死後のご遺体の変化に驚かれるご家族が少なくありません。ご家族にきちんと説明できるためにも、死後の身体変化に関する情報をしっかりと押さえておきましょう。また、どういった変化が生じるのか把握しておくことで、変化を最小限に抑える対処が可能ですし、さまざまな身体変化に遭遇しても冷静に対応することができます。 亡くなった高齢女性Ａさんのご家族から困惑した声音で、担当だった看護師に電話がありました。 「おばあちゃんの口のまわりに灰色の輪がくっきりと浮き出てきたんです。不吉なことなんじゃないかって言う人もいて･･････。一体、何なんでしょう、これ」 Ａさんは黄疸が出ていたために、その死後変化として皮膚に変色が起こったのです。黄疸をもたらしているビリルビン色素の酸化亢進などによって時間とともに変色が起こります。毛根部が変色の生じやすい部位で、髪の生え際や眉、ひげ（あるいは口まわり、女性も口周囲にうぶ毛があるため）などに注意が必要です。 Ａさんのご家族はそれを知らなかったため驚かれたのですね。看護師は異常事態ではないことを伝え、対処法などを次のように説明し安心していただきます。 「黄疸が出ていた方は、お口のまわりがくすんで輪のように見えることもあります。自然な変化ですから、ご心配はいりません。気になるようでしたら、その部分をファンデーションでカバーしていただいて問題ありません」 そして、必要に応じてファンデーションを使用したカバー方法なども説明します。 望ましいのは、黄疸のある肌は時間の経過とともに皮膚に変色が生じると思われることを、あらかじめエンゼルケアのときに説明できることです。さらに、最も望ましいのは、そのことを含めて死後変化のことなどが書いてある文書をお渡しすることです。文書については、連載の最終回でふれる予定ですので参考になさってください。 身体の死後変化の知識を得ておくことは、エンゼルケアを行ううえで必須です。亡くなった人のそれまでの身体の状態を把握している看護師は、例えば前出の黄疸の出ている方のように、変化についてのさまざまな配慮・対応が可能なためです。 知っておきたい身体の死後変化の特徴 では、ここで「身体の主な死後変化」を図1に示します。 図1　身体の主な死後変化 （ ）内は、変化が始まる目安の時間を示す。変化の強度や速度には個人差がある。各項目の詳細については以下を参照。筋の硬直（死後硬直）（１時間～）筋弛緩後、下顎（１～３時間）、全身（３～６時間）へと硬直が進む。循環停止により酸素供給が停止することなどによる。死後半日から１日の間に硬直のピークを迎え、その後、解けはじめる。死の直前まで筋肉を使用していたり（急死）、高齢ではない場合などは硬直が強く表れる。体表面の乾燥（３時間～）循環停止によって内部から体表面への水分補給がなくなり、自力で保湿できなくなり乾燥する。特に外気にふれている頭部（その中でも口唇）は乾燥が急激に進む。表皮が失われている箇所や開放性の創部も乾燥しやすい。また、乾燥とともに皮膚の脆弱化も進む。水分量の多い乳児・小児は、成人よりも乾燥傾向が強い。顔の扁平化（直後～）重力の影響による。蒼白化（30分～）重力の影響を受け、比重の重い赤血球が沈下することで、皮膚の血色が失われる。全身の上面に生じるが、露出している顔面が特に目立つ。顔のうっ血（３時間～）急性の心疾患で亡くなった方に生じることが多い。腐敗（６時間～）恒常性の消失で細菌バランスが崩壊し、細菌群（中温菌）が異常繁殖することによって生じる。腹腔内からはじまり胸腔内、そして全身に広がる。身体の状態（水分が多い、栄養が多い、温かいなど）によって腐敗の進行度が変わる。体温低下（直後～）恒常性の消失で、気温の影響をまともに受ける。上下肢の末端部や外気にふれる顔面などから低下する。体幹部は下がりにくい。止血しづらくなる血液の凝固因子が大量に消費されることなどから、止血しづらい状態になる。