排尿管理は訪問看護現場で直面する課題となっています。とくに膀胱エコーは訪問看護の現場で実施する必要性が高いと言われ、個々に応じた排尿管理やケアを行うことが可能です。 今回は、排尿ケアにポータブルエコーを導入し、実践を重ねているLIC訪問看護リハビリステーションの黒沢勝彦氏に、看護師のポータブルエコー技術習得の流れと実際の膀胱エコー活用事例についてお話を伺いました。 ポータブルエコー技術習得は基本的にOJT ポータブルエコーは現場に持ち出す前に、まずはスタッフ同士で練習を行い、正常な組織や臓器を知ることが一番の近道です。利用者さんの体型から膀胱の大きさを推測し、尿はどの程度貯留しているのかを確認します。膀胱は男性、女性で映り方が異なるので、膀胱や膀胱周辺の解剖について学んでおくことが大切です。 ポータブルエコー未経験のスタッフには、膀胱の見え方を伝えるより、身近にあるものを使用するとイメージしやすいでしょう。例えば、市販の果物ゼリーにポータブルエコーを当てて見ると、どのように描写されるのかを体験してもらうとスムーズかもしれません。まずは画像に描出される明るい部分と暗い部分を確認しながら、画像を見る練習を。その後、実際の膀胱を描出し、改めて画像の見え方について確認します。プローブや端末の扱い方は、後で振り返りを行いながら進めていきましょう。こうした流れを数回行った後にOJT（On the Job Training）に移行することが大切です。まずは同行訪問を行い、実際に利用者さんの膀胱をポータブルエコーで描出する様子を見せます。次に見守りのもとでポータブルエコーを用いて実施し、一人でできるようになるまでサポートし続けましょう。 カテーテル閉塞や点滴の効果が判明 ポータブルエコー画像の膀胱は、尿が貯留している時に黒く描出され、膀胱が大きくなっていることが分かります。一方、尿の貯留がない時は膀胱自体も小さくなっています。ですので、膀胱留置カテーテルが挿入されているにも関わらず、膀胱が大きく映し出された状態は、「カテーテルが閉塞を起こし、膀胱内に尿が溜ったまま」で異常だという判断ができます。そのためにも正常・異常の画像を理解しておくことが重要です。 カテーテル閉塞以外では、排尿状況が不明な利用者さんにポータブルエコーを使用して確認を行うことがありました。例えば、脱水のため点滴治療を行ったとき、その効果を確認するためにポータブルエコーを使います。まず、点滴治療前後の膀胱の大きさを比較し、尿の貯留が認められれば点滴治療の効果があると考えられます。他のバイタルサインと合わせてアセスメントすることで、在宅での治療継続が可能であるのか判断することができます。 従来は、試しに導尿してみたり、膀胱留置カテーテルをしている場合は交換してみたり、いずれも利用者さんの苦痛を伴い、コストや資源もかかっていました。これらの悩みに対して、ポータブルエコーは解決に導くツールのひとつとして、活用できるのではないでしょうか。見えない部分を可視化することで、正確なアセスメントが可能となり、医師と共有することで、適切な補液につなげたり、適切なタイミングで医療機関に受診することができたり、ひいては看護業務の改善につながると考えています。 がんターミナル期の尿閉をエコーですぐ確認 続いて、がんターミナル期にある利用者さんの事例を紹介します。自宅退院を希望され、訪問看護開始3日目で心窩部から下腹部の膨隆が顕著にみられました。その時は膨隆している原因が尿の貯留によるものだと分かりませんでした。 通常のアセスメントに加え、ポータブルエコーで画像を映し出して見ると、液体の貯留を確認しました。すぐに腹水か尿か判別できませんでしたが、「1日で貯留し、お腹の張り方がおかしい」と、そのままビジネスチャットツールに画像を上げました。スタッフと医師に共有し報告をしたところ、尿閉による腹部の膨隆であることが分かりました。そのため、すぐに医師に導尿、膀胱留置カテーテルの処置を依頼しました（図1）。 図1　「ポータブルエコー使用の一例」（提供：黒沢勝彦氏） 利用者さんのご家族にも、「尿はちゃんと作られていますが、出ない状態で苦しいと思います。出さないといけないですね」と、画像を一緒に見ながら具体的にお伝えすることができました。