この連載では、訪問看護ならではの家族看護について「渡辺式家族アセスメント／支援モデル」を通して考えます。今回は医師がすすめる治療を家族が強く拒否した場面を取り上げ、支援の方策を検討していきます。 事例紹介 Aさん（80代、女性） Aさんは、心不全末期の状態です。重篤でしたが、これまで治療を続けながら、長男の協力のもと食事療法も熱心に行ってきました。しかし、病状が悪化し入院した際、終末期状態であるという説明とともに、在宅医や訪問看護の導入をすすめられました。 家族構成 Aさんは長男（50代）との2人暮らしです。早くに夫を亡くしたAさんは、長男と2人で支え合って暮らしてきました。長男はAさんの病気がよくなると信じ、毎回仕事を調整し受診に付き添ったり、食事や水分に気を遣ったりしてきました。 訪問看護師の悩み（直面している課題） 在宅チームの介入に対して、回復への期待が高い長男は納得していませんでした。そんな折、Aさんの呼吸困難や体の痛みなどの苦痛症状が増強。Aさんは、薬剤による症状緩和を希望しましたが、長男に強く反対され、何も言えなくなってしまいました。 悩んだAさんから相談された訪問看護師は、医師の力を借りれば長男の気持ちが変化するのではないかと期待し、在宅医による病状説明の場を設けました。ところが、長男は症状緩和のための薬剤調整をすすめる在宅医に激高し、強く拒否。事態は膠着状態となってしまいました。訪問看護師は、このままではAさんが強い苦痛を抱えたまま残された時を過ごしてしまうのではないかと困っていました。 渡辺式家族アセスメント／支援モデルで考える 検討場面の明確化 ここでは、「在宅医が症状緩和のための薬剤調整をすすめたものの、長男に強く拒否された場面」を取り上げ、Aさん、長男、訪問看護師に何が起こっていたのかを検討したいと思います。 それぞれの文脈（ストーリー） ■AさんAさんは、日に日に悪化していく体調と、在宅医がすすめる薬剤調整を長男が反対していることに困っていたと思われます。ずっと一緒に病気と闘ってきてくれた長男への遠慮がある一方で、少しでも症状を抑えて楽になりたい気持ちが強く、Aさんは訪問看護師に相談する、頼る対処をとりました。 ■訪問看護師Aさんから相談を受けた訪問看護師もまた、Aさんの苦痛症状が緩和できないこと、長男の意向が優先されAさんの意向が尊重されていない現状に困っていました。そこで、「医師の力を借りて長男を説得する」という対処を行いました。 その背景には、苦痛症状を緩和したいと考える医療者としての役割意識や、アセスメントにより「症状緩和は可能」と考えられること、また「説明は看護師より医師の力を借りた方が効果的である」という判断がありました。 ■長男長男は、回復を信じてがんばっているのに母親がどんどん弱っていくこと、そして回復を目指した治療ではなく、医療者が緩和のための薬剤を使おうとしていることに不満を覚えていたと思われます。 長男には「緩和ケアは最後の手段」という認識があり、それをすすめる在宅医や訪問看護師に対し根深い不信感を抱いていたと考えられます。自分が信じている治療で母親を治したいという気持ちも強くあり、これらが背景となって、「在宅医の提案を断固拒否する」対処をとったのではないかと推察されます。 それぞれの関係性 次にAさん、長男、訪問看護師の関係性を検討してみましょう（図1）。 登場人物二者の関係性では、まず、Aさんと長男の関係に注目してみます。Aさんが「遠慮する」ことで、ますます長男はAさんへの「コントロール」を強め、2人の関係性は悪循環にあるといえるでしょう。同様に、「説得する」訪問看護師と「断固拒否する」長男の関係性も悪循環を招いていると考えられます。 さらに全体を真上から俯瞰してみると、訪問看護師は、Aさんから「頼られ」、それに「応じる」ことでAさんとの距離が近くなっています。その一方で、長男を説得する訪問看護師と断固拒否する長男の間の距離はなかなか埋まらず、「Aさんと訪問看護師」対「長男」のような図式ができあがっていると思われました。 