメガネをして出勤されていました。ゆりさんはアレルギー対策グッズを何か使われていますか？ゆり：私は鼻の通りが良くなるようにと思って、スッとするアロマをマスクに数滴垂らしたりするのが最近のお気に入り！グッズじゃないけど、公園やコンビニのトイレのついでに目元も少し流したり、タオルを濡らして優しく拭くようにしたりとかもしていますね。さっぱりするし、少し落ち着く感じがするから。みほ：いい香りだと気持ちもリフレッシュできそうで良いですね。私は花粉が来ているなと感じたら、早めに抗アレルギー薬をかかりつけ医に処方してもらっていますね。普段、車の運転はしていないんですけど、自転車の運転はあるので眠くなりにくい成分の薬でお願いしています。ゆり：私もアレルギーのお薬もらっているけど、仕事でバタバタしているとつい飲み忘れがち。必ず持ち歩くバッグやポーチに予備を入れて気を付けているの。みほ：ストレスも溜まるから対策は大事ですね。最近はいろいろなグッズもあるみたいだけど、あまり使ってこなかったです。何か効果あるグッズがあったら知りたいですね。ゆり：いろいろ出てるよね。花粉対策でいいものがあったら知りたいなあ。みほ：みんなで情報共有したいですね。対策だけじゃなくて、利用者さんのご自宅のことだったり、ペットがいるかどうかをステーションで共有できているとありがたいです！記事編集：NsPace

