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【セミナーレポート】24時間365日体制の整備、訪問看護の機能拡大／訪問看護のこれから＜前編＞

2021年9月30日（木）、NsPace（ナースペース）主催で行った「訪問看護のこれから」についてのパネルディスカッションの様子を2回に分けてお伝えします。　※全90分間のパネルディスカッションのなかから一部ピックアップしてお届けします。【パネラー（3名）】●落合実さん「ウィル訪問看護ステーション」を運営するウィル株式会社取締役。2019年からは「ウィル訪問看護ステーション福岡」管理者・緩和ケア認定看護師を兼任。 ●新屋将之 さん精神科病棟にて9年間勤務。現在は、精神科訪問看護「コモレビナーシングステーション」の業務委託やダンサーとして働いている。 ●関口優樹さん看護師として新卒で「ウィル訪問看護ステーション」へ就職し2年間勤務。現在は訪問看護分野での執筆活動を行っている。【パネルディスカッションテーマ】1　24時間365日体制の整備や規模拡大について2　訪問看護の機能拡大とは？3　『看護の質』の評価について4　地域包括ケアへの対応について 1　24時間365日体制の整備や規模拡大について落合：まずは「24時間365日体制の整備や、訪問看護ステーションの規模拡大を推進するうえでの問題は？」というテーマから始めたいと思います。お二人はご経験をふまえて、いかがですか？新屋：僕が勤務していた訪問看護ステーションでは、「夜の対応が必要なときはどう対応するか」について、事前にスタッフと利用者との間で話し合っていたので、頻繁な電話は多くはなかったと思います。関口：小規模の訪問看護ステーションでは、24時間365日体制をとるといっても実質、管理者さんだけがオンコール携帯をもっているところも多いって聞きます。まず人の確保が難しいのかなと思います。落合：人の確保は多くの訪問看護ステーションが抱える課題ですね。24時間の対応体制加算は、多くの事業所が算定しているんだろうと思います。ただ、実質24時間365日体制で運営しているのかっていうと、実態は違うところも多いんじゃないかなと思うんですけど、どうなんでしょう。どうしたら無理なくやれるんでしょうね？関口：訪問看護師として仕事をしていたときオンコール担当をしたことがあるんですけど、コール携帯を持ってる日は常にドキドキしてました。オンコールが来ても起きられないんじゃないかと思うと心配で眠れなくて（笑）。だから毎日持っている人はすごいと思うし、心理的なストレスも大きいだろうなと。落合：最近よく感じるのは、体力よりも心の方が大事だなという点ですね。僕が運営してる「ウィル訪問看護ステーション福岡」では週に1回はオンコール担当が回ってくるシフトなんですけど、ときには夜間に2回呼ばれることもあります。前提として防げるオンコールであれば防ぐべきだと思っているんですが、防ぎようがないこともたまにあって。もう体力的にしんどいことはわかっていつつ、「自分がオンコール対応をしているから、利用者さんは今自宅で過ごせている」と思えるかどうかというのが大事だと思っています。ひいては、ステーション内でそういう組織風土を作れるかというのがとても大きい。新屋：大変な仕事ほど、看護師自身が、意味のあることをしていると思えるかどうかというのは大事ですよね。落合：一方で、僕たちが提供する看護の質が上がれば、実はオンコール対応で呼ばれないのかもしれないという思いもあります。オンコール対応が必要な患者さんを看れたことは尊いことだね、でも質も高めていかないといけないねと、メンバーとはよく話しますね。新屋：もし、そういう風に思えない文化や雰囲気ができてしまいそうになったら？落合：忙しくてということであれば、患者さんの人数を少し減らすことも検討するかもしれないですね。患者さんのケアは大事ですが、訪問看護師が気持ちよく患者さんを看れることも大事なので。また、24時間365日体制での訪問看護に対応できるだけの人の確保や心身の準備を整えようとしつつも、難しいのであれば、稼働実態としては24時間365日体制ではない運営方法を模索することも大切なんじゃないかと考えています。 2　訪問看護の機能拡大とは？落合：「機能強化型看護」「小規模多機能」ってこれから増えるんですかね？「看護小規模多機能型居宅介護（以降かんたき）」すごくステキでいいイメージはあるけど、どうなんでしょう。関口：以前「かんたき」をやってる施設の取材をしたことがあります。利用者さんからすれば、なにもかも任せられるから安心だろうなと思いましたね。ただ、なにもかも施設内でやるから、仮に利用者さんとケアマネさんの相性が悪いとかなった場合は、選択肢がちょっと狭まるのではとも感じました。落合：囲い込みが起こるんじゃないか、それは利用者利益なのか、という問題ですね。僕は「機能強化型看護」は、これから増えると思っているし、増えないといけないと思っています。小規模な事業所が多いですが、機能強化型くらいに規模化すると利用者利益を提供しやすく、またスタッフも働きやすくなる環境がより整うと感じています。新屋：落合さんのところも機能拡大していく方針なんですか？落合：規模は拡大したいなと思いますが、多機能化するとマネジメントロスしそうという危惧もあります。僕だけですかね？記事編集：YOSCA医療・ヘルスケア

