「2025年問題」は、2025年に団塊の世代が75歳以上の後期高齢者に達することで、医療と介護の需要が急増し、現場が逼迫するほか、社会保障制度の持続性にも影響を与えるとされる社会問題です。本記事では、2025年問題の課題と対応方法に加え、「看護師が余る」という噂の真相にも触れていきます。 医療と介護の2025年問題とは 2025年問題は、団塊の世代（1947年～1949年生まれ）が75歳以上の後期高齢者になることで、医療および介護の需要が急増し、社会保障制度や医療・介護体制に深刻な影響を及ぼすとされる社会問題です。日本全体で少子化が進む一方で、団塊の世代が一斉に高齢期に突入するため、「現役世代の負担増加」「医療・介護人材の不足」が一気に加速します。 医療の2025年問題の原因 内閣府が公表した「令和4年版高齢社会白書」によると、2025年には75歳以上の後期高齢者人口が2180万人、65～74歳の前期高齢者人口が1497万人に達する見込みです。国民の約3人に1人が65歳以上、約5人に1人が75歳以上となり、高齢化が極めて深刻な段階に進むことが示されています。 一方で、少子化の傾向も顕著です。総務省の「我が国のこどもの数」によると、2023年4月1日時点で日本の総人口に占める15歳未満の子どもの割合は11.5％となり、49年連続で低下しました。労働人口の減少が進む一方で、高齢者を支える現役世代の負担はますます増えると予測されます。 医療と介護の2025年問題で起こり得る問題 2025年以降、医療と介護でどのような問題が起こり得るのか、より具体的に見ていきましょう。 医療・介護利用者の増加と人手不足 高齢化の進行によって、医療機関の受診者数の増加や入院期間の長期、介護施設や在宅医療サービスの利用者増加が見込まれます。医療・介護従事者の安定した確保が難しくなります。 国が地域包括ケアシステムを推進していることから、在宅療養を支援する訪問看護の需要が高まっていますが、訪問看護師の不足により、在宅医療の供給体制が追いつかない事態が予測されています。介護士も不足しており、介護現場の負担がさらに増加する見込みです。家族への負担も大きくなり、介護離職がさらに増加するでしょう。 社会保障制度の負担増加 高齢者が増えて医療費と介護費が増加する一方で、現役世代が少ないために、社会保障制度の持続可能性が課題です。年金、医療、介護などの社会保障給付費は、現役世代の保険料だけでは足りず、税収入、国債などでまかなわれていますが、社会保険料も上がり続けており、手取り収入が減ることで生活への影響も増していきます。 地方と都市部の医療格差が広がる 日本の医療体制では、都市部に医師や医療資源が集中する一方、地方では医師不足が深刻な問題となっています。この傾向は、2025年問題の進行に伴い、さらに拡大する可能性があります。 2025年問題で看護師が余る？ 「2025年問題で看護師が余る」という話を聞いたことがある人もいるかもしれませんが、これは高度急性期病棟を中心に発生すると考えられている問題です。 「平成26年度診療報酬改定の概要」では、高度急性期病棟の病床数を約35万7,500床から18万床へ縮小する方針が決定されました。それに伴い、徐々に高度急性期病棟における看護師の需要が低下していくものと見られています。 しかし、看護師全体では当然不足傾向にあります。厚生労働省の「医療従事者の需給に関する検討会　中間とりまとめ案（概要）」によると、2025年の看護師の需要推計が188万～202万人であるのに対し、供給推計は175万～182万人と、6万～27万人が不足するとされています。また、厚生労働省の「看護師等（看護職員）の確保を巡る状況」によれば、訪問看護ステーションの求人倍率（※）（2021年度）は3.22倍。訪問看護師の人材確保が困難な状況であることがわかります。 ※「有効求人数÷有効求職者数」で計算され、1.0倍以上になると求職者数よりも求人数が多いことを示す。 医療と介護の2025年問題への対応方法 医療と介護の2025年問題に対応するために、医療従事者の増加につながる施策だけではなく、医療の効率化が現場で進められています。対応方法について見ていきましょう。 ICT活用による医療の効率化 電子カルテやAI診断などのICT導入により、医療業務の効率化を図る方法があります。なかでもAI診断は、病気の発見を補助し、医師の負担を軽減することが期待されています。 また、オンライン診療の普及により、通院が難しい患者が自宅にいながら医師の診察を受けられるケースが増えれば、医療の地域格差を縮小できる可能性があります。 