特集

2022年3月1日

「訪問看護」関連はこう変わる！／令和4年度診療報酬改定・速報解説　後編

令和4年度診療報酬改定の具体的な内容が示されました。このシリーズでは、訪問看護関連の改定項目のうち、主に訪問看護ステーションの運営や収益に関わる重要な部分にフォーカスして、速報でお届けします。（2022年2月14日現在）【目次】■専門性の高い看護師の訪問看護を推進―「訪問看護管理療養費」の新設【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑭】 ■同行訪問する専門性の高い看護師に特定行為研修修了看護師が追加－「専門性の高い看護師」の「褥瘡ケアにかかる専門の研修」に「特定行為研修」を追加【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑬】 ■訪問看護における医師の「特定行為の手順書」に加算―「訪問看護指示料」の新設【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑮】 ■看取りニーズに応え退院日のターミナルの見直し―訪問看護ターミナルケア療養費の算定要件が緩和【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑯】 ■ICT活用による医師との看取り連携―「遠隔死亡診断補助加算」の新設【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保㉔】 ■医療的ニーズの高い利用者への複数名訪問看護の拡大－「複数名訪問看護加算」の要件の見直し【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑰】 ■訪問看護ステーションの看護師による、退院日の長時間退院支援指導を評価－「退院支援指導加算」の新設【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑱】 ■難病等の利用者への複数回訪問看護における事務手続きの簡素化－「難病等複数回訪問加算」等における同一建物内利用者の評価区分の見直し【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑲】 ※【】内は、個別改定項目について．中医協総－1　4．2．9，https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000905284.pdfの項目を表示専門性の高い看護師の訪問看護を推進―「訪問看護管理療養費」の新設訪問看護ステーションに配置されている専門の研修を受けた『専門性の高い看護師』が訪問看護を行い、利用者の病態に応じた高度なケアおよび計画的な管理を実施した場合の評価として、「訪問看護管理療養費」が新設され、月1回に限り専門管理加算として所定額に2500円が加算されます。在宅患者訪問看護・指導料および同一建物居住者訪問看護・指導料においても同様です。専門の研修とは、「緩和ケア、褥瘡ケアもしくは人工肛門ケアおよび人工膀胱ケアに係る専門の研修」ならびに「特定行為に係る看護師の研修制度」です。これまでの日本看護協会認定「専門看護師」「認定看護師」に「特定行為研修修了看護師」が追加されました。国は特定行為研修の推進を強力に進めており、今回の改定では、精神科リエゾンチーム加算、栄養サポートチーム加算、褥瘡ハイリスク患者ケア加算、呼吸ケアチーム加算の要件として履修が必要とされる研修の種類に特定行為研修が追加されました。同行訪問する専門性の高い看護師に特定行為研修修了看護師が追加－「専門性の高い看護師」の「褥瘡ケアにかかる専門の研修」に「特定行為研修」を追加専門性の高い看護師による同行訪問を評価する「訪問看護基本療養費（Ⅰ）（Ⅱ）」の算定要件として、訪問看護ステーションの看護師は「専門の研修」を受講することが必須とされています。この研修のうち「褥瘡に係る専門の研修」として、特定行為研修のうち「創傷管理関連の研修」が追加されました。ここでも、特定行為研修修了者にインセンティブを与えるような動きが加速しています。なお、「在宅患者訪問看護・指導料」の3、および「同一建物居住者訪問看護・指導料」の3についても同様です。訪問看護における医師の「特定行為の手順書」に加算―「訪問看護指示料」の新設訪問看護ステーションにおいて特定行為研修を修了した看護師が、訪問看護時に「特定行為」を行う際には、医師による「特定行為の実施に係る手順書」が必要となります。