年末年始【訪問看護のシフト調整】ベテラン管理者に聞くシフト調整の基本

1年のなかで、最も訪問看護のシフト管理に気をつかう年末年始。悩ましい問題だけど誰にも相談できない……という方も多いのではないでしょうか。今回はベテランの管理者さん2名に年末年始の訪問看護におけるシフト調整の基本についてうかがいました。目次▶ 「年末年始のシフト調整に協力的な看護師」に甘えてはいけない▶ 常勤看護師4名、平均年齢35歳のステーションのケース▶ 常勤看護師20名、平均年齢25歳のステーションのケース▶ これが年末年始、訪問看護シフト調整の大基本！日頃からの意識統一が大事プロフィール／ E戸さん（シフト管理歴10年目）病棟や複数の訪問看護ステーションでの勤務を経て2018年に起業。訪問看護ステーション経営者として看護師の教育を行いながら、自身も訪問看護師として活躍。管理者として勤務していた時期を含め、今年でシフト管理歴10年目のベテラン看護師さん。 S山さん（シフト管理歴4年目）急性期病棟で看護師として活躍したのち訪問看護へ。新規訪問看護ステーションの立ち上げから携わり、シフト管理歴は今年で4年目。看護師3名体制から始まり、現在は合計20名のシフトを管理している。20代看護師の育成にも尽力。「年末年始のシフト調整に協力的な看護師」に甘えてはいけない S山：僕は、こういう看護師が年末年始のシフト調整に協力的でありがたいなと感じています。【シフト調整に協力的な看護師】・独身で土日休みを希望していない看護師・家族に医療関係者がいる看護師・利用者目線が高い看護師 E戸：僕のところも同じです。協力を得やすい看護師はいますが、だからこそ、その方だけに負担がいかないようにするのが重要ですよね。 S山：少しずらした時期で有給を取得してもらったり、年末年始に出勤してもらう場合は『年末年始ならでは』の少し楽しい勤務をしてもらったり、という配慮も必要だと思っています。 E戸：協力的だからといって、毎年同じ方ばかりにお願いするのも避けたい。僕を含め、休んだ方は忘れてしまうけど、出勤した方は絶対に覚えていますから（笑）。特定の看護師がシフトの不満をためこんでしまうことがないよう、手当や休暇の部分でしっかりサポートします。 E戸さんの訪問看護のシフト調整テクニック常勤看護師4名、平均年齢35歳のステーションのケース E戸：僕なりの年末年始の訪問看護におけるシフト調整テクニックをご紹介します。配偶者や子どもがいる看護師も在籍していますが、全員がオンコール対応できる体制を作っています。【シフト管理を行っている訪問看護ステーションの基本情報】・24時間365日対応・看護師の人数：4人（常勤）＋1人（非常勤）・所属看護師の年齢：31歳～48歳（平均年齢：35歳）・固定給制度【年末年始のシフト調整難易度】いつもとても苦労する【年末年始手当】5,000円／1件あたり　※12月31日～1月3日の期間【ここがポイント】Point1　年末年始の勤務記録を見える化2019年、2020年、2021年……と、それぞれ年末年始に勤務した看護師を記録し、全員がひと目でわかるようにする。勤務記録をもとに訪問看護のシフト調整を行い、毎年同じ人が年末年始勤務を担当することがないようにしている。 Point2　全員でホワイトボードに出勤可能日を書き出す年末年始のシフトを決めるときは、全員参加でホワイトボードを活用。過去の年末年始の出勤履歴を見返しながら、自分が出勤できる日を自主的に書き込んでもらう。 Point3　大晦日と正月は訪問数を減らせるよう事前に調整年末年始の看護負担が大きくならないよう、利用者さんとも事前に連携。大晦日と正月は訪問数を減らせるように早めに調整を行う。 S山さんの訪問看護のシフト調整テクニック常勤看護師20名、平均年齢25歳のステーションのケース S山：次は僕の年末年始の訪問看護におけるシフト調整テクニックをご紹介します。うちは20代の独身看護師が多く在籍していて、年末年始はどうしても休みたい！という方も少ないので、比較的シフト調整はスムーズだと思います。【シフト管理を行っている訪問看護ステーションの基本情報】・24時間365日対応・看護師の人数：20人（常勤／4拠点合計）　　※訪問看護ステーション4拠点分のシフトをまとめて管理　　　ステーション間での看護師の行き来も頻繁にある・所属看護師の年齢：22歳～35歳（平均年齢：25歳）・固定給制度【年末年始手当】1,000円／1件あたり　※12月31日～1月3日の期間【年末年始のシフト調整難易度】普段と変わらない【ここがポイント】Point1　11月初旬から看護師に年末年始休みの希望表を提出してもらう早め早めの調整が重要。全員に希望表を提出してもらい、11月初旬から調整を始めることで、不平等感のない訪問看護シフトに近づけていく。Point2　11月初旬から利用者にも希望を確認する利用者の方の要望に応じて必要な看護師の数を設定。できるだけ多くの看護師が休みをとれるための根回しも欠かさない。 Point3　看護師に出勤をお願いするときのポイントは『平等性』と『特別感』本人の希望通りのシフトを組むことが難しく年末年始の出勤をお願いするときは、『平等性』という視点から「なぜあなたに頼むのか」を伝える。そのとき「○○さんだからお願いしたい」と特別感を出して依頼すると承諾してもらいやすい。これが年末年始、シフト調整の大基本！日頃からの意識統一が大事 E戸：年末年始やゴールデンウイークなどの訪問看護におけるシフト調整はたしかに難しいですが、大前提として大事なのはこれだと思っています。重要Point　利用者さんと看護師を固定化しないためのルール決め E戸：1人の利用者さんを1人の固定の看護師が看る体制をつくってしまうと、ゴールデンウイークや年末年始に看護師が休みにくくなりますから。だからそれを防ぐために、利用者の方との契約段階から「看護師の指名はできない」ことを伝えて理解してもらっています。 S山：そうですよね。利用者さんの気持ちをくんでどうにかしたい気持ちもあるんですけど、看護師を守らないといけない立場だからバランスが難しい。それに、担当制にすると自己犠牲でがんばりすぎる看護師が出てきてしまうんですよね。 E戸：看護師側も「私じゃなきゃこの利用者さんは看られない」なんて考えるようになってしまう人も、少なくないですからね。でもそれだと健全な関係を保てなくなることも多い。だから利用者さんに対してもだし、看護師に対しても『みんなで看る』ことを徹底するのが重要ですね。記事編集：YOSCA医療・ヘルスケア