図1　 Aさん、長男、訪問看護師の相互関係 パワーバランスと心理的距離 長男と訪問看護師について検討した内容を図2に示します。 検討場面における長男を説得する訪問看護師の情緒的パワーはとても高く、それに対抗するように長男のパワーも上がっています。 心理的距離を見てみると、説得し、翻意を迫る訪問看護師は、境界を越えて長男に近づいています。長男は、何とか踏み込まれまいと強固な壁をつくっており、看護師に背を向けていると考えられます。 図2　長男と訪問看護師のパワーバランスと心理的距離 アセスメントをもとに支援の方策を考える ここまでのアセスメントをもとに、関係性の悪循環を是正することが重要と考えました。そのために、訪問看護師が「説得する」ことをやめるのが、第一のポイントです。訪問看護師は、思い切って長男の説得をやめて、これまでAさんのために長男が取り組んできたことを聞き、今も行っていることについては労うようにしました。長男を知ろうと努めたのです。 その上で、医療者もAさんを大切に思い、Aさんと家族である長男に伴走したいと考えていることを伝え、関係性の構築につなげました。訪問看護師が対応を変えたことで、長男は徐々にこれまでの苦悩やAさんに対する思いを少しずつ語ってくれるようになりました。 このご家族を知れば知るほど、親子でAさんの闘病に取り組んできたことが分かってきました。だからこそAさんは緩和ケアを希望しているにもかかわらず、長男の期待を裏切るようで言い出しにくい気持ちが強いことも分かってきたのです。 同時に、長男にはほかの誰でもないAさん自身の言葉以外は届かないであろうことも見えてきました。そこで訪問看護師は、Aさんに自分自身の言葉で長男に希望を再度伝えるように提案し、Aさんをエンパワメントする側に立つようにしました。 数日後のことです。Aさんから「昨夜、息子に話してみました」と報告がありました。Aさんは、長男への感謝とともに今自分が感じている体調を伝え、医療者に頼っていきたいと話したそうです。長男は、しばらく黙っていたようですが、「分かった」と言ってくれたとのことでした。 その後Aさんは、症状緩和により穏やかさを取り戻し、長男に見守られながら自宅で旅立たれました。 事例におけるアセスメントと支援のポイント ●「療養者-訪問看護師」対「家族」という構図を生じさせることがあるので、療養者の立場に立って家族を説得しようとする対処には慎重になること● 説得の前に、まずは理解。それまでの家族の歴史、家族の強みを知ること● 療養者が自分で家族に希望を伝えることを第一の選択肢とし、療養者をエンパワメントすること 執筆：富岡 里江株式会社ウッデイ　訪問看護ステーションはーと ●プロフィール大学病院勤務の後、1997年より訪問看護ステーションに勤める。2000年から10年間ケアマネジャーを兼務。制度内の訪問看護だけでは支えきれないケースを目の当たりにし、2012年に現訪問看護ステーションに勤務。2013年「ホームホスピス はーとの家 金町」（住宅型有料老人ホーム）の起ち上げに関わった。2015年より東京都訪問看護教育ステーション事業の研修企画運営などを担当している。訪問看護認定看護師。「渡辺式」家族看護認定インストラクター。 編集：株式会社照林社 

この連載では、訪問看護ならではの家族看護について「渡辺式家族アセスメント／支援モデル」を通して考えます。今回から実際の事例をもとに援助に行き詰まりを感じた場面を取り上げ、「渡辺式家族アセスメント／支援モデル」を使って分析。支援の方策を考えていきます。 事例紹介 Aさん（50代、女性） 事務職をしていた半年前に胃がんと診断。すでに腹腔内に転移し、手術ができる状態ではありませんでした。入退院を繰り返し、抗がん剤治療を試みましたが効果は得られず。緩和ケアを中心とした在宅療養の開始と同時に訪問看護が導入され、Aさん自身も治療ができる段階ではないことを理解していました。症状は進行し、現在Aさんはほぼベッド上の生活です。予後も週単位と考えられました。 家族構成 同居家族は、Aさんと夫（50代）、中学生の娘と小学生の息子の4人暮らし。