下肢は、解剖生理的に、外傷や物理的刺激を受けやすい、動脈の交感神経支配が強く皮膚血流量が少ない、重力によるうっ滞や血栓を生じやすい、という特性があります。足に関連した病変（足病変）は、潰瘍病変、下肢特有の皮膚や爪病変、虚血性疾患、静脈疾患・リンパ浮腫疾患などさまざまで、重症化するリスクが高いためアセスメントや予防的なケアが重要です。 そこで今回は、看護の実践場面で遭遇する難治性潰瘍の一つである下肢潰瘍について、皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表の岡部美保さんに、それぞれの特徴と予防的スキンケアのポイントを中心に解説いただきます。 ※本記事で使用している写真の掲載については本人・家族、関係者の了承を得ています。 予防のために知っておきたい下肢潰瘍の原因と特徴 下肢潰瘍は、日本皮膚科学会による「創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン−5下腿潰瘍・下肢静脈瘤診療ガイドライン」1）において、「下肢に生じる潰瘍の創傷で、種々の原因で生じるが、静脈性潰瘍の頻度が最も多く欧米では約7〜8割は静脈性とされている。約1割は動脈性で両者の合併もあるが、下腿潰瘍の多くは循環障害によるものである。その他の原因として膠原病、血管炎、褥瘡、悪性腫瘍、感染症、接触皮膚炎などがある」と定義されています。 下肢潰瘍の原因 下肢潰瘍の原因、および分類は以下のとおりです。 糖尿病（糖尿病性足病変）動脈硬化（閉塞性動脈硬化症〔ASO〕、バージャー病など）静脈うっ滞（下肢静脈環流異常、下肢静脈瘤など）膠原病（全身性エリテマトーデス、皮膚筋炎、高リン脂質抗体症候群など）血管炎（結節性多発動脈炎など）物理的障害（熱傷、靴擦れ、褥瘡など）リンパ管循環障害放射線障害 主な下肢潰瘍 ■糖尿病性潰瘍原因：血流障害、末梢神経障害、易感染性糖尿病に起因する末梢神経障害が主な原因となり生じる。自律神経障害による血流の異常や、運動神経の障害により生じる足の変形も糖尿病性足潰瘍の要因になる。症状：易感染性で創傷治癒の遅延をきたしやすい。靴擦れや胼胝（べんち：俗称「たこ」）などが発症している場合も、足の知覚障害により感覚が鈍麻であることから創部が悪化しやすい。対応：糖尿病のコントロール、除圧、感染制御など ■虚血性潰瘍（動脈硬化性潰瘍）原因：糖尿病、脂質異常症、慢性腎不全、喫煙、膠原病や血管炎など足の動脈の血流障害が原因となる下肢閉塞性動脈閉塞症。症状：初期は、足の冷感、歩行時の疼痛がある。その後、少し歩くとふくらはぎや足底に疼痛があり、休むと軽快する「間欠性跛行」となり、進行すると安静時にも疼痛がある。重症化すると足趾が乾燥壊死（黒色化〔ミイラ化〕）に陥る。糖尿病のある人は、疼痛を伴わず突然足が壊死することも。対応：血流の改善、潰瘍の局所治療、生活習慣の改善、血管内治療、血行再建術など ■静脈うっ滞性潰瘍原因：肥満、妊娠・出産、長時間の立ち仕事、遺伝的要因など症状：足の浮腫やだるさ、進行すると皮膚の色素沈着や硬化が生じ、創傷を繰り返す。静脈弁の機能不全により血液が逆流する病態で、重症化すると静脈うっ滞性潰瘍を発症する。難治性であり再発率が高い。対応：下肢挙上により静脈環流を促進する、圧迫療法など ■膠原病や血管炎に伴う皮膚潰瘍膠原病・血管炎が原因で潰瘍を発症し、悪化することがある。ステロイドや免疫抑制剤の内服による、免疫力の低下や皮膚の脆弱性から、創傷治癒が遅延・難治化する場合もある。 ■放射線潰瘍放射線治療後、皮膚に生じる皮膚潰瘍。