黄疸の方の皮膚色の変化（24時間～）黄疸をもたらしている色素の酸化亢進などによって生じる。黄色→淡緑色→淡緑灰色に変化する。 さまざまな変化を図1で把握するとともに、全体的な変化の特徴として次の4点も押さえておくとよいでしょう。各タイミングでの判断に役立ちます。 ①死後の身体は「不可逆的に変化する」 図1に示した変化をはじめとして、死後変化のすべては不可逆的に進行します。つまり、変化する一方で、元の状態に戻ることはありません。生きているときのように、維持しよう、回復しようと身体は機能しません。 例えば、口唇は粘膜のため特に乾燥しやすい部分です。時間とともに乾燥が進み、表面が茶褐色に変色してしまったり、口唇全体の厚みが減ってしまったりし、それらが元の状態に戻ることはありません。ですから、早い段階で油分を塗布するなど、乾燥防止を行う必要があるのです。 ちなみに、葬儀社の方から看護師に対して「とにかく唇だけでも早めに油分を付けておいてほしい」と言われることがあります。葬儀社の方が担当する段には、すでに口唇の乾燥が極まってしまっていることがあるからのようです。 エンゼルメイクを含むエンゼルケアの時点で何をしておくべきなのかを判断し、実施することがポイントになってきます。 ②死後の身体変化は「予測しきれない面がある」 どんな死後変化がどの程度、どんな速さで起こるのか、エンゼルケアの時点ではその後を予測しきれない面があります。その大きな理由として、次の2点が挙げられます。 ・個体差を厳密には予測できない死後の身体変化は、死に至ったときの身体状態により個体差があります。例えば、体内の水分量が多く、さらに亡くなるまで高熱が続いていた場合は腐敗が早く強く出るかもしれないというようにおよその予想はできますが、厳密な予想はできません。 ・管理状況に左右されるご遺体は、身体の状態を一定に保つ機能は働いていないので、気温、湿度など身体を取り巻く環境の影響をまともに受けます。皆さんの手が離れた後、例えば暑い日などに適切な冷却がなされなければ急激に腐敗が進み、体液が漏れ出たりします。 身体の変化に困惑したご家族から問い合わせや相談の連絡があったなら、まず「お身体はいろいろな変化が出るのが自然のことです。異常事態ではないので心配はいりませんよ」と応対し、具体的な対応方法を説明するとよいでしょう。 ③死後の身体は「傷みやすい」 死後の身体変化が生じているイメージをつかんでほしいと思い、あえて「傷む」という表現を使います。 例えはあまりよくありませんが、釣ってきた魚を暖かい日に冷却もせず、ラップもかけずにテーブルの上に放置してしまうと、魚は急激に傷んでいきますね。人の身体も何もしなければ同じように傷んでいきます。 冷却や乾燥防止対策を行い、なるべく変化を抑えますが、抑えきれないケースも少なくありません。ただ現在は、亡くなった人との対面時には、衣類や花などでカバーされて目にふれないような配慮がされており、私たちは「傷む」という自然現象を忘れがちです。このことを含んでおいて、必要なときに「ご遺体は傷みやすいですよ」とご家族に説明します。 ④死後の身体は「重力の影響を受ける」 図1に示した「蒼白化」や「顔の扁平化」は重力に抗えなくなった結果、起こる変化です。他にも、身体の後面に開放性の創部(褥瘡など)がある場合は滲出液が漏れ出やすいので、あらかじめ対応をしておくといった判断ができます。 また、図1に示したように血液は止血しづらい状態になるため、鼻出血などがあると長く出続けることがあります。その場合は枕の高さを変えたり顔の向きを変えるなどし、重力の働く方向を変えることで、体外への出血量を減らせることがあります。 ご家族がご遺体を「起立させてほしい」と希望した例では、担当の看護師は便漏れなどがないように、重力の影響を考えながら希望に応じたとのことでした。 