この連載では、在宅訪問栄養指導の経験豊富な管理栄養士の稲山さんから、在宅患者さんに接する機会が多い訪問看護師だからこそできる、観察・アドバイスの視点をお伝えします。前回は高齢者の便秘について学びましたが、今回は「下痢」についてです。 下痢への対応 皆さんご存じのように、「下痢」とは、水分を多く含む、かたちのない糞便を排泄することです。前回のダウンロード資料でも取り上げたブリストルスケール1）で、便性状のアセスメントが可能です。 下痢をすると、食欲不振や脱水、また腸管での栄養吸収不良により、低栄養につながる可能性もあります。 今回は、管理栄養士の視点での原因や対策の方法をお知らせしますが、下痢の原因は消化器疾患によるものや薬剤によるものなど人それぞれですので、多職種連携をして原因究明と対策に取り組みましょう。 在宅療養者によくある下痢症状　1食中毒 夏場に向けて特に注意が必要な食中毒ですが、予防で大事なことは、細菌やウイルスを「付けない」「増やさない」「やっつける」です。 生のお肉などは食中毒の原因菌が多ので、生食をする野菜、または生食食品に触れる包丁やお皿に「付けない」ように、生のお肉の取り扱いには注意が必要です。 暖かい室内は、細菌にとっては居心地の良い環境です。細菌を「増やさない」ために、料理は常温放置しないようにしましょう。 最後は「やっつける」です。食中毒の原因になる病原体は、高温で加熱することで死滅します。しっかりと中心まで熱が通るように加熱しましょう。中心部がまだ赤いようなお肉は、加熱が十分でなく、食中毒のリスクが高いです。 高齢者では、腸管が弱くなっていて、少しの病原体に感染するだけで重症化することもありえるので、特に注意が必要です。 チェックポイント！ 在宅療養者さんの台所を覗いてみましょう。出来上がった料理が常温に置かれている場合は、冷蔵庫に入れるように伝えましょう。定期的に介入するヘルパーさんがいれば、情報提供して、衛生管理に協力してもらいましょう。 在宅療養者によくある下痢症状　2牛乳や乳製品 高齢者だけではありませんが、牛乳や乳製品を飲むとお腹を下してしまう方がいます。これは乳糖不耐症で、小腸粘膜上皮の乳糖分解酵素「ラクターゼ」が欠如しており乳糖が分解されないことで起こります。 牛乳や乳製品だけでなく、経腸栄養剤や栄養補助食品には乳糖が含まれていることが多いので、下痢をする場合は成分を確認してみましょう。 乳糖不耐症の場合は牛乳や乳製品を避けることが解決策ですが、経腸栄養剤には乳糖不使用の製品が少ないので、どうしても乳糖含有の栄養剤を使用しなければならない場合は、乳糖分解酵素の処方を主治医の先生と相談してみてくださいね。 チェックポイント！ 乳糖不耐症が疑われる場合は、本人や家族に「若い頃に牛乳を飲む習慣があったか」「乳製品でお腹を壊す事があったか」を聞いてみましょう。 在宅療養者によくある下痢症状　3経腸栄養剤の使用 経腸栄養剤や栄養補助食品の使用により下痢をしてしまう場合、前述のように、まずは乳糖不耐症を疑います。 そうではない場合は、高浸透圧性の下痢の可能性があります。胃瘻や経鼻経管栄養の投与速度が高いと下痢をすることはよく聞きますが、経口摂取の場合も同様の症状が出る場合があります。 浸透圧の高い経腸栄養剤を摂取すると、小腸上皮の毛細血管から腸管腔内に水分が移動して腸粘膜で水分の再吸収が起こります。それにより、腸蠕動が亢進し下痢が生じるのです。 そのため、特に浸透圧の高い経腸栄養剤の場合は少量ずつ時間をかけて飲んだり、紅茶やコーヒーなどで薄めて飲む、または浸透圧の低い製品に変更をすることをおすすめします。 チェックポイント！ 経腸栄養剤による下痢が疑われる場合は、何をどのくらいの速度で摂取（注入）しているのかを確認しましょう。 経口摂取の場合は、「一日のうちで数回に分けて飲んでくださいね」とお伝えすることも、対策の一つです。 下痢をしているときの対応 下痢による弊害の一つに脱水があります。下痢により、体内の水分が排出されてしまうため、水分や電解質が不足してしまう状態です。 そのため、水分吸収が速やかに行われる適度な浸透圧である経口補水液がすすめられています。経口補水液では、ナトリウムやカリウムなどの電解質も補えます。 薬局で購入できる経口補水液としては、OS-1（大塚製薬工場）やアクアソリタ（味の素）、明治アクアサポート（明治）などがあります。 急な下痢症状で家に経口補水液がない場合は、手作りできる簡単なレシピ（ダウンロード資料）がありますので、参考にしてみてください。 