その後、医師に臨時訪問で処置していただき、尿の排出を促しました。 病院搬送の可能性もありましたが、お腹の張りを確認してから約2時間以内にケアにつなげることができました。訪問看護でできることを行えば、重症化を防げる可能性があります。 通常のアセスメントと画像を加えることで、アセスメントの妥当性が向上し、自信を持って医師に情報を共有し適切な治療、ケアにつなげることができると思います。 ポータブルエコーで残尿を減らせる姿勢に 最後は、残尿感の訴えや膀胱炎を数回繰り返すALS（筋萎縮性側索硬化症）の利用者さんの事例です。ご本人は排尿の自覚はありますが、腹圧をかけられないためご家族が腹圧を補助して排泄介助を行っていました。差し込み便器を用いて床上排泄を続けていましたが、以前より残尿感の訴えがありました。膀胱炎を疑い、訪問診療にて採血、尿検査を実施しましたが、膀胱炎の所見はありませんでした。 再び医師と解決策について検討することになり、排尿前後についてポータブルエコーで膀胱内を観察して見ると、残尿量はそれほど変化が見られませんでした。そのため、尿が排出できず膀胱内にたまっている状態であることが確認できました（図2）。 図2 　「排尿前後を比較した画像」（提供：黒沢勝彦氏） また、膀胱の形は不均一・非対称であり、括約筋が確認できませんでした。このことから、膀胱壁の拡張収縮が弱いため残尿が起こりやすい状態であるとアセスメントしました。訪問診療の医師と画像を共有し、カテーテル留置を第一選択とせず、この根拠を元に姿勢で排尿量が変わるかどうかの調整を行いました。 まず排尿前後で残尿測定を行い、排尿時の姿勢を調整しながら再度ポータブルエコーで撮影を繰り返していきます。そのように進めながら、最も残尿が少ない体位を理学療法士と一緒に模索をしながら調整していきました。 その結果、一時的に残尿量を減らすことができました。排尿ケアは決まった時間で行うわけではありません。ケア提供者はご家族やホームヘルパーなど複数名が関わります。姿勢や介助方法の再現性には課題がありましたが、エコーの画像を用いて丁寧に説明することで再現性を高めることができました。 この事例ではポータブルエコーによって、残尿量や膀胱の形状、変化などをご家族と確認できたことで、説得力が増し、安心されたことを実感しました。そして、ご家族やヘルパーもケアの根拠を確認しながらともに考えることができました。 一方で、ご家族は「残尿はないはず」と信じていたので、排泄のたびに腹圧を補いながら介護を続けてきました。そのため、ポータブルエコーが残尿の事実を突きつけることで、自らの介護を「否定された」と受け止められてしまう可能性も考えられるでしょう。24時間、1日何度も排泄介助を続けていくご家族の大変さと複雑な思いにも配慮しながら、ポータブルエコーを採り入れていくことが必要です。 取材協力・監修黒沢勝彦氏（LIC訪問看護リハビリステーション 所長）編集：メディバンクス株式会社

近年、訪問看護でも活用されるようになったポータブルエコー。直ちに体内を可視化できることで、医師との情報共有がスムーズになり、早期発見や重症化予防も期待されています。また、導尿や摘便など、侵襲性の高い処置を不必要に行うことが減り、適切なケアが提供できると言われています。 今回は、2017年からポータブルエコーを採り入れ、排尿ケアを中心に実践を重ねているLIC訪問看護リハビリステーション所長の黒沢勝彦氏に、導入の経緯や活用の実際について、お話を伺いました。 判断や思考プロセスを助けるポータブルエコー もともと私自身、病院では救急・集中ケアの分野で勤務していたので、日常的に医師がポータブルエコーを使っていました。腹水の有無や心機能など、画像を間近で見ていたので、馴染みの深い医療機器の一つです。また、素早い医療連携につながっていたため、いずれは訪問看護師がポータブルエコーを使えるようになるだろうと、願望のようなものがありました。さまざまな検査や機器が備わっている病院に比べ、在宅では、適切なアセスメントや臨床判断の材料を得られにくい場合があります。