ワンポイントメモ臭気の話死後の早い段階で、気になる臭いが発生しやすい場所は、口腔内と瞼内です。 下顎が、早ければ死後1時間程度で硬くなるため、臭気防止のために口腔内だけは早めにケアを行います。マウスケア用のスポンジやガーゼなどで汚れを拭ったり、可能であれば歯磨きもします。瞼内のケアでは、眼脂に注意します。眼脂などの分泌物からも臭気発生の恐れがあるため、綿棒で拭うなど可能な範囲で除去しておきます。 腐敗による臭気もその後発生します。エンゼルケアの段階で行う臭気対策は、第4回で解説する冷却が有効です。 執筆　小林 光恵看護師、作家 ●プロフィール看護師、編集者を経験後、1991年より執筆業を中心に活躍。2001年に「エンゼルメイク研究会」を発足し、代表を務める。2015年より「ケアリング美容研究会（旧名・看護に美容ケアをいかす会）」代表。漫画「おたんこナース」、ドラマ「ナースマン」の原案者。記事編集：株式会社照林社 ■「みんなの訪問看護アワード」エピソード募集中！（～2025/1/24）今回で3回目となるNsPaceの特別イベント「みんなの訪問看護アワード」では、2025年1月24日(金)17：00まで「つたえたい訪問看護の話」を募集中です！ 訪問看護にかかわる方であれば、誰もが共有したいエピソードがひとつはあると思います。皆さまのエピソードをお待ちしています！

日ごろより、コミュニケーションに留意していることと思いますが、エンゼルケアでもご家族とのコミュニケーションがとても大切です。ケアする側からの一方的なケアになってしまう部分がないよう、適切な声かけや説明、相談を行いましょう。看取りの場では、ご家族の意向を最優先するという心構えが必要です。 これまでの「死後処置」を見直す 北は網走から南は奄美大島まで、全国各所にエンゼルケアの講演や研修会に伺いました。それで見えてきたことの1つは、長らく行われてきた「死後処置」の内容は全国的におおむね標準化されていたということ。実施の流れだけでなく、お顔用の、充実しているとは言い難い化粧品類がお菓子の缶などに入れてある、といったことまで多くの現場で一致しており、そのことに驚きました。 「こうするもの」と伝えられてきたこの死後処置を、看護師の皆さんは真摯にていねいに実践してきたことと思います。 しかし、ご家族の希望や意向をしっかり伺うようになり、それまでの実施には一方的な面があったことがわかってきました。 例えば、亡くなった方の口が開いている場合、これまでは当然閉じることがベストだと考えた対応が行われてきましたが･･････。 あるケースではこんなやりとりがありました。 看護師「開いているお口ですが、いくつか閉じる方法がありますので、これからご説明します」ご家族(亡くなった男性の妻)「いえ、無理に閉じなくていいです。亡くなったときに口が開いていたなら、それが楽なのかもしれないから。もう、夫には微塵も頑張らせたくないんです」 亡くなった男性は白血病で何度目かの化学療法にトライしていました。闘病生活を支えてきたご家族だからこそ「これ以上はがんばらせたくない」と感じたのだと思います。 また、幅広の包帯を顎下にぐるりと回して頭頂部で結び、顎を引き上げて口を閉じる対応がなされた方のご家族は、そのときの思いをこう話しました。 「縛られて、苦しそうで、痛そうで、つらかったけれど、そうしなければいけないのかと思い、口に出せませんでした。それからずいぶん経ちますが、つらい記憶として今も残っています」 ケアする側がよかれと思って実施することでも、ご家族は希望しない場合があります。十分にコミュニケーションを取りながら、ご家族の希望や意向にできる範囲で対応することが大切です。 ご家族の希望に柔軟に対応するための留意点 さまざまなご家族の希望に柔軟に対応するためにも、コミュニケーションを取る際は以下の2つのことに留意します。 ①ご家族はご遺体を生きているときと同様に気遣うことが多い、予想を超える希望も少なくない、と含んでおく 死亡告知を受けており、頭では死亡したことを理解していても、ご家族はご遺体を生きているときと同様に気遣っていることが多いです。これは、さまざまなケースからわかってきました。 前出のケースのように、口が開いていたほうが楽かもしれないから閉じないでほしい、縛られて苦しそう、という思いもその例ですね。 他にも「痛み止めの坐薬を入れてほしい」と希望したり、顔に四角い白い布をかけるかどうかの問いに対して「夫はまだ心臓が止まっただけだから、亡くなった人みたいにしないで」と応えたり、冷却の説明に対して「冷たくて寒そう」と応えたケースもあります。 ある在宅での看取りの場面では、ご遺体を「一度起立させてほしい」との希望があり、担当の看護師がサポートして実現したこともあります。 ②ご家族の承諾は不可欠 第1回でもふれましたが、エンゼルケアの場面では、ご家族の承諾を得て進めることがポイントです。 また、ご家族に判断して承諾していただくためには、それをなぜ行うのか、どんなふうに行うのか、など実施内容についての適切な説明と提案をし、希望や意向を伺うことが必要です。 入浴についてのコミュニケーション例 では、具体的にどのようなコミュニケーションを行えばよいでしょうか。ここでは入浴を実施する場合を例にご説明します。 看護師「それでは、よろしかったら、これから○○さんにお風呂に入っていただきませんか？　介助する人数としても可能な状況ですので。お身体の今後の変化のことを配慮し、ぬるま湯でシャワー浴の形で。いかがでしょう？」 エンゼルメイクの入浴では、身体をあたため腐敗を助長する恐れがあるため湯船につかることは避け、ぬる湯によるシャワー浴が望ましいのです。 ご家族「えー！？　お風呂はうれしいけれど。おじいちゃんは湯船につかるのが何よりも好きだったんです。最近ずっと湯船に入れていなかったんだから、最後くらい入れてあげたいわ。絶対、入れてあげたいです！」 この希望を受けて、あらためてご遺体の状況や気温から腐敗リスクを評価し、この後の葬儀社による冷却が始まる時間も合わせて検討し、次のように提案します。 看護師「それでは、短時間になりますが湯船に入っていただきましょう。そして、お風呂から出られたらすぐに胸とお腹を冷やしましょう。そうすれば、その後のお身体の変化をかなり抑えられると思います。いかがでしょうか？」 この提案に対し、ご家族が承諾したなら、入浴を実施してすぐに冷却を行います。ご家族が承諾せず、「ゆっくり湯船に入れてあげたい」と希望されたなら、腐敗現象による漏液など、つらい事態について理解されていないかもしれないと考え、あらためて説明し、承諾を得られるようにします。 ご家族への説明や提案は簡潔にわかりやすく ご家族は、エンゼルケアの場面について何もご存じではないことが多いのですが、死後の身体の変化のことなどから一つひとつ説明することは現実には時間的に限界があります。 そのため、エンゼルメイクを始める前に、 看護師「これから清拭や着替え、お顔のスキンケアやお顔色のカバーなどを始めたいと思います。ご質問や気になる点、また『こういうふうにしてほしい』といったご希望がありましたら、遠慮なく仰ってください。では、始めてよろしいでしょうか？」 というようにおおまかに説明し、承諾を得てから実施します。そして、ケアを行いながら可能な範囲でご家族への声かけと説明を行うとよいでしょう。 適宜簡略化しながら説明や提案を行うためにも、ご家族に渡す文書の作成がポイントとなります。文書を受け取ったご家族もたいへん安心されるのでおすすめします。文書の活用については連載の第8回で詳しくご紹介します。 