夫は管理職として働きながら、家事や子どもたちの世話を一手に引き受けています。お互いの両親は遠方に住み、高齢でほとんどAさんの自宅を訪れることはありませんでした。 訪問看護師の悩み（直面している課題） Aさんは、苦痛症状も増強。今までは夫に強く主張することがほとんどなかったAさんでしたが、「もうつらい。もう死んでしまいたい。もうがんばったでしょ。お父さん、もういい」と夫に必死に訴えるようになりました。夫は「そんなこと言うな。がんばれ！」と大声で叱責。「妻の気力が落ちてしまったら死んでしまう。一日でも長く生きてほしい」と、ひたすらAさんを励まし続けていました。 Aさんのつらい思いに寄り添いたい訪問看護師は、夫に対し病状を受け入れ理解してほしいと説得を試みますが、夫の勢いが強く、うまく介入することができません。最期の時が迫りつつある中で、どう介入すればよいのか困っていました。 渡辺式家族アセスメント／支援モデルで考える 検討場面の明確化 Aさんが夫に自分の思いを必死に訴えるものの、夫は「そんなことを言うな」とAさんをひたすら励まし続けます。夫の強い勢いを前に、訪問看護師は戸惑い、うまく対応できませんでした。そこで、この場面を取り上げて、Aさん、夫、訪問看護師に何が起こっていたのかを検討したいと思います。 それぞれの文脈（ストーリー） ■訪問看護師訪問看護師は、「もうこれ以上がんばれない」と言うAさんに寄り添いたいと思う一方で、夫がAさんをひたすら励まし続けることに戸惑い、かかわりに困っていました。訪問看護師の「Aさんをかばい、夫を説得する」という対処の背景には、夫にAさんの病状を受け入れてもらい、家族そろって穏やかな終末期を過ごしてほしいとの切なる願いがあります。それと同時に、今のままでは穏やかな終末期が遠のいていくと感じる焦りもあります。そうした状況が介入への困難感の増強につながっていたと思われます。 ■夫夫は、妻の奇跡的な回復を信じているのに、妻が弱音を吐き、医療者が希望のない話ばかりすることに困っていたと考えられます。「自分の行動を正当化し、妻を過度に励ます」という対処の背景には、若くして妻を失うかもしれない現実に直面した夫の予期悲嘆や妻亡き後の不安があったことでしょう。加えて、夫としての使命感、希望を失いたくない思い、病状の進行が早くて気持ちが追いつかない状況、仕事と介護の両立による余裕のなさなど、実に多くの要因があると推察されます。 ■AさんAさんは、夫に身体のつらさ、苦しみを理解してもらえないことに困り、夫に必死に訴えていました。その背景には、夫の気持ちも分かるものの、どうしても自分の体力や気力が伴わない現状があったと考えられます。 それぞれの関係性 次にAさん、夫、訪問看護師の三者全体の関係性を俯瞰してみましょう（図1）。 夫はAさんを「過度に励まし」、Aさんはそのつらさを訪問看護師に「訴え」、それを「受け止める」訪問看護師は夫を「説得」。説得された夫は訪問看護師への「反発」を強め、さらにAさんを励ますという悪循環が生じています。訪問看護師が夫を説得すればするほど、事態を悪化させているのです。 また、Aさんと訪問看護師の関係はうまく循環していますが、夫は孤独な状態にあるといえます。Aさんと夫の関係は悪循環に陥り、夫婦間の緊張・葛藤が高まっている状況です。 図1　Aさん、夫、訪問看護師の相互関係 パワーバランスと心理的距離 夫と訪問看護師について検討した内容を図2に示します。 夫は訪問看護師に対する反発のパワーが高まっています。訪問看護師も夫に分かってもらいたいと思うあまり、夫に向けるパワーが高く、両者は拮抗状態です。 心理的距離を見てみると、夫は境界を越えて訪問看護師側に迫っています。訪問看護師は何とかその場に踏ん張って夫に対処しているものの、夫の詰め寄りに大きな負担を感じている状況です。 図2　夫と訪問看護師のパワーバランスと心理的距離 アセスメントをもとに支援の方策を考える そこで、Aさんに関わるケアチームでカンファレンスを開催し、スタッフ間でそれぞれが抱いていた支援の困難感を共有しました。 