2024年2月3日に実施した、NsPace（ナースペース）主催オンラインセミナー「訪問看護認定看護師によるトークセッション〜人材育成と地域連携の実例紹介～」。訪問看護認定看護師の野崎加世子さん、富岡里江さんをスピーカーにお迎えし、トークセッション形式で、訪問看護が抱える課題や解決方法を考えました。 今回はそのセミナーの内容を、前後編に分けて記事化。前編では、訪問看護師や新任管理者の教育についての議論をまとめます。 ※約60分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】野崎 加世子さん初代訪問看護認定看護師協議会代表理事、現監事。「これからの在宅医療看護介護を考える会」代表。富岡 里江さん訪問看護ステーションはーと勤務。POOマスター、「渡辺式」家族看護認定インストラクター。東京都訪問看護教育ステーション事業における研修の企画・運営も担当。【ファシリテーター】中村 優子さんフリーアナウンサー・インタビュアー。著名人のYouTubeチャンネル運営他、著者インタビューを多数手掛ける。 ※本文中敬称略 人材不足の現場における教育の難しさ 中村： 訪問看護師の人材不足についてはよく耳にしますが、実際のところはいかがでしょうか？ 富岡： 看護師のみなさんは、訪問看護に対して「緊急時にひとりで対応できるか不安」「オンコール対応の負担が大きいのでは」といった懸念を抱くようです。確かに、訪問看護はあらゆる年齢層や疾患、障害をお持ちの利用者さんを看ます。豊富なスキルや経験が必要だと考えて、不安ゆえになかなかチャレンジできない気持ちもわかります。 また、訪問看護師の中にも勤務時間を限定する雇用形態を選ぶ方は多いため、現場ではオンコール当番を含めてスタッフの確保に苦労していると思います。 中村： そのような厳しい状況下で、教育面ではどのような課題がありますか？ 富岡： 全国の訪問看護ステーションにおける看護職の平均在籍人数は、わずか5人程度。看護職の人数が少ない小規模な訪問看護ステーションでは、OJT、OFF -JTを行おうにも限界があるのが現状です。 たとえば新任者教育のために同行訪問を行うにしても、得られる訪問料はひとり分なのに対し、ステーションは2人の訪問看護師を派遣した分の負担を背負うことになります。また、スタッフを外部研修に参加させると、訪問の計画を組むのが難しくなるでしょう。 中村： 人手不足な中で、収益や日程調整などの課題があるのですね。 富岡： そうですね。それに利用者さんが置かれている状況は実にさまざまで、同じケースは一例もなく、学びには終わりがありません。これも訪問看護の難しさではないかと思います。 新任管理者に対する教育の重要性 中村： 新任管理者の教育にも大きな課題があると伺っています。 富岡： はい。最近は訪問看護未経験のまま管理者になる方が増えていて。訪問看護に関する制度や適切な運営方法、利用者さんやご家族との適切な関わり方などがわからないまま管理業務に当たらなければならず、悩む新任管理者さんが多いようです。 野崎： 2023年4月時点で、全国の訪問看護ステーションは1万5,000ヵ所を超え、新設数は1年間で約1,800に上ります。一方で1年間に700〜800の事業所は閉鎖、もしくは休止してしまうんです。 その主な原因は、富岡さんがおっしゃったように、管理者に訪問看護ステーションをきちんと運営する知識やノウハウが不足していること。せっかく「訪問看護をやりたい」と情熱をもった新任管理者さんが行動を起こしても、在宅特有のレセプト業務や地域連携といった難しい壁にぶつかり疲弊してしまいます。こうした問題をなんとか解決すべく、私たちも研修を行っているんです。 中村： どのような研修なんですか？ 野崎： たとえば、岐阜県では訪問看護認定看護師協議会に所属する15人の訪問看護認定看護師が集まって、地域の新任管理者や着任3年以内の訪問看護師が悩みを打ち明け、解消できる場を提供しています。管理者同士、新人同士でお互い悩みを話し合ってもらうんです。 