そのため、「訪問看護指示料」が新設されます。訪問看護において専門の管理を必要とする特定行為は、「気管カニューレの交換」「胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換」「膀胱ろうカテーテルの交換」「褥瘡または慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去」「創傷に対する陰圧閉鎖療法「持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整」「脱水症状に対する輸液による補正」です。看取りニーズに応え退院日のターミナルの見直し―訪問看護ターミナルケア療養費の算定要件が緩和「訪問看護ターミナルケア療養費」の算定にあたっては、利用者の死亡日とその前14日以内に2回以上の指定訪問看護を実施しなければなりません。訪問看護基本療養費または精神科訪問看護基本療養費の算定を2回以上しなければならないのですが、退院日の訪問は訪問看護基本療養費の算定ができませんでした。そのため、利用者が退院日かその翌日に亡くなった場合は、「訪問看護ターミナルケア療養費」は算定できませんでした。しかし、ターミナル期の利用者は退院直後に死亡することも多いため、退院日に訪問看護師がケアを行うことが多いのです。そこで今回、指定訪問看護に「退院支援指導加算の算定に係る療養上必要な指導を含む」として、退院日の退院支援指導を含めることとなりました。 ICT活用による医師との看取り連携―「遠隔死亡診断補助加算」の新設訪問看護ステーションに配置されている「情報通信機器を用いた在宅での看取りにかかる研修」を受けた看護師が、医師がICTを活用して死亡診断等を行う場合にその補助を行ったとき、「遠隔死亡診断補助加算」として、1,500円が所定額に加算されます。医療的ニーズの高い利用者への複数名訪問看護の拡大－「複数名訪問看護加算」の要件の見直し「複数名訪問看護加算」は、複数名で訪問看護を行う必要がある利用者に対して、同時に複数の看護師等による訪問看護を行った場合に算定できる加算です。「複数の看護師等」が同時に訪問を行う場合と「看護師等と看護補助者」が訪問する場合で、回数制限も算定額も違います。看護補助者が同行する場合は、週3日までと制限無しがあり、制限無しには1日2回も1日3回以上もあります。1日に複数回の訪問を行った場合（医療的ニーズの高い利用者の場合）は算定額が高いため、看護補助者との同行訪問が増えました。このときは、「看護職員が看護補助者と同時に指定訪問看護を行う場合に限る。」とされていました。そこで今回、看護師等が同行する場合も算定可能と変更されました。看護師等が複数で同時訪問する場合も評価されれば、医療的ニーズの高い利用者のメリットになるでしょう。在宅患者訪問看護・指導料の注7および同一建物居住者訪問看護・指導料の注4に規定する複数名訪問看護・指導加算も同様です。訪問看護ステーションの看護師による、退院日の長時間退院支援指導を評価－「退院支援指導加算」の新設「退院支援指導加算」は、退院時に訪問看護ステーションの看護師等が、退院する医療機関以外の場で、退院時に療養上必要な指導を行った場合に算定されるものです。退院日の翌日以降初日の指定訪問看護実施日に1回だけ訪問看護管理療養費に加算されるというものです。今回は、退院日に看護師等が長時間にわたる退院支援指導を行った場合の評価を新設し、退院支援指導加算として8,400円加算されます。実際に、長時間の訪問を要する医療的ニーズの高い利用者に対して、訪問看護ステーションの看護師が退院日に長時間（90分以上）の訪問をしているという結果も示されています。難病等の利用者への複数回訪問看護における事務手続きの簡素化－「難病等複数回訪問加算」等における同一建物内利用者の評価区分の見直し「難病等複数回訪問加算」とは、難病等の利用者に対して必要に応じて1日に2回または3回以上の指定訪問看護を行った場合に算定できる加算で、回数によって算定額が変わります。これは同一建物居住者に対しては複数回・複数名の訪問看護に対して減算になるようになっています。今回の改定では、同一建物内の利用者の人数に応じた評価区分の加算について、同じ金額の評価区分を統合することになりました。これは事務手続きの簡素化のためです。記事編集：株式会社照林社