ワンポイントメモ同席していただく際の声かけは「お願いします」がおすすめ声かけでは「ご家族に同席していただかなければエンゼルケアを行えない」という状況を伝える表現が必要です。例えば、次のような声かけがおすすめです。「これから、○○さんらしく身だしなみを整えたいと思いますので、(ご家族の)どなたかにご同席をお願いします(or どなたかに、付き添っていていただきたいです)」 ある緩和ケア病棟では、声かけを「ご一緒になさいませんか？」から「同室をお願いします」に変更したところ、ほぼ皆さんが同室されるようになったとのことです。 執筆　小林 光恵看護師、作家 ●プロフィール看護師、編集者を経験後、1991年より執筆業を中心に活躍。2001年に「エンゼルメイク研究会」を発足し、代表を務める。2015年より「ケアリング美容研究会（旧名・看護に美容ケアをいかす会）」代表。漫画「おたんこナース」、ドラマ「ナースマン」の原案者。記事編集：株式会社照林社

人間の貴重な営みの1つである「看取り」。その場面の充実をめざして、ケアする立場の看護師などがお手伝いをする、それがエンゼルケアです。今回は、訪問看護ならではのエンゼルケアとは何かをご紹介するとともに、事業所としてぜひ取り組んでほしい基本姿勢の整理と共有について解説していきます。 その場の調整役・助言役としてのサポートも大切 高齢の男性Fさんのケース。ご家族は、Fさんを在宅で看取ると決めました。死に至るまでの身体の変化やその対処法、そしてもしもの時が訪れたときの流れなどについて、何度も深くうなずきながら説明を受け、落ち着いて介護をしている印象でした。 やがてその時が来て、訪問看護師の2人がエンゼルメイクを始めさせていただく声かけをしようとしたら、その家族らの姿がありません。家（一戸建て）の中を探し始めると、裏庭でFさんの長男と三男がつかみあいのけんかを始めており、Fさんと同居し介護を中心的に担っていた長女は台所の隅で糠床をかきまぜ始めていました。さらに、離れにいた大学生の孫は古いオーディオを押入れから持ち出し、大音量でレコードを聴きはじめます。そうこうしているうちに葬儀社の方がやってきて(二男があわててすぐに来てくれと電話していたことがのちに判明)、Fさんが横たわる隣室でトンテンカンと設えをし始めたのです。 この光景もFさんのご家族らしい看取りの一場面だとも言えます。 しかし、亡くなったその人と改めて対面したり、エンゼルメイクを行う様子を見たり、できる部分で手を出したりした記憶が、グリーフワークにおいて大きなプラスとなることを知っている看護職は、その場の一時的な調整役・助言役として声かけや行動をすることが重要になってきます。 葬儀社の方にはいったんお引き取りいただき、Fさんのご家族は看護師の声かけで手浴を行うなどじっくりエンゼルメイクの時を過ごしたとのことです。 エンゼルケアの「目的」や「キーワード」の共有が大切 エンゼルケアには次のような特徴があります。●最終決断はご家族が行う●ご家族の意向や希望の内容には幅がある例えばご遺体の冷却について、ご家族が腐敗の進行を理解したうえで冷却を拒否した場合には、それに従う方向で対応します。必要だからとケアする側が冷却を強行した場合、悪ければ訴訟という言葉が聞かれる事態となる可能性があります。 また、「（ご遺体を）一度立たせて（起立させて）ほしい」、「あと30分くらい点滴を入れたままにしておいてほしい」、「床ずれがどれくらいのものだったか、見せてほしい」など、ご家族の意向や希望は予想外の場合もあります。 エンゼルケアにはこのような特徴があるため、看護師にはその場で柔軟な対応が求められることが少なくありません。柔軟な対応がエンゼルケアの肝と言ってもよいのです。 ただ、対応する際に「これでいいだろうか」、「あとで私の判断を（同僚や上司から）批判されるのではないか」といった不安を覚えながらの対応になってしまうこともあるかもしれません。 