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制度に関する記事

相続・遺言の「いろは」―「遺産を寄付したい」と相談されたら？
相続・遺言の「いろは」―「遺産を寄付したい」と相談されたら？
特集
2023年2月21日
2023年2月21日

相続・遺言の「いろは」―「遺産を寄付したい」と相談されたら？

この連載では、訪問看護師のみなさんが現場で遭遇しそうなケースをもとに、利用者さんからの相談に関連する法律や制度についてわかりやすく解説します。法律に苦手意識がある方でも自信をもって対応できるよう、役立つ知識をお届けします。今回のテーマは「相続・遺言」です。 事例 豪邸に住む利用者のCさん（80代男性）。大金持ちですが、一人暮らしで、どことなく寂しそうです。Cさんは寝たきりで、全額自費で訪問看護サービスをフルタイムで利用しています。 そんな中、看護師のDさんはCさんから次のように依頼されました。「私はもう長くないことがわかっている。あなたも知っていると思うが、私には子どももきょうだいもおらず、私の死後、遺産を相続する者がいない。そうなると国に納めることになると思う。そうなるよりは、少しでも有意義なことに使いたいと思い、かねてから応援している環境保護団体に私の遺産を寄付したい。Dさん、こんなときどうすればよいか、教えてくれないか。」　Dさんは心の中で「えーっと、これっていわゆる相続の問題ですよね。何をどこまで説明すればよいのだろう…」と焦りました。もちろんDさんは法律の専門家ではありませんからアドバイスはできません。でも、自分の親や、いずれは自分自身も関わらざるを得ないテーマですから、基本的なことは知っておきたいと思っていました。「遺書みたいなものを書けばよいのかしら？　相談する先は弁護士？　まずは、ケアマネジャーに伝えればよい？」とぐるぐる考えが巡るDさん。この悩みをスッキリ整理しましょう。 回答例 「その場合、遺言を書くことになると思います。ただ、遺言の書き方には決まり事があるそうです。法的に有効なものを作り、確実に実行するには、やはり法律の専門家に相談されたほうがよいでしょう。相続や遺言を専門とする弁護士や司法書士を探されるとよいと思います。」 遺産を「相続」する人は法律で決められている 人が死亡すると「相続」が発生します。相続とは、その人が所有していた預貯金や不動産、有価証券などの遺産を、相続人が相続割合に基づき引き継ぐことをいいます。相続では、この亡くなった人を「被相続人」、遺産を引き継ぐ人を「相続人」と呼びます。 相続人は、民法でどのような関係の人がどういった順番でなれるのかが定められています。被相続人に配偶者（妻や夫）がいる場合、必ず配偶者が相続人になります。そして、子がいるときは子が第1順位、子がおらず親が生きているときは親が第2順位、子も親もおらず、きょうだいのみがいるときはきょうだいが第3順位として相続します（図1）。 そして、今回のように相続人が誰もいない場合、被相続人の遺産は国に帰属することになります。 図1　相続人の範囲と優先順位 遺言を作成すれば相続の内容を決められる では、どうすれば自分の死後、財産の使い道を指定できるのでしょうか？　実は、簡単な方法があります。それは、どのような紙でもよいので、本人が自筆で「遺言」を作成することです。（※「遺言」は「ゆいごん」と読みますが、法的に正確な読み方は「いごん」です。） なお、遺言には民法で定められたいくつかの要件があります。以下に、その一部を簡単にまとめました。こういった要件を満たしていないと、せっかく遺言を作成しても無効になってしまう恐れがあるため、注意が必要です。 　【求められる要件（一部）】・本人が、遺言の本文のすべてを自筆する（※）。・遺言を作成した年月日を具体的に記載する。・本人が署名・押印する（押印は実印でなくてもよく、認印でも問題ない）。・誰に何を相続させるのか、相続内容を明記する。・誤字・脱字は訂正する（訂正方法は民法で定められている）。※遺産目録を付ける場合、その目録は自筆ではなく、パソコンで作成してもかまいません。 今回の事例であれば、「私の死後、私の財産は〇〇環境保護団体に遺贈する」と全文を自筆します。そこに、作成日、氏名を記載し、氏名の横に押印すれば完成です。これにより立派に法律上有効な遺言となり、Cさんの死後、書かれているとおり実行されます。 自筆では心配なら「公正証書遺言」の選択もあり 自筆の遺言は、手軽に作成できる反面、その有効性を争われやすいというデメリットがあります。また自宅で保管していると、紛失したり、死後誰にも発見されなかったりというリスクがあり、心もとない面もあります。また、麻痺や筋肉の疾患などで自筆が困難な場合もあります。 そのようなとき、第三者機関に遺言を作成してもらうことができます。これを「公正証書遺言」といいます。公証役場で公証人が間違いのない遺言を作成してくれます。また、健康上の理由で公証役場まで出向けない場合、公証人が自宅や病院へ出張してくれるサービスもあります。Cさんにとってはうってつけですね。ただし、公正証書作成の手数料以外に、1～2万円程度の日当や交通費が必要です。 「遺言執行者」を決めておこう ここで、遺言を確実に実行するためのワンポイントアドバイスをお伝えします。せっかく遺言を作成したのに、死後、誰にも気づいてもらえず処分品の中に埋もれたまま…という事態にならないよう、「遺言執行者」を指定しておくことをおすすめします。 遺言執行者とは、相続が遺言どおりに実行されるように必要な手続きを行う人のことをいいます。特別な資格は必要ないので、未成年や破産者でない限り、誰でもなることができます。信頼できる人を見つけたら「このような遺言を書きたいので、執行してくれないか」と頼み、承諾を得たうえで、遺言に「〇〇さんを執行者に指定する」と追記すれば完了です。 執行者の責任は重大なため、法律の専門家で、業務を間違いなくやり遂げてくれる弁護士や司法書士に依頼すると確実です。 今回の事例では、遺産を受け取る環境保護団体（受遺者といいます）も執行者になれます。生前に贈り先の団体に受遺者になってほしいとの意思を伝え、先方の承諾を得られるのであれば、執行してもらうのが最も確実な方法といえるでしょう。一方、生前に受遺者を明らかにしたくないのであれば、やはり法律業務の専門家に仕事として依頼することをおすすめします。 些細なミスで遺言が無効にならないように ここまで読んで「よしわかった、早速手近にあるメモ用紙に書いていただこう」とお手軽に遺言を利用者さんにすすめてしまうことは禁物です。簡単なように思えますが、先ほどご紹介した要件を1つでも満たさなければ無効とされてしまうのが遺言の恐ろしいところです。 例えば、作成日を「令和5年1月吉日」とぼかして書いた場合、それだけで「日付が書かれていない」として無効と判断されます。また、押印が何もない場合も無効です。なお、押印は、印鑑である必要はなく、拇印、そのほかの指の頭に墨や朱肉をつけて押捺すること（指印）でもよいとされています。 遺言は自分で作成が可能ですが、いざというときに使えないと無用なトラブルを引き起こしかねません。トラブル回避のためにも間違いのない遺言を作成する必要があるのです。 遺言作成の相談先は課題に応じて選択 では、Cさんの事例の場合、Dさんはどのような専門家に相談すればよいでしょうか。「法律家なんて知り合いにいないし…」という場合、検索して一から探さざるを得ませんが、信頼できるところに頼みたいものです。 相談先は以下のとおり、たくさんあります。それぞれに特徴がありますので、抱える課題や状況に応じて選択するとよいでしょう。ただし、相談先が相続関係に精通しているとは限らないため、「遺言作成業務を取り扱うか」を必ず事前に確認することが大切です。 弁護士 法律といえば弁護士ですが、トラブル解決の専門家であり、費用が最もかかります。そのため、「相続人が揉めている」といったトラブルの火種がない場合、司法書士や行政書士でも十分と思います。 司法書士 司法書士は不動産の登記業務を得意とする専門家です。もし遺産に不動産がある場合、不動産の相続方法や登記を含めた遺言作成の相談が可能です。 行政書士 行政書士は書類作成を主に行う専門家です。複雑な事情がなく、遺言の形式チェックを依頼したい場合、行政書士が適任でしょう。 税理士 税理士は税に関する専門家なので、相続税や贈与税の負担をなるべく軽くしたいといった相談が可能です。 各士業の公的団体 各専門家の事務所を検索すると多くの候補が出てきます。迷う場合は、各士業の公的団体にアクセスするのが無難です。弁護士であれば弁護士会です。「お住まいの都道府県名＋弁護士会」で検索し、相談窓口の部署に電話をかけ、相談予約を取ります。 法テラス（日本司法支援センター） 利用者さんに金銭的な余裕がない場合、「法テラス（日本司法支援センター）」がおすすめです。法テラスは、国（法務省）が設立・運営する相談機関で、弁護士や司法書士に無料相談することができますし、そのまま着手を依頼することも可能です。なお、役所で開催される無料市民相談もありますが、相談した弁護士にその場で依頼することができないという欠点があります。「法テラス＋地元の名称」で検索し、最寄りの法テラスに予約を取ることをおすすめされるとよいでしょう。 執筆　外岡 潤介護・福祉系 弁護士法人おかげさま 代表弁護士 ●プロフィール弁護士、ホームヘルパー2級介護・福祉の業界におけるトラブル解決の専門家。介護・福祉の世界をこよなく愛し、現場の調和の空気を護ることを使命とする。著書に『介護トラブル相談必携』（民事法研究会）他多数。 YouTubeにて「介護弁護士外岡潤の介護トラブル解決チャンネル」を配信中。https://www.youtube.com/user/sotooka 記事編集：株式会社照林社