特集

2022年3月1日

Spo2（サチュレーション）が低いが「苦しくない」と答える患者への確認ポイント5つ

高齢患者さんの症状や訴えから異常を見逃さないために必要な、フィジカルアセスメントの視点をお伝えする連載です。第5回は、SpO2が平常時は95％あるのに、90％になっている患者さん。呼吸困難感を尋ねると本人は「苦しくない」……。さて訪問看護師はどのようなアセスメントをしますか？事例ベッド上で全介助の82歳男性。バイタルサイン測定時にSpO2が90％でした。ふだんは95％ぐらいあり、呼吸困難感について尋ねたのですが、「苦しくない」と言っています。あなたはどう考えますか？アセスメントの方向性 SpO2が90％であり、低酸素状態が疑われます。高齢者では呼吸困難の自覚が乏しいことがあるので、客観的データを十分に収集する必要があります。低酸素状態は、▷肺や呼吸の問題 ▷循環の問題 ── が考えられます。一方、全身的な低酸素状態ではないのに、測定部位の循環障害でSpO2値が低く出る場合があるので、まずは正しく測定できているかの確認から始めましょう。ここに注目！ ●SpO2値でみると、低酸素状態であり、呼吸障害や全身の循環不全が考えられるのでは？●症状がほとんどないことから、末梢のみの循環障害か？主観的情報の収集（本人・家族に確認すべきこと）・低酸素に伴う症状（呼吸困難、胸が苦しい感じ、頭痛、頭が重い感じ、ぼーっとする感じ、目の見えにくさ、声の出にくさ、言葉の出ない感じ、不安感、焦燥感、傾眠傾向、など）・肺の感染徴候の確認（のどの痛み、咳、痰、喘鳴、など）・生活への影響（食欲・食事摂取量の低下、活動量・活気の減少）客観的情報の収集 SpO2測定部位の末梢循環 SpO2が低く出たときの測定部位の指先について、冷感、皮膚の色、圧迫されていないかを確認します。 SpO2を簡便に測定することができるパルスオキシメーターのしくみは、手または足の指にプローブを装着することで、血液の色を検知し、酸素と結びついたヘモグロビンがどの程度存在するかを計算します。循環障害のない（皮膚色の変化のない）指で測定しなければ、正しい値が出ないことがあります。 SpO2が低く出た測定部位が一時的な循環不全だった可能性があれば、加温やマッサージ後に、もう一度測定します。また、ほかの手指、足指で測定してみて値が回復するようなら、全身的な低酸素状態ではないと確認できます。チアノーゼと冷汗全身性のチアノーゼ、じっとりとした冷たい汗をかいている場合は、全身の循環障害（ショック状態）が強く疑われます。速やかな対応が必要です。呼吸数・胸郭拡張の確認もし低酸素状態であれば、頻呼吸となり、浅速呼吸や努力呼吸になっていることがあります。平均的な呼吸数は12～20回/分です。必ず呼吸数を確認し、報告しましょう。胸郭の視診・触診で、呼吸運動が十分に行われているかを確認します。ただし、COPDなど閉塞性の肺疾患のある人は、もともと胸郭が動きにくいので、胸鎖乳突筋や腹筋などの呼吸補助筋の緊張が高まっていないかをチェックすることが役立ちます。肺音の聴取努力呼吸のときには呼吸音は増大します。大きく聞こえているからといって、酸素を十分に取り込めているわけではないので注意してください。呼吸音の消失や減弱、代償性の増強、肺胞音が聞かれるべき部位で気管支呼吸音のような強い音が聞かれる気管支呼吸音化をチェックします。副雑音は正常では聞かれない音です。副雑音があるようなら、肺胞や気管支に何らかの異常があると判断できます。脈拍・血圧測定呼吸機能が原因の低酸素の場合、末梢へ酸素供給を行うために脈拍が速くなり、血圧は高くなります。低酸素状態が悪化すると血圧は低下します。報告のポイント・正しく測定したSpO2の値とその経過・バイタルサイン・呼吸形態や肺音聴取の結果から、呼吸器障害の推測・全身の循環障害の徴候執筆　角濱春美（かどはま・はるみ）青森県立保健大学健康科学部看護学科健康科学研究科対人ケアマネジメント領域教授記事編集：株式会社メディカ出版