皮膚細胞の損傷により、小さな潰瘍でも難治化する場合もある。 下肢潰瘍予防のためのアセスメント 下肢潰瘍は、神経障害、血行障害、感染の3要素が大きく関わります。 アセスメントは両下肢を観る 足に異常の訴えがある場合、必ず両下肢を観察しましょう。その際、大切なのは血流の観察です。血流が低下もしくは停止していると、小さな創傷でも治癒が困難になります。さらに壊死など重症化する危険性が高くなります。下肢潰瘍を予防するためには、足の観察とアセスメントが重要です。 本項では、下肢潰瘍の問診・触診・視診によるアセスメントのポイントを、神経障害、脈管障害（動脈性）、脈管障害（静脈性）、感染症のタイプ別に紹介します。 ＜神経障害＞ 基礎疾患、既往歴：糖尿病の有無（罹患からの年数など）、二分脊椎をはじめとした先天性疾患など治療歴、内服薬の内容、家族歴人工透析の有無（経過年数など）動脈触知（末梢動脈疾患合併の有無）足の痺れ、麻痺の有無と状態両足の形状（ハンマートゥ、クロウトゥ、シャルコー足、強剛母趾、内反小趾など）歩行状態（歩容）：脚軸の確認（Ｏ脚、Ｘ脚など）皮膚の状態、毛髪の有無、爪の異常（乾燥、亀裂、胼胝、鶏眼など）胼胝がある場合、胼胝下に皮下出血の有無を確認潰瘍や壊死の有無と現在のケア方法（局所ケア方法など） ＜脈管障害（動脈性）＞ 基礎疾患、既往歴：糖尿病の有無（罹患からの年数など）人工透析の有無（経過年数など）治療歴、内服薬の内容破行距離：何m連続して歩行が可能か血管閉塞部位の推測：休むときにはどの部位が痛むか疼痛の有無（痛みによる不眠など）皮膚の状態、毛髪の有無、チアノーゼの有無 　潰瘍のアセスメント 足の皮膚色の変化の有無と部位、発症時期潰瘍の発症時期、発症要因潰瘍周囲の皮膚所見（感染徴候、色素沈着、接触皮膚炎など）静脈瘤の部位の確認現在のケア方法（1日何回ケアを行うか、誰が行なっているのか、局所ケアの方法、弾性ストッキングの使用など）潰瘍や壊死の有無と現在のケア方法（1日何回ケアを行うか、誰が行なっているのか、局所ケアの方法など） ＜脈管障害（静脈性）＞ 基礎疾患、既往歴：リウマチ、婦人科疾患などの既往家族歴職業妊娠や出産の有無動脈触知（末梢動脈疾患合併の有無）下腿部の静脈の状態 　潰瘍のアセスメント 潰瘍の有無と部位潰瘍の発症時期、発症要因潰瘍周囲の皮膚所見（感染徴候、色素沈着、接触皮膚炎など）静脈瘤の部位の確認現在のケア方法（1日何回ケアを行うか、誰が行なっているのか、局所ケアの方法、弾性ストッキングの使用など） ＜感染症＞ 基礎疾患、既往歴：糖尿病の有無（罹患からの年数など）内服薬（抗生剤）の内容リンパ節触知 　潰瘍のアセスメント 潰瘍の有無と部位、発症時期感染の発症時期、発症要因感染周囲の皮膚所見：皮下の握雪感の有無足趾のソーセージ様腫脹：骨髄炎の可能性糖尿病の場合、趾間白癬からの二次感染の可能性があるため全足趾間の皮膚を確認現在のケア方法（1日何回ケアを行うか、誰が行なっているのか、局所ケアの方法、弾性ストッキングの使用など） 下肢潰瘍予防のための基本的なスキンケア 下肢潰瘍の創傷管理においては、TIMEコンセプトに基づいた創面環境調整（WBP：wound bed preparation）のケアを行います。 創傷局所の観察項目は、壊死組織（Tissue）、感染（Infection/Inflammation）、湿潤のバランス（Moisture balance）、創縁（Edge of wound）に分類されます。これらの要因を一つひとつアセスメントして、創傷治癒に最適な環境を整えるという考え方を、各項目の頭文字をとってTIMEコンセプトといいます。 