インタビュー

訪問診療クリニックで働くということ（前編）

サラリーマンを経験してから看護師になった訪問診療専門のクリニックに勤務する菅基さんに、訪問看護ステーションとの働きかたの違いなどを語っていただきました。自己実現とライフステージに合致した職場を求めて私は私立大学で社会学を学び、一度は一般企業に就職しました。しかし仕事にやりがいを感じられず、どうせなら資格を生かした仕事をしたいと考え、家族など周囲に医療系の仕事をしている人が多かったことから、看護学校に入学しました。卒業後、病棟で5年、訪問看護ステーションに2年勤務したのち、訪問診療専門のクリニックに看護師として入職しました。現在は、杉並PARK在宅クリニックに在籍しています。訪問看護ステーションでは学ぶことも多かったのですが、ちょうど自分の結婚というライフイベントのタイミングと重なり、家庭も大事にしたいと思い、家から通いやすい範囲にある職場を探しました。すると、近所で訪問診療クリニックが看護師を募集していて、これまでとは異なるスキルを得られるのではと考えて転職しました。当院は東京都杉並区西荻窪に2021年4月に開院したばかりです。家庭医療専門医である田中公孝院長とは、前職（三鷹市のぴあ訪問診療クリニック三鷹）からのお付き合いで、今回、クリニックの立ち上げから参加しました。『個』から『集』へのジョブチェンジ訪問診療クリニックでの仕事は多岐におよびますが、一つには医師の訪問診療に同行して、必要な用具や機器を揃えるなど、診察のサポートを行います。訪問看護は通常一人で訪問しますが、訪問診療は当院の場合、院長と私と相談員の３人のチームで訪問します。そして、チームのなかで、自分がどういうスキルを提供できるのかを常に考えながら行動します。言ってみれば、訪問先では訪問看護ステーションは「個」の仕事、訪問診療クリニックは「集」の仕事と考えます。「個」の仕事である訪問看護は、訪問先では基本最初から最後まで一人で完結するため、判断力や行動力が磨かれます。しかし困ったときにすぐ横に相談できる人がおらず悩みを抱えがちになってしまう面があります。一方、「集」で行動している現在は、常に医師と相談しながらケアを提供できる点で絶対的な安心感があります。ただし、訪問同行は医師が主体のため、訪問看護のときほど自分が前面に出ることは、さほどありません。地域をよく知り医療中心の多職種連携の要となる訪問同行以外では、「多職種連携の窓口」も大切な仕事の一つです。訪問看護師は医師の指示のもとでサービスを提供しますが、患者さんの状態についての報告や相談など、看護師から医師に連絡するのは気が重いと感じる方も多いと思います。その点、連絡先である訪問診療クリニックに看護師がいれば、訪問看護ステーションの看護師は相談しやすいと思います。私自身も、看護師とのコミュニケーションの際には、先生には言いづらいことも話してもらえるよう意識して接しています。これは訪問看護ステーションにもいえると思いますが、在宅系サービスを新たな地で新規開業するには、地域のコミュニティーの傾向をよく知り、そこにいかに入り込むかが重要だと思います。開業時には、地元の医師会やケアマネ協議会、地域包括支援センターなどのほか、商店街など地域をよく知る方たちにも挨拶に伺いました。この地（西荻窪）は、訪問診療の導入が想像していたより多くなかったこともあり、地域包括支援センターや居宅介護支援事業所からは「頼りにしています」と受け入れてもらいました。 ICTの導入で効率化を図り残業を削減現在、患者さんは、地域包括支援センターや居宅介護事業所、訪問看護ステーションから紹介いただくケースが多いですね。よく連絡する先にはどのような連絡手段がもっとも受け入れられやすいかを知っておくと、スムーズな連携につながります。当院の場合は電話と医療介護専用のSNS（LINEのようなソーシャルネットワークシステム）などのICTも積極的に利用しています。日々の業務では、緊急を要する場合は電話で、急ぎではないときはSNSを使うなど、臨機応変に使い分けています。連携している訪問看護ステーションの中には、ICTを利用していないところもあるのですが、業務量の削減という観点からは、導入するメリットは大きいと思います。 ICTの活用でも、変わらない大事なこと電話やファックス、メールなど従来の連絡手段では、すぐに電話に出られなかったり、事業所に戻ってからでないと対応できなかったりするため、どうしても記録や連絡などの事務業務は残業になってしまいがちです。でもICTツールを使えば、隙間時間にササッと連絡できるし、スマホやタブレットで連携できるので、事務所にいないときでもチェックできます。ただICTツールばかりに頼ると、こちらが意図したことを誤解したままサービスが提供されていたり、すれ違いが起こったりする場合もあるので、合間あいまに電話で直接話して、相手との目線を合わせることは必要です。これは当院の院長も常日頃から言っていることで、どんなに便利なツールがあっても、最終的には人と人との関係性が重要なのです。（後編へ続く）＊＊菅基（すが　もとむ）杉並PARK在宅クリニック（東京都杉並区）看護師杉並PARK在宅クリニックhttps://www.suginami-park.jp/ 記事編集：株式会社メディカ出版