特集

2022年3月1日

［1］エンゼルケアの基本姿勢をキーワード化して共有しよう

人間の貴重な営みの1つである「看取り」。その場面の充実をめざして、ケアする立場の看護師などがお手伝いをする、それがエンゼルケアです。今回は、訪問看護ならではのエンゼルケアとは何かをご紹介するとともに、事業所としてぜひ取り組んでほしい基本姿勢の整理と共有について解説していきます。その場の調整役・助言役としてのサポートも大切高齢の男性Fさんのケース。ご家族は、Fさんを在宅で看取ると決めました。死に至るまでの身体の変化やその対処法、そしてもしもの時が訪れたときの流れなどについて、何度も深くうなずきながら説明を受け、落ち着いて介護をしている印象でした。やがてその時が来て、訪問看護師の2人がエンゼルメイクを始めさせていただく声かけをしようとしたら、その家族らの姿がありません。家（一戸建て）の中を探し始めると、裏庭でFさんの長男と三男がつかみあいのけんかを始めており、Fさんと同居し介護を中心的に担っていた長女は台所の隅で糠床をかきまぜ始めていました。さらに、離れにいた大学生の孫は古いオーディオを押入れから持ち出し、大音量でレコードを聴きはじめます。そうこうしているうちに葬儀社の方がやってきて(二男があわててすぐに来てくれと電話していたことがのちに判明)、Fさんが横たわる隣室でトンテンカンと設えをし始めたのです。この光景もFさんのご家族らしい看取りの一場面だとも言えます。しかし、亡くなったその人と改めて対面したり、エンゼルメイクを行う様子を見たり、できる部分で手を出したりした記憶が、グリーフワークにおいて大きなプラスとなることを知っている看護職は、その場の一時的な調整役・助言役として声かけや行動をすることが重要になってきます。葬儀社の方にはいったんお引き取りいただき、Fさんのご家族は看護師の声かけで手浴を行うなどじっくりエンゼルメイクの時を過ごしたとのことです。エンゼルケアの「目的」や「キーワード」の共有が大切エンゼルケアには次のような特徴があります。●最終決断はご家族が行う●ご家族の意向や希望の内容には幅がある例えばご遺体の冷却について、ご家族が腐敗の進行を理解したうえで冷却を拒否した場合には、それに従う方向で対応します。必要だからとケアする側が冷却を強行した場合、悪ければ訴訟という言葉が聞かれる事態となる可能性があります。また、「（ご遺体を）一度立たせて（起立させて）ほしい」、「あと30分くらい点滴を入れたままにしておいてほしい」、「床ずれがどれくらいのものだったか、見せてほしい」など、ご家族の意向や希望は予想外の場合もあります。エンゼルケアにはこのような特徴があるため、看護師にはその場で柔軟な対応が求められることが少なくありません。柔軟な対応がエンゼルケアの肝と言ってもよいのです。ただ、対応する際に「これでいいだろうか」、「あとで私の判断を（同僚や上司から）批判されるのではないか」といった不安を覚えながらの対応になってしまうこともあるかもしれません。そうならないように･･････。まず、エンゼルケアの目的をはじめとして所属先の事業所におけるスタンスを確認し、基本姿勢をキーワード化して職場のみんなで共有します。次に、現場で対応する看護師に全面的に判断を一任する、という方針にします。そして、担当の訪問看護師は実践の際に共有しているキーワードを頭に浮かべながらどうするか判断します。みんなに支持してもらえる、という安心感とともに自信をもって対応ができることでしょう。そこで、各事業所でエンゼルケアの目的を整理し、キーワードを見出して共有していただくことをおすすめします。私が代表を務めるエンゼルメイク研究会の考えを参考として次に記します。エンゼルケアの目的：「亡くなった方のセルフケアの代理」ご本人の代わりにエンゼルメイク(身だしなみの整え)を行う、ご本人の代わりに腐敗を抑える冷却を行う、と考えます。この発想に基づき、何をどの程度行うのか、その加減を判断しやすく、一緒に行うご家族に「○○さん、身体からにおいが出てしまうの、うれしくないでしょうからね。少し冷たいけれど冷却をしましょう」という自然な声かけが可能になると考えます。キーワード：「その人らしく」その人らしさは、家族の記憶の中にあります。ご家族は亡くなった人が元気に活躍していたころをイメージすることが多く、担当看護師はそのころの様子を知らないことが多いですね。キーワード：「エンゼルメイクは看取りの手段」お顔のみならず、爪切りや手浴などさまざまなエンゼルメイクの場面は、そのプロセスをご覧いただくだけでなく、ご家族が行うことで実感のある看取りの手段になります。可能な範囲でよいので行っていただきましょう。キーワード：「ご家族の得心のために」十分に納得する、気持ちがおさまる、といった意味で使われる「得心が行く」という言葉は、ご家族の希望に応じる際の理由としてフィットします。予想外の希望に添う対応をした際に「ご家族の得心につながると考え、希望どおりに実施」というふうに引き継ぎや記録ができます。キーワード：「遺族ではなく家族」生前から出会ってケアを行ってきた立場として、ご本人が亡くなった後も、ご家族はご家族に変わりなく、引き続き「ご家族」と呼ぶのが自然です。声かけの際にも役立つキーワードです。ワンポイントメモこの連載では、エンゼルメイク、エンゼルケアを次の意味で使用しています。エンゼルメイク医療行為による侵襲や病状などによって失われた生前の面影を、可能な範囲で取り戻すための顔の造作を整える作業や保清を含んだ、「ケアの一環としての死化粧」である。また、グリーフケアの意味合いも併せもつ行為であり、最期の顔を大切なものと考えたうえで、その人らしい容貌・装いに整えるケア全般のことである。→外見・身だしなみの整えエンゼルケア患者さんが亡くなられて以降、看護師（あるいは他のケアの立場の人）の手から離れるまでの、エンゼルメイクを含むすべての死後ケアを指す。次の用語は、葬儀関係業者のサービスに関する用語です。他にもさまざまありますが、サービスの内容やおよその料金などを把握しておくと、ご家族から質問されたときに助言することもできますね。湯灌（納棺）サービス主に儀式として洗体や着付け、納棺などを行う。家族は同席可能。エンバーミング遺体の消毒や防腐処理、外見修復などを、日本遺体衛生保全協会の自主基準に則って、技術者が行う。家族は同席しない。執筆　小林光恵看護師、作家 ●プロフィール看護師、編集者を経験後、1991年より執筆業を中心に活躍。2001年に「エンゼルメイク研究会」を発足し、代表を務める。2015年より「ケアリング美容研究会（旧名・看護に美容ケアをいかす会）」代表。漫画「おたんこナース」、ドラマ「ナースマン」の原案者。記事編集：株式会社照林社