下肢潰瘍は、感染、循環障害、知覚障害などのさまざまな要因によって、治癒しにくい難治性潰瘍です。下肢潰瘍を発症しないように、日々の予防的ケアが重要になります。今回は、創傷の発症予防や再発予防に焦点をあて、下肢潰瘍予防の基本的なスキンケアをご紹介します。 足の皮膚 足底は、角層が脱落しにくいため、厚さがあります。また、汗腺は多く、毛組織がないことから皮脂腺がなく乾燥しやすい特徴があります。さらに、踵や前足部には体重による荷重がかかり、角化、胼胝や鶏眼などのトラブルの好発部位となります。 静脈うっ滞のある場合、状態が悪化するほど下肢の皮膚は乾燥します。それにより皮膚のバリア機能が低下。掻痒感が出現し、掻破することで潰瘍を形成する可能性が高くなります。下肢のドライスキンや掻痒感を軽減するために、毎日の継続的な保湿のスキンケアが大切。また足趾間は、洗浄のスキンケアにより、皮膚の清潔につとめ真菌感染を予防することが重要です。 洗浄のスキンケア 洗浄部位に泡を乗せ、手袋を装着した手で優しく包み込み、泡を転がすように洗いましょう。微温湯で石けん成分が皮膚に残らないように洗い流し、十分な量の微温湯で洗い流します。洗浄後の皮膚は、タオルなどを用いて優しく押さえ、水分を拭き取ります。その他の洗浄のスキンケアについてのポイントや注意点については、「スキンケアで褥瘡予防 洗浄・保湿・保護のポイント」もご参照ください。 真菌感染症の予防には、特に汚れが溜まりやすい間擦部、陰股部、足趾間などは石けんをよく泡立て、丁寧に優しく洗いましょう。過度に洗浄すると皮膚の乾燥を招きスキントラブルを起こすこともあります。毎日の洗浄に、ミコナゾール硝酸塩配合石けんを用いると真菌感染症の予防に期待ができます。創がある下肢の足浴は、医師や皮膚・排泄ケア認定看護師などに相談の上行うようにしましょう。 保湿のスキンケア 保湿剤は、療養者個々の使用感にも考慮しながら、安全性の高い製品を選びましょう。塗布する際は、基本的に皮膚の皮溝に沿って、強く擦りすぎないようにします。ベタつきが少なく、伸びの良いクリーム剤や乳剤性ローションなどを使用して、皮膚を押さえるように塗布しましょう。 なお、冬に気温や室温が下がると、軟膏やクリーム剤は硬くなって塗布しにくい場合があるので要注意。硬くなった保湿剤を無理に塗布すると、使用時に冷たさを感じるのはもちろんのこと、塗りにくい、皮膚にダメージを与える、掻痒の原因になる、といったデメリットがあります。冷所保存が必要な外用薬を除き、保湿剤はあらかじめ常温に戻しましょう。また、塗布する前にディスポ手袋を装着したケア者自身の掌や甲に取って、少し温め、馴染ませてから使用すると、軟膏やクリーム剤は柔らかくなり、冷感も軽減できます。 足の爪ケア 爪は、歩行や立位を安定させる役割があります。爪の肥厚や変形などのトラブルから、ADLやQOLの低下や、肥厚して伸びた爪が他の足趾の皮膚を損傷する、衣類が引っ掛かり爪甲下に出血を生じるなどのトラブルを起こします。 そのため、伸びた爪は適切な長さに切り、肥厚爪は平坦に整えることが大切です。爪切りは、可能であれば足浴後の爪や角質が柔らかくなった状態で行います。爪の周囲の角質を丁寧に取り除き、皮膚と爪の隙間を確認した上で爪を切ります。硬く厚い爪は、ニッパー型爪切りや爪やすりを用いて、少しずつ切りましょう。爪は深く切りすぎず、角は丸く切り落とさないことがポイントです。爪の角は爪やすりで整えましょう。 