こうした研修会は、日本訪問看護財団や事業協会が全国で行っています。新任管理者、新人訪問看護師の育成のためには、研修会やステーション内のケアカンファレンスなどを頻回に行うのが重要だと考えています。 富岡： 私が所属する事業所にも、新任管理者の方が体験研修にいらっしゃり、その後も引き続き相談を受けるケースは多いです。ただ、時間がないために相談先を探せず、ひとりで問題を抱え込んでしまう方も少なくないと思います。 ＞＞関連記事日本訪問看護認定看護師協議会や訪問看護認定看護師の取り組みについてはこちら「訪問看護認定看護師」シリーズ一覧https://www.ns-pace.com/series/certification-nurse/ 訪問看護師、新任管理者の相談先 中村： 今問題を抱えている方は、どちらに相談するのがよいでしょうか？ 野崎： 各都道府県にある訪問看護ステーション連絡協議会や、訪問看護支援センターが相談に乗ってくれますよ。私たちのような訪問看護認定看護師や在宅ケア認定看護師も頼ってほしいです。訪問看護認定看護師は全都道府県にいるので、訪問看護ステーション連絡協議会ホームページを参照し、ぜひお近くの者にご連絡ください。 また、連絡協議会では、コンサルテーション事業やメール相談も行っています。実際にたくさんの管理者さんから相談を受けているので、みなさまも遠慮なく活用してください。あとは、経験豊富な訪問看護師からアドバイスをもらうのも手だと思います。 中村： ありがとうございます。 ＞＞後編はこちら訪問看護認定看護師トークセッション 地域連携編【セミナーレポート後編】 執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア

新卒訪問看護師を積極的に受け入れている「医療法人ハートフリーやすらぎ」。常務理事で統括管理責任者の大橋 奈美さんに、新卒採用をすることの意義や経営・運営面で気を付けていることなどを伺いました。 大橋 奈美（おおはし なみ）さん医療法人ハートフリーやすらぎ 常務理事、統括管理責任者。看護学校卒業後、総合病院等に勤務。2004年に医療法人ハートフリーやすらぎに入職。自身も現役の訪問看護師。日本訪問看護認定看護師協議会 代表理事。医療法人ハートフリーやすらぎ：https://www.heartfree.or.jp/ デイサービスや診療所で経験値を積む意義 ─医療法人ハートフリーやすらぎでは、新卒採用を積極的に行われています。新卒で入職した方は訪問看護・デイサービス・診療所など複数の事業所を経験されるそうですが、その意図を教えてください。訪問看護の場合はご家族の目もありますし、新卒をはじめ入職したばかりのスタッフにとって安心・安全にケアできる場所ではないと思います。ですから、デイサービスで吸引、沐浴、浣腸などの場数を踏むことや、診療所で医師の診療を間近でみること、採血などの経験を積むことが、とにかく大事なんです。経験を積んで熟練すれば、訪問先でも「いつものようにやればいい」と、安心してケアができるようになる。それが大きなメリットのひとつですね。 また、ただでさえ若い方はまだボキャブラリーも限られていますし、やらなければならないケアがたくさんあるなかで、利用者さんやご家族と上手に喋るのは難しいです。でも、デイサービスで働くことで話術に長けてきて、訪問先でご家族とお話しできることも増えてきます。利用者さんのことがわかってくるので、「おうちではこんな顔するんですね。デイサービスのときは…」と話題を広げることや、浣腸して「この後大体3分ぐらいで出ますよね」とお伝えする、といったことができるようになります。 看護師側のメリットだけではなく、利用者さんやご家族にとってのメリットもあります。やっぱり馴染みのある「いつもの看護師」だとご家族・利用者さんにとっても安心感があり、いつもデイサービスで顔を合わせている看護師が通学支援や訪問看護に来ると、喜ばれますね。 ─デイサービスでは、ご家族にお子様の様子を写真付きで毎日ご報告されているとのこと。こうした対応も丁寧にされているんですね。 