特集

2022年2月22日

訪問看護あるある座談会 vol.9　男性看護師編

いろんな場面でついつい頼りにしてしまう男性看護師さん。今回は男性の訪問看護師さん2名をゲストに迎え、訪問看護での男性看護師あるあるトークをしていただきました。 ■座談会に参加してくれた看護師さんプロフィールかずもともとヘルパーとして働いていたが、訪問介護先で出会った訪問看護師の仕事に魅力を感じて看護師になる。現在は訪問看護師2年目。けん家族の在宅看取りの経験から訪問看護師を志す。急性期病院で2年働いたのち、地方の訪問看護ステーションに就職。訪問看護師4年目。みほ訪問看護の実習で暮らしが見える面白さを感じ、新卒から訪問看護師になる。オンコールやプリセプターもしている中堅ナース。訪問看護師6年目。訪問看護でも頼りがいのあるメンズナースたちケアマネジャーや利用者さんからも愛される男性訪問看護師けん：男性看護師がうちのステーションに2人いるんですが、今働いている地域に男性看護師が少ないみたいで、体格が大きい人とか介助量が多い利用者さんの依頼は多いですね。あとは女性の体に触れてしまう利用者さんとか、手が出てしまう利用者さんの対応をお願いされることもありますね。ケアマネさんは「かずさん体格いいからね」って言ってくれるんですけど、筋肉じゃなくて脂肪なんですよ。あはは。東京都内は男性の訪問看護師さんが多そうですが、地方は男性が少ないのかなって思います。みほ：なるほど。たしかに都内は男性の訪問看護師さんも多い印象です。かず：けんさんの話と近いですが、よく力仕事を任されますね。訪問でもそうですけど、事務所でも重いもの運んだりするのをお願いされます。けん：めちゃくちゃわかります。事務所内では高いところのものを率先して取ったりしていますね。事務所の引っ越しがあったときも、冷蔵庫とか洗濯機を運びました。みほ：男性陣、パワー的にも頼れる存在です。私の体験談ですが、男性看護師が来ることで良い刺激になる女性の利用者さんもいます。けん：ありがたいことに、そういう利用者さんは何人かいますね。若い男性が来てくれるなんて嬉しいって言ってもらうこともあります。誕生日の時に一緒に写真撮ろうねって約束したら、ばっちりお化粧して、服も新調して待っていてくれたんです。みほ：利用者さんもイキイキして、素敵な看護ですね。かずさんはどうですか。かず：そういう利用者さんはいらっしゃいますね。逆もしかり、女性が来てくれて嬉しいという男性の利用者さんもいますよね。みほ：そうですね。かっこいいところを見せようとリハビリを頑張ってくださる男性の方もいます。ただ、張り切りすぎて疲れ過ぎないようには気にかけていますね。笑男性NGについて、ぶっちゃけどう思う？みほ：男性の利用者さんでは、同性の男性看護師にケアをしてもらう方が羞恥心が少なく安心だという人もいますよね。反対に男性NGという利用者さんもいると思うんですが、それで落ち込んだりされたことはありますか？かず：ヘルパー時代は同性介護と決まっていたので、男性の利用者さんには必ず男性ヘルパーが入っていたんです。看護師になってからは男性女性関係なく訪問していますが、今のところ男だから嫌だって言われたことはないです。契約のタイミングで事前に聞いてくれていて、例えばトイレ介助は同性がいいという場合は女性スタッフに訪問を任せています。みほ：たしかに、契約の時に聞いておくのは大事ですね。けん：僕もそうですけど、どんな年代でも異性に体を見られるのは恥ずかしい、というのはあるじゃないですか。だから、「男性はちょっと…」と言われても傷つくことはあまりないですね。ただオンコールの時に、若い女性の利用者さんからのコールで「女性の看護師さんいないんですか。じゃあ家族でなんとかします！」って言われてしまったことがあって、そこはどう対応したらよかったんだろうと思いますね。みほ：ありますよね。夜間のオンコールで「どうしても男性看護師じゃないと」と言われて、近所に住んでいる男性スタッフになんとか都合つけて行ってもらったことがあります。オンコールじゃない日に呼び出して申し訳ないと思いつつ、利用者さんの希望に沿いきれないもどかしさもあり、悩みどころですね。女性コミュニティ内で活躍するメンズナースけん：あと、病棟とかステーション内の仲介役になることが多いですね。かず：仲介役でいうと、学生時代に実習でそういう役割をしていたのを思い出しますね。女性が多い中で、自分が間に入って教員と学生を繋ぐとか、なぜか自然と僕がやるようになっていましたね。けん：わかります。実習で気持ちが沈んでいる子がいて、先生が話しかけるとすぐ泣いちゃうので、先生から「けんくんから声かけてもらっていい？」って言われて「ええ、僕で大丈夫ですか？」ってしどろもどろになったりしました。かず：性格やキャラクターもあるのかもしれないですけど、気づいたらそのポジションになりますよね。それはそれでいいのかなと思っています。みほ：実習グループに看護男子が1人いると、雰囲気を柔らかくする良い要素になっている気がします。お二人とも柔らかい雰囲気なので、パイプ役でつらい時もあれば、目をかけてもらうなど良い点もありそうだと思うのですが、どうですか？けん：今働いている訪問看護ステーションのほかの男性スタッフも僕と同じようにホワッとした雰囲気なので、うちの男性勢はホワホワしているねって目をかけてもらっていますね。かず：私のいるステーションでは男性看護師が3人いて、リハビリ職も合わせるともう少しいるんですけど、男性スタッフ同士は仲良くなりやすいですね。打ち解けられるので看護とか利用者さんのことも相談しやすくてありがたいです。けん：病院でもそうでしたけど、男性看護師の団結力ってありますね。みほ：昔、男性看護師が主役のドラマがありましたよね。看護婦から看護師に呼び方も変わって男性看護師も認知され始めて、変化の時期だったと思うんです。増えてきてはいてもまだ少数派の中であえて看護師になると選ぶことは素敵ですし、志を持っていてアツい人が多いですよね。けん：ありがとうございます。訪問看護は病院とはまた違う面白さがあるので、ぜひ、もっと男性看護師が増えてほしいです。記事編集：NsPace