おわりに 下痢の症状や原因はさまざまであり、適切なアセスメントが重要です。今回挙げた、食品が由来する下痢のほかにも、消化器疾患によるものや難治性の病状もあります。 放置すると低栄養や皮膚トラブルにもつながることもあり、早期対応が重要な一方で、排泄というデリケートな問題のため悩みを打ち明けてくださらない人もおり、排泄にかかわる問題の表出は氷山の一角であるともいわれています。 特に、療養者とのかかわりが深く医療的知識の豊富な訪問看護師が、気づくことがとても重要です。ぜひ、この機会に担当利用者様の排泄状況にも目を向けてみましょう。 ー第8回へ続く 執筆稲山未来Kery栄養パーク　代表管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、認知症ケア専門士、健康咀嚼指導士新宿食支援研究会認定栄養ケアステーション管理者、東京都栄養士会新宿支部役員在宅訪問管理栄養士として訪問栄養指導を行う傍ら、フレイル予防講座や栄養講座など地域の高齢者に向けた栄養普及活動も行っている。 記事編集：株式会社メディカ出版 【参考】1）Lewis，SJ．et al．Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time．Scand．J．Gastroenterol．32（9），1997，920-4.2）医療情報科学研究所．『病気がみえるVol.1消化器』第6版．東京，メディックメディア，2020．3）谷口英喜．「経口補水療法」『日本生気象学会雑誌』52（4），2015，151-64． 記事協力株式会社大塚製薬工場味の素株式会社株式会社明治

この連載では、在宅訪問栄養指導の経験豊富な管理栄養士の稲山さんから、在宅患者さんに接する機会が多い訪問看護師だからこそできる、観察・アドバイスの視点をお伝えします。第6回は、便秘を改善したいときの食事の工夫を紹介します。 はじめに 高齢者は、日々の運動量の低下や、食事の変化による食物繊維摂取量の減少、また腸内環境の変化により便秘を引き起こしやすいといわれています。今回は、便秘を改善する食品をいくつかご紹介いたします。 腸を元気にしよう 腸内フローラ 私たちの腸の中には、たくさんの細菌が生息しています。その数は約1,000種類ともいわれています。顕微鏡で腸を覗いたときに、まさにお花畑のように見えることから、「腸内フローラ」と呼ばれるようになりました。 この腸内フローラは、▷善玉菌 ▷悪玉菌 ▷日和見菌 ── の三種類に大きく分けられます。 健康な腸内では、体に良い働きをするビフィズス菌や乳酸菌などの善玉菌が多いのですが、悪玉菌が優勢になると、悪玉菌が作り出す有害物質の影響により、便秘や下痢などお腹の不調を引き起こします。 日和見菌は、善玉菌と悪玉菌のうち、優勢な菌と同じ働きをします。すなわち、悪玉菌が優勢の環境下では、日和見菌が悪玉菌と同様の働きをし、さらに腸内環境が悪化してしまうのです。 さて、善玉菌の代表格であるビフィズス菌は、加齢変化とともに菌数が減少することがわかっています1）。高齢期に腸内環境が悪化しやすいのは、このような要因もあるといわれています。 プロバイオティクス 加齢により減ってしまう腸内の善玉菌を経口摂取することで、善玉菌の数自体を増やそう！ このプロバイオティクスの代表的なものは、乳酸菌やビフィズス菌です。なんと、これらの細菌は、消化酵素によって死んでしまうことがなく、生きたまま腸に到達し、腸管内で増殖が可能なのです。 プロバイオティクスは、「腸内フローラのバランスを改善することによって、宿主の健康に好影響を与える生きた微生物」2）と定義されています。 プレバイオティクス 善玉菌のエサとなる食品を摂取する事により、善玉菌を元気にして腸内環境を改善しよう！ プレバイオティクスの主な種類は、オリゴ糖や食物繊維などです。オリゴ糖にはビフィズス菌の増殖作用があり、食物繊維には腸内細菌の活性化作用があります。 プレバイオティクスは、「大腸の有用菌の増殖を選択的に促進し、宿主の健康を増進する難消化性食品」3）と定義されています。 シンバイオティクス プロバイオティクスとプレバイオティクス。この二つを組み合わせることで、さらなる相乗効果を目指すものが、シンバイオティクスです。すなわち、「善玉菌を腸に届けて、さらに善玉菌を元気に育てよう」ということです。 簡単に応用できる料理例はこちらです。 