この連載では、在宅訪問栄養指導の経験豊富な管理栄養士の稲山さんから、在宅患者さんに接する機会が多い訪問看護師だからこそできる、観察・アドバイスの視点をお伝えします。第3回は、嚥下調整食準備のポイントを紹介します。 はじめに 摂食嚥下機能が低下した人のための食事作りは、介護家族にとって悩みの種であることが多くあります。安全においしく食事を楽しんでいただくために、家族ができる嚥下調整食準備のポイントを、実際の事例をもとに確認していきましょう。 この食事形態、何が問題？ 訪問栄養指導を実施した利用者さんに、このような方がいらっしゃいました。 90代男性で、加齢とサルコペニアにより嚥下機能が低下、年に数回は誤嚥性肺炎で入院をされていました。訪問歯科医が簡易嚥下検査を行ったところ、食塊形成能力、嚥下クリアランス、嚥下のタイミングのそれぞれに、中等度の障害が認められました。家族と同居しており、調理は娘さんが行っています。 ある日の食事内容 訪問栄養指導では、当日、ふだんどおりの食事を用意していただきます。実際の食事を一緒に見ながら、食事形態の指導を行います。 その日の昼食は、①ミキサー粥 ②冷凍のソフト食おかずセット（主菜1品、副菜2品） ③手作りの煮物をミキサーにかけたもの ④温泉卵 ── でした。 一見すると、嚥下機能に配慮された適切な食事のように思えますが、実はいくつか改善すべき点があります。 では、一品ずつ確認していきましょう。 ①主食：ミキサー粥 ミキサー粥はデンプン分解酵素入りのゲル化剤を使うこと！ 実際に用意されたミキサー粥を見ると、ベタベタと、スプーンにくっついてしまうような状態でした。 実はご飯にはデンプン質が多く含まれているため、ミキサーにかけると糊のようにベタベタしてしまいます。ベタベタと付着性が増したミキサー粥は、喉に張り付き、飲み込みがさらに困難になってしまいます。 対策としては、お粥用のゲル化剤を使用することです。 お粥用のゲル化剤（図1）は、通常のゲル化剤と異なり、「デンプン分解酵素」が含まれています。これを使用すれば、べた付きのもとであるデンプン質を分解し、同時にゲル化剤の作用でゼリー状に固めることができます。 図1　お粥用のゲル化剤 糊状だったミキサー粥が、フルーチェのようにつるんとした形状にまとまり、付着性が抑えられます。 詳しい使用方法は、パッケージをしっかりと確認しましょう。ゲル化剤の選びかたは、管理栄養士に相談すると、いろいろと教えてくれますよ。 ②主菜：冷凍のソフト食おかずセット 介護食品はユニバーサルデザインフードを活用しよう！ 市販されている介護食品の多くは、パッケージに、ユニバーサルデザインフード（UDF）のマークがついています。 UDFには、摂食嚥下障害がより重度から順に、「かまなくてよい」「舌でつぶせる」「歯ぐきでつぶせる」「容易にかめる」の分類があります。 この利用者さんの食事は、UDF区分で「舌でつぶせる」の商品でした。UDFの「舌でつぶせる」は「学会分類2021」の３～４に該当します。 「日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2021」より抜粋。文献1または 日本摂食嚥下リハ学会ウェブサイト「嚥下調整食学会分類2021」を必ずご参照ください。表の理解にあたっては、「嚥下調整食学会分類2021」の本文をお読みください。 家庭での調理が困難で、市販の介護食品を購入する場合は、この分類を確認し、適切な食べやすさの介護食品を購入することをおすすめしましょう。 どの基準の食品がよいかがわからなければ、歯科医師や言語聴覚士に嚥下検査を依頼し、適切な学会分類コードについて指導をしてもらいましょう。 ③副菜：手作りのミキサー食 手作りミキサー食は「まとまり」を意識！ この方が召し上がっていた手作りのミキサー食は、食材の粒が少し残った状態で、特にゲル化剤やとろみ剤は使用されておらず、ただミキサーにかけただけの状態でした。 ここで注意するのは「まとまり＝凝集性」です。 舌の動きが緩慢な人には、口に入れた際に、食材の粒がバラバラとばらけてしまうような食事は、誤嚥のリスクとなります。上手に食塊形成することができずに、口腔内に散在した食材の粒が、意図しないタイミングで喉頭に侵入することがあるからです。 そのような場合は、調理加工の段階で、まとまりやすく調整する必要があります。ゲル化剤を使用して、まとまりを付けるのがベストです。簡易的な方法としては、食材をミキサーにかけるタイミングでトロミ剤を少し加えることでも、まとまりが付きます。 実際の指導は？ この利用者さんでは、歯科医師より「学会分類コード『2-2』～『3』の食事形態が望ましい」と指示がありましたので、その情報をふまえた指導を行いました。 指導は、家族の習得度に合わせ、数回に分けて実施します。食事を嚥下機能に合わせることはもちろんですが、本人の生活や嗜好を考慮することも重要です。 皆さんもぜひ、利用者さんがどのようなものを召し上がっているか、そしてその食事は嚥下機能に合っているのかという視点で、観察をしてみてください。 そして、指導が必要な場合は管理栄養士につなげるという選択肢も、ぜひ覚えておいてくださいね。 当記事に掲載している「学会分類2021（食事）とUDF区分」をまとめた資料を【お役立ちツール】に掲載しておりますのでご参照ください。 ー第4回へ続く 執筆稲山未来Kery栄養パーク　代表管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、認知症ケア専門士、健康咀嚼指導士新宿食支援研究会認定栄養ケアステーション管理者、東京都栄養士会新宿支部役員在宅訪問管理栄養士として訪問栄養指導を行う傍ら、フレイル予防講座や栄養講座など地域の高齢者に向けた栄養普及活動も行っている。 記事編集：株式会社メディカ出版 【引用・参考】1）日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食委員会．日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類2021．『日本摂食嚥下リハビリテーション学会誌』25（2），2021，135-49．2）日本介護食品協議会．『わかるUFD』https://www.udf.jp/consumers/index.html3）江頭文江．『おうちで食べる！飲み込みが困難な人のための食事づくりQ＆A』東京，三輪書店，2019，156p． 記事協力日本介護食品協議会ニュートリー株式会社株式会社フードケアヘルシーフード株式会社ヘルシーネットワーク https://www.healthynetwork.co.jp/

この連載では、在宅訪問栄養指導の経験豊富な管理栄養士の稲山さんから、在宅患者さんに接する機会が多い訪問看護師だからこそできる、観察・アドバイスの視点をお伝えします。第2回は、とろみ付けのポイントを紹介します。 はじめに 加齢や障害により嚥下機能が低下すると、「誤嚥をしないように水分にはとろみを付けましょう」と指導を受けることがあります。 このとろみ付けですが、飲料の種類によってはとろみが付きにくい、またダマになりやすいものがあることをご存じですか？ 今回は、とろみの濃さの基準や、飲料ごとのとろみ付けポイントをご紹介いたします。 とろみの濃さの基準 「日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類2021」1）によると、嚥下障害者のためのとろみ付き液体を「薄いとろみ」「中間のとろみ」「濃いとろみ」の3段階に分けて表示をしており、この段階に該当しない「薄すぎるとろみ」や「濃すぎるとろみ」は推奨しないとしています。 まずは、この3つの段階について確認をしておきましょう。 薄いとろみ（段階1） 薄いとろみとは、嚥下障害が軽度であり、中間のとろみほどのとろみの程度がなくても誤嚥しない人を対象としています。 中間のとろみ（段階2） 中間のとろみとは、嚥下障害の人へまず試されるとろみの程度を想定しています。 濃いとろみ（段階3） 濃いとろみとは、重度の嚥下障害の人を対象にしたとろみの程度であり、中間のとろみで誤嚥のリスクがある人でも、安全に飲める可能性があります。 「日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2021」より抜粋。参考1または 日本摂食嚥下リハ学会ウェブサイト「嚥下調整食学会分類2021」を必ずご参照ください。表の理解にあたっては、「嚥下調整食学会分類2021」の本文をお読みください。 とろみ付けのポイント まずはじめに気を付けなくてはいけないことは、とろみ調整食品は複数の食品メーカーが販売しており、販売元・種類ごとに使用量が異なるという点です。 それぞれの商品パッケージには、とろみを3段階に調整するために必要な使用量が記載されていますので、忘れずに確認をしましょう。 とろみが付きにくい飲料 では次に、とろみが付きにくい飲料と、とろみ付けの工夫を以下にまとめます。 冷たい飲み物 飲み物の温度によってとろみの付く速さが変わります。基本的には温かい物は速く、冷たい物はとろみがつくのに時間がかかります。