第6回　ハラスメント、育児・介護と仕事の両立支援編／［その2］パワハラとアンガー・マネジメント　自分が加害者にならないために

2019年に改正労働施策総合推進法（通称：パワハラ防止法）が成立し、2020年6月から大企業で施行されました。そして、2022年4月からは中小企業においても本格施行される予定です。前回はセクハラについて扱いましたが、今回扱うパワハラについても、今後は本腰を入れた対応が求められます。本サイトの読者の方々には事業所の管理者層の方も多いかと思いますが、管理者の方が特に注意しなければならないのは「自分がパワハラの加害者になっていないか？」ということです。ここでは、何がパワハラになるのかをご説明し、さらに「アンガー・マネジメント」という手法をご紹介します。実は私は、事業所のスタッフの中でどうしても苦手な人がいます。後輩なのですが、私の方針に口出ししてくるんです。それがまた、いちいち正しい指摘なので腹が立ってしまって……苦手意識があるので、その後輩にはできるだけ仕事を与えないようにして、口出しをされないようにしたいなと思っています。これは、許されることでしょうか？いいえ、パワハラに当たる可能性があるのでやめておいたほうがよいでしょう。パワハラの定義法的には、パワハラとは、以下の3つの要件をすべて満たすものを指します。【労働施策総合推進法30条の2第1項】①職場において行われる優越的な関係を背景とした言動であって、②業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより③その雇用する労働者の就業環境が害されるもの ①は、上司が部下に嫌がらせをする場合が典型です。ただし上司よりも部下のほうが専門知識をもっているような場合に、部下が上司に業務上の嫌がらせをすればパワハラになることもあります。 ②は重要です。つまり、業務上の指導が何でもかんでも「パワハラだ」と言われてしまうと、上司は部下に何も注意ができなくなってしまいます。そのため、「業務上必要かつ相当な範囲」の指導は許されます。逆に、そういった範囲を超えた「行き過ぎた指導」がパワハラになるということです。熱心に指導していたつもりが実はパワハラになっていた……なんてことにならないように注意しましょう。 ③は、「それをされたら普通の人だったら嫌だと思うよね」といえるかどうかで判断します。特別に傷つきやすい人が、普通の指導で傷ついたとしても、それはパワハラとはいえません。パワハラにも6つの種類がある前回の記事で書きましたように、厚生労働省はセクハラについて詳細な指針を出していますが、パワハラについても詳細な指針を出しています。事業所におけるパワハラ対応は、基本的にこの指針に沿って行うことが求められます。この指針では、どういった行為がパワハラに当たるのかについて6つの分類をしています。これはとても重要な分類なので、ぜひ覚えておいてください。【厚生労働省のパワハラ6分類】（1）身体的な攻撃（暴行・傷害）（2）精神的な攻撃（脅迫・名誉棄損・侮辱・ひどい暴言）（3）人間関係からの切り離し（隔離・仲間外し・無視）（4）過大な要求（業務上明らかに不要なことや遂行不可能なことの強制・仕事の妨害）（5）過小な要求（業務上の合理性なく能力や経験とかけ離れた程度の低い仕事を命じることや仕事を与えないこと）（6）個の侵害（私的なことに過度に立ち入ること）（詳細は以下のURLの3ページ目以降を参照してください。厚生労働省『パワハラ防止指針』https://www.mhlw.go.jp/content/11900000/000605661.pdf）ご質問のケースを6つの分類に当てはめてみようご質問のケースでは、「後輩にはできるだけ仕事を与えないようにしたい」ということですが、その理由が「後輩に正しい指摘をされて腹が立つから」というのでは、上司として合理的な理由があるとはいえないでしょう。そのため、6つの分類の「（5）過小な要求」に該当するおそれが高いといえます。上司であるならば、部下に対して自らの非を認められるだけの器量を持ちたいものです。なお、パワハラについて事業所が行うべきことは、前回の記事に書きました10個の対処と基本的に同じですので、そちらをご覧ください。コラム「アンガー・マネジメント」を学ぼう！管理職の中には、「最近の自分は、どうも怒りっぽくなったなあ。どうしてこんなに怒ってしまうんだろう……昔はこうじゃなかったのに……」と悩んでいる人もいるかもしれません。そのような人は、ぜひ、「アンガー・マネジメント」を学んでみてください。これは「自らの怒りをコントロールする手法」をいいます。「アンガー・マネジメント」で検索すれば多くの書籍が出てきますので、詳細はそちらに譲るとして、ここでは大枠をご説明します。人は、仕事に慣れて一通りのことができるようになり、自信がついてくると、知らず知らずのうちに、自分の中に「自分だけの常識」を作ってしまいます。「どうしてこれができないの！」「この仕事はこうやって進めるべきでしょ！」「そんなの当たり前でしょ！」「そんなの常識でしょ！」といったことをよく言ってしまう人はいませんか？この「どうして」「べき」「当たり前」「常識」といった言葉を使ってしまう人は、要注意です。自分の中に「自分だけの常識」を作ってしまっている可能性があるからです。そして人は、この「自分だけの常識」に反することをされると怒りがわいてくると言われています。例えば、あなたが「朝は始業時間の30分前には職場に来ているべきだ」という「常識」を持っている場合には、後輩が始業時間の5分前に来ると怒りがわいてくるでしょう。ポイントは、このような常識は経験を積まないと作られないということです。つまり、パワハラとは、経験を積んだ職業人にありがちな典型的な落とし穴・症状と言えるのです。かつてのタバコの煙のように、パワハラ防止法が施行されるこれからの社会においては、「怒りの感情」は、社会から煙たがられ、疎まれる存在になるでしょう。その意味で、アンガー・マネジメントは、今後、必須のビジネス・スキルになると思います。アンガー・マネジメントの出発点は、「自分だけの常識」が何かを知ることから始まります。ぜひ、一度しっかりと内省し、ご自身の心の声に耳を傾けてみてください。・どういった行為がパワハラに当たるのかは厚生労働省のパワハラ6分類を確認しましょう。・自分がパワハラをしないために「アンガー・マネジメント」を学びましょう。＊＊前田哲兵　弁護士（前田・鵜之沢法律事務所） ●プロフィール医療・介護分野の案件を多く手掛け、『業種別ビジネス契約書作成マニュアル』(共著)で、医療・ヘルスケア・介護分野を担当。現在、認定看護師教育課程（医療倫理）・認定看護管理者教育課程（人事労務管理）講師、朝日新聞「論座」執筆担当、板橋区いじめ問題専門委員会委員、登録政治資金監査人、日本プロ野球選手会公認選手代理人などを務める。所属する法律事務所のホームページはこちらhttps://mulaw.jp/ 記事編集：株式会社照林社