在宅医療の推進 訪問看護は、病気や障害を持つ人が住み慣れた地域やご自宅でその人らしい療養生活を送れるよう支援するサービスです。団塊の世代が後期高齢者となる中、医療費削減という観点からも、地域で患者を支える在宅医療の拡充が急務です。 これを実現するためには、訪問看護師の育成と支援、働きやすい環境の整備が必要です。昨今、大規模化によって個々人の負担軽減や多様なニーズへの対応につなげている事業所や、新卒訪問看護師の育成に取り組み、専門スキルを段階的に磨ける環境を用意する事業所も増えています。 タスク・シフト、タスク・シェア タスク・シフトとは、これまで医師や看護師が担っていた業務の一部を、介護職をはじめ他の職種に移譲することです。一方、タスク・シェアは、複数の職種が業務を分担しながら協力して行う体制を指します。 医療現場や介護施設における人材不足を補い、各職種の負担を軽減するため、医療職と介護職のタスク・シフト／シェアが検討されているため、訪問看護においても導入が進んでいくでしょう。 ＊ ＊ ＊ 2025年問題を乗り越えるためには、訪問看護師の存在がこれまで以上に重要になります。在宅医療の最前線で患者を支える方々が、それぞれの専門性を活かしながら地域に根ざしたケアを提供することが、医療と介護の未来を支える鍵となるでしょう。 編集・執筆：加藤 良大監修：久手堅 司せたがや内科・神経内科クリニック院長 医学博士。「自律神経失調症外来」、「気象病・天気病外来」、「寒暖差疲労外来」等の特殊外来を行っている。これらの特殊外来は、メディアから注目されている。著書に「気象病ハンドブック」誠文堂新光社。監修本に「毎日がラクになる！自律神経が整う本」宝島社等がある。 【参考】〇内閣府「高齢化の状況」https://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2022/zenbun/pdf/1s1s_01.pdf2024/12/23閲覧〇総務省「我が国のこどもの数」（2023年5月4日）https://www.stat.go.jp/data/jinsui/topics/pdf/topics137.pdf2024/12/23閲覧〇日本医師会「診療報酬改定をプラス改定とする方策とは」（2024年2月5日）https://www.med.or.jp/nichiionline/article/011548.html2024/12/23閲覧〇日本看護協会「訪問看護アクションプラン 2025」https://www.jvnf.or.jp/wp-content/uploads/2019/09/actionplan2025.pdf2024/12/23閲覧 ■「みんなの訪問看護アワード」エピソード募集中！（～2025/1/24）今回で3回目となるNsPaceの特別イベント「みんなの訪問看護アワード」では、2025年1月24日（金）17：00まで「つたえたい訪問看護の話」を募集中です！ 訪問看護にかかわる方であれば、誰もが共有したいエピソードがひとつはあると思います。皆さまのエピソードをお待ちしています！

NsPace（ナースペース）では、2024年6月14日に、オンラインセミナー「2024年度診療報酬改定 訪問看護の注意点＆今後の展望」を開催しました。講師にお招きしたのは、訪問診療医で、医療・介護分野のコンサルタントとしても活躍する久富護先生です。 今回はそのセミナーの内容を、前後編に分けて記事化。後編では、利用者さんの状態やDX推進に応じた変更点や、今後の診療報酬改定の見通しなどについてご紹介します。 ※約60分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 ＞＞前編はこちら2024 年度診療報酬改定 働き方改革と機能評価【セミナーレポート前編】＞＞関連記事2024年度トリプル改定（診療報酬・介護報酬・障害福祉報酬改定）解説シリーズ 【講師】久富 護 先生医療法人プラタナス 松原アーバンクリニック 訪問診療医／株式会社メディヴァ コンサルティング事業部 マネージャー／医療法人寛正会 水海道さくら病院 地域包括ケア部長／社会医学系専門医／医療政策学修士／中小企業診断士大学病院、民間病院に内科医として勤務する中で、医療・介護業界が抱えるさまざまな課題に直面。現在は訪問診療医として臨床現場に立ちつつ、業界の課題解決を目指し、行政や医療機関に対するコンサルティング支援も行っている。 