成年後見制度とは―認知症の利用者さんから「通帳を預かって」と言われたら？
成年後見制度とは―認知症の利用者さんから「通帳を預かって」と言われたら？
特集
2023年1月17日
2023年1月17日

成年後見制度とは―認知症の利用者さんから「通帳を預かって」と言われたら？

この連載では、訪問看護師のみなさんが現場で遭遇しそうなケースをもとに、利用者さんからの相談内容に関連する法律や制度についてわかりやすく解説します。法律に苦手意識がある方でも自信をもって対応できるよう、役立つ知識をお届けします。今回のテーマは財産管理にかかわる「成年後見制度」です。 事例 軽度認知症の利用者Aさん。一人暮らしを続けてきましたが、最近は物忘れが目立つようになり、ガスコンロをつけっぱなしにするなど「危なっかしい」と周囲は感じています。 そんな中、訪問看護師のBさんはAさんから次のように依頼されました。「私は子どもも連れ合いもいないし、きょうだいは疎遠だからいざというとき誰にも頼ることができないの。この前テレビで、私のような独り身の家に強盗が押し入ったというニュースを見て、急に怖くなって。あなたなら信用できるから、私の通帳を預かってくれないかしら。もちろんお礼はします。」 「Aさんと信頼関係が築けていたんだ」とうれしくなった反面、さて困ったことになったと思うBさん。利用契約上かかわっているに過ぎない一看護師ですから、そこまでできないことは確かです。通帳のお預かりはお断りしなければなりませんが、Aさんから「じゃあ、私はどうすればいいの？」と尋ねられたとき、Bさんは何と答えればよいでしょうか？ 回答例 「成年後見制度という制度があって、そこで通帳の管理をしてくれるそうですよ。一度、法律の専門家に相談されるのはいかがでしょうか。難しいようでしたら、私からケアマネジャーや地域包括支援センターの人におつなぎしますね。」 通帳をお預かりすることは財産管理につながります。Aさんのように、認知症で判断力の低下が見られ、財産管理に不安がある場合、専門的なサポートが必要でしょう。このようなときに利用できる制度として「成年後見制度」があります。 成年後見制度とは 成年後見制度（略称「後見制度」）とは、認知症や精神障害などで判断力が不十分な人のために、財産の管理や収入・支出の管理、また介護サービスの利用契約を締結するといった生活環境を整える行為を代わりに行ってくれる、後見人をつける制度です（図1）。 後見人は、本人の財産の一切を預かり収入や支出を管理しますが、いわゆる「お小遣い」として自由に使えるお金を本人に渡すこともあります。実際にいくらを渡すか、また本人の希望にどこまで応じるかについては基本的に後見人の裁量に委ねられています。そのため、本人の購入希望を後見人が断り、トラブルになるケースもあります。 図1　成年後見制度の全体像 図1に示すとおり、成年後見制度には「法定後見」と「任意後見」の2つがあります。順に説明していきましょう。 法定後見 法定後見とは、すでに判断力が不十分な人に家庭裁判所が後見人をつける制度です。 法定後見は、さらに3つの類型に分かれています。認知症が重い方から順に、後見、保佐、補助とランクが用意されているイメージです（図1）。 1.後見認知症や精神障害などにより判断力が欠けている人について本人や親族らの申し立てによって、家庭裁判所が「後見開始の審判」をして、本人を援助する人として後見人を選任する制度です。後見人は、本人に代わって契約を結んだり（法律行為の代理）、本人の契約を取り消したりすることができる（法律行為の取消）など、幅広い権限を持ちます。 2.保佐判断力が著しく不十分な人について、家庭裁判所が保佐人を選任する制度です。保佐人は、本人が不動産の売却時に一定の重要な行為をすることに同意したり（一定の行為の同意）、本人が保佐人の同意を得ずにしてしまった行為を取り消したりすること（一定の行為の取消）を通じて、本人の財産を守ります。 3.補助一人で判断する能力が不十分な人について、家庭裁判所が本人を援助する人として補助人を選任する制度です。保佐人より預かる権限は限られます。 任意後見 任意後見は、判断力が十分あるときに、将来自分の後見人になる人と契約を交わす制度です。 任意後見の場合、法定後見のような分類はありません。また、本人や親族らが家庭裁判所に申し立てる必要がある法定後見と違い、将来自分の後見人になってもらう人と契約（任意後見契約）を交わします。そして、いざ判断力が十分でなくなった時点で、後見人になる人が家庭裁判所に申告をすることによりスタートします。 後見人には報酬を支払うことも 後見人の実務に対して報酬を支払うことがあります。法定後見の場合、後見人からの申し立てによって家庭裁判所が報酬額を決定します。報酬額は、被後見人の財産の規模や後見人の実務の内容をもとに妥当な金額が算定されます。一概には言えませんが、2万円程度です。 任意後見では、被後見人本人と契約を交わすため自由に報酬額を決められます。とはいえ、法定後見の金額にならうことが多く、家族が後見人となる場合、無償であることも少なくないようです。 後見制度を利用するときのメリットとデメリットは？ メリットとデメリットは、法定後見か任意後見かで変わってきます。 法定後見の場合、昔からきょうだい仲が悪い、親族間で介護方針に争いがあるなど、トラブルを抱えているときに有効です。家庭裁判所に申し立てをすれば、裁判所が自動的に後見人を選任してくれるからです。その場合は通常、家庭裁判所に登録している第三者の弁護士や司法書士などが選ばれます。 見方を変えれば、家庭裁判所が独断で赤の他人を後見人に据えてしまうリスクがあるといえます。 任意後見は、親族はもちろん、NPO法人のような任意後見をサービスとして提供している団体とも契約することができます。「この人に頼みたい」という意向がはっきりしている場合、確実にその人が後見人になれる任意後見のルートがよいでしょう。一方、先にも述べたように任意後見の報酬は自由であるため、高額な金額を要求するような悪質な団体に引っかからないよう注意が必要です。 まずはオフィシャルな組織に相談してみることをすすめる 事例のAさんの場合、看護師に相談するくらいですから、身内に頼れる人がおらず、誰に相談すればよいかもわからない状況なのでしょう。後見制度については無料で相談に応じてくれる機関がたくさんありますが、まずは司法書士会や社会福祉士会などオフィシャルな組織が行っている相談を受けることがおすすめです。 ▼東京司法書士会ホームページhttps://www.tokyokai.jp/consult/free_consult.html ▼日本社会福祉士会「権利擁護センターぱあとなあ」ホームページhttps://www.jacsw.or.jp/citizens/seinenkoken/shokai.html 認知症や判断力の程度にもよりますが、「他人に自分の財産管理を任せる」というざっくりとした意味を理解できるようでしたら、任意後見の選択肢も考えられます。例えば、事例のBさんのように信頼できる人が身近にいて「その人にお願いしたい」ということであれば任意後見の方法によることで通帳管理を任せることができます。 法定後見では、判断力の低下が重度でなければ、補助人か保佐人がつく可能性が高いです。権限が限られますが、要望すれば通帳管理も任せることができます。 「いきなり専門家に相談するのは勇気がいる」ということであれば、担当のケアマネジャー、あるいは地域包括支援センターに「後見制度につなげるような支援をしてほしい」と申し送ればよいでしょう。 いずれにせよ、言われたとおり通帳を預かってしまうことは、思わぬトラブルに巻き込まれる可能性もあり、厳禁です。 執筆　外岡 潤介護・福祉系 弁護士法人おかげさま 代表弁護士 ●プロフィール弁護士、ホームヘルパー2級介護・福祉の業界におけるトラブル解決の専門家。介護・福祉の世界をこよなく愛し、現場の調和の空気を護ることを使命とする。著書に『介護トラブル相談必携』（民事法研究会）他多数。 YouTubeにて「介護弁護士外岡潤の介護トラブル解決チャンネル」を配信中。https://www.youtube.com/user/sotooka 記事編集：株式会社照林社 【参考】〇大阪家庭裁判所他「成年後見人等の報酬額のめやす」 https://www.courts.go.jp/osaka/vc-files/osaka/file/f3104.pdf 2022/12/7閲覧