執筆： 岡部 美保皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表1995年より訪問看護ステーションに勤務し、管理者も経験した後、2021年に在宅創傷スキンケアステーションを開業。在宅における看護水準向上を目指し、おもに褥瘡やストーマ、排泄に関する教育支援やコンサルティングに取り組んでいる。編集： NsPace編集部 【引用】1）日本皮膚科学会.日本皮膚科学会ガイドライン「創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン−5：下腿潰瘍・下肢静脈瘤診療ガイドライン」日本皮膚科学会雑誌. 127（10），2239-2259, 2017（平成 29）2241https://www.jstage.jst.go.jp/article/dermatol/127/10/127_2239/_pdf/-char/ja2023/10/29閲覧 【参考】〇岡部美保（編）『在宅療養者のスキンケア　健やかな皮膚を維持するために』日本看護協会出版会.2022.〇真田弘美、大浦紀彦他（編）『ナースのためのアドバンスド創傷ケア』照林社.2012.

褥瘡は、「身体に加わった外力は骨と皮膚表層の間にある軟部組織の血流を低下、あるいは停止させる。この状況が一定時間持続されると組織は不可逆的な阻血性障害に陥り、褥瘡となる」と定義されています。 高齢療養者の多くは、自分で体位変換が行えない、長期間の寝たきり状態、栄養状態が悪い、皮膚が脆弱、などの状況にあります。そのような状況で皮膚に圧迫や摩擦、ずれなどの刺激が繰り返されると、褥瘡になるリスクが高まるため日々のケアが重要です。そこで今回は、皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表の岡部美保さんに、褥瘡の予防的スキンケアを中心に解説いただきます。 ※本記事で使用している写真の掲載については本人・家族、関係者の了承を得ています。 褥瘡の発生要因〜マイクロクライメット〜 褥瘡の発生要因 褥瘡の発生には、圧迫やずれ、摩擦、低栄養などが複合的に影響しています。褥瘡は、寝たきり状態や脊髄損傷などの知覚障害による、筋肉の廃用性萎縮で骨突出部位などに生じる創傷です。自力で体位変換が行える、姿勢を変えることができる療養者は、傷んだ組織も修復されていきます。一方、基礎疾患の進行や体調不良による食事摂取量の減少、ストレスなどによる食欲低下によって栄養状態が低下すると、傷んだ組織は修復されず、次第に悪化して褥瘡を発症します。 在宅療養者：低栄養在宅療養者：関節拘縮 また、トイレや車椅子などへの移乗動作や姿勢の崩れ、ベッドの背上げ・背下げによって生じる姿勢の崩れ、体位変換やおむつ交換などの際には、臀部や仙骨部･背部に「ずれ力」が働きます。適切な姿勢保持や体位変換が行われないと、組織には持続的に圧力も加わり組織障害が進行します。 褥瘡は、主に圧迫により生じる創傷ですが、ずれや栄養障害などの要因が複合的に加わることで発症につながります。 仙骨部にポケット形成を伴う褥瘡仙骨部に感染を伴う褥瘡 さらに、褥瘡の発生や治癒にはマイクロクライメットが影響しているといわれています。マイクロクライメットとは、「皮膚局所の温度・湿度」と定義されています。 褥瘡発生要因の新たな概念：マイクロクライメット管理 褥瘡の予防や治癒の促進には、温度の上昇を予防して湿度を透過させることが重要であるという、マイクロクライメット管理を良好に行うケアが注目されています。 皮膚局所は、体温が高くなると代謝が亢進し、酸素や栄養が消費されて不足しがちになります。