これにより、気持ちが楽になった訪問看護師は、「過度に励ます」という夫の対処の背景について話し合い、夫が抱えている実に多くの苦しみに今更ながら気づきました。そして、私たち医療者もつらいけれど、「ご主人はそれ以上にもっと苦しんでいる」と共感の気持ちが沸き上がってきました。それとともに医療者の中に理想の最期を求める気持ちがあり、それがかえって夫を追い詰めている現状も見えてきました。 そのような気づきにより訪問看護師は夫の説得をやめ、「Aさん、今日は痛みもないようで、楽そうにされていますね」、「表情が穏やかで、子どもさんとの会話を楽しんでおられました」といったような、むしろ希望につながる会話を心がけました。すると次第に夫の緊張がほぐれ、夫も訪問看護師に心配事を吐露するようになりました。 そして、夫の病状認識を助ける介入も行いました。夫はAさんの病状の進行が早い状況に大きな戸惑いを感じていました。そんな夫が信頼でき、十分につらさを訴えられるような医師との面談の場を設けるようにしたのです。これにより夫は、今後Aさんが辿るであろう経過についてのイメージが少しずつ明確になったようです。訪問看護師が一貫して、Aさんの症状緩和と睡眠の確保に努めたことも夫の介護ストレスの軽減につながりました。 当初、夫は訪問看護師に対し反発していましたが、訪問看護師が対応を変えたことによって、訪問看護師との関係が確実に変化していきました。夫は、子どもたちをAさんから遠ざけていましたが、「親子（Aさんと子どもたち）の時間を大切にしてはどうか」という訪問看護師の提案を聞き入れ、子どもたちがそれぞれ可能な介護を担えるように働きかけるようになりました。子どもたちの存在によって夫婦間の葛藤が緩和され、やがて家族間の穏やかな会話も増えました。夫と子どもたちは最期までAさんを在宅で看取ることができました。 事例におけるアセスメントと支援のポイント ● 看護師のパワーを下げ、支援者から変わる必要があると気づけたこと● 叱咤激励せざるを得ない家族の思いや背景をケアチームで話し合うことで、訪問看護師の認識が苦手意識から共感的理解へ変化したこと● 一貫して療養者の症状緩和に努め、夫とは希望をつなぐ会話を心がけたこと● 夫の病状認識を助ける他者の介入を実現させたこと ● 子どもたちを介護に招き入れ、夫婦間の葛藤を緩和して家族全体の力を引き出したこと 執筆：丸岡 留美子長浜米原地域医療支援センター ●プロフィール1989年滋賀県立総合保健専門学校保健学科を卒業。長浜赤十字病院に勤務し、訪問看護を経験する。2006年に緩和ケア認定看護師を取得。緩和ケア推進や相談等のチーム活動を行い、家族や在宅看取りへの支援に力を入れる。退職後、2023年より地域の多職種とともに地域医療に携わる。 2000年に「渡辺式」家族アセスメント支援モデルに出会い、院内で定期的に勉強会を開き、事例検討を重ねてきた。現在、NPO法人家族関係・人間関係サポート協会のセミナーを受講し、インストラクターを目指している。 ▶NPO法人日本家族関係・人間関係サポート協会のホームページ※渡辺式シートのダウンロードも可能です。 編集：株式会社照林社

この連載では、訪問看護ならではの家族看護について「渡辺式家族アセスメント/支援モデル」を通して考えます。今回は、渡辺先生にこのモデルの特徴や分析プロセスを詳しく解説していただきます。モデルの思考過程をツール化したシートについてもご紹介いただきます。 ＞＞前編はこちら家族看護とは何か、看護職に求められることは【総論 前編】 渡辺式家族アセスメント/支援モデルとは 渡辺式家族アセスメント/支援モデルとは、「援助者が対象者・家族との関わりに困った場面や時期に、いったい何が起こっていたのか、ことの全容を明らかにし、援助の方向性（方策）を導き出すための思考過程」をモデル化したものです。 例えば、「あのお母さん、何度説明しても自己流のケアのやり方を変えてくれない。どうしてなんだろう、困っちゃうな」とか、「本人と家族の思いがズレていて、にっちもさっちもいかない」といったような援助に行き詰まりを感じた場面で効力を発揮します。 