ですが、最終的なとろみの状態は同じなので、とろみの付くスピードが遅いからといって、とろみ調整食品の使用量を増やしてしまうと、ダマになったりとろみが濃くなりすぎたりしてしまいます。 どの温度でも、おおむね10分くらい放置するととろみの濃さが安定しますので、早めに作ってとろみが安定するまでゆっくり待ちましょう。 ジュースやみそ汁 オレンジジュースなどの酸味が強い飲みもの、またみそ汁など塩分が含まれているものも、とろみが付きにくいです。温度変化によるものと同様に、とろみ調整食品の使用量を増やすのではなく、付け方を工夫しましょう。 ここでご紹介するのは「2度混ぜ法」です。1．とろみ調整食品を添加して30秒ほどよくかき混ぜます。2．そのまま5～10分放置します。3．最後にもう一度しっかりとかき混ぜます。 この2度混ぜ法をする事により、とろみの付きにくい飲料にも均一にとろみが付きダマにもなりません。 とろみが付きにくいランキング第1位？　濃厚流動食品 栄養強化のために飲むことの多い濃厚流動食品ですが、とろみが付きにくく、またダマにもなりやすいため、皆さまも頭を悩ませたことがあるのではないでしょうか。 そこで、濃厚流動食品用の専用とろみ剤をご紹介します。 濃厚流動食品用の専用とろみ剤は、「つるりんこ　牛乳・流動食用」（株式会社クリニコ）や、「リフラノン濃厚流動食専用」（ヘルシーフード）などの商品があります。特にリフラノンは、粉末ではなくとろみ剤そのものが液体なので、なめらかで均一にとろみをつけることができます。 炭酸飲料 炭酸飲料は、とろみ調整食品を添加すると飲料が泡立ってしまい混ぜにくく、一方、十分に混ぜると炭酸が抜けてしまうため、工夫が困難です。そこで、以下の方法をご紹介します。1．提供量の半量を別のコップに注ぎ分けます。2．取り分けた飲料に規定量のとろみ調整食品を加えてよく混ぜる。　 全提供量に対して必要な量のとろみ調整食品を加えますので、この時点ではとろみは濃くなります。3．濃くついたとろみ付き飲料と、注ぎ分けておいたとろみなしの飲料を混ぜ合わせる。 この方法でとろみをつけると、炭酸が抜けてしまう事を最小限に防ぎ、ちょうどよいとろみ付き炭酸飲料を作ることが可能です。 おわりに 嚥下障害を抱える方が安心して水分を摂取するには、適切な濃さのとろみに調整する必要があります。 どのくらいのとろみの濃さが適切なのかは、その方の障害や機能に応じて変わりますので、歯科医師や言語聴覚士などの専門家と相談をしましょう。 当記事に掲載している「とろみづけの工夫」をまとめた利用者さん向け資料を【お役立ちツール】に掲載しておりますのでご参照ください。 ー第3回へ続く 執筆稲山未来Kery栄養パーク　代表管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、認知症ケア専門士、健康咀嚼指導士新宿食支援研究会認定栄養ケアステーション管理者、東京都栄養士会新宿支部役員在宅訪問管理栄養士として訪問栄養指導を行う傍ら、フレイル予防講座や栄養講座など地域の高齢者に向けた栄養普及活動も行っている。 記事編集：株式会社メディカ出版 【参考】1）日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食委員会．日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類2021．『日本摂食嚥下リハビリテーション学会誌』25（2），2021，135-49．

食事や調理は、在宅療養の患者さん・ご家族にとって、つねに大きな関心事です。この連載では、在宅訪問栄養指導の経験豊富な管理栄養士の稲山さんから、在宅患者さんに接する機会が多い訪問看護師だからこそできる、観察・アドバイスの視点をお伝えします。第1回は、「噛みにくい」人のための調理の工夫です。 はじめに 訪問看護師の皆さんは、患者さんのお口の中、そして食事の様子をしっかりとみていますか？ 在宅高齢者には、虫歯や歯周病によって残存歯が少なくなった人、また入れ歯を使っているのに食べるときにカパカパと動いて上手に噛めていない人が多くいらっしゃいます。 噛むことに障害を抱える人は、普通に噛める人と比較すると、栄養素摂取の種類・量が減ってしまうことがわかっています。実際に、噛めないからという理由で野菜やお肉を食べずに、パンばかり召し上がるような人を私も多くみてきました。 しかし、いつまでも健康で長生きをするためには、「噛みにくいから食べない」のではなく、「噛めるように工夫して食べる」という考えかたが必要なのです。 虫歯や歯周病で歯の数が減ってしまうと…… 最新の研究では、歯の数が減ると、摂取する栄養素に偏りが出ることがわかっています。 