その状態で外力を受けると組織耐久性が低下し、わずかなずれや摩擦で皮膚を損傷し、褥瘡を発症しやすくなってしまうのです。また、温度が高くなると汗をかきやすくなります。発汗により皮膚は湿潤状態になり、バリア機能や組織耐久性が低下。さらに通常よりも摩擦力が高くなることにより、わずかなずれや摩擦によって褥瘡の発生リスクは高くなります。 湿度が上昇する要因は、発汗に限りません。失禁による皮膚の湿潤もあります。おむつを使用している皮膚は、高温多湿な環境にあります。おむつ交換の間隔が長くなると、尿はアルカリ性に変化し皮膚への刺激が強まります。また、便に含まれる消化酵素も皮膚を損傷するリスクを高めます。皮膚を健康な状態に保ち、バリア機能を高めるためにも、温度と湿度の管理は重要です。 マイクロクライメット管理には、マイクロクライメット機能が付いたエアマットレスの使用や、吸湿性の高いシーツなどを用いた寝床環境の調整、透湿性に優れたおむつの使用、定期的なおむつ交換などをおすすめします。 【マイクロクライメット管理の主なポイント】 居室内の温度と湿度の調整寝具、寝衣による体温の調整おむつや尿取りパッドの透湿性、適切な使用体圧分散マットレスの通気機能、柔らかさシーツや皮膚に接触するクッションカバーなどの素材 褥瘡予防のためのスキンケア 褥瘡のスキンケアは、褥瘡発生や治癒遅延の要因となる、摩擦、ずれ、湿潤から皮膚を護るケアが必要です。特に、ドライスキンの療養者は、皮膚のなめらかさや柔らかさが失われるため、摩擦やずれなどの外部の刺激によって皮膚が損傷しやすくなります。皮膚の乾燥を防ぐスキンケアを行いましょう。 脆弱な皮膚は、外力を加えないケアが大切です。洗浄の際は力や摩擦を与えないように優しく洗浄しましょう。保湿の際も、保湿剤の塗布時に摩擦やずれが加わる可能性が高くなります。保湿剤はローションタイプのものを使用して、一度にたくさん塗布せず、少量を両手に薄くのばし、擦らず優しくなでるように塗布します。摩擦やずれの予防には、保湿剤や皮膚皮膜剤、撥水性保護クリームを用いた、保護が大切です。排泄物による汚染が予測される部位には、あらかじめ撥水性保護クリームを用いて、排泄物の付着から皮膚を保護します。骨突出部の皮膚は毎日観察し、強い圧迫やマッサージを避けましょう。 摩擦やずれは、頭側挙上時や車いすへの移乗時、体位変換時など、すべての生活場面で生じます。頭側挙上では角度調整や背抜きを行い、できる限り皮膚の表面を損傷しないように留意することが大切です。それには、皮膚の表面を保護すること（「保護のスキンケア」）と、皮膚に何かを貼付して皮膚を覆うケアをおすすめします。皮膚に貼付するものは、安全なもの、スキントラブルをおこさないもの、皮膚の観察がしやすいもの、皮膚を圧迫しないもの、取り扱いしやすいものなどを、療養者の状態や生活に応じて選択します。 褥瘡の予防的なスキンケアはすべての療養者を対象とし、外部からの刺激に負けない健康な皮膚を保つための「基本的なスキンケアの継続」が極めて重要です。 褥瘡予防のケア〜療養生活でのポイント〜 褥瘡を予防するためには、外力（圧迫やずれ力）の大きさを減少させること、外力の持続時間を短縮することが原則です。褥瘡ケアというと局所のケアに目が向きがちですが、褥瘡の予防・治癒促進・再発予防、すべての時期において外力の除去が重要です。 圧迫・ずれ・摩擦　　 療養者に対する移動の介助は、皮膚への圧迫やずれ・摩擦が生じることによる褥瘡発生はもちろん、介護者の腰痛の原因にもなります。「引きずらない」「擦らない」「本人の動きに合わせる」介助や、リフトを活用した移乗などを実施しましょう。