シンバイオティクス　　　　　プロバイオティクス　　　　　プレバイオティクス　バナナヨーグルトヨーグルト（ビフィズス菌）バナナ（オリゴ糖）はちみつ（オリゴ糖）タマネギのみそ汁味噌（乳酸菌）ワカメ（水溶性食物繊維） タマネギ（水溶性食物繊維）ネバネバ納豆納豆（納豆菌）オクラ（水溶性食物繊維） メカブ（水溶性食物繊維）野菜たっぷり豚キムチ炒めキムチ（乳酸菌）キャベツ（オリゴ糖） シイタケ（水溶性食物繊維） 良い便をつくろう 腸が元気でも、便の原料が不足していると便秘になってしまいます。便は、水分が約70％です。残りは食べ物のカス、腸粘膜、腸内細菌の死骸によって構成されています。この食べ物のカスはすなわち、食物繊維です。食物繊維をしっかりととって、良い便をつくりましょう。 食物繊維は水に溶ける水溶性食物繊維と、水に溶けにくい不溶性食物繊維の、ニ種類に大別されます。 水溶性食物繊維 水溶性食物繊維には、水分を保持してゲル状になり、便をやわらかくする働きがあります。 水溶性食物繊維を多く含む食べ物は、バナナなどの果物や、オクラやなめこ、山芋などのネバネバ食材、ワカメやメカブなどの海藻類です。 過剰に摂取すると、便がやわらかくなりすぎることや、下痢を引き起こすことがあります。サプリメントなどを使用する場合は、排便状況をみながら少しずつ量を増やしましょう。 不溶性食物繊維 一方で、不溶性食物繊維は、便の量を増やし、腸の蠕動運動を刺激して排便を促す働きがあります。 ゴボウやレンコンなど繊維が固い野菜や、キノコ類、黄粉や大豆などの豆類にも、不溶性食物繊維が多く含まれています。 不溶性食物繊維も、過剰に摂取すると便が固くなりすぎて、逆に便秘を引き起こすこともあります。サプリメントなどの使用は注意が必要です。 おわりに 高齢者には便秘の悩みはつきものですが、原因も体の状態にも個人差があるため、「これを食べたらみんな良くなる！」という万能食材はなかなかありません。だからこそ、ひとつずつ試してみて、変化を観察しながら気長に取り組んでいくことが重要です。 排便状態の変化に気づくためには、排便日記をつけてもらうこともよいですね。ぜひ、活用してみてください。 排便状態の把握に役立てられる「排便日誌」を【お役立ちツール】に掲載しておりますので日頃のケアにお役立てください。 ー第7回へ続く 執筆稲山未来Kery栄養パーク　代表管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、認知症ケア専門士、健康咀嚼指導士新宿食支援研究会認定栄養ケアステーション管理者、東京都栄養士会新宿支部役員在宅訪問管理栄養士として訪問栄養指導を行う傍ら、フレイル予防講座や栄養講座など地域の高齢者に向けた栄養普及活動も行っている。記事編集：株式会社メディカ出版 【引用・参考】1）光岡知足．『腸内菌叢研究の歩み』腸内細菌学雑誌．25，2011，113-24．2）Fuller，R．『Probiotics in man and animals』J．Appl．Bacteriol． 66（5），1989，365-78.3）Gibson，GR．et al. 『Dietary modulation of the human colonic microbiota：introducing the concept of prebiotics』J．Nutr．125，1995，1401-12．4）清水健太郎ほか．『プロバイオティクス・プロバイオティクス』日本静脈経腸栄養学会雑誌．31（3），2016，797-802．5）福村智恵．『便秘と食習慣』厚生労働省e-ヘルスケアネット．https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/food/e-02-010.html　2022年4月15日閲覧

この連載では、在宅訪問栄養指導の経験豊富な管理栄養士の稲山さんから、在宅患者さんに接する機会が多い訪問看護師だからこそできる、観察・アドバイスの視点をお伝えします。第5回は、栄養補助食品の活用法を紹介します。 はじめに 前回は、低栄養のスクリーニング方法と、手軽にできる低栄養予防策をお伝えしました。今回は、栄養補助食品を活用した低栄養対策を、より詳しく考えていきたいと思います。 料理へのちょい足し 出来上がった料理に少し工夫ができるようでしたら、ちょい足しがおすすめです！ オイルでエネルギー補給 食が細くエネルギー量が大幅に不足している場合は、油脂を活用すると、効率的にエネルギー補給を行えます。脂質は1gあたりのエネルギー量が約9kcalです。糖質やタンパク質は1gあたり約4kcalですから、それらと比べて少量高カロリーです。 