緊急訪問看護加算の変更点 厚生労働省の調査で、緊急訪問看護加算を毎日算定している訪問看護ステーションが全体の約1％あるとわかり、訪問看護基本療養費の適正化のために緊急訪問看護加算の評価の見直しが行われました。具体的には、以下のとおり区分されています。 月14日目まで　2,650円月15日目以降　2,000円 多くの訪問看護ステーションでは従来どおり2,650円を算定できるかと思いますが、新たな算定要件として、訪問看護記録をつけること、加算理由を訪問看護療養費明細書に記載することが必要になりました。業務負担の増加をふまえると、緊急訪問看護加算は「実質減」と考えられるでしょう。 医療ニーズが高い利用者の退院支援の見直し 訪問看護管理療養費の加算として、「退院支援指導加算」が見直されました。これまでは「1回の退院支援指導が90分を超えた場合」のみ算定できましたが、利用者さんの状態によっては長時間の指導が難しく、頻回訪問が必要になるケースがあることから「複数回の退院支援指導の合計時間が90分超えた場合」も算定できるようになりました。なお、退院支援指導を実施した翌日以降に利用者さんが亡くなったり、再入院となったりした場合も退院支援指導加算を算定可能です（訪問看護基本療養費の算定は不可）。 訪問看護医療DXの推進 訪問看護の領域でも50円の「DX活用加算」が新設されました。現状では、オンライン請求を行い、オンライン資格確認ができる体制を整え、「医療DX推進の体制に関する事項及び情報の取得・活用等についての情報」を事業所内かウェブサイトに掲示することで請求可能です。 ただし、約1年間（2025年5月31日まで）の経過措置のうちに、オンライン資格確認プラットフォームの活用と「医療DX推進の体制に関する事項及び情報の取得・活用等についての情報」のウェブサイト掲載の両方を行う必要があります。なお、ウェブサイトには、以下の情報を明記しなくてはなりません。 ・訪問看護事業を行う事業所であること・重要事項（運用規定概要、職員勤務体制、そのほかステーションが定める重要事項）※介護サービス情報公表システムに記載があれば不要・そのほか、診療報酬項目上求められるもの また、レセプトのオンライン請求開始にあたり、訪問看護指示書に「傷病名コード」の記載が必須となりました。傷病名コードがない場合、監査で訪問看護ステーションにも指導が入る可能性があるため注意してください。 明細書の発行が義務化 明細書の発行が義務化されました。ただし、2025年5月31日までは、現行の領収証を領収証兼明細書※としてもよいとされています。 ※▼領収証兼明細書の一例厚生労働省.「医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付について」P.8https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219498.pdf 診療報酬改定から見える国の方針 2024年度診療報酬改定にあたっては、今後2年間で議論してほしい内容をまとめた付帯意見が出されました。以下は、その概要をまとめたものです。 同一建物施設への訪問看護の規制強化 同一建物居住者への効率的な訪問診療、訪問看護体制の検討を今後さらに進めることが求められています。この2年間で締めつけはきつくなる可能性がある、と考えられるでしょう。 ICTのさらなる推進 中央社会保険医療協議会（中医協）は、ICTを用いた情報連携状況調査の実施を決定。これをふまえ、2年後はさらに踏み込んだ推進の方針が示される見込みです。 他事業者との連携への加算 訪問看護ステーションと他事業者の連携について調査し、実施している事業所に対して加算していく姿勢がうかがえます。 また、厚生労働省が診療報酬改定前に出した基本方針を見ると、働き方改革やDX関連、他事業者との連携、口腔・嚥下・栄養領域の医療の推進は、2022年度に続いてアップデートされています。これらの項目は、今後も重ねて改定されると予想できます。 訪問看護ステーションが今後とるべき方針 訪問看護の利用者数はこの20年間で約10倍になり、医療依存度の高い方がどんどん在宅領域に入ってくるようになりました。また、医療費も増大しています。それを受けて、訪問看護ステーションには、「質の向上」と「量へのさらなる対応」の両立が求められるでしょう。 「質の向上」に向けた具体的な取り組みとしては、重症度の高い方や重い精神疾患がある方への対応、専門資格をもった看護師の配置があげられます。理学療法士・作業療法士・言語聴覚士などのセラピストによる訪問看護は、引き続き厳しい評価を受ける可能性が高いでしょう。 