一人で身体介助を行う場合も少なくありません。療養者の身体や安全を守るためにも、トランスファーグローブやトランスファーシートなどの福祉用具の使用を検討することも必要です。 おむつや着衣の交換時、シーツ交換の際は、摩擦が生じやすくなります。おむつ交換の際、尿取りパッドを引き抜くと、仙骨部や尾骨部の皮膚には強い摩擦とずれが生じるため要注意です。また、排尿後に長時間おむつを着用していると皮膚は浸軟します。さらに排泄物を多量に吸収したおむつは、膨潤し硬くなります。そのような状態で座位姿勢になった場合、仙骨部や尾骨部には圧迫が加わりますし、ぬれて蒸れたおむつで過ごすことは不快なため姿勢も崩れやすくなり、ずれと摩擦も生じることに。排尿後は速やかにおむつ交換を行うことが大切です。同時に、療養者の排尿パターンや排尿回数・量にあったおむつを選択しましょう。 体位変換とポジショニング 褥瘡の発生や悪化を予防するために、体位を変えることで骨突出部の皮膚・組織に加わる外力を少なくし、外力の加わる時間を短くする方法が体位変換です。ポジショニングは、体位変換の基本を踏まえつつ、身体各部の相対的な位置関係を整え、身体を安定させてより快適な姿勢の保持を行う方法です。局所への圧迫を減少させ安楽な仰臥位をとるためには身体のねじりやゆがみを取り、できるだけ広い面積で身体を支える「体圧の分散」が重要です。 日頃より、褥瘡好発部位や骨突出部、過去に褥瘡を発症した部位、得手体位により常時マットレスと接している部位の皮膚は、注意深い観察と定期的なアセスメントを行いましょう。発赤を認めた場合は速やかに体圧分散ケアの見直しを行う必要があります。 また、療養者に家族が行う体圧分散ケアは、介護者が療養者に言葉を交わしながら触れること（タッチング）で、かけがえのない家族のぬくもりを感じ合う場でもあります。療養者にやすらぎや安心感を与え、心身の疼痛や苦痛を緩和するなど、褥瘡悪化や予防の観点以外にも大きな効果があると考えます。 栄養　 療養者の栄養ケアは、低栄養になってから始めるのではなく、「日頃から低栄養を予防する」という意識をもって支援しましょう。在宅で低栄養状態にある療養者は、自立している高齢者にも見られます。ひとり暮らしで調理が面倒になる、歯の喪失により噛めない、食の嗜好の変化や病状により摂取栄養素が偏っている、などの原因で低栄養が生じている場合も。療養者の食生活は、テーブルの上に置かれている食べ物、ゴミ箱の中、冷蔵庫の中からも知ることができます。療養者の嗜好や嚥下状態、経済性などを考慮した上で栄養補助食品を活用し、偏った栄養素を補う、不足したエネルギーを補充することも必要です。 皮膚科医、WOCナースとの協働 皮膚科医や皮膚・排泄ケア認定看護師（WOCナース）の知識と技術の提供・協働によって、専門的な褥瘡ケアの視点を補完していくことも重要です。専門性の高い他職種の協力を得ることが、在宅における褥瘡ケア看護の質の向上と療養者・家族のQOLの向上につながります。 執筆： 岡部 美保皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表1995年より訪問看護ステーションに勤務し、管理者も経験した後、2021年に在宅創傷スキンケアステーションを開業。在宅における看護水準向上を目指し、おもに褥瘡やストーマ、排泄に関する教育支援やコンサルティングに取り組んでいる。編集： NsPace編集部 【参考】〇岡部美保（編）『在宅療養者のスキンケア 健やかな皮膚を維持するために』日本看護協会出版会.2022.