ええ、毎日送っています。「こんなふうにお風呂に入れています」とか「一緒に寝ています」といった写真を見るだけで、「自分の子が一人にされていない」と安心できますし、充実した時間を過ごせていることが伝わると思います。保護者の皆さまも「写真が全部かわいい」って喜んでくださいます。 また、入職したばかりのスタッフがいても、写真を通じてきちんと優しく丁寧にケアしていることが伝われば、ご家族に安心いただけますよね。訪問看護でご自宅にお邪魔するときにも、「知らない人」ではなくなります。「新しいスタッフをよろしくお願いします」という意味合いも込めて送っているんです。 ─先輩看護師が若手看護師に訪問看護の同行を頼むケースもあると伺いました。 うちではよくありますね。例えば訪問先のお子さんが大藪くん担当だと、先輩看護師が「大藪くんにも来てほしい」と言います。新卒かどうかなんて関係なく、大藪くんは「その子について一番詳しく知っている看護師」だからです。 「その子にとって快適か」はデイサービスで担当している看護師のほうがよく把握していますし、ちょっとした変化に気づくことができます。経験や技術は先輩のほうが上でも、その子特有の傾向や好みはわかりませんし、先輩といえども個別のケースすべてに対応できるわけではなく、不安なものは不安なんです。大藪くんはデイサービスでサチュレーション（酸素飽和度）が下がる急変にも立ち会ったことがあり、身構えることなく冷静に対応でき、先輩のフォローができます。 こういった様子をみていると、「入社してもらってよかったな」と思いますね。新卒スタッフたちの成長は本当に早くて、私たちが教えてもらうことも多くあります。 ＞＞関連記事・ハートフリーやすらぎ 大藪さんのインタビューはこちら言葉以外からも読み取れる感情 重症心身障がい児のデイサービス＆訪問看護・ハートフリーやすらぎ 石川さんのインタビューはこちら自分自身が全力で遊びを楽しむ 重症心身障がい児のデイサービス＆訪問看護 「その子を一番知る看護師」に任せる ─大藪さんも石川さんも、インタビュー時に「信頼されて任されることが嬉しい」とおっしゃっていました。 それはよかったです。入職当初は大藪くんも石川さんも当然ぎこちなかったのですが、今では「みんなと歌って、リズムをとって楽しそうでしたよ」「お風呂が気持ちよくて『もう一回』と言うので、もう一回入りましたよ」といったことをデイサービス後に自然にご家族にお伝えしています。こういった他愛のない会話が、ご家族にとってはすごく嬉しいものですし、そういった様子をみていて、安心して任せられると思っています。 私も、「したいことができない環境」にいた時期があったので、できるだけ利用者さんをよく知る看護師たちに判断を任せたいという思いがあるんです。 ―差支えない範囲で、「したいことができなかった」ご経験について教えてください。 病棟時代、末期がんの患者さんたちの大部屋を担当していたことがあるのですが、患者さんのご希望もあって、みんなで楽しく合唱したことがあるんです。そうしたら、次の日に患者さんが別の看護師に「昨日の看護師さんを呼んで」とおっしゃいました。その看護師は面白くなかったようで、師長に「歌を歌うのが看護なんですか」と言い、私は師長から「歌手じゃないねんから、やめなさい」と注意されました。 たった3分の歌を、余命いくばくもない方々と合唱することは、してはいけないことでしょうか。私はそうは思いません。あの時間は、その人の生きる力、輝く力を引き出した時間だったんじゃないかと思っています。私は、そのときの患者さんに、ベストだと思う手段を使って寄り添うことが大切だと思うんです。 新卒スタッフは「見て学ぶ存在」と認識する ─新卒採用について、経営的な観点でどうお考えかについても教えてください。 新卒スタッフの初年度の給与（約400万円）はマイナスで計上していて、元から採算ラインには乗せていません。訪問看護のほうで利益が出ていますし、あくまで新卒スタッフは「働くなかで見て学んでいく存在」として捉えているんです。