しかし、ポータブルエコーによって誰でも簡便に判断でき、思考プロセスを助ける情報を得られないだろうか、という思いから、その必要性を感じるようになりました。 しかし、初期投資や維持費がかかる上、診療報酬や看護ケア制度で報酬が得られないという、コスト面のネックがあり、導入しても使わなければ無駄になってしまう、という葛藤もありました。訪問看護でどう活かすのか、活用方法を明確にした上で1台購入しました。 当ステーションでは、神経難病や、ターミナル期の利用者さんに挿入されている膀胱留置カテーテル閉塞の有無や乏尿・尿閉の判断などでポータブルエコーを活用しています。 ポータブルエコーは訪問看護師の判断を支える 訪問看護のマネジメントでは、訪問看護師の心理的負担への配慮も重要だといわれます。とくに経験の浅い訪問看護師は、1人で判断する怖さがあります。例えば、カテーテル交換や点滴の必要性などの判断、医師への報告、連絡といった部分は確信を持って行えない不安があると思います。従来は経験豊富な先輩看護師が指導・助言するスタイルでした。現在はそれに加え、画像をビジネスチャットツールでほかのスタッフと共有するようになりました。対応の助言を請うようになれば、限定的ではありますが、判断に悩む訪問看護師を孤独にさせない状況が作り出せると思います。 また、サービス資源の多い都市部と、少ない過疎地では、訪問看護師の役割が異なってきます。過疎地は、次の訪問先まで30分~1時間かかり、救急車が入ることすら難しい地域もあり、医療サービス資源が満足に行き届かないという課題があります。過疎地の訪問看護師がエコーを利用することで、遠隔にいる医師やスタッフに画像を共有することができるので、迅速な医療介入が可能に。ICT（情報通信技術）活用が促進されれば、こうした課題の解決にもつながるでしょう。 「エコーは役立つ」という組織風土を創る 当ステーションでは、実施に伴う所要時間や難易度が低いとされる膀胱エコーの習得から始めました。まずはハードルとなるとっつきにくさを払拭し、「ポータブルエコーは役立つ」という文化を創ることを目指しています。そのためには、自分のほかにヘビーユーザーを作り、さらにそのスタッフが違うヘビーユーザーを作っていく流れにすることが大切だと思います。聴診器のように、ポータブルエコーを目的ありきで使えるようになってきたのは大きな変化です。きっかけのひとつとしては、ポータブルエコーの導入研修をしていただいたことが大きいと思います。 しかし、導入研修だけでは使えるようになりません。どうやって実際の利用者さんに使うかを考え、知識を得たり、触れたりすることが重要です。1人で使えるまではOJT（On the Job Training）を丁寧に繰り返し、ポータブルエコーを使用する利用者さんの同行訪問を行いました。ポータブルエコーの使用や画像を一緒に確認し、日々の介入の中で声かけしています。とにかく回数を重ね、エラーも経験しながら習得していく必要があるので、すべてのスタッフが継続して使えるような組織の教育体制が求められます（写真1）。 写真1：定期的にスタッフ間で勉強会。慣れる・使う・共有を繰り返すことが重要（提供：黒沢勝彦氏） エコー導入は組織の目的・理念を踏まえて 機種選びは価格メインではなく、解像度が高いものが推奨されています。解像度の高さは重要ですが、訪問看護ステーション経営の観点からは、低価格のものでないと普及が難しくなると言わざるを得ません。選び方以前に、組織の目的や理念などと照らし合わせ、導入の必要性を吟味することが大事です。例えば、月に1、２回の使用回数の場合、経営上不要だという判断を考えていく必要があるでしょう。私たちももう1台導入を考えていますが、それで本当に役立てられるかと、購入に二の足を踏んでいます。 ほかのスタッフが「もう1台あったらいいよね」と言い始めたり、エコーの明確な使用目的が新たに提案されたりすれば、購入を検討することになります。「とりあえずデバイスがあるから、何かしよう」で、始めると継続が難しくなります。 訪問看護師によるポータブルエコーの使用は、よりよいケアにつなげるためのアセスメントツールであることを伝えていきたいと思います（図1）。 図1：「導入後の3つのポイント」（提供：黒沢勝彦氏） 取材協力・監修：黒沢 勝彦氏（LIC訪問看護リハビリステーション 所長）編集：メディバンクス株式会社