多発性硬化症

多発性硬化症とは、神経軸索を覆うカバーが壊れることによる、神経障害のさまざまな症状が生じる自己免疫疾患です。寛解と再発を繰り返すことが特徴です。病態多発性硬化症（たはつせいこうかしょう：MS）は、脱髄による神経傷害を繰り返す疾患です。神経線維は、神経軸索という電線コードのような部分が、髄鞘というカバーに覆われています。髄鞘が傷害され内部の神経軸索がむき出しになることを脱髄といい、脱髄が起こると、神経の信号伝達が阻害されます。視力障害や運動麻痺、感覚障害など、伝達が阻害された神経部位に起因する症状としてあらわれます。多発性硬化症では、脱髄が多発し、寛解と再発を繰り返します。髄鞘は再生するため、しばらくすると症状は落ち着きますが、再発と寛解を繰り返します。病型により、機能障害が徐々に、または段階的に進行していく場合があります。多発性硬化症は、免疫システムが髄鞘を誤って攻撃してしまう自己免疫疾患の一種と考えられています。欧米の白人で発症頻度が高く、人種差などの遺伝的要因と、血清ビタミンD濃度、EBウイルス感染、喫煙などの環境的要因の関与が指摘されています。疫学日本での多発性硬化症の推定有病率は10万人あたり8～9人程度で、約1.2万人の患者がいると考えられています。若年成人の発症が多く、平均発症年齢は30歳前後です。発症のピークは20歳代で、15歳以前の小児でもみられますが、5歳未満ではまれです。60歳以上の発症も少ないのですが、再発例はあります。女性に多く、有病率は男性の2～3倍におよびます。 2019年度末時点での、「多発性硬化症／視神経脊髄炎」の受給者証所持者数は約2万人です。症状・予後症状は、神経のどこが障害されたかによって異なります。主な症状には視力障害、複視（物が二重に見える）、小脳失調（手の震え、歩行のふらつきなど）、四肢の麻痺やしびれ、四肢感覚障害・運動障害、膀胱直腸障害（排尿・排便障害）のほか、脊髄障害の回復期にみられる四肢の突然のしびれや突っ張り（有痛性強直性痙攣）などがあります。欧米では、注意散漫、集中力低下などの認知機能障害も初期から報告されています。髄鞘の再生により症状は治まり寛解しますが、再発を繰り返します。頻度は人によって異なり、数年に1回の人もいれば、年に3～4回の人もいます。また、再発・寛解を繰り返してもほとんど障害が残らない人もいる反面、少しずつ後遺症が出てくる例や、寝たきりになるなど突然ADLが著しく低下する例などもあります。多発性硬化症に特徴的な現象として、ウートフ徴候があります。ウートフ徴候は、一過性の症状で、視力低下や筋力低下、感覚障害、認知機能障害などがよくみられます。体温の上昇に伴って症状の出現や悪化がみられ、体温が下がると治まる特徴があります。ウートフ徴候は、日本では多発性硬化症患者の4～5割で起こるという報告もあります。寛解期にも起こるため、症状が重く出やすい人は、夏は長時間屋外で過ごさない、冬の室内の暖房は適切な温度にする、運動時は適度に休憩をはさむ、熱いお風呂に長時間入ることは避けるなど、日常生活でも体温が高くなりすぎないように注意する必要があります。治療・管理など急性期には、ステロイド大量点滴静注療法（パルス療法）や、自己抗体、サイトカインなどを除去して免疫バランスを取り戻す血液浄化療法が行われます。また、それぞれの症状への対症療法薬も用いられます。リハビリテーションを実施することもあります。根治療法はまだありませんが、難病のなかではパーキンソン病に次いで治療の進歩がある疾病であり、再発予防薬も認可されています。多発性硬化症と診断された後は、早期に専門診療・治療を検討し、再発予防薬を用いることが勧められます。また、過労やストレス、感染症は再発の危険因子となるため、日ごろの体調管理も大切です。リハビリのポイント ●身体障害に応じたリハビリを実施し、必要時は補助具の導入を提案する●急性期、回復期、安定期で、介入目標をそれぞれ適切に設定する●急性期では積極的な運動療法はしない。麻痺などで身体を動かせない場合は、関節運動や良肢位保持、体位変換などを行う●回復期には、障害に応じて軽度のリハビリを施行する●安定期には機能障害などの程度に応じて、軽度から中等度のリハビリを行い、体力やADL向上を目指す●ウートフ徴候予防のため、運動強度や運動量、運動環境（温度、湿度）などを調整する看護の観察ポイント ●日常生活に支障をきたしていないか●身体機能や認知機能の変化●過労やストレスなどがたまっていないか●適切な室温管理や夏場の暑さ対策などができているか●水分や食事が十分摂取できているか（熱中症の予防）●体温が下がった後もウートフ徴候が長く続いていないか（なかなか治らない場合再発の疑いもある）●妊娠・出産を考えている患者さんの場合、専門医から適切な指導を受けられているか●妊娠期～授乳期の薬剤使用について、医師・薬剤師から適切な指導を受けられているか＊＊監修：あおぞら診療所院長　川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。記事編集：株式会社メディカ出版【参考】〇厚生労働省『難病・小児慢性特定疾病．令和元年度衛生行政報告例』2021-03-01.〇難病情報センター『病気の解説（一般利用者向け）』『多発性硬化症／視神経脊髄炎（指定難病13）』https://www.nanbyou.or.jp/entry/3806〇難病情報センター『診断・治療指針（医療従事者向け）』『多発性硬化症／視神経脊髄炎（指定難病13）』https://www.nanbyou.or.jp/entry/3807〇「多発性硬化症・視神経脊髄炎診療ガイドライン」作成委員会編『多発性硬化症・視神経脊髄炎診療ガイドライン2017』東京，医学書院，2017，352p．