1～2年経てば活躍してくれますし、3年経てば病院に負けない立派な看護師になりますから、1年目がゼロでもまったく問題ありません。 新卒スタッフは、ここにいてくれるだけでいい。利用者さんの体を支えてくれるだけでもありがたいです。「だって新卒だもん。できるわけがないやん。できちゃったらうちらはどうすんのよ」っていう考えですね。最初から採算だけを考えると、なかなか新卒採用に手を出せないかもしれません。 また、例えば診療所に通院されている地域のご高齢の患者さんたちは、新卒で入った看護師の成長の「役に立ちたい」とおっしゃってくださり、採血に失敗しても「この子にやらせてあげて」と私に手を出させないくらいです（笑）。本当にありがたいことですね。その看護師が成長してその方のところに訪問看護で伺うと、「立派になったね」と言ってくださったり、看護師のほうも当時の思い出を語れたりするわけです。こうした地域での素晴らしい関係性がつくれているということも、大きなメリットだと思っています。 安心感と自信をもたらす雰囲気づくりが大切 ─皆さん本当に生き生きと働いていらっしゃる様子が伝わってきますが、職場の雰囲気をよくするために意識されていることはありますか？ そうですね、雰囲気づくりは一番意識していますし、努力している部分です。だからみんな明るいですよね。みんなに「ここにいていい」と思える安全な場を提供したいと常日頃から思っています。 ただ、私が安全な場を作っているつもりでも、みんなが本当に安全な場だと感じられなければ意味がありません。なので、「ありがとう」を意識的にたくさん伝えることで、「ここにいていいんだよ」というメッセージや、相手の存在を認めるメッセージを出すようにしています。 ─ハートフリーやすらぎにはプリセプター制度がありませんが、それも雰囲気づくりとつながっているのでしょうか。 そうですね。決まった教育係などいなくても、その都度聞きやすい人に聞けばいいですし、聞きにくい人には聞かなくていいと思うんです。「合う人」というのは人によって違うわけですから。 私自身、病院のプリセプター制度で合わない方と組むことになり、我慢をしていた時期がありました。「すべてプリセプターを通す」ことで生まれる非効率さや不合理さもあって、例えば質問をして1週間待ってOKと言われたことが、後で別の指導者からNGだと言われることもあったんです。そんなやり方がいいとは、どうしても思えない。だからここではプリセプター制度を採用していません。 その上で、所長や管理職、先輩方にお願いしてるのは、何か聞かれたときに「前も言ったやろ」「3回目やで」などとは絶対に言わないでほしいということです。繰り返し聞くことで叱られるのなら、もう聞かないでおこうと思うようになって当然です。その結果、医療ミスが発生する…といった悪循環を、病院でも見てきました。確認されたことに対しては「偉いやんか。さすがやな」といった言葉で迎える。理由を聞く際は「なんで？」と攻撃的に聞くのではなく、優しく事実を確認する。そういう文化が定着するようお願いしています。 ─意識して文化を醸成されているんですね。 そうですね。あとは、新卒スタッフに対して「プロセスを言語化する」ことも意識していて、近くに新卒スタッフがいるときは、「今何をしているのか」「どうしてこうしているのか」というのをしっかり声に出して伝えるようにしているんです。みんな丁寧にやってくれていますね。 新卒スタッフは「いっぱしの看護師」ではなく、「みんなで教育する人」であり、逆に「私から教わってくれてありがとう」「覚えてくれてありがとう」と感謝する姿勢が大事だと思っています。この「ありがとうの文化」を作っていけば、「ここにいていいんだ」と思ってもらえると信じています。 ―ありがとうございました！ ※本記事は、2024年2月時点の情報をもとに構成しています。 執筆：倉持 鎮子取材・編集：NsPace 編集部