訪問看護の現場を支えるアセスメントツールのひとつとして注目されているポータブルエコー。しかし、使い慣れない医療機器に対して、どのように技術を習得し進めていけばよいのでしょうか。また、利用者さんにとっての利点が気になるところです。 今回は、東葛クリニック病院の皮膚・排泄ケア特定認定看護師の浦田克美先生と、臨床検査技師の佐野由美先生にお話を伺いました。 ポータブルエコー技術習得のポイント （1）ハンズオンセミナーや自主練動画を活用 訪問看護師がポータブルエコーを用いることに法律上の問題はありません。医師、看護師、准看護師、臨床検査技師、診療放射線技師が使うことができます。ポータブルエコーは、利用者さんの身体情報をリアルタイムで可視化することができ、かつ非侵襲的な検査であるため、臨床看護における有用性は高いと言われています。 技術習得の場としては、実際に体験することを目的としたハンズオンセミナーが最も習得しやすいでしょう。ポータブルエコーの専門企業が開催する訪問看護師向けセミナーでは、訪問看護師自らポータブルエコーを活用できる症例として、排尿、排便、褥瘡、嚥下、心機能、腹水、胸水、深部静脈血栓症等を挙げています。このように、アセスメントや看護ケアにつなげることを目的として、症例に関する症状の評価や病態の観察を行うセミナーが開催されています。 訪問看護師がポータブルエコーを使う領域は主に褥瘡、膀胱、便が多いと思いますが、始めから利用者さんに使用するのではなく、まずは自分やスタッフの体で練習するとよいでしょう。例えば、自分の上腕動脈を描出し、短軸像と長軸像で撮影しながら練習を重ね、その動画を共有していくことで、最低限のプローブを当てる感覚や画像を見る目が養われていきます。 （2）画像の読み方から段階的に習得する ポータブルエコーの技術習得には段階的なトレーニングが必要です。第1段階は、頭の中で臓器の位置関係や形をイメージできるように、解剖を理解します。第2段階は、エコーの基礎的な知識を学び、撮影断面像を理解する事です。第3段階は、観察したい部位にプローブをあてて、目的の臓器を描出できるように練習を繰り返します。 心電図も同様だと思いますが、平常時をまず知ること、その後に逸脱するものを疑って見てみるのが分かりやすくスムーズでしょう。 利用者さんにとっての利点 （1）利用者さんの心理的負担を軽くする 以前、泌尿器科外来で、「尿が出ない」と話す患者さんにポータブルエコーを当てると、膀胱内の残尿を確認しました。「尿がいっぱいあるので、とりあえず出してみましょう」と看護師が言うと、排尿が見られました。画像を一緒に確認することで、患者さんの気持ちが排尿に向き、看護師が誘導しやすくなる点もポータブルエコーの強みなのかなと思います。 また、便秘の利用者さんをポータブルエコーでアセスメントすることを標榜したことで、サービス契約に繋がり、利用者さんが増えたと事例もお聞きしています。利用者さんやその家族にとっては、ポータブルエコーで専門的に見てもらうことで安心し、結果的に心理的満足度が上がるのかもしれません。利用者さんも便の状態を可視化することで納得されますし、無理な排便ケアを行う必要もなくなります。正確な便秘評価をすることで、自分の便秘としっかり向き合ってくれることに対しても安心されると思います。 （2）利用者さんの生活がスムーズに ポータブルエコーを用いることで、利用者さんが在宅生活のスケジュールを組みやすくなる、という面があります。便秘が気になってしまうあまり、「リハビリに行かない」「お風呂に入らない」という利用者さんは少なくないですよね。その原因のひとつは、外出中や入浴時の失禁に怖さを抱えています。 ポータブルエコーを用いて計画的に排便を促すことができれば、利用者さんも心置きなく外出や入浴ができるのではないでしょうか。ポータブルエコーで便の貯留部位を確認し、下剤を飲む時間を調整したり、可能ならば摘便をしたりします。そうすることで、利用者さんが納得した状況で安心した生活を送ることができるのだと思います。 