特集 会員限定
2022年7月26日
2022年7月26日

【セミナーレポート】訪問看護の診療報酬改定ポイント～押さえておきたい変更点のポイント～

2022年4月20日に開催した、NsPace（ナースペース）主催のオンラインセミナー『訪問看護の診療報酬改定ポイント』。セミナーレポート第3回となる今回は、訪問看護関係者が押さえておきたい変更ポイントをまとめます。※約60分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】酒井　麻由美さん株式会社リンクアップラボ代表取締役。医業経営コンサルタント。急性期病院の医事課に勤務した後、2002年から医療や介護領域のコンサルタントとして活動。2018年には独立、自身の会社を設立する。「月刊保険診療」（医学通信社）、「看護管理」（医学書院）、「月刊WAM」（福祉医療機構）など医業・介護経営雑誌に多数寄稿。 目次▶ 「専門性の高い看護師」への期待と評価　・同行訪問の条件追加　・専門管理加算の新設　・医師の手順書加算の新設▶ より合理的な算定を目指すための改定　・複数名による訪問についての見直し　・情報提供にかかる条件変更　・ターミナル療養費の条件変更　・退院支援指導加算の見直し　・遠隔死亡診断補助加算の新設▶ 届出内容に変更が生じた場合に必要な対応▶ 訪問看護指示書の様式　・リハビリテーション欄変更▶オンライン対応による業務の効率化・合理化を推進　・カンファレンスの条件変更　・在宅管理の評価見直し　・入退院支援加算1の算定要件の変更 --> ▶ 「専門性の高い看護師」への期待と評価 ・同行訪問の条件追加 訪問看護ステーションの看護師が訪問する際、専門性の高い看護師が同行すると、追加で点数を算定できます。これまでは「専門性の高い看護師＝国または医療関係団体等が主催する褥瘡ケアに係る専門の研修を600時間以上受けた者」と定義されていましたが、今回の改定では「創傷管理関連の特定行為研修（特定行為に係る看護師の研修制度の創傷管理関連の区分の研修）を受けた者」という条件も追加されました。 ・専門管理加算の新設 緩和ケア・褥瘡ケアまたは人工肛門ケアおよび人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が単独で計画的管理を行った際の評価が新設されました。「専門管理加算」といい、月1回2,500円を算定できます。特定行為研修を修了した看護師も対象になりますが、その場合は医師が訪問指示書と併せて手順書を発行する必要があります。すなわち、特定行為研修を修了した看護師の訪問に専門管理加算を算定できるのは、手順書加算を算定できる利用者を診たときのみです。なお、専門管理加算を算定する月には、専門性の高い看護師が必ず1回以上訪問しなければなりません。また、ひとりの利用者に対して専門管理加算を算定できるのは月1回のみ。複数名の専門の高い看護師が別々に訪問した場合も、算定は1回だけです。 ・医師の手順書加算の新設 医師や歯科医師が、看護師の診療補助を目的に手順書（文書または電磁的記録）を発行した場合、6ヶ月に1回（手順書の有効期限が最大6ヶ月であるため）、150点の手順書加算の算定が認められました。この手順書加算が算定されないと、特定行為研修を修了した看護師の専門管理加算が算定できないので要注意です。 ▶ より合理的な算定を目指すための改定 ・複数名による訪問についての見直し 別表7や別表8に該当する方、特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている方、暴力行為が見られる方などの訪問では「複数名訪問看護加算」を算定できますが、その同行者の定義が明確になりました。「看護補助者」の記載が「その他職員」に変わり、看護師、准看護師、看護補助者（事務職員等を含む）がこれに含まれます。ただし、職種によって訪問回数に上限があります。看護師やPT・OT・ST、准看護師は週1回、看護補助者は週3日です。なお、これまで看護補助者は訪問看護事業所で雇用されていない人員でも構いませんでしたが、秘密保持や安全の観点から事前に研修を行っておくことは重要でしょう。 ・情報提供にかかる条件変更 訪問看護情報提供療養費1には、情報提供先に指定特定相談支援事業者と指定障害児童支援事業者が追加され、算定対象の年齢は15歳未満の小児が18歳未満の児童に拡大されました。訪問看護情報提供療養費2では、情報提供先に高等学校が追加され、算定対象の年齢はすべての条件において15歳未満から18歳未満に引き上げられています。 ・ターミナル療養費の条件変更 利用者が退院翌日に亡くなった場合、退院日は退院支援指導加算を算定するため、その日の訪問は訪問看護ターミナル療養費の算定基準となる2回にカウントできませんでした。今回の改定では、退院支援指導加算の対象日もカウントが可能になり、訪問看護ターミナル療養費を算定しやすくなっています。 ・退院支援指導加算の見直し 長時間にわたる療養上必要な指導を行ったときは、退院支援指導加算を8,400円算定していいという要件が加わりました。 ・遠隔死亡診断補助加算の新設 遠隔死亡診断を行う際、従来は看護師のサポートへの評価は行われていませんでしたが、遠隔死亡診断加算として1,500円を算定できるようになりました。ただし、厚生労働大臣が定める地域に居住する利用者であること、厚生労働省「在宅看取りに関する研修事業」および「ICTを活用した在宅看取りに関する研修推進事業」により実施されている研修を受けた看護師が配置されていることという条件を満たした場合のみになります。 ▶ 届出内容に変更が生じた場合に必要な対応 従来は、届出内容に変更があって当該届出基準を満たさなくなった、もしくは当該届出基準の届出区分が変更となった場合は、変更の届出を行うことが義務づけられていました。今回の改定では、「機能強化型訪問看護療養費に係る届出」に記載した看護職員数等について、当該届出基準に影響がない変動なら、変更の届出は不要となっています。なお、「専門管理加算に係る届出」に記載した専門の研修を受けた看護師が退職し、同様の研修を受けた看護師を新たに雇用した場合は、算定要件に影響するため変更の届出が必要です。 ▶ 訪問看護指示書の様式 訪問看護指示書内の「留意事項及び指示事項」Ⅱの1記載が変更になりましたが、2022年3月31日以前に交付した分は、変更後の様式による再発行は不要です。 ・リハビリテーション欄変更 訪問看護指示書のリハビリの欄について、PT・OT・STの誰が行くのか、また1日あたり何分、週何回行くのかの指示が必要になりました。PT・OT・STの訪問回数が決まったことにより、看護師の代わりにPT・OT・STが訪問するのもNGに。指示書と異なる訪問を行う場合は再発行が必要です。 ▶ オンライン対応による業務の効率化・合理化を推進 ・カンファレンスの条件変更 医療従事者等によって行われるカンファレンスについて、参加者全員のオンライン参加が可能になりました。例えば退院後カンファレンスもオンラインのみで完結します。 ・在宅管理の評価の見直し 在宅時医学総合管理料（施設入居時等医学管理料）について、これまでは月の訪問回数が2回または1回の2種類で管理料を定めていましたが、今回の改定から「月2回の訪問のうち1回はオンラインで管理」という種類が加わり、点数が新設されました。 ・入退院支援加算1の算定要件の変更 100床以上を有する地域包括ケア病棟は入院支援加算1の算定が必須となり、連携する医療機関や介護施設など、訪問看護ステーションを含む25ヶ所以上の職員と、年3回以上の面会が必要になりました。なお、この面会はオンラインでOK。つまり、病院にとってオンライン対応ができない訪問看護ステーションは連携しにくいということです。オンライン設備の整備・活用は、今後必須になるといっても過言ではないでしょう。 記事編集：YOSCA医療・ヘルスケア