モデルの前提にある考え方と特徴 このモデルの前提となっているのはシステム理論、すなわち「ある出来事は、そこに関与する人が互いに影響を及ぼし合って生じる」（循環的因果関係）という考え方です。したがって、「困った」場面を分析する際にも、相手（療養者や家族成員）のことはもちろんですが、自分たち援助者についても客観的に分析します。 家族看護においてもさまざまなモデルが開発されていますが、援助者を分析対象とするのはこのモデルをおいてほかにはなく、大きな特徴といえます。 「人間関係見える化シート®」 渡辺式家族アセスメント/支援モデルでは、その思考過程をツール化したシート（渡辺式シート）が開発されています。 このシートはⅠ：事例情報シートⅡ：人間関係見える化シート®Ⅲ：支援方法、実施、評価シートの3つのパートで構成されています。特に、「Ⅱ：人間関係見える化シート」に沿って分析していくと、複雑な問題も整理されて、支援の糸口を見出せるでしょう。このシートは思考過程を共有できるため、主にカンファレンスやコンサルテーションで活用されています。 図1に、Ⅱ：人間関係見える化シート®を抜粋し示します。 図1　Ⅱ：人間関係見える化シート® 渡辺式シートは、NPO法人 日本家族関係・人間関係サポート協会のウェブサイトからダウンロードできます。 文脈と関係性を解きほぐす（分析のプロセス） （1）登場人物と看護師の文脈（ストーリー）を考える まずは、「困りごと」「対処」「背景」という3つの視点から、個々の登場人物のストーリーを考えます。 事例として、何度説明しても自己流のやり方を変えようとしない母親と看護師との関わりを考えてみましょう。母親はいったい何に困り、どう対処しているのか、その対象の背景になっているものは何かを、母親の皮膚の内側に入ったようなつもりになって考え、シートに記入します（図2）。 看護師からすれば、望ましいとはいえないケアの方法にこだわる「困った」母親は、「看護師から再三指導されること」に困っていて（困り事）、「自分のやり方に固執する」という対処をとっているのかもしれません（対処）。その背景には、「母親としてのプライド」や「このやり方で大丈夫という自負」、あるいは「このやり方が慣れている」、「そこまで手間はかけられない」という母親なりの判断があるのかもしれません（背景）。 こうして母親になり替わったような気持ちで考えてみると、看護師にとっての「困った母親」は、実は看護師の存在に「困っている母親」でもあるという認識の転換が起こることがあります。 同様に、看護師のストーリーをあらためて考えてみると、「再三指導を繰り返す」という対処の裏側に、「療養者本人を守りたい」、「本人のために母親にはがんばって欲しい」という願いがあります。それと同時に、「あるべき母親に近づいて欲しい」といった願いもあり、母親をコントロールしたくなる気持ちが見え隠れすることもあるでしょう。 相手の、そして看護師自身のストーリーを深く推察することによって、対象を理解し、自分自身へのさまざまな気づきを得ることができます。 図2　文脈（ストーリー）と相互関係 （2）登場人物間の関係性を考える 登場人物と看護師のストーリーを分析した後、次は登場人物間の関係性を考えます。先の例でいえば、母親と看護師の関係性です。 この場合、看護師が再三指導することにより、母親は抵抗し、ますます自分のやり方に固執するという悪循環が生じているといえるでしょう。また、看護師が何とか母親に分かってもらいたいと思うがあまり、母親に向けるパワーが高くなり、母親もそれに負けじとパワーを高めている状態です。両者の心理的な距離は、知らず知らずのうちに近づきすぎており、両者ともに居心地の悪い関係になっていると考えられます。 シートでは、こういったパワーバランスや心理的距離を三角形の高さや楕円の位置によって表します。具体的には、図3に示したとおり、看護師、母親双方のパワーを示す三角形の高さは、適正ラインよりも高くなっていると考えられます。