特集

2022年2月22日

「訪問看護」関連はこう変わる！／令和4年度診療報酬改定・速報解説　前編

令和4年度診療報酬改定の具体的な内容が示されました。このシリーズでは、訪問看護関連の改定項目のうち、主に訪問看護ステーションの運営や収益に関わる重要な部分にフォーカスして、速報でお届けします。（2022年2月14日現在）【目次】■複数の訪問看護ステーションによる24時間対応体制にBCP策定と地域連携体制参画が必須―「24時間対応体制加算」の算定要件に追加【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑧】※ ■訪問看護ステーションの業務継続を推進－BCP策定、研修・訓練の実施が義務化【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑨】 ■訪問看護師の地域住民への情報提供や相談業務を強化―「機能強化型訪問看護ステーション」のさらなる役割強化【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑩】 ■医療的ケア児に対する訪問看護の強化－訪問看護情報提供療養費の見直し【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑪】 ■理学療法士の訪問リハビリテーションの内容記載の明示【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑫】 ※【】内は、個別改定項目について．中医協総－1　4．2．9，https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000905284.pdfの項目を表示複数の訪問看護ステーションによる24時間対応体制にBCP策定と地域連携体制参画が必須―「24時間対応体制加算」の算定要件に追加 24時間対応体制加算を算定できる場合の要件について、業務継続計画（Business Continuity Plan：BCP）を策定した上で、自治体や医療関係団体等が整備する地域の連携体制に参画する場合が追加されました。「24時間対応加算」の算定要件は、初回は『特別地域』（離島・山間部など）で２つの訪問看護ステーションが連携して24時間体制を整えることでしたが、令和2年度の診療報酬改定で『特別地域』だけでなく、『医療を提供しているが医療資源の少ない地域』と対象が広げられています。訪問看護ステーションの業務継続を推進－BCP策定、研修・訓練の実施が義務化感染症や災害が発生した場合でも必要な訪問看護サービスを継続的に提供するために、そして非常時の体制で早期の業務再開をはかるために、訪問看護ステーションにBCP策定が義務づけられました。さらに、職員の看護師等に業務継続計画を周知し、必要な研修・訓練を定期的に実施しなければなりません。介護報酬ではすでに令和3年度介護報酬改定において訪問看護でもBCPの策定が義務化されており、3年間の経過措置の後2024年から義務が発生することになっています。訪問看護師の地域住民への情報提供や相談業務を強化―「機能強化型訪問看護ステーション」の役割強化「機能強化型1」「機能強化型2」において、地域の保険医療機関や他の訪問看護ステーション、または地域住民に対する研修や相談への対応実績があることが必須条件とされました。機能強化型訪問看護ステーションは「機能強化型1」「機能強化型2」「機能強化型3」の3型があり、それぞれ看護職員数、受け入れる重症度の高い利用者数、ターミナルケアや重症児の受け入れ等で違いがあります。令和2年度診療報酬改定で追加された「機能強化型3」は、「地域の訪問看護の人材育成等の役割」を評価したものでした。今回は、「機能強化型1」「機能強化型2」においても、訪問看護人材の育成や住民への相談対応など、地域で暮らす利用者をバックアップする役割が強化されたものといえます。評価としては、「機能強化型訪問看護管理療養費1」が12,830円、「機能強化型訪問看護管理療養費2」が9,800円となりました。さらに、機能強化型訪問看護管理療養費1～3の算定基準において、在宅看護等に係る専門の研修を受けた看護師が配置されていることが望ましいという項目が追加されました。医療的ケア児に対する訪問看護の強化－訪問看護情報提供療養費の見直し訪問看護情報提供療養費1は、訪問看護ステーションと市町村・都道府県の実施する保健福祉サービスとの連携を図るものですが、対象に指定特定相談支援事業者と指定障害児相談支援事業者が追加されました。そして対象が、15歳未満の小児から18歳未満の児童となりました。訪問看護情報提供療養費2は、訪問看護ステーションの利用者が、保育所、認定こども園、家庭的保育事業、小規模保育事業、事業所内保育事業、幼稚園、小学校、中学校、義務教育学校、中等教育学校前期課程、特別支援学校の小学部・中学部に、通園・通学するにあたって、訪問看護ステーションと学校等の連携を推進するものです。今回その情報提供先に高等学校が追加され、対象年齢が15歳未満から18歳未満になりました。医療的ケア児に対する訪問看護が強化されたことになります。理学療法士の訪問リハビリテーションの内容記載の明示医療的ニーズの高い利用者に対する理学療法士による訪問看護が適切に提供されるように、訪問看護指示書の記載方法も変更になりました。具体的には、理学療法士等が訪問看護の一環として行う訪問リハビリテーションの時間と実施頻度を訪問看護指示書に記載することになりました。介護報酬においては令和3年度改定ですでに、理学療法士等による訪問看護を行った場合について、通常の訪問看護報告に別添という形で「理学療法士、作業療法士または言語聴覚士による訪問看護の詳細」の記録を添えることになっています。記事編集：株式会社照林社