特集 会員限定
2022年7月19日
2022年7月19日

【セミナーレポート】訪問看護の診療報酬改定ポイント～これからの訪問看護ステーションに求められること～

2022年4月20日に開催したオンラインセミナー『訪問看護の診療報酬改定ポイント』。セミナーレポート第2回となる今回は、改定によって「これからの訪問看護ステーションには、なにが求められるのか」についてお届けします。※約60分間のセミナーのから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】酒井　麻由美さん株式会社リンクアップラボ代表取締役。医業経営コンサルタント。急性期病院の医事課に勤務した後、2002年から医療や介護領域のコンサルタントとして活動。2018年には独立、自身の会社を設立する。「月刊保険診療」（医学通信社）、「看護管理」（医学書院）、「月刊WAM」（福祉医療機構）など医業・介護経営雑誌に多数寄稿。 目次▶ より高まる「機能強化型」訪問看護ステーションへの期待　・地域医療機関や住民への情報提供　・地域の訪問看護ステーションへの研修の実施　・「専門の研修を受けた看護師」の配置は今後2年間で検討を▶ これからは事業継続計画（BCP）の策定が必須に　・複数の訪問看護ステーションによる、24時間対応体制の評価拡大 --> ▶ より高まる「機能強化型」訪問看護ステーションへの期待 2024年以降は病院の病床数を減らし、その分訪問看護をもっと活用していこうという流れがあるなかで、今回の診療報酬改定では「機能強化型1」「機能強化型2」にあたる訪問看護ステーションの単価が増額されました。その代わりに、以下のとおり新たに求められることも増えています。 ・地域医療機関や住民への情報提供 訪問看護の利用拡大に向けた課題のひとつに、「訪問看護がどういうときに使えるか、どんなメリットがあるか」が十分に理解されていない現状が挙げられます。病院の医師や看護師を含め、「訪問看護は、点滴など何らかの処置が自宅で必要になったときに利用するもの」だと思っている方も多いですが、実際はそうではありませんよね。みなさんご存じのとおり、病状を観察したり、患者さんの家族の相談に応じたりといった対応も行っています。そうした「訪問看護に関する正しい情報を、地域の医療機関や住民に発信する」ことが、機能強化型1、機能強化型2の訪問看護ステーションに新たに求められます。 ・地域の訪問看護ステーションへの研修の実施 訪問看護ステーションのなかでも、機能強化型1、2に分類される施設には多くの看護師が在籍していて、看取りの対応や重症の患者さんの看護経験も豊富な傾向にあります。そこで、機能強化型1、2の訪問看護ステーションで培われた「質の高いノウハウを、地域のそのほかの訪問看護ステーションに研修で伝える」ことが義務づけられました。これにより、各地域の訪問看護の品質を底上げすることが狙いです。 この「研修」の内容や期間については、現在のところ明確な基準は特にありません。訪問看護の品質向上やより幅広い利用につながるものであればOKとされています。例えば、地域の訪問看護ステーションと連携して事業継続計画（BCP）を策定し、その内容を研修や訓練という形で共有する。または、地域の医療従事者の方々に訪問看護に同行してもらい、実際の現場の様子を見せながら研修を行うといったことが挙げられるでしょう。 なお、研修の形式はオンラインでも可能とされています。ご自身の事業所の状況に合う研修の形を考えてみてください。 ・「専門の研修を受けた看護師」の配置は今後2年間で検討を 今回の改定で注目したいポイントのひとつが、すべての機能強化型訪問看護ステーションに「在宅看護に係る専門の研修を受けた看護師が配置されていることが望ましい」という記載があることです。「在宅看護に係る専門の研修」とは、具体的には以下のとおりです。 ・日本看護協会の認定看護師教育課程・日本看護協会が認定している看護系大学院の専門看護師教育課程・日本精神科看護協会の精神科認定看護師教育課程・特定行為に係る看護師の研修制度により、厚生労働大臣が指定する指定研修機関において行われる研修 なお、2022年の改定では「配置されていることが『望ましい』」という記載にとどまっていますが、2024年にはおそらく配置が『必須』になると予想されます。次回の改定の際に焦ることのないように、今後2年間のうちに専門の研修を受けた看護師の配置を実現できるよう対応を進めておくことをおすすめします。 ▶ これからは事業継続計画（BCP）の策定が必須に もうひとつ今回の改定で義務づけられたのが、業務継続に向けた取り組みの強化、つまりはBCPの策定です。感染症や非常災害が発生した際も利用者に訪問看護の提供を継続的に実施すること、もしくは非常時の体制で早期にサービス提供の再開を図ることを目指します。なお、BCPの策定は2021年の介護報酬改定でも義務づけられています。その際に対応している場合は、同じ内容で問題ないでしょう。 ・複数の訪問看護ステーションによる、24時間対応体制の評価拡大 BCPの策定にあたって知っておきたいのが、24時間対応体制の構築における複数の訪問看護ステーションの連携ルールが変わったことです。これまでも、2つの訪問看護ステーションが連携して24時間対応をした場合であっても、「24時間対応体制加算」の算定は認められていました。ただし、特別地域もしくは医療資源が少ない地域に所在する訪問看護ステーションのみという条件がついていたのです。 しかし今回の改定では、前述の条件に加えて、自然災害等の発生に備えた地域の相互支援ネットワークに参画している訪問看護ステーションでも算定が認められることになりました。「自然災害等の発生に備えた地域の相互支援ネットワーク」とは、具体的には以下の3つを指します。 ・都道府県、市町村または医療関係団体等が主催する事業・自然災害や感染症等の発生により業務継続が困難な事態を想定して整備された事業・都道府県、市町村または医療関係団体等が当該事業の調整等を行う事務局を設置し、当該事業に参画する訪問看護ステーション等の連絡先を管理している なお、医療資源が少ない地域の訪問看護ステーションと、（特別地域もしくは医療資源が少ない地域にある）地域の相互支援ネットワークに参画している訪問看護ステーションとが連携した場合も、24時間対応体制加算の算定が可能です。 次回は、「押さえておきたい変更点のポイント」についてお伝えします。 記事編集：YOSCA医療・ヘルスケア

特集 会員限定
2022年7月12日
2022年7月12日

【セミナーレポート】訪問看護の診療報酬改定ポイント～2022年改定の目的とは～

2022年4月20日、NsPace（ナースペース）主催のオンラインセミナー『訪問看護の診療報酬改定ポイント』を開催しました。講師は、株式会社リンクアップラボの代表取締役、医業経営コンサルタントの酒井麻由美さん。3回に分けてセミナーの様子をお届けします。※約60分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】酒井　麻由美さん株式会社リンクアップラボ代表取締役。医業経営コンサルタント。急性期病院の医事課に勤務した後、2002年から医療や介護領域のコンサルタントとして活動。2018年には独立、自身の会社を設立する。「月刊保険診療」（医学通信社）、「看護管理」（医学書院）、「月刊WAM」（福祉医療機構）など医業・介護経営雑誌に多数寄稿。 目次▶ 高齢者の支え手、医療人材の不足を受けた診療報酬改定▶ 地域医療構想のこれまでの変遷と、2024年以降の見通し▶ 病床削減に向けて22年改定で示された2つの方針　・方針1：地域包括ケア病棟機能の見直し　・方針2：在院日数の短縮・入退院支援機能の強化▶ 訪問診療、オンライン診療のニーズはますます拡大する --> ▶ 高齢者の支え手、医療人材の不足を受けた診療報酬改定 2022年の診療報酬改定の背景には、深刻な少子高齢化があります。高齢者が増えると同時に、その方々を支える若い人が減っていることは、我が国が抱える重大な問題です。具体的には、2012年はひとりの高齢者を2.4人で支えていたのに対し、2050年にはひとりあたり1.2人で支えるところまで減少する見通しになっています。そこで必要なのが、支え手を増やす努力。今回の診療報酬改定にもその方針が反映されました。また、少子高齢化に紐づく問題として、労働人口の減少も挙げられます。医療資源が限られるなかで、高品質のサービスを効率的に提供し続けられるしくみづくり、すなわち「地域医療構想」も、今回の改定でさらにその内容が見直されています。 ▶ 地域医療構想のこれまでの変遷と、2024年以降の見通し 2012年から始まった地域医療構想は、以下のように段階を踏んで、医療現場が抱える課題の解決を目指しています。 2012年〜2017年：機能分化、役割分担まず2017年までには、機能分化と役割分担が進められました。具体的には、これまで精神科を除く病院の病床は「一般／療養」の2種類に分けられていたものを、2014年6月には「高度急性期／急性期／回復期／慢性期／自宅・介護施設・高齢者住宅」の5つに細分化しています。 2018年〜2023年：機能強化続いて2018年からは、各役割の業務内容の見直しが進められ、機能強化を図っています。急性期・高度急性期は医師・看護師の人員配置が厚いのだから、相応の取り組み、救急医療や専門・集中的な治療を中心にやるなどといった具合です。 2024年以降：病床削減そして2024年以降は、主に急性期を中心に病床削減が進むことが予想されています。コロナ禍でも2022年の改定が厳しい内容となったのは、2024年からの病床削減に向けた準備が必要だったからであると考えられます。 ▶ 病床削減に向けて22年改定で示された2つの方針 2024年からの病床削減に向け、今回の診療報酬改定では大きく2つの方針が示されました。 ・方針1：地域包括ケア病棟機能の見直し まずは、地域包括ケア病棟の機能の見直しです。加齢に伴って増える肺炎や尿路感染、脱水、骨折などの疾病は、高度急性期・急性期ではなく、より看護師配置の割合が低い（10：1〜13：1）地域包括ケア病棟で対応することが求められています。これによって実現するのが、急性期の病床削減、すなわち人材不足問題の解消と医療費の削減です。看護師配置が5：1〜7：1の急性期の入院単価は、40,000円以上。看護師配置20：1、単価19,000円の慢性期と比較すると、急性期を減らすことでどれだけ大きな効果が得られるかがわかるでしょう。 ・方針2：在院日数の短縮・入退院支援機能の強化 そしてもうひとつが、在院日数の短縮。患者さんが今より短い期間で退院すれば、自ずとベッドの使用率を下げることができます。そうして病棟全体の病床数を減らし、その代わり看護師配置30:1の自宅・介護施設・高齢者住宅のベッドを増やすのです。 これはすなわち、疾病によっては病院の外の領域で治療をしていくということになります。実際に2021年の介護報酬改定では、介護老人保健施設で肺炎、尿路感染、帯状疱疹、蜂窩織炎の治療をする場合、1日475単位、つまり4,750円を10日間算定できると定められました。訪問看護においても、今回の改定で同じような変更がありました。医師が指示書と手順書を発行すれば特定行為の研修を受けた看護師が、在宅で褥瘡や脱水などの治療をして良いと明確に認められたのです。これからの時代は「完治したら退院」ではなく、「完全には治ってはいないけれど、続きの治療は老健や在宅で行う」という考え方になっていくことが予想されます。 ▶ 訪問診療、オンライン診療のニーズはますます拡大する 今後、訪問看護のニーズは確実に拡大していきます。なぜなら、2025年には団塊の世代の方々が全員75歳以上に突入し、85歳以上の人口がどんどん増大していくからです。年齢別に要介護認定を受けている方の割合を見ていくと、75歳以上では約3割なのに対し、85歳以上になると約6割にも上ります。これはつまり、6割の方は外来受診が難しくなるということを指します。 実は現在ほとんどの地域で、外来患者数はすでにピークを過ぎています。「新型コロナの影響で患者数が減った」とおっしゃる医師も少なくありませんが、実際は新型コロナの流行と外来患者が減る時期とが重なったのです。オンライン診療が推進された理由も、医療費削減だけではなく、そもそも病院に通えない患者さんが増えていることがあります。また、これからの10年間は亡くなる方が増えます。しかも単身世帯や、老老世帯が増えている状況下にありますから、診療だけでなく、看取りの対応も課題になってくるでしょう。 次回は、「これからの訪問看護ステーションに求められること」についてお伝えします。 記事編集：YOSCA医療・ヘルスケア