そして、看護師は母親との距離を近づけようと、矢印が示すように母親にパワーを向けています。一方母親は、看護師にこれ以上距離を詰められないように、看護師に対し、負けじとパワーを向けていると考えられます。 図3　パワーバランスと両者の心理的距離 看護師自身の変化も含め支援の方策を考える さて、登場人物と看護師のストーリー、および関係性を考えた後は、支援方策を検討します。すなわち、どうしたらパワーバランスや心理的距離を改善し、悪循環を是正できるのか、そのためには、看護師自身がどう変化すればよいのか、どのように相手に働きかけたらよいのかを考えます。 先の事例であれば、看護師の「再三指導を繰り返す」という対処から、「母親のやり方を（一旦は）認める」という方向に変化するという道が見えてきました。そうすれば、母親の抵抗のパワーは低くなり、母親と話し合える道が開きそうです。母親のプライドや自負を尊重し、安心感を届けることを意識することも大切でしょう。母親と目標を再度共有し、看護師としての判断も示すこと。そして、ともに目標達成のために望ましく、実現可能な方法を試行錯誤しながら見つけていくことが重要だといえます。表1に「支援の方策」をまとめましたのでご参照ください。 表1　支援の方策 ・母親のやり方を一旦は認め、母親のパワーを下げる・母親のプライドや自負を尊重し、安心感を届ける・母親と話し合って目標を共有する・ともに目標達成のために望ましく、実現可能な方法を見つけていく（考える） このように、分析をひとつの仮説とし、支援方策を考えて実施し、その結果を評価し、さらにアセスメントを繰り返していきます。 ＊ 以上が渡辺式家族アセスメント/支援モデルの概要です。次回からは事例編です。実際に援助に行き詰まりを感じた場面を取り上げ、渡辺式家族アセスメント/支援モデルを使って支援の方策を考えていきます。 また、私が理事長を務める「日本家族関係・人間関係サポート協会」では、「渡辺式」家族看護に関する入門から認定インストラクターの養成にいたるまで、各種セミナーを開催しております。 ▼NPO法人　日本家族関係・人間関係サポート協会　各種セミナーのご案内https://famirela.com/seminar お問い合わせは、当協会までお寄せください。 執筆：渡辺 裕子NPO法人日本家族関係・人間関係サポート協会　理事長「渡辺式」家族看護研究会　副代表 ●プロフィール1982年千葉大学大学院看護研究科修了後、市町村保健師として勤務。その後「家族看護研究所」「家族ケア研究所」を立ち上げ、2022年から現職。長年、患者・家族、職場の人間関係に悩む看護職のサポートを行ってきた。 「NPO法人日本家族関係・人間関係サポート協会」では、「ケアが循環する社会の実現」を理念に掲げ、一般市民を対象とした「かぞくのがっこう」のほか、「渡辺式家族アセスメント/支援モデル」に関する各種セミナーを実施している。 ▶NPO法人日本家族関係・人間関係サポート協会のホームページ※渡辺式シートのダウンロードも可能です。編集：株式会社照林社 【参考】〇渡辺裕子著．「渡辺式家族アセスメント/支援モデル」，渡辺裕子監修．『家族看護を基盤とした地域・在宅看護論 第6版』，東京，日本看護協会出版会，2022，p.107-119．〇渡辺裕子著，鈴木和子著．「家族看護過程」，鈴木和子，渡辺裕子，佐藤律子著『家族看護学 : 理論と実践 第5版』東京，日本看護協会出版会，2019，p.98-107．〇渡辺裕子著．「人間関係見える化シートのご紹介」コミュニティケア．21（11），2019，p.38-46．〇垣見留美子，株﨑雅子著．「行き詰まりを打開する、渡辺式家族アセスメント/支援モデル」訪問看護と介護．28（2），2023，p.102-108．〇富岡里江著．「療養者への医療提供を拒む家族」訪問看護と介護，28（2），2023，p.110-117．〇茶谷妙子著．「子の障害に戸惑う家族」訪問看護と介護，28（2），2023，p.118-128．〇堤 真紀著．「療養者に対して指示的な家族」訪問看護と介護，28（2），2023，p.130-138．