卓上にMCT（中鎖脂肪酸）オイルやオリーブオイルの小瓶を置いて、おかずや味噌汁に少量垂らすだけで、食事の量を増やすことなくエネルギー補給が可能です。 タンパク質強化の補助食品 筋肉量が減少傾向であったり、タンパク質も不足している場合には、既製品のタンパクパウダーや、エネルギーとタンパク質を一度に強化できる補助食品がおすすめです。味噌汁や飲み物に溶かしたり、ご飯や粥に混ぜたりして、摂取してもらいます。 補助食品を活用しよう！ 一人暮らしで食事管理が自分では難しい人などは、既製品の栄養補助食品を活用するのもよい方法です。栄養補助食品にはたくさんの種類がありますので、嗜好や嚥下状態に合わせて選定しましょう。 嚥下状態に合わせた形状を 栄養補助食品でいちばん一般的なのは、ドリンクタイプでしょうか。紙パックにストローが付いていてそのまま飲める補助食品は、最近ではドラックストアでも販売されています。 1.6kcal/mLの商品が多いですが、さらに少量高カロリータイプ2.0kcal/mLの商品もあり、100mLでご飯1杯分（200kcal）の強化が可能です。 ドリンクタイプの栄養補助食品は手軽に購入できる一方で、流動性が高いため、嚥下障害がある人には誤嚥のリスクがあります。水分にとろみをつけなければならない人であれば、半固形タイプやヨーグルト状の栄養補助食品を選びましょう。 甘いものが苦手なら…… 「栄養補助食品は甘くて苦手」という人もいます。最近は、甘くない栄養補助食品もありますので、嗜好に合った種類を探してみましょう。 佃煮のようにご飯にのせる高栄養ソースや、おかずの一品にもなる茶碗蒸しや胡麻豆腐風味の補助食品もあります。 ミキサー食は栄養価が減ってしまう？ ミキサー食やソフト食の人は、もしかしたら食事自体の栄養価が下がってしまっているかもしれません。 ミキサー食は、食材をミキサーにかけて滑らかに加工していますが、水分量が少ない食材は滑らかになりにくいので、だし汁や水を加えてミキサーにかけます。その結果として、完成品では、重量あたりの栄養価が半減してしまうことになります。 不足したエネルギー量を補助食品で補おうとすると、全体量が増えてしまうので、ミキサー食自体の栄養価を上げる工夫をしましょう。 加水量はなるべく少なく！ 水分を加えるときには、なるべく少量から、仕上がりの状態をみながら少しずつ水分を増やしましょう。 水分を加える代わりに粥ゼリーを活用する 水やだしの代わりに、粥ゼリー（お粥用のゲル化剤でゼリー状に固めたお粥、第3回参照）を入れる方法もあります。粥ゼリーを使うことで、水分に比べて栄養価は上がりますし、食事として一緒に食べるものなので、味の変化も少ないです。 また、本来食事としてとるはずの粥ゼリーを使えば、食事全体の量が増えてしまうこともありません。 水分の代わりに牛乳を活用する 前述したように、水を使うと栄養が薄まってしまうので、代わりに牛乳を使う方法もあります。牛乳はタンパク質やミネラルも含まれていて、栄養もしっかりとれます。 ただし、料理の種類によっては味が変わってしまうこともありますので、味見をしながら試してみましょう。 栄養補助食品の選びかた おわりに 栄養を強化する方法はさまざまありますが、認知症の一人暮らしで食事への工夫が難しい、経済的な問題により補助食品を購入できないなど、在宅高齢者の栄養強化は一筋縄ではいきません。 対応が難しい困難なケースの際は、訪問管理栄養士にサポートを依頼する方法もありますので、ぜひご活用ください。 当記事に掲載している「栄養補助食品の選びかた」をまとめた利用者さん向け資料を【お役立ちツール】に掲載しておりますのでご参照ください。 ー第6回へ続く 執筆稲山未来Kery栄養パーク　代表管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、認知症ケア専門士、健康咀嚼指導士新宿食支援研究会認定栄養ケアステーション管理者、東京都栄養士会新宿支部役員在宅訪問管理栄養士として訪問栄養指導を行う傍ら、フレイル予防講座や栄養講座など地域の高齢者に向けた栄養普及活動も行っている。記事編集：株式会社メディカ出版 【参考】1）　国立長寿医療研究センター．『在宅療養患者の摂食状況・栄養状態の把握に関する調査研究報告書』平成 24年度老人保健健康増進等事業，2013， ［記事協力］株式会社明治キユーピー株式会社ネスレ日本株式会社ヘルシーフード株式会社株式会社クリニコハウス食品株式会社ホリカフーズ株式会社大塚製薬株式会社ニュートリー株式会社