インタビュー
2022年4月26日
2022年4月26日

訪問看護師がつなぐDCTの未来／分散型臨床試験（治験）

今回は訪問看護師の新しい仕事の領域としてDCTの可能性について考えてみましょう。 黑川友哉千葉大学医学部附属病院　臨床試験部　助教千葉大学医学部附属病院　耳鼻咽喉・頭頸部外科（独）医薬品医療機器総合機構　専門委員 訪問看護師がつなぐDCTという未来 今回は、訪問看護における在宅治験業務の可能性を、①DCTの精度向上への期待 ②治験業務との親和性 ③患者メリットの実現 ④治験促進の貢献 ── の、四つの観点から考えます。さらに、治験をめぐる誤解を取り上げた後、「新しい医療づくり」に言及します。 ①DCTの精度向上への期待 新しい「くすり」の承認を得るための治験には、何よりも精度（信頼性）が求められます。DCT（Decentralized Clinical Trial）は、非病院依存型治験であるため、精度をいかに確保するかが重要な課題といえます。 たとえば、来院せずに自宅などでバイタル（体温、血圧、脈拍、血中酸素飽和度など）を測定することが必要になってきますが、被験者自身が機器を使うよりも、医療の専門職である訪問看護師が機器を使うことで、格段に精度が上がります。私たちのような、大学で治験をマネジメントする立場（ARO；Academic Research Organization）からみれば、どれだけ心強いことでしょう。 ②治験業務との親和性 訪問看護は医師の指示に基づき、指示書どおりに提供されることが重要と聞きました。実は、治験もプロトコールどおりに行うことがきわめて重要であり、訪問看護業務との親和性が非常に高いと感じています。 治験業務のすべてに、標準業務手順書（SOP；Standard Operating Procedures）があり、SOPを遵守することが治験の鉄則です。そうして集められたデータだからこそ信頼でき、「くすり」の承認へとつながっていきます。 ③患者メリットの実現 従来型の治験は、来院が必須でした。逆にいえば、来院できない方は被験者の対象とはなりませんでした。訪問看護の患者さんでいえば、認知症の症状が重い方やALSなどの神経難病の方は、治験の対象となるハードルは非常に高いものでした。 治験は、アンメット・メディカル・ニーズ（Unmet Medical Needs：いまだに治療法が見つかっていない疾患に対する医療ニーズ）の延長線上に位置します。認知症やALSには同様のニーズがあります。 訪問看護の患者さんたちが治験に参加できれば、「命を救う」という、患者さんにとって最大のメリットを実現することになるかもしれません。 ④治験促進への貢献 DCTは、自宅などに居ながら治験に参加できる画期的な方法です。しかし、被験者に名乗りを上げるには、やはり身近な医療専門職のサポートが必要です。訪問看護師さんは、まさにその最有力候補です。 また、従来型の治験は、来院が前提であったため、来院可能なエリアに住む人しか被験者となり得ませんでした。DCTでは遠く離れた医療機関どうしが連携することで、試験に参加できる被験者の居住エリアを全国レベルまで拡大することもできます。訪問看護は、全国津々浦々でサービスを提供しているわけであり、その意味でも、訪問看護師さんがDCTの普及、および治験促進の鍵になるのではないかと強く思っています。 治験をめぐる誤解 日本において、「治験」および「臨床試験」という言葉には、負のイメージがあります。極端ないいかたをすれば、「治験は危険な実験」とのイメージを抱く人もいるようです。 しかし、それは大きな誤解です。DCTでは被験者の安全性が確保されるよう、近隣の医療機関との連携体制を構築したうえで行われます。 また、治験は第Ⅰ相～第Ⅲ相試験の三つのステップがあり、まずは人の体で耐えられるのか、安全なのかという比較的小規模な検討から始まり、徐々に有効性の証明のための大規模な試験へと進んでいきます。臨床試験で何よりも重要なのは、被験者の安全と権利の確保なのです。 DCTでは、医療機関への受診頻度が減る可能性があるといっても、この、安全と権利を守るための体制確保が揺らぐことがないように準備が行われます。 「新しい医療づくり」 訪問看護師が治験に参加するメリットは、「新しい医療づくり」に貢献できることだと考えます。AROに所属する私たちも、まさに、そのことに意義と使命を感じ、治験普及のための支援を行ってきました。 DCTが普及すれば、「病院が遠いから」「歩くのが困難だから」と諦めていた患者さんも、治験に参加するチャンスが生まれます。訪問看護師のサポートがあれば、患者さんは大いに安心して治験のメリットを享受することができます。 アンメット・メディカル・ニーズに応えるために、治験を担う仲間になってほしいのです。どうぞご一緒に、新しい医療を切り開いていきましょう。 記事編集：株式会社メディカ出版