特集

2022年2月22日

言葉による返事がない（運動性失語）認知症患者さんとのコミュニケーション方法

患者さんの言動の背景には何があるのか？　訪問看護師はどうかかわるとよいのか？　認知症を持つ人の行動・心理症状（BPSD）をふまえた対応法を解説します。第3回は、話し掛けてもうなずくだけで、言葉を発してくれない患者さんの行動の理由を考えます。事例背景 80歳代男性。認知症の診断を受けている。半年前くらいから、動作が鈍くなり話もしなくなってきた。あいさつするとうなずくが、話し掛けても発語はない。問い掛けにも、「あー」という声だけ。すべての日常生活行為で、声を掛けても反応がないし、話もしてもらえない。なぜ患者さんは発語がないのか？失語とは認知症の症状のうち、記憶障害、見当識障害、失認、失行、失語、判断力・実行機能の低下などは、中核症状と呼ばれます。これらは、脳障害そのものが引き起こす症状です。この患者さんは、この中核症状が引き起こす「失語」の状態と考えられます。失語では、「言葉を話すこと」だけでなく、▷言葉を聞いて理解すること ▷文字を理解すること ▷文字を書くこと ▷復唱すること ── などすべての言語機能が、程度の差こそありますが、同時に障害されます。失語症の種類脳の左前頭葉には言語に関するブローカ野とウェルニッケ野があり、その障害部位により症状が異なります。失語症の種類運動性失語（ブローカ野／運動領域の近くの障害）構音（発声）は保たれているが、喋ることが困難で、まとまった意味を流暢に表出することができない感覚性失語（ウェルニッケ野聴覚領域の近くの障害）相手の言う言葉は音として聞こえるが、意味が全く理解できないこの患者さんの場合、話し掛けてもほとんど言葉による返答がないことから、運動性失語があると考えられます。運動性失語の患者さんは、自分の思いや、食事や排泄など日常的な欲求も、他者にうまく伝えることができません。自分の状況を他者に伝えることができなければ、支援を受けることも困難です。単に言葉を失うだけではなく、他者との関係性をも失って、孤独になっていくと予測できます。患者さんをどう理解する？看護師には、「患者さんの思いを知りたい」気持ちを持つことと、コミュニケーションの工夫が必要になります。「患者さんの思いを知りたい」気持ちと患者さんの体調の把握患者さんの状態は日によって異なり、意思疎通がとれる日とまったくとれない日があります。意思疎通を体調のバロメーターとし、患者さんに活動をすすめたり、休息を促したりしていきましょう。コミュニケーションの工夫・患者さんの名前を呼び、覚醒を促し、看護師側に注意が向くようにする。・顔を見て、目線を合わせて話をする。・自分の存在を知らせ、ゆったりと患者さんを尊重した態度で接する。・一つの文で伝えるのは一つの内容だけにし、平易な言葉を選択する。・「はい」「いいえ」で意思表示ができる会話文も取り入れる。患者さんのペースで話してもらい、看護師は言葉を補っていく。・予測される本人の欲求を絵などで見せる（食事、飲水、排泄など）。・タッチングなど、非言語的コミュニケーションを活用し、安心感を与える。・会話に集中できる環境を作り、会話する機会を多く持ち発話を促していく。話し掛けても返答がない患者さんの場合、患者さんが何も感じていないかのように思えてしまい、看護師が話し掛けることも、発語がある人に比べて少なくなりがちです。上のような工夫を取り入れて、積極的にかかわっていきましょう。こんな対応はDo not！ × 医療者・看護者側のペースで物事を進める× テレビがついたままなど、騒然とした環境下で話をする× 一度にたくさんの事柄を話す× 命令的な表現、相手を見下した言葉を使用する× 子どもに対するような言い回しで話し掛ける× 無理に言い聞かせようと、患者さんの言い分や行動を否定する執筆茨城県立つくば看護専門学校佐藤圭子監修堀内ふき（ほりうち・ふき）佐久大学　学長記事編集：株式会社メディカ出版【参考】〇松田実．『症候学から見た認知症疾患の鑑別診断』最新医学．68（4），2013，761-6．