1年の病棟勤務を経て、「医療法人ハートフリーやすらぎ」の訪問看護ステーションやデイサービスで働く石川さん。デイサービスと訪問看護、両方に携わることができる職場に大きな魅力を感じているとのこと。前回の大藪さんに引き続き、子どもたちとの触れ合いの中で感じていることや、心がけていることなどを伺いました。 ＞＞前回の記事はこちら言葉以外からも読み取れる感情 重症心身障がい児のデイサービス＆訪問看護 石川 紗也佳（いしかわ さやか）さん看護師。1年消化器外科病棟で働いた後、2023年4月に医療法人ハートフリーやすらぎに入職。日々、個別性の高い重症心身障がいを持つ子どもたちとの関わり方を模索。週の半分程度をデイサービスで、もう半分を訪問看護で働いている。医療法人ハートフリーやすらぎ： https://www.heartfree.or.jp/ いつか海外で働くことも見据えて看護師に ─まずは、看護師になった理由や訪問看護の道を志した理由を教えてください。 はい。理由は色々あるのですが、私はもともと海外に住んでいたこともあり、「海外でも通用する職に就きたい」という思いがあります。また、私の母は看護師で、保育園に勤めていたほか、海外でも色々な場面で頼られる姿をみてきました。さまざまな場所で働ける看護師という仕事に憧れて、自然とこの道を志すようになったんです。 いつか海外で医療に携わりたいと考えたとき、場合によっては物資が不足している中で医療行為を行うケースもあると思います。あくまで個人的な考えですが、これは訪問看護に近いものがあるのではないかと。限られたリソースで工夫しながら、患者さんの想いに寄り添いながらケアをする。そういったお仕事をしたくて、訪問看護の道を志しました。 訪問看護利用者さんと石川さん ─ハートフリーやすらぎに入職した経緯も教えてください。 私は大学生のとき、発達障がいについて学んでいたということと、昔から子どもが好きこともあり、放課後等デイサービスでアルバイトをしました。時には「クソババァ」と言われたこともありましたが（笑）、子どもたちは本当にかわいくて、虜になりました。「いつか看護師として放課後等デイサービスで働きたい」という気持ちを持つようになったんです。 石川さん作成資料 最初は病棟で経験を積みたいという思いもあったので、大学卒業後は1年ほど病棟で働きました。その後、放課後等デイサービスと訪問看護、両方の仕事ができる「ハートフリーやすらぎ」の存在を知り、私にとっては夢のような職場だと思って応募したんです。 ─入職当時のハートフリーやすらぎの印象はいかがでしたか？ まず、子どもの数に対して、スタッフの数がとても多いことに驚きました。一人ひとりの利用者さんに丁寧に接することができる環境が用意されていたんです。重症心身障がい児の看護は、吸引のしかた一つをとってもその子によってやり方が違うんですが、不慣れな私に「この子はこれ以上やると吐くから気を付けて」など、それぞれの特徴を掴めるように説明してもらいました。「手厚い」とはこういうことなんだ、と納得したのを覚えています。 言葉以外の意思表示を感じ取る ─訪問看護とデイサービスを両方やっているなかで、違いを感じることはありますか？ はい、意識するポイントも含めてかなり違うと思います。訪問看護は利用者さんのご自宅で、限られた時間の中でのケアになるので、「訪問中に完結させなければならない」というプレッシャーが常にあります。ただ、利用者さん一人ひとりと丁寧に向き合えるというメリットは大きいです。 デイサービスの場合は、長時間利用者さんと一緒にいることができます。その一方で、訪問看護と比較すると一人ひとりの利用者さんに集中しづらい面もあります。だからこそ、手厚く対応しようという意識を働かせながらケアをしています。 ─病棟から大きく仕事内容が変わる中で、不安になることはありませんでしたか？ そうですね。言葉での意思表示がない子どもたちのケアをするということ自体が、「どう関わればいいのだろう」と最初は不安でいっぱいでした。ただ、実際に触れ合うと「意思表示がない」なんてことは絶対にないということがわかるんです。みんな、手足の動き、首の動き、目の動き、表情筋などを使って、感情や思いを表現してくれます。子どもによって表現方法が違うだけで、「この子の場合はこの方法で教えてくれる」ということがわかってきました。