「量への対応」では、ICTの活用やタスクシフト・シェアによる効率化があげられます。訪問看護管理療養費の見直しのところで同一建物居住者数が全体の7割未満に設定されたように（前編を参照）、医療機関も訪問看護ステーションも、効率的な事業所に対する締めつけは強化される見込みです。 また、連携面の充実化も重要なポイント。訪問診療医やケアマネジャー、歯科領域との連携が利用者さんにもたらすメリットの調査も行われる予定となっているので、今から意識することをおすすめします。 ＊ ＊ ＊ 今回の診療報酬改定を総括すると、「医療保険と介護保険のすり合わせ」が行われた印象です。繰り返しになりますが、今後は質と量の双方を見据えた対応がより求められるため、組織づくりを含めたサービス提供環境の整備がますます重要に。ぜひ、その点を意識した運営を心がけていただければ幸いです。 執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア 【参考】〇厚労省.中央社会保険医療協議会 総会（第560回）議事次第.中医協　総－2.「在宅（その3）」（令和5年10月20日）https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001158972.pdf2024/8/29閲覧〇厚生労働省（2024）．「令和 6 年度診療報酬改定の概要 在宅（在宅医療、訪問看護）」https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001226864.pdf2024/8/29閲覧

2024年6月14日、NsPace（ナースペース）主催オンラインセミナー「2024年度診療報酬改定 訪問看護の注意点＆今後の展望」が実施されました。講師として登壇してくださったのは、訪問診療医で、医療・介護分野のコンサルティング支援も行っている久富護先生です。 今回はそのセミナーの内容を、前後編に分けて記事化。前編では、働き方改革や訪問看護ステーションの機能に応じた評価に関する変更点をまとめます。 ※約60分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 ＞＞関連記事2024年度トリプル改定（診療報酬・介護報酬・障害福祉報酬改定）解説シリーズ 【講師】久富 護 先生医療法人プラタナス 松原アーバンクリニック 訪問診療医／株式会社メディヴァ コンサルティング事業部 マネージャー／医療法人寛正会 水海道さくら病院 地域包括ケア部長／社会医学系専門医／医療政策学修士／中小企業診断士大学病院、民間病院に内科医として勤務する中で、医療・介護業界が抱えるさまざまな課題に直面。現在は訪問診療医として臨床現場に立ちつつ、業界の課題解決を目指し、行政や医療機関に対するコンサルティング支援も行っている。 24時間対応体制加算がアップ 「24時間対応体制加算」が見直され、看護業務の負担軽減への取り組みを評価する区分が設けられ、月1回に限り以下のとおり金額がアップしました。 （1）「24時間対応体制における看護業務の負担軽減の取り組み」の要件を満たす場合6,800円（400円アップ）（2）それ以外6,520円（120円アップ） （1）の「24時間対応体制における看護業務の負担軽減策」には以下ア〜カの6つがあり、アかイのどちらかを含む2つを実施すると要件を満たせます。 （ア）夜間対応した翌日の勤務間隔の確保（イ）夜間対応に係る勤務の連続回数が2連続（2回）まで（ウ）夜間対応後の暦日の休日確保（エ）夜間勤務のニーズを踏まえた勤務体制の工夫（オ）ICT、AI、IoT等の活用による業務負担軽減（カ）電話等による連絡および相談を担当する者に対する支援体制の確保 （ア）の勤務間隔については、具体的な数字は示されていません。通勤時間や勤務形態・勤務実態を考慮し、職員の休息が確保できるよう、厚生労働省の「労働時間等見直しガイドライン」を参照し、各事業所の実態に即して、定めてください。 なお、上記の要件は、介護報酬の「緊急時訪問看護加算（Ⅰ）」と同じ内容です。介護報酬の考え方が診療報酬にも適用されました。 「24時間対応に係る連絡体制」の見直し 24時間対応体制に係る連絡相談について、一定の条件を満たせば業務負担軽減の観点から保健師・看護師（以下「看護師等」）以外の方が対応してもよいことになりました。 ※詳細な条件は以下をご参照ください。厚生労働省（2024）．「令和6年度診療報酬改定の概要 在宅（在