インタビュー
2022年4月19日
2022年4月19日

DCTを知っていますか／分散型臨床試験（治験）

本稿では、訪問看護における在宅治験業務の可能性を考えていきます。その前提として、治験の全体像を整理しておきましょう。 黑川友哉千葉大学医学部附属病院　臨床試験部　助教千葉大学医学部附属病院　耳鼻咽喉・頭頸部外科（独）医薬品医療機器総合機構　専門委員 非病院依存型治験 訪問看護が一翼を担う可能性のある治験は、来院（Visit）に依存した従来型治験ではなく、DCT（Decentralized Clinical Trial）と呼ばれる治験のスタイルです。 DCTは、一般に「分散型治験（分散型臨床試験）」と呼ばれていますが、私は「非病院依存型治験」とも表現しています。 従来型治験で来院して行っていた投薬・診察・検査・評価・観察などを、来院に依存することなく行います。 それを可能にするのが、流通インフラ（治験薬の配達やスピッツの開発・回収）、オンライン診療、ITツール、訪問看護などです。これらの活用より、自宅や介護施設などから治験に参加することができます。 日本における現状 DCTは、新しい医療を切りひらく可能性がある画期的な治験の方法ですが、日本において、DCT普及のハードルはかなり高いのが実感です。理由を三つ挙げてみます。 DCTが広がらない理由（課題）①認知不足 自宅などに居ながら治験に参加する方法があることを、被験者（患者）、医師、コメディカルが知らない。 DCTが広がらない理由（課題）②ノウハウ不足 従来の来院型と同じクオリティを、オンラインのデバイスを使った場合にも保つノウハウが蓄積されていない。たとえば、オンラインでの説明や同意を行うために必要な準備や、注意点、規制上の落とし穴はないのか、というように、多くの医療従事者にとって未知の領域が大きい。 DCTが広がらない理由（課題）③規制内容の未整理 治験に関する関連法規や厚生労働省の通知などが、DCTにどのように適用されるかといった規制内容が整理されていない。 こうした理由から、日本ではDCTの普及が遅れています。特に「③規制内容の未整理」は、治験の実施に必須であるプロトコールの策定に支障をきたすなど、普及へのハードルとなっています。しかし、普及への課題をしっかりとみきわめながら事例を蓄積することで、解決策がみえてきます。 たとえば、一つひとつの事例のなかで、規制当局との議論を繰り返すことにより、DCTの実施側も当局側も論点整理ができてきます。その結果、DCTの考えかたを盛り込んだ治験の計画書が作りやすくなります。 今後の展望と期待 現状としてはいくつかのハードルはあるものの、DCTの将来性は、大きな期待と可能性に満ちています。それは、DCTがもたらすメリットが多岐にわたることによります。以下に四つのメリットを例示します。 メリット1：高齢社会に対応 高齢化が加速するなか、時代に対応した「くすり」の開発は急務であり、自宅や介護施設においても治験への参加が可能になるDCTは、時代に適合した治験スタイルだといえます。 メリット2：リクルートメント効率の向上 リクルートメントとは、被験者を募集し治験に組み入れるまでの活動のことです。被験者の来院回数を軽減できるDCTは、自宅に居ながら最先端の治療に触れられる機会となり「これなら参加してもいい」という被験者を増やし、リクルートメント効率の向上が期待できます。 メリット3：治験コストの低下 日本は諸外国に比べ、リクルートメント効率が悪いことが知られています。それが要因となって一つひとつの治験にかかる費用が増しており、海外の製薬企業は、日本よりも安く治験が行える国での開発を進めるようになっています。 DCTは、リクルートメント効率の向上を含めた治験コストの低下が期待でき、治験の日本への回帰が見込まれます。多くの治験が日本で行われるということは、海外で使える医薬品が日本国内では使えないという「ドラッグラグ」の解消に、必要不可欠なのです。 メリット4：観察の精度が上がる ウェアラブルデバイスの開発が進み、日常生活における健康面のデータを取得できるようになっています。生活場面での治験を主軸とするDCTは、きめ細かいデータ収集が可能であり、観察の精度が上がる可能性を秘めています。結果として、承認申請においても、医薬品や医療機器の有効性を後押ししてくれるようなデータが得やすくなると思われます。 上述のメリット4は、私の専門の耳鼻咽喉科領域の治験でも期待されています。 耳鼻咽喉科は、聴覚、嗅覚、味覚といった感覚に関する疾患も対象とします。これらの症状は日々または日動変動が顕著で、来院時の診察だけで症状の推移を把握することは、ほぼ不可能です。つまり、従来型の治験では、「くすり」の開発は難しく、日常生活の場面で継続的なデータを収集しやすいDCTに期待が高まります。 このようにDCTには、従来型の治験を超える可能性に満ち、日本の医療開発を支えるうえで、非常に重要なテーマになると確信しています。 後編では、DCTにおける訪問看護師の役割についてお伝えします。 記事編集：株式会社メディカ出版

特集
2022年4月5日
2022年4月5日

訪問看護関連の「ここがポイント！」／令和4年度 診療報酬改定・決定版　後編

令和4年度診療報酬改定の具体的な内容が確定しました。このシリーズでは、訪問看護関連の改定項目のうち、主に訪問看護ステーションの運営や収益に関わるポイントを解説します。（2022年3月15日現在） 【目次】［ポイント1］　専門性の高い訪問看護師の専門的な管理に対する「専門管理加算」の新設　［ポイント2］　同行訪問する専門性の高い看護師に特定行為研修修了看護師が追加［ポイント3］　訪問看護師が特定行為を行う際に医師が「手順書」を交付した場合の「手順書加算」新設［ポイント4］　医療ニーズの高い利用者にメリット－複数名訪問看護加算で看護補助者が同行する場合に看護師等が含まれる［ポイント5］　看取りニーズへの対応－退院日に行ったターミナルケアの指導も加算要件［ポイント6］　訪問看護師がICTを活用して医師の看取り支援を行った場合の「遠隔死亡診断補助加算」新設［ポイント7］　医療ニーズの高い退院患者への長時間の退院支援指導の評価［ポイント8］　理学療法士が行う訪問リハビリテーションの報告が厳密に－訪問看護指示書に実施時間と頻度を明記［ポイント9］　事務手続きの簡素化－難病等の利用者への複数回訪問看護において評価区分の統合 【関連URL】・令和4年度診療報酬改定の概要　在宅（在宅医療、訪問看護）https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000920430.pdf・令和4年度診療報酬改定についてhttps://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html 【告示・通知】・厚生労働省令第32号「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準の一部を改正する省令」・保発0304号　令和4年3月4日 「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について」の一部改正について・保発0304第3号　令和4年3月4日 「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」・保医発0304第4号　令和4年3月4日 「訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて」・厚生労働省告示第59号「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部を改正する件」 令和4年3月4日 ・厚生労働省告示第60号「訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等の一部を改正する件」 令和4年3月4日 ［ポイント1］　専門性の高い訪問看護師の専門的な管理に対する「専門管理加算」の新設　 訪問看護ステーションに配置されている専門の研修を受けた「専門性の高い看護師」が訪問看護を行い、利用者の病態に応じた高度なケアおよび計画的な管理を実施した場合の評価として「専門管理加算」が新設され、月1回に限り所定額に2,500円が加算されます。 「専門性の高い看護師」とは、がん看護領域（緩和ケア、がん性疼痛看護、がん化学療法看護、乳がん看護、がん放射線療法看護）の認定看護師とがん看護専門看護師、および皮膚・排泄ケア認定看護師、ならびに特定行為研修を修了した看護師です。特定行為研修を修了した看護師が特定行為を行う場合は、「手順書加算（後述）」を算定する利用者が対象になります。 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料においても同様です。 専門管理加算 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p28より引用 ［ポイント2］　同行訪問する専門性の高い看護師に特定行為研修修了看護師が追加 専門性の高い看護師による同行訪問を評価する「訪問看護基本療養費（Ⅰ）（Ⅱ）」の施設基準にある「褥瘡に係る専門の研修」に、「特定行為研修（創傷管理関連）」が追加されました。 国は特定行為研修の推進を強力に進めており、ここでも「特定行為研修を修了した看護師」にインセンティブが与えられた形です。今回の改定では、精神科リエゾンチーム加算、栄養サポートチーム加算、褥瘡ハイリスク患者ケア加算、呼吸ケアチーム加算の要件として履修が必要とされる研修の種類にも特定行為研修が追加されました。 「在宅患者訪問看護・指導料」の3、および「同一建物居住者訪問看護・指導料」の3についても同様です。 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p28より引用 ［ポイント3］　訪問看護師が特定行為を行う際に医師が「手順書」を交付した場合の「手順書加算」新設 訪問看護師が特定行為を行う際の医師の「手順書」交付に「手順書加算」が新設されました。 訪問看護ステーションの特定行為研修を修了した看護師が「特定行為」を行う際には、保険医療機関の医師が診療に基づいて特定行為の必要性を認めることが前提となります。 特定行為は、下記のように訪問看護において専門の管理を必要とするものに限られます。 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p29より引用 ［ポイント4］　医療ニーズの高い利用者にメリット－複数名訪問看護加算で看護補助者が同行する場合に看護師等が含まれる 複数名訪問看護加算で看護補助者が同行する場合に、看護師等が同行する場合も含めることになりました。 「複数名訪問看護加算」は、複数名で訪問看護を行う必要がある利用者に対して、同時に複数の看護師等による訪問看護を行った場合に算定できる加算です。「複数の看護師等」が同時に訪問を行う場合と「看護師等と看護補助者」が訪問する場合で、回数制限も算定額も違います。 これまでは看護補助者の同行では、「看護職員が看護補助者と同時に指定訪問看護を行う場合に限る。」とされていました。今回の改定では「看護補助者」が「その他職員（看護師等または看護補助者）」と変わり、看護師等が同行する場合も算定可能になりました。看護師等が複数で同時訪問する必要性の高い医療的ニーズの高い利用者にはメリットになります。 在宅患者訪問看護・指導料の注7及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注4に規定する複数名訪問看護・指導加算も同様です。 複数名訪問看護加算の見直し https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p25より引用 ［ポイント5］　看取りニーズへの対応－退院日に行ったターミナルケアの指導も加算要件 退院日に行ったターミナルケアに係る指導も「訪問看護ターミナルケア療養費」の要件として認められるようになりました。 「訪問看護ターミナルケア療養費」の算定にあたっては、利用者の死亡日とその前14日以内に2回以上の指定訪問看護を実施することとなっています。 これまでは、退院日の訪問は訪問看護基本療養費の算定ができなかったため、利用者が退院日かその翌日に亡くなった場合は、「訪問看護ターミナルケア療養費」は算定できませんでした。しかし、ターミナル期の利用者は退院直後に死亡することも多く退院日に訪問看護師がケアを行うことが多いため、指定訪問看護に「退院支援指導加算の算定に係る療養上必要な指導を含む」と変更されました。 1回を退院支援指導加算とする場合には、退院日にターミナルケアに係る療養上必要な指導を行っていることが必要です。 訪問看護ターミナルケア療養費の見直し https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p32より引用 ［ポイント6］　訪問看護師がICTを活用して医師の看取り支援を行った場合の「遠隔死亡診断補助加算」新設 訪問看護ステーションに配置されている「情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修」を受けた看護師が主治医の指示に基づいてICTを活用して、医師の死亡診断の補助を行う場合に、「遠隔死亡診断補助加算」として、1,500円が所定額に加算されます。 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p34をもとに作成研修を受けた看護師が主治医の指示に基づき、ICTを活用し、医師の死亡診断の補助を行う 遠隔死亡診断補助加算 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p34より引用 ［ポイント7］　医療ニーズの高い退院患者への長時間の退院支援指導の評価 退院日に看護師等が長時間にわたる退院支援指導を行った場合、退院支援指導加算として8,400円加算されることになりました。 「退院支援指導加算」は、退院時に訪問看護ステーションの看護師等が、退院する医療機関以外の場で、退院時に療養上必要な指導を行った場合に算定されます。訪問看護管理療養費は、退院日の翌日以降初日の指定訪問看護実施日に6,000円加算されるというものです。今回、医療的ニーズの高い利用者に対しては長時間の退院支援指導を行っている実態を反映した見直しとなりました。 退院支援指導加算の見直し https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p31より引用 ［ポイント8］　理学療法士が行う訪問リハビリテーションの報告が厳密に－訪問看護指示書に実施時間と頻度を明記 医療的ニーズの高い利用者に対する理学療法士による訪問看護が適切に提供されるように、訪問看護指示書の記載方法が変更になりました。 具体的には、理学療法士等が訪問看護の一環として行う訪問リハビリテーションの「時間」と「実施頻度」を訪問看護指示書に記載することになりました。 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p26より引用 ［ポイント9］　事務手続きの簡素化－難病等の利用者への複数回訪問看護において評価区分の統合 難病等複数回訪問加算において、同一建物内の利用者の人数に応じた評価区分の加算について、同じ金額の評価区分を統合することになりました。 「難病等複数回訪問加算」は、難病等の利用者に対して必要に応じて1日に2回または3回以上の指定訪問看護を行った場合に算定でき、回数によって算定額が変わります。同一建物居住者に対しては複数回・複数名の訪問看護に対しては減算になるようになっています。今回の見直しにより、事務手続きの簡素化が図られました。 記事編集：株式会社照林社