栄養素別でみると、何とすべての栄養素において、噛める群よりも噛めない群のほうがより摂取量が少ないのです。 新開省二ほか．地域在住高齢者における栄養の特性と課題．地域高齢者等の健康支援を推進する配食事業の栄養管理の在り方検討会資料．平成28年12月2日，厚生労働省健康局，2016，43． この結果をみると、歯を失って噛むことが難しくなると、低栄養やフレイルにつながる危険性があることが、おわかりいただけるかと思います。 入れ歯があれば何でも食べられる？ 歯がないと上手に食べ物を食べることができません。では、なくなった歯を部分入れ歯や総入れ歯で補った場合、何でも不自由なく食べることができるでしょうか。 残念なことに、これは「NO」です。 入れ歯では、健康な歯と比べると噛む力が3分の1程度に落ちてしまうともいわれています。噛むことはできても、十分に力をかけられないことになりえます。 入れ歯はあっても外れやすい人や、噛むと痛みがある人もいらっしゃいます。 「入れ歯が入っている＝噛める」ではありません。不具合があれば歯科で入れ歯を調整する。そして、食べやすい食事の工夫も重要です。 ちゃんと噛めているかを確認しましょう！ 歯を失った人、入れ歯にして噛む力が弱くなってしまった人、どちらにしても「噛みにくい」から、「噛めないから食べない」そして、結果として「栄養が不足する」事態になってしまいます。 オーラルフレイルがフレイルにつながるのは、まさにこのためです。 食材・調理の工夫 お肉 分厚いお肉は、特に噛むことに力が必要です。 トンカツなどは、しゃぶしゃぶ用の薄切り肉を重ねることで、柔らかく作ることができます。 酢豚やカレーなどは、角切り肉の代わりに、薄切り肉を端からクルクル巻いてから一口大に切ると、食べやすく、見た目を損なうこともありません。 それでも食べにくいときはひき肉を使いましょう。唐揚げなども、食べにくい場合はひき肉を丸めて肉団子にするのもよい方法です。 魚介類 お魚は、身がパサついて口の中でまとめることが難しい場合があります。パサつく魚はムニエルなど油を使ってしっとりさせる、あんかけにする、煮魚にして煮汁に片栗粉でとろみをつけることで、より食べやすくなります。 タコやイカは食べにくい食材の代表格ではないでしょうか。繊維がとても固いので、繊維を断ち切るように、表面に細かく隠し包丁（切り目）を入れましょう。 野菜 ほうれん草や白菜などの葉物野菜は柔らかい葉の部分を使うようにしましょう。また、そのままではペラペラと薄くて噛み切りにくいので、柔らかくゆでて端からクルクルと巻いて輪切りにするとさらに食べやすくなります。 トマトや茄子の皮など、繊維が固いところは皮をむいてから調理をしましょう。 セロリやごぼうなど繊維の多い野菜は、繊維を断ち切るように、繊維の流れと交差する向きで切ります。 きのこ えのきやエリンギはとても繊維が固く強いので、きのこを召し上がりたい場合は、しいたけやしめじ、まいたけがお勧めです。 椎茸を大きいまま使用する場合は、傘の部分に隠し包丁を入れるとさらに食べやすくなりますよ。 おわりに 「噛む」ことは、楽しく健康に毎日を過ごすためにとても大切です。 まずは、噛めるお口を作ること！　そして、噛みにくい食材があったときは、諦めるのではなく、食べやすくなるように調理の工夫をしましょう。 それでも、なかなか食事が進まない、食事量が減って体重が落ちてきた、そんなときは地域の管理栄養士に相談をすることも検討してみてください。 当記事に掲載している「食材を食べやすくする工夫」をまとめた利用者さん向け資料を【お役立ちツール】に掲載しておりますのでご参照ください。 ー第2回へ続く 執筆稲山未来Kery栄養パーク　代表管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、認知症ケア専門士、健康咀嚼指導士新宿食支援研究会認定栄養ケアステーション管理者、東京都栄養士会新宿支部役員在宅訪問管理栄養士として訪問栄養指導を行う傍ら、フレイル予防講座や栄養講座など地域の高齢者に向けた栄養普及活動も行っている。 記事編集：株式会社メディカ出版 【引用・参考】1）新開省二ほか．「地域在住高齢者における栄養の特性と課題」『地域高齢者等の健康支援を推進する配食事業の栄養管理の在り方検討会資料』厚生労働省健康局，平成28年12月2日，2016，43．2）本川圭子．「高齢期の生活を支える歯科と栄養の連携」『日本補綴歯科学会誌』12（1），2020，50-4．3）山田晴子ほか．『絵で見てわかる入れ歯のお悩み解決！』東京，女子栄養大学出版社，2014，112p．