インタビュー

同僚や事業所に遠慮しすぎないで、気になる症状があったらすぐに受診を

産婦人科医の稲葉可奈子先生に、訪問看護師として働く女性の健康について語っていただきました。受診しにくい訪問看護師の仕事環境在宅の患者さん宅への移動の毎日で、深夜待機も多い訪問看護師は、病棟勤務の看護師とは異なるご苦労があるでしょう。時間に追われる日々を過ごしていると、どうしても患者さんたちを優先し、自分のヘルスケアは後回しになりがちではないでしょうか。女性特有の不調があっても、受診するためには、シフトの調整や申し送りに、何かと手間がかかりますよね。事業所や同僚に自分の都合で迷惑はかけられない、勤務に穴は空けられないという責任感が強く、なかなか受診しにくいのが現状かと思います。仕事より自分の体。受診をためらわないでちょっと最近、調子が悪い。でもたいしたことはない、大丈夫。そう自己判断して放置したことにより、重大な病気を見逃してしまうことがあります。特に放置されやすいのが不正出血です。自分はもともと生理不順だし、不正出血があったが少量だからと様子をみていたところ、実は子宮がんだったということもあります。もっと早く受診してくれたらと悔やまれるケースは、私の患者さんにもいました。ただの不正出血だと思って数か月放置しておられました。実は子宮頸がんによる出血で、受診したときには手術できないほど進行していたのです。もちろん、気になる症状でも、問題のないものが多いことは事実です。ですが、問題がないかどうかは受診してみないとわかりません。自己判断も油断も禁物です。受診の時間を作ることをためらわないでください。事業所に対しても遠慮せずに、まずは相談してほしいと思います。受診を先延ばしにしたために病気の発見が遅れ、その結果、仕事ができなくなってしまったら、自分の人生にも大きなダメージを与えてしまいます。後悔しないように、気になる症状があったら、できるだけ早く受診することを心がけましょう。仕事をちょっと休んでも、代わりは誰かがしてくれますが、母親や妻、娘の代わりはいないのです。家族にとって自分がかけがえのない存在であること。それを念頭に置いておくと、セルフケアにも気合が入ります。生理痛など治療で改善できる症状は多い生理周期にまつわる症状で困っているなら、ぜひ一度、婦人科を受診してみてください。生理痛や経血の量が多すぎる、生理前にイライラするなどの症状は、我慢しなければいけないものではなく、適切な治療で改善します。相談に来てくれるだけで、その人に適した治療によって、症状を軽減させることができます。更年期症状の場合も同様です。更年期が原因かどうかはわからなくても、困っているなら我慢せずに相談してください。訪問看護師の場合は、仕事柄トイレに自由に行けない場合が多いですよね。経血が多い場合は、ナプキンだけでは何時間ももたないでしょう。日常生活や仕事に影響がある場合は、気軽に婦人科へ相談にいらしてください。婦人科受診はQOLを高め、結果的に仕事のパフォーマンス向上にもつながるのです。周囲の医療従事者は信頼できる情報源受診をためらう大きな要因が「婦人科はハードルが高い」と思われているからだと思います。これは女性全般にいえることですが、医療に携わっている看護師自身も、実は例外ではありません。医学知識があるため、症状に関してある程度判断できるという自信も、なかなか受診しない要因のひとつかもしれませんね。婦人科受診のハードルを下げるには、まずは身近な人から情報を集めることです。訪問看護師仲間や看護学校時代の友人、あるいは同じチームのケアマネさん、ヘルパーさんなどに聞いてみれば、受診しやすい先生を教えてくれるかもしれません。婦人科でなくとも、話しやすい医師が身近にいる場合は、症状を相談してみましょう。訪問看護師の周囲には医療従事者がたくさんいるので、信頼できる口コミが期待できると思います。オン・オフの区切りをつけることがストレスをためないコツ働く女性は、仕事をしながら育児と家事も両立させている人が多くいます。時間のやり繰りや、思いどおりにならないことの小さなストレスがたまり、それが体の不調につながる場合があります。体と心は結びついていますから、ストレスをためない工夫をしたいですね。私は大学院時代に1人、臨床に戻ってから3人の子どもを出産し、現在も育児の真っただ中にいます。「フルタイムの仕事と育児の両立で大変でしょう」と言われることが多いですが、日中は子どもたちを保育園に預けて仕事に集中、夜は子どもたちと過ごす、と生活にオン・オフをつけることでストレスを回避しています。仕事を引きずっていると、知らず知らずに心が疲れていくので、オン・オフの切り替えはとても大切だと思います。ストレスをためないようにするには、家事を完璧にしようと思わず、適度に手抜きをすることも大切です。ストレスになりそうなことがあったら、夫や友人などに愚痴を聞いてもらうのも効果的です。仕事による緊張状態から自分を解放してリラックスするために、ヨガやストレッチ、アロマテラピーの時間を作ったり、映画でも読書でも料理でも好きなことをする時間をとったり、腰痛などの改善も兼ねて整体を利用するのもいいと思いますよ。＊＊稲葉可奈子（産婦人科専門医、医学博士）京都大学医学部卒業後、東京大学大学院で博士号取得。現在は関東中央病院産婦人科勤務。四児の母として子育てをしながら、子宮頸がんの予防や性教育などの正しい知識の啓発も行っている。記事編集：株式会社メディカ出版