ポータブルエコー活用のための土台作り 訪問看護師が使用するポータブルエコーは、診断を目的としていません。あくまでもアセスメントツールのひとつであり、医師が診断のために実施するものとは異なります。例えば、在宅利用者さんに何か問題が生じた場合、訪問看護師自らポケットエコーで身体状況を観察し、その情報を素早く医師に情報共有することができると、診療の補助として医師の助けとなるのではないでしょうか。 医師に画像を提示する際にも、「ケアに活かしたい」という看護寄りの視点から提案していくことが良いでしょう。そのためには、日頃からきちんと根拠を調べ、看護ケアにあたることが重要です。医師との関係性の土台ができれば、ポータブルエコーをコミュニケーションツールにできるかと思います。 診療報酬上では、訪問看護師のポータブルエコー使用は加算対象となっていません。しかし、訪問診療では、医師がポータブルエコーを使うと400点算定されます。在宅領域で、医師のポータブルエコー使用が進めば、看護師にタスクシフトされる時代が遠からず来るだろうと予測されます。訪問診療は看護師も同行するので、まずは医師指導のもと実施し、経験を積めると良いでしょう。 取材協力・監修：浦田 克美氏 （皮膚・排泄ケア特定認定看護師）佐野 由美氏 （臨床検査技師） 編集：メディバンクス株式会社 【参考】〇令和2年度診療報酬改定についてhttps://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000590611.pdf（2023年1月現在)

新たなアセスメントツールとして訪問看護でも採用され始め、最近話題のポータブルエコー。使ってみたいと思っても、基礎教育を受けていない看護師にとっては、難解な専門用語を前に、敷居が高いと感じる人も多いのではないでしょうか。東葛クリニック病院でエコー回診を担い、その技術と判断方法を看護師にも指導している臨床検査技師・佐野由美先生に、エコーのしくみと使うために必要な基礎知識を教えていただきました。 音の反射信号を画像化するエコー エコーは、人の耳には聞こえないほどの高い音（超音波）をプローブから出して臓器にあて、跳ね返ってくる信号をプローブが受信し、画像化します。患者にとって無侵襲で、レントゲンのように被曝がなく無害であるため繰り返し検査することができます。 また、レントゲンは撮影後すぐに見ることができませんが、エコーならばリアルタイムで見ることができます。エコーで見ることができるのは、実質の臓器（中身の詰まっている臓器：肝臓、腎臓、膵臓、脾臓など）。尿や血液も見られますが、空気、骨に対しては不向きです。難点は、エコー画像の判断が実施者の技量に大きく左右されるところです。 エコーは深さ・部位ごとに３つのプローブがある プローブは3種類あり、見る深さや部位によってプローブを替える必要があります（図1）。お腹のやや深い部分、例えば膀胱を見る場合は、周波数の低いコンベックス型プローブを使います。コンベックス型プローブは先端が丸くなっており、広い範囲を観察することができます。 褥瘡エコーは表皮に近いところですので、体表に近い部分（乳腺や甲状腺、血管など）を見る周波数の高いリニア型プローブを選択します。薄く小型のセクタ型プローブは心臓に特化したもので、肋骨の間から心臓を見ることができます。 図1：「プローブの種類と使い分け」(提供：佐野由美氏) プローブの持ち方・走査方法 まず、プローブにゼリーを塗り、親指と人差し指、中指でプローブを握り、薬指は肌に添えて固定します（図2）。 図2：「プローブの持ち方　良い例　悪い例」（提供：佐野由美氏） 握りしめたり、持つ位置が上になりすぎたりしないようにしましょう。初心者は、固定が不十分で、強く握りしめすぎるあまり、細やかな動きができなくなりがちです。 横断像は、体軸に対して垂直にプローブを置き、縦断像は、体軸に並行にプローブを置いて描出します。この時、プローブマークの位置が重要です（図3）。 図3：「プローブマークについて」（提供：佐野由美氏） プローブマークとは、プローブの横についている突起のことです。このマークを横断像では患者の左側に、縦断像では患者の足側に向けてプローブを持つことが基本です。