そうならないように･･････。まず、エンゼルケアの目的をはじめとして所属先の事業所におけるスタンスを確認し、基本姿勢をキーワード化して職場のみんなで共有します。 次に、現場で対応する看護師に全面的に判断を一任する、という方針にします。 そして、担当の訪問看護師は実践の際に共有しているキーワードを頭に浮かべながらどうするか判断します。みんなに支持してもらえる、という安心感とともに自信をもって対応ができることでしょう。 そこで、各事業所でエンゼルケアの目的を整理し、キーワードを見出して共有していただくことをおすすめします。私が代表を務めるエンゼルメイク研究会の考えを参考として次に記します。 エンゼルケアの目的：「亡くなった方のセルフケアの代理」 ご本人の代わりにエンゼルメイク(身だしなみの整え)を行う、ご本人の代わりに腐敗を抑える冷却を行う、と考えます。この発想に基づき、何をどの程度行うのか、その加減を判断しやすく、一緒に行うご家族に「○○さん、身体からにおいが出てしまうの、うれしくないでしょうからね。少し冷たいけれど冷却をしましょう」という自然な声かけが可能になると考えます。 キーワード：「その人らしく」 その人らしさは、家族の記憶の中にあります。ご家族は亡くなった人が元気に活躍していたころをイメージすることが多く、担当看護師はそのころの様子を知らないことが多いですね。 キーワード：「エンゼルメイクは看取りの手段」 お顔のみならず、爪切りや手浴などさまざまなエンゼルメイクの場面は、そのプロセスをご覧いただくだけでなく、ご家族が行うことで実感のある看取りの手段になります。可能な範囲でよいので行っていただきましょう。 キーワード：「ご家族の得心のために」 十分に納得する、気持ちがおさまる、といった意味で使われる「得心が行く」という言葉は、ご家族の希望に応じる際の理由としてフィットします。予想外の希望に添う対応をした際に「ご家族の得心につながると考え、希望どおりに実施」というふうに引き継ぎや記録ができます。 キーワード：「遺族ではなく家族」 生前から出会ってケアを行ってきた立場として、ご本人が亡くなった後も、ご家族はご家族に変わりなく、引き続き「ご家族」と呼ぶのが自然です。声かけの際にも役立つキーワードです。 ワンポイントメモこの連載では、エンゼルメイク、エンゼルケアを次の意味で使用しています。エンゼルメイク医療行為による侵襲や病状などによって失われた生前の面影を、可能な範囲で取り戻すための顔の造作を整える作業や保清を含んだ、「ケアの一環としての死化粧」である。また、グリーフケアの意味合いも併せもつ行為であり、最期の顔を大切なものと考えたうえで、その人らしい容貌・装いに整えるケア全般のことである。→外見・身だしなみの整えエンゼルケア患者さんが亡くなられて以降、看護師（あるいは他のケアの立場の人）の手から離れるまでの、エンゼルメイクを含むすべての死後ケアを指す。次の用語は、葬儀関係業者のサービスに関する用語です。他にもさまざまありますが、サービスの内容やおよその料金などを把握しておくと、ご家族から質問されたときに助言することもできますね。湯灌（納棺）サービス主に儀式として洗体や着付け、納棺などを行う。家族は同席可能。エンバーミング遺体の消毒や防腐処理、外見修復などを、日本遺体衛生保全協会の自主基準に則って、技術者が行う。家族は同席しない。 執筆　小林 光恵看護師、作家 ●プロフィール看護師、編集者を経験後、1991年より執筆業を中心に活躍。2001年に「エンゼルメイク研究会」を発足し、代表を務める。2015年より「ケアリング美容研究会（旧名・看護に美容ケアをいかす会）」代表。漫画「おたんこナース」、ドラマ「ナースマン」の原案者。 記事編集：株式会社照林社