【座談会】訪問看護師の「寒さ対策」～冬の雨の日どうしてる？～

寒さ対策は必須だけれど、訪問先では上着を脱がないといけない……そんな悩ましい季節がやってきました。今回は東京で訪問看護師として活躍しているお二人に、『パーツ別』の寒さ対策を教えてもらいました。 ■座談会に参加してくれた看護師さんプロフィール有希さん訪問看護歴5年目。自転車・バイク・公共機関を利用しての訪問経験あり。香菜さん訪問看護歴5年目。自転車での訪問経験あり。冬は雪よりも雨がつらい！移動時の防寒×室内の服装に悩みます香菜：今年もやってきましたね、冬。このあと年末年始から2月くらいまではとくに覚悟が必要ですね。有希：クリスマスを過ぎたあたりからグッと冷え込むよね。冬は雪の日より雨の日がツラくないですか？香菜：雨で、さらに自転車移動やバイク移動だと、ほんとうに寒いですよね。しっかり防寒したいけど訪問先では上着は脱がないといけないから対策が難しいし。有希：自転車やバイク移動でなおかつ雨に濡れると、濡れたところから北風が入ってきて、もう寒いというか痛い！ポイントは「なるべく軽く」「薄いものを少しずつ重ねる」こと香菜：私は「なるべく軽くする」ことをモットーに、寒さ対策してます。もちろんあったかいことは重要なんだけど、洋服が重いとそれだけで体力を消耗してしまうから。いかに『軽さと暖かさを両立するか』を考えて着るものを選びますね。有希：脱いだり着たりしないといけないから「薄いものを少しずつ重ねる」のも重要ですよね。私は薄いものから暖かいものの順に、十二単を着るみたいに重ねて行きます。少し話が脱線しますけど、十二単は実は防寒具だった説があるって聞いたことがあって、なるほど！って思いました（笑）上半身の寒さ対策は？有希：①長袖の発熱性保温肌着＋②スクラブ（半袖）＋③カーディガン＋④ボアフリース素材のジャケット＋⑤防風・防水アウターを重ねます。雨でなおかつ自転車移動の日に活躍するのは、防水のポンチョ！フード部分に雨除けのツバがついていて、丈が長くなっている前面を自転車のカゴにかぶせられる「ママチャリ用のポンチョ」を愛用してます。香菜：私も発熱性保湿肌着は欠かせないです。気温によって厚みも調整して。①長袖の発熱性保温肌着＋②スクラブ（半袖）＋③ボアフリース素材のジャケット＋④薄手の防水・撥水・防寒のフード付きアウター、というのが基本スタイル。雨の日はカッパを重ねます。有希：やっぱりそういうスタイルになりますよね。香菜：なりますね。いろいろ試した結果、『安いものよりちょっといいもの』を選ぶようになりました。ワンコインで買ったカッパが水も風も通すのを経験したから（泣）有希：それはツライ（泣）日本発のファストファッションブランドとか、最近オシャレな洋服が増えてるワーキングウエアブランドとか、強い味方ですよね。香菜：あと、アウトドアブランドにもお世話になってます。手首＆手の寒さ対策は？有希：発熱性保温肌着の袖を手の甲まで引っ張り出して、その上からバイク用の冬用手袋を着けてます。風が入らないようにしっかりカバーするのがコダワリです。香菜：私はスキー用の手袋を愛用してます！有希さんとは重ね方が逆で、手袋を着けた上から上着の袖で覆って、さらに上着の袖を絞って風が入るのを防ぐんです。有希：バイク用の手袋もスキー用の手袋も、手を動かしにくいのが悩ましいですよね。香菜：着けないわけにもいかないし、ほんと悩ましい。首＆頭部の寒さ対策は？有希：愛用してるのは、マイクロファイバー素材のネックウォーマー。ワイヤーが入っていて、目の下から首まで全部覆えるデザインのものがお気に入りです。頭はニット帽で守ってます。香菜：私はマフラー＋ニット帽です。もこもこのボアがついてるマフラーで耳や鼻まで覆って、首はフード付きアウターでカバー。以前はイヤーマフを使ってたんですけど、周囲の音に気づけなかったことがあって、ニット帽に切り替えました。下半身の寒さ対策は？香菜：①発熱性保温肌着＋②ゆるめのチノパンが定番スタイルです。上半身と比較するとかなり軽装ですね。下半身は動くからあまり重ねられないというのもあるし、そもそも動くからこそ、上半身よりは軽装でも大丈夫な気がします。有希：私はお風呂介助がないときは、①腹巻きつきの毛糸のパンツ＋②裏起毛のレギンス＋③裾を絞れるタイプのズボン、と重ねます。お風呂介助があるときは①腹巻きつきの毛糸のパンツ＋②裏起毛のチノパンだけ。雨の日はズボンの上から防水スプレーを吹きかけて、水のしみ込みを防ぐための対策も欠かせないです。香菜：私は、雨の日は着脱が楽な防水性のアウトドア用のパンツを重ね着しています。足首＆足の寒さ対策は？有希：①裏起毛の発熱素材の靴下＋②内側がもこもこしているくるぶし丈の雪山用ブーツ、が定番スタイルです。香菜：もこもこ重要ですよね。私は、①ふくらはぎくらいまでの長さの分厚い靴下＋②足首くらいまでの長さの防寒シューズ、が定番です。ズボンの下に穿いている発熱性保温肌着がくるぶしくらいまで長さがあるから、肌着の上から靴下を重ねてます。最重要アイテムは『一番下に着る肌着』香菜：お話していて、防寒のために『どんな洋服やアイテムを選ぶか』はもちろん大事なんだけど、結果、一番重要なのは『一番下に着る肌着』かもしれないって思いました。発熱性保温肌着って肌に密着するから、体が守られてる感じがするのも良いのかも。有希：うん、どれだけ肌を外気から守れるかで勝負が決まる。看護の仕事は体が資本だから、冷え対策は本当に大切だと改めて感じました。良い看護を提供するためにも、まず自分を守ることが大事ですよね。記事編集：YOSCA医療・ヘルスケア