横断像ではプローブを当てた部分で切った断面を下からみた画像、縦断像ではプローブを当てた部分を切った断面を右から見た画像がそれぞれ描出されます（図４、図５）。 図４：横断像　（提供：佐野由美氏） 図５：縦断像　（提供：佐野由美氏） そこで重要となるのが、人体の解剖についての知識です。「この断面だから、この臓器がこんな形で見られるはず」とイメージできるようにしておく必要があります。私がエコーを教える時は、実際の解剖図を照らし合わせながら、画像を見ています。 走査方法は2つあり、プローブの角度を変えずに平⾏にスライドさせる平行走査と、プローブ設置面を支点とし傾けながら扇状に動かす扇動走査があります（図６）。 図６：平行走査と扇動走査　（提供：佐野由美氏） エコー画像　調整・判断の知識 エコーを扱う際には、画像の調整（ゲイン、フォーカス、ダイナミックレンジなど）の知識が最低限必要になってきます。特に、ポータブルエコーでは、全体の明るさを調整するゲインの知識が重要です（図７、図８）。 図７：画像の調整（提供：佐野由美氏） 図８：明るさの調整　ゲイン　（提供：佐野由美氏） また、画像の判断で最低限覚えてほしいのはエコーレベルです。エコーレベルには、真っ黒の無エコーから、真っ白の高エコーまであり、そのエコーレベルで画像を判断していきます。戻ってきたエコーの力が大きい（硬いもの）ほど、白で描出され、小さい（柔らかいもの）ほど、黒で描出されます。しかし、空気やガスは例外で、白く見えます。 図９：エコーレベル　(提供：佐野由美氏) 膀胱は見えやすい方ですが、尿の貯留具合などで左右され、個人差があります。健診で来られる方々はきれいに見えることが多いですが、高齢者は便秘気味でガスが多く、見えにくくなりがちです。 そのほか、エコーには、アーチファクト（画像ノイズ）という、実際には存在しないのに映し出される虚像がつきものです。理解していないと誤診につながる場合や、画像判断の手がかりにできる場合もあり、知っておく必要があります（図10）。 【多重反射】強い反射面が体表面付近で並行に向き合っている場合、反射面の実像の後方に砂を敷いたような画像に見えることがある。 【サイドローブ】エコーはプローブからまっすぐ垂直の方向に放射されるメインローブによって画像が抽出されますが、斜めの方向に放射されるサイドローブによって実像とは異なる画像が抽出されてしまうことがある。 【音響陰影】エコーを強く反射または吸収する物質の後方は、エコーが減弱あるいは消失した領域となる。これを音響陰影という。 【後方エコー増強】音響陰影とは逆に周囲に比べて白く描出されます。画面上にある嚢胞の後方が輝度が高くみえている。 【鏡面現象】鏡に映りこんでいるものが、鏡の向こう側にもあるのと同様に、エコーでもその現象が起こることを鏡面現象という。エコーを強く反射する平面があると、鏡の役割を果たして起こる。 図10：アーチファクトの一例　（提供：佐野由美氏） ポータブルエコー　技術習得と機器選びがカギ エコーは、臨床検査技師でもまだまだ未熟な領域が多くあり、使う人の技術がカギを握ります。研修やアフターケアで質問を受け付ける教育機関があり、看護師は超音波検査士という資格の対象職種となっています。管理者は、ある程度一人が習熟してから次を育てる、というように長いスパンで教育プランを作成する必要があるでしょう。 また、ポータブルエコーは以前より低価格になったとはいえ、最低でも数十万円以上と、決して安くはありません。でも、安いものはどうしても画質が劣ります。画質が悪いエコーでは分かりにくいため、途中で諦めてしまったり、継続使用ができなくなったりするケースがあります。個人的には、初心者の方は、低価格のものより画像がきれいな機器を選んでほしいと思います。 取材協力佐野由美氏（臨床検査技師）編集：メディバンクス株式会社 【引用・参考】（1）田中宏治. 『ナースのためのポケットエコー実践ガイド』 医歯薬出版株式会社, 2020.（2）『超音波検査技術テキスト』　一般社団法人日本超音波検査学会, 2012.（3）真田弘美・藪中幸一・野村岳志（編集）. 『役立つ！使える！看護のエコー』　照林社, 2019.