それがわかってからは、子どもたちとの関わりがとても楽しくなっていったんです。 利用者さんの病状が急変することに対しても不安でしたが、HOTやバッグバルブマスクの使用方法、緊急時の流れなどについて先輩と話し合いながら確認・シミュレーションをし、いつ何が起きても対応できるよう準備しています。私は現状大きな急変に立ち会ったことがありませんが、てんかん発作や咳き込みなどの対応はしており、少しずつ経験を積んでいます。過剰に構えず、冷静に対応していきたいです。 また、ハートフリーやすらぎでは大橋さん（※）や先輩方がいつも質問に丁寧に答えてくれますし、困ったことがあれば一緒に考えてくれます。利用者さんやご家族との関わり方についても、具体的なアドバイスや「さっきの対応はよかった」といったフィードバックをもらえるんです。正すべきことは当然指摘を受けますが、優しくて愛があふれていて、全然つらい気持ちにならないんです。こちらの発言も否定せず受け止めてくれて、「やってみたら」と応援してくれます。思ったことを気後れせずに伝えられますし、安心して仕事ができています。 ※大橋奈美さん：医療法人ハートフリーやすらぎ常務理事、統括管理責任者 積極的に遊びを仕掛ける ─石川さんが担当されている利用者さんについて教えてください。 はい。こちらのNくんは現在8歳の男の子で、脳性麻痺、てんかん、慢性肺疾患、肺高血圧症があり、医療的ケアとしては胃ろうの処置が必要です。電車や自動車などの乗り物が大好きで、よく笑う姿がとても可愛らしいです。反応してもらえるのが嬉しくって、たくさん遊びを仕掛けています。 ─遊ぶ際に心掛けていることはありますか？ 以前、風船で一緒に遊ぼうとしたときにはあまり興味がなさそうにしていました。そのことを作業療法士に相談すると、「この子たちは生まれたときから自分の意思に関係なく、いろいろな医療処置をされてきた。誰かに何かを『させられる』ことに対する抵抗が大きい」と教えてもらったんです。それ以降はNくんにとって「させられる」のではなく、自分から「したい」になるよう、心掛けています。まずは私自身が遊びを全力で楽しむようにして、それを見て興味をもって、「一緒に遊びたいな」と少しずつ遊びに参加してくれたらいいなといつも思っています。 ─どんな遊びをするか、発達段階に応じた目安などはあるのでしょうか。 重症心身障がい児は発達の遅延を伴っているケースも多いので、そのときどきで柔軟に対応し、その子独自の対応方法を探るのがいいのではないかと思っています。Nくんに関わらず、ここにいる子どもたちはすごく個別性が高いため、実践重視のほうが合っているように思います。考えてみれば、私自身も子ども時代に型にはまった遊び方はしていなかったなと思うので、ダメ元でもいろいろなアプローチをしたいと思っているんです。例えばこの前は、訪問看護の利用者さんで肌に筆が触れる感覚が好きな子がいたので、デイサービスの子とも筆で遊んでみました。 新しい遊びのアイデアを提案すると、まわりの皆さんからも「ええやん！やってみたら」って信頼して見守ってもらえるので、本当にやる気が出ます。 ─最後に、今後の目標を教えてください。 いまよりも子どもたちの想いを汲み取れるようになりたいと思っています。言葉はなくとも、足の動き、手の動き、ちょっとした表情の変化から私が気づいてキャッチできる情報はどんどんキャッチして、より深く理解していきたいです。 それから、大橋さんや先輩方のひとことで利用者さんやご家族が安心している様子を見ると、「自分もこういうふうになりたい」と思います。私もいつか言葉一つで大きな安心をもたらす存在になりたいです。 ─ありがとうございました！ ＊ ＊ ＊ 次回は「ハートフリーやすらぎ」常務理事の大橋奈美さんに、新卒採用をすることの意義や経営・運営面で気を付けていることなどについて、お話を伺います。＞＞次回記事はこちら新卒採用の意義＆スタッフとのコミュニケーションで心がけていること ※本記事は、2024年2月時点の情報をもとに構成しています。 執筆：倉持 鎮子取材・編集：NsPace編集部