第6回　ハラスメント、育児・介護と仕事の両立支援編／［その1］スタッフをセクハラから守る！　事業所がとるべき10の対処

セクハラというと聞き慣れた言葉ですが、「具体的にどういった行為がセクハラになるの？」と聞かれると、正確に答えるのは案外難しいかと思います。今回は、何がセクハラに当たるのかを解説し、さらに従業員がセクハラをしたり、利用者がセクハラをした場合、事業所としてどのように対応すべきかをご説明いたします。若手の女性看護師から、「同僚の男性スタッフから、しつこく食事に誘われて困っています。どうしたらいいですか？」と相談されました。これはプライベートなことですし、恋愛事なので、事業所としては放っておいていいですよね？いいえ。セクハラになり得ますので、きちんと相談にのってあげる必要があります。セクハラとは？セクハラの法的な定義は次のとおりです。【男女雇用機会均等法11条1項】①職場において行われる性的な言動に対するその雇用する労働者の対応により当該労働者がその労働条件につき不利益を受け、②又は当該性的な言動により当該労働者の就業環境が害されること少しややこしい言葉が並んでいますが、①の典型例は、上司が部下に性的な関係を要求したところ、部下がそれを「拒否」したため、上司が「逆恨み」して部下を降格するような場合です。一般に「対価型セクハラ」と呼ばれています。対して②の典型例は、上司が部下の体を度々触るために、部下が苦痛に感じて仕事に行きたくなくなるような場合です。部下が「拒否」していなくても成立する点がポイントです。就業環境を害する点をとらえて「環境型セクハラ」と呼ばれています。具体的に何がセクハラになるの？セクハラについては、厚生労働省が指針を出しています。ただ、この指針では「事業所内にヌードポスターを掲示した」といったような極端な例しか挙げていません。そのため、「ここまでやらないとセクハラじゃないのか」といったふうに、セクハラを軽く考えてしまうおそれがあります。そこで事業所としては、セクハラを撲滅するという観点から、国家公務員に適用される「人事院規則」を参考にするほうがよいでしょう。こちらのほうがセクハラをより厳しくみています。【人事院規則でセクハラに当たるとされている例】・スリーサイズを聞くなど身体的特徴を話題にすること。・聞くに耐えない卑猥な冗談を交わすこと。・体調が悪そうな女性に「今日は生理日か」、「もう更年期か」などと言うこと。・「男のくせに根性がない」、「女には仕事を任せられない」、「女性は職場の花でありさえすればいい」などと発言すること。・「男の子、女の子」、「僕、坊や、お嬢さん」、「おじさん、おばさん」などと人格を認めないような呼び方をすること。・食事やデートにしつこく誘うこと。・女性であるというだけで職場でお茶くみ、掃除、私用等を強要すること。・カラオケでのデュエットを強要すること。人事院『人事院規則10―10（セクシュアル・ハラスメントの防止等）の運用について』の別紙第1から抜粋https://www.jinji.go.jp/kisoku/tsuuchi/10_nouritu/1032000_H10shokufuku442.html なお、セクハラは、上司・部下の関係になくても成立しますし、同性同士であっても成立します。例えば、「男性スタッフが、同期の男性スタッフに対して、卑猥な冗談を言う」といったこともセクハラになり得ます。食事の誘いはセクハラ？ご質問のケースでは、人事院規則の「食事やデートにしつこく誘うこと」に該当する可能性があります。ただし、食事やデートに誘うことがすべてセクハラになるということではありません。当然、相手が嫌がっていなければセクハラにはなりません。問題は「相手が嫌がっているかどうか」は主観的で、外部からわかりにくいということです。そこで、誘われた側が「あなたとは食事に行きません」ということを明確に伝えることが重要になります。とはいえ、そういったことをはっきりといえないからこそ悩んでいるのでしょう。そこで相談を受けた人が、本人に代わって、先方に対して「食事に何度も誘っているようだけど、本人が嫌がっているから今後はやめてあげて。この注意を受けてもまた誘うようだと、それはセクハラになるから、あなたに対して懲戒処分や配置転換を検討することになりますよ」などと伝えることになります。事業所としてやるべき10のこと先に紹介した厚生労働省の指針では、事業所は、スタッフをセクハラから守るために、次の10個の対処を行わないといけないとしています。 ①ハラスメントを許さず、②厳正に対処する旨を周知する。③相談窓口を設置して、④広く相談を受けつける。⑤相談があれば、事実関係を確認し、⑥被害者を支援し、⑦行為者に適切な措置を行う。⑧研修などを通じて再発防止に努める。⑨双方のプライバシーには配慮する。⑩相談したことをもって相談者を不利に扱わない。（詳細は以下のURLの3ページ目にある「4」以降を参照してください。厚生労働省『セクハラ防止指針』https://www.mhlw.go.jp/content/11900000/000605548.pdf）なお、この10個の対処は、パワー・ハラスメントとマタニティ・ハラスメントについてもほぼ同じ内容が求められています。よって、スタッフからの被害相談窓口は、「セクハラ相談窓口」「パワハラ相談窓口」「マタハラ相談窓口」といったふうに別々の窓口にするのではなく、「ハラスメント相談窓口」として1つにまとめておくべきです。被害者からすると、自分が受けた被害がどのハラスメントなのかよくわからないことがあるためです。相談窓口としては、自らの事業所内や法人本部に設けることもありますが、それですと従業員が気を使って相談できないので、外部の弁護士事務所などに窓口を委託することもあります。法人内において「ハラスメント防止規程」を作ることも検討しましょう。コラム利用者からのセクハラにはどう対応する？利用者（患者）からスタッフに対するセクハラも、厚生労働省の指針における「セクハラ」に含まれるとされています。よって事業所としては、スタッフからそういう相談を受けた場合は、上記の10個の対処を検討しなければなりません。ここでは特に、「⑤相談があれば、事実関係を確認し、⑥被害者を支援し、⑦行為者に適切な措置を行う」という点が重要です。 ⑤まず、事業所として、相談者から話を聞き、さらに必要であれば利用者からも事情を聞きます。⑥その上でセクハラがあったと思われる場合は、相談者をその利用者の担当から外して、別の男性スタッフに担当させることが考えられます。⑦加えて、利用者に対して、事業所から「今後は、絶対にハラスメントをしないでください。今後も迷惑行為が続くようであれば、契約解除を検討せざる得なくなりますので、ご注意ください」といった内容の通知書を出して反省をうながすことを考えてもよいでしょう。事業所としてハラスメントに対応することは、これからの時代、必須のことといえます。ぜひ、本稿を参考にして、明日からでも対応を実践してみてください。・スタッフをセクハラから守るため、厚生労働省の「セクハラ防止指針」を確認しましょう。・相談窓口は「ハラスメント相談窓口」とし、セクハラだけでなく、ハラスメント全般についての相談を受けられるようにしておきましょう。＊＊前田哲兵　弁護士（前田・鵜之沢法律事務所） ●プロフィール医療・介護分野の案件を多く手掛け、『業種別ビジネス契約書作成マニュアル』(共著)で、医療・ヘルスケア・介護分野を担当。現在、認定看護師教育課程（医療倫理）・認定看護管理者教育課程（人事労務管理）講師、朝日新聞「論座」執筆担当、板橋区いじめ問題専門委員会委員、登録政治資金監査人、日本プロ野球選手会公認選手代理人などを務める。所属する法律事務所のホームページはこちらhttps://mulaw.jp/ 記事編集：株式会社照林社

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