特集
2022年3月29日
2022年3月29日

訪問看護関連の「ここがポイント！」／令和4年度 診療報酬改定・決定版　前編

令和4年度診療報酬改定の具体的な内容が確定しました。このシリーズでは、訪問看護関連の改定項目のうち、主に訪問看護ステーションの運営や収益に関わるポイントを解説します。（2022年3月15日現在） 【目次】［ポイント1］ 　訪問看護ステーションに、新たに業務継続計画（BCP）の策定と職員の研修・訓練の実施が義務づけられた［ポイント2］　 複数の訪問看護ステーションによる24時間対応体制加算で、地域の連携体制に参画していることが必要になった［ポイント3］　 機能強化型訪問看護ステーションで、地域で暮らす利用者をバックアップする役割が強化―訪問看護人材の育成や住民への情報提供・相談対応などの追加［ポイント4］ 　訪問看護ステーションと自治体・学校等との連携の強化－訪問看護情報提供療養費の見直し 【関連URL】・令和4年度診療報酬改定の概要　在宅（在宅医療、訪問看護）https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000920430.pdf・令和4年度診療報酬改定についてhttps://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html 【告示・通知】・厚生労働省令第32号「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準の一部を改正する省令」・保発0304号　令和4年3月4日 「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について」の一部改正について・保発0304第3号　令和4年3月4日 「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」・保医発0304第4号　令和4年3月4日 「訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて」・厚生労働省告示第59号「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部を改正する件」 令和4年3月4日 ・厚生労働省告示第60号「訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等の一部を改正する件」 令和4年3月4日 ［ポイント1］　訪問看護ステーションに、新たに業務継続計画（BCP）の策定と職員の研修・訓練の実施が義務づけられた 訪問看護ステーションに業務継続計画（Business Continuity Plan：BCP）の策定が義務づけられました。感染症や非常災害が発生した場合でも必要な訪問看護サービスを継続的に提供するため、そして非常時の体制で早期の業務再開を図るためです。業務継続計画の定期的な見直し、必要に応じた変更も義務化されました。さらに、業務継続計画は職員（看護師等）にしっかりと周知し、必要な研修・訓練を定期的に実施しなければなりません。ただし、令和6年3月31日までは努力義務とされる経過措置がとられています。 業務継続に向けた取組強化の推進 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p20より引用 ○業務継続計画の具体的な項目1）感染症に係る業務継続計画①平時からの備え（体制構築・整備、感染症防止に向けた取り組みの実施、備蓄品の確保等）　②初動対応　③感染拡大防止体制の確立（保健所との連携、濃厚接触者への対応、関係者との情報共有等）2）災害に係る業務継続計画①平常時の対応（建物・設備の安全対策、電気・水道等のライフラインが停止した場合の対策、必要品の備蓄等）　②緊急時の対応（業務継続計画発動基準、対応体制等）　③他施設及び地域との連携○研修・訓練1）研修：平常時の対応の必要性や緊急時の対応に係る理解の励行。定期的（年1回以上）教育を開催し、研修の実施内容を記録する2）訓練（シミュレーション）：感染症・災害発生時に迅速に行動できるよう、事業所内の役割分担の確認、実践するケアの演習等を定期的（年1回以上）実施 保発0304号　令和4年3月4日 「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について」の一部改正について．4-（17）-②イ，ロより引用 ［ポイント2］　複数の訪問看護ステーションによる24時間対応体制加算で、地域の連携体制に参画していることが必要になった 複数の訪問看護ステーションが24時間対応体制加算を取るためには、業務継続計画（BCP）を策定したうえで自然災害等の発生に備えた地域の相互支援ネットワークに参画することが追加されました。 24時間対応体制加算は、必要時に緊急時訪問看護を行うことに加えて営業時間外の利用者・家族等との電話連絡や指導等の対応を評価するものです。複数の訪問看護ステーションが連携して24時間対応できる場合の算定要件として、従来は①離島・山間部などに所在する訪問看護ステーション、②医療を提供しているが医療資源の少ない地域に所在する訪問看護ステーションであることが要件でしたが、今回新たに相互支援ネットワークの参画の要件が加わりました。相互支援ネットワークは、以下のように公的なネットワークであることがポイントです。 複数の訪問看護ステーションによる24時間対応体制の見直し https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p20より引用 ［ポイント3］　機能強化型訪問看護ステーションで、地域で暮らす利用者をバックアップする役割が強化―訪問看護人材の育成や住民への情報提供・相談対応などの追加 「機能強化型1」「機能強化型2」では、地域の保険医療機関や他の訪問看護ステーション、または地域住民に対する研修や相談への対応実績があることが必須条件とされました。機能強化型訪問看護ステーションは「機能強化型1」「機能強化型2」「機能強化型3」の3型があり、それぞれ看護職員数、受け入れる重症度の高い利用者数、ターミナルケアや重症児の受け入れ等で違いがあります。 また、評価の見直しも行われ、算定額は「機能強化型訪問看護管理療養費1」が12,830円、「機能強化型訪問看護管理療養費2」が9,800円となりました。 さらに、専門の研修を受けた看護師が配置されていることが望ましいという項目が追加されました。そして、この看護師が専門的な知識および技術に応じて、質の高い在宅医療や訪問看護の提供の推進に資する研修等を実施していることが望ましい、とされました。 機能強化型訪問看護療養費の見直し https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p21より引用 機能強化型訪問看護管理療養費1から3までについて、専門の研修を受けた看護師が配置されていることが望ましいこととして、要件に追加する。 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p21より引用 機能強化型訪問看護ステーションの要件等 ※変更点を【赤字】で示したhttps://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p22から抜粋 ［ポイント4］　訪問看護ステーションと自治体・学校等との連携の強化－訪問看護情報提供療養費の見直し 訪問看護にかかわる関係機関との連携強化として、情報提供先の範囲が広がりました。訪問看護情報提供療養費1は、訪問看護ステーションと市町村・都道府県の実施する保健福祉サービスとの連携を図るものですが、情報提供先に指定特定相談支援事業者と指定障害児相談支援事業者が追加され、対象が15歳未満の小児から18歳未満の児童となりました。 訪問看護情報提供療養費2は、訪問看護ステーションの利用者が通園・通学するにあたって、訪問看護ステーションと学校等の連携を推進するものです。今回その情報提供先に高等学校が追加され、対象年齢が15歳未満から18歳未満になりました。これによって、医療的ケア児に対する訪問看護が強化されたといえます。 訪問看護情報提供療養費1の変更点 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p23より引用 訪問看護情報提供療養費2の変更点 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000906916.pdf　　p21より引用 記事編集：株式会社照林社

特集
2022年3月1日
2022年3月1日

「訪問看護」関連はこう変わる！ ／令和4年度診療報酬改定・速報解説　後編

令和4年度診療報酬改定の具体的な内容が示されました。このシリーズでは、訪問看護関連の改定項目のうち、主に訪問看護ステーションの運営や収益に関わる重要な部分にフォーカスして、速報でお届けします。（2022年2月14日現在） 【目次】■専門性の高い看護師の訪問看護を推進―「訪問看護管理療養費」の新設【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑭】 ■同行訪問する専門性の高い看護師に特定行為研修修了看護師が追加－「専門性の高い看護師」の「褥瘡ケアにかかる専門の研修」に「特定行為研修」を追加【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑬】 ■訪問看護における医師の「特定行為の手順書」に加算―「訪問看護指示料」の新設【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑮】 ■看取りニーズに応え退院日のターミナルの見直し―訪問看護ターミナルケア療養費の算定要件が緩和【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑯】 ■ICT活用による医師との看取り連携―「遠隔死亡診断補助加算」の新設【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保㉔】 ■医療的ニーズの高い利用者への複数名訪問看護の拡大－「複数名訪問看護加算」の要件の見直し【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑰】 ■訪問看護ステーションの看護師による、退院日の長時間退院支援指導を評価－「退院支援指導加算」の新設【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑱】 ■難病等の利用者への複数回訪問看護における事務手続きの簡素化－「難病等複数回訪問加算」等における同一建物内利用者の評価区分の見直し【Ⅰ-6　質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑲】 ※【】内は、個別改定項目について．中医協 総－1　4．2．9，https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000905284.pdfの項目を表示 専門性の高い看護師の訪問看護を推進―「訪問看護管理療養費」の新設 訪問看護ステーションに配置されている専門の研修を受けた『専門性の高い看護師』が訪問看護を行い、利用者の病態に応じた高度なケアおよび計画的な管理を実施した場合の評価として、「訪問看護管理療養費」が新設され、月1回に限り専門管理加算として所定額に2500円が加算されます。在宅患者訪問看護・指導料および同一建物居住者訪問看護・指導料においても同様です。専門の研修とは、「緩和ケア、褥瘡ケアもしくは人工肛門ケアおよび人工膀胱ケアに係る専門の研修」ならびに「特定行為に係る看護師の研修制度」です。これまでの日本看護協会認定「専門看護師」「認定看護師」に「特定行為研修修了看護師」が追加されました。国は特定行為研修の推進を強力に進めており、今回の改定では、精神科リエゾンチーム加算、栄養サポートチーム加算、褥瘡ハイリスク患者ケア加算、呼吸ケアチーム加算の要件として履修が必要とされる研修の種類に特定行為研修が追加されました。 同行訪問する専門性の高い看護師に特定行為研修修了看護師が追加－「専門性の高い看護師」の「褥瘡ケアにかかる専門の研修」に「特定行為研修」を追加 専門性の高い看護師による同行訪問を評価する「訪問看護基本療養費（Ⅰ）（Ⅱ）」の算定要件として、訪問看護ステーションの看護師は「専門の研修」を受講することが必須とされています。この研修のうち「褥瘡に係る専門の研修」として、特定行為研修のうち「創傷管理関連の研修」が追加されました。ここでも、特定行為研修修了者にインセンティブを与えるような動きが加速しています。なお、「在宅患者訪問看護・指導料」の3、および「同一建物居住者訪問看護・指導料」の3についても同様です。 訪問看護における医師の「特定行為の手順書」に加算―「訪問看護指示料」の新設 訪問看護ステーションにおいて特定行為研修を修了した看護師が、訪問看護時に「特定行為」を行う際には、医師による「特定行為の実施に係る手順書」が必要となります。そのため、「訪問看護指示料」が新設されます。 訪問看護において専門の管理を必要とする特定行為は、「気管カニューレの交換」「胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換」「膀胱ろうカテーテルの交換」「褥瘡または慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去」「創傷に対する陰圧閉鎖療法「持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整」「脱水症状に対する輸液による補正」です。 看取りニーズに応え退院日のターミナルの見直し―訪問看護ターミナルケア療養費の算定要件が緩和 「訪問看護ターミナルケア療養費」の算定にあたっては、利用者の死亡日とその前14日以内に2回以上の指定訪問看護を実施しなければなりません。訪問看護基本療養費または精神科訪問看護基本療養費の算定を2回以上しなければならないのですが、退院日の訪問は訪問看護基本療養費の算定ができませんでした。そのため、利用者が退院日かその翌日に亡くなった場合は、「訪問看護ターミナルケア療養費」は算定できませんでした。しかし、ターミナル期の利用者は退院直後に死亡することも多いため、退院日に訪問看護師がケアを行うことが多いのです。そこで今回、指定訪問看護に「退院支援指導加算の算定に係る療養上必要な指導を含む」として、退院日の退院支援指導を含めることとなりました。 ICT活用による医師との看取り連携―「遠隔死亡診断補助加算」の新設 訪問看護ステーションに配置されている「情報通信機器を用いた在宅での看取りにかかる研修」を受けた看護師が、医師がICTを活用して死亡診断等を行う場合にその補助を行ったとき、「遠隔死亡診断補助加算」として、1,500円が所定額に加算されます。 医療的ニーズの高い利用者への複数名訪問看護の拡大－「複数名訪問看護加算」の要件の見直し 「複数名訪問看護加算」は、複数名で訪問看護を行う必要がある利用者に対して、同時に複数の看護師等による訪問看護を行った場合に算定できる加算です。「複数の看護師等」が同時に訪問を行う場合と「看護師等と看護補助者」が訪問する場合で、回数制限も算定額も違います。看護補助者が同行する場合は、週3日までと制限無しがあり、制限無しには1日2回も1日3回以上もあります。1日に複数回の訪問を行った場合（医療的ニーズの高い利用者の場合）は算定額が高いため、看護補助者との同行訪問が増えました。このときは、「看護職員が看護補助者と同時に指定訪問看護を行う場合に限る。」とされていました。そこで今回、看護師等が同行する場合も算定可能と変更されました。看護師等が複数で同時訪問する場合も評価されれば、医療的ニーズの高い利用者のメリットになるでしょう。 在宅患者訪問看護・指導料の注7および同一建物居住者訪問看護・指導料の注4に規定する複数名訪問看護・指導加算も同様です。 訪問看護ステーションの看護師による、退院日の長時間退院支援指導を評価－「退院支援指導加算」の新設 「退院支援指導加算」は、退院時に訪問看護ステーションの看護師等が、退院する医療機関以外の場で、退院時に療養上必要な指導を行った場合に算定されるものです。退院日の翌日以降初日の指定訪問看護実施日に1回だけ訪問看護管理療養費に加算されるというものです。今回は、退院日に看護師等が長時間にわたる退院支援指導を行った場合の評価を新設し、退院支援指導加算として8,400円加算されます。実際に、長時間の訪問を要する医療的ニーズの高い利用者に対して、訪問看護ステーションの看護師が退院日に長時間（90分以上）の訪問をしているという結果も示されています。 難病等の利用者への複数回訪問看護における事務手続きの簡素化－「難病等複数回訪問加算」等における同一建物内利用者の評価区分の見直し 「難病等複数回訪問加算」とは、難病等の利用者に対して必要に応じて1日に2回または3回以上の指定訪問看護を行った場合に算定できる加算で、回数によって算定額が変わります。これは同一建物居住者に対しては複数回・複数名の訪問看護に対して減算になるようになっています。今回の改定では、同一建物内の利用者の人数に応じた評価区分の加算について、同じ金額の評価区分を統合することになりました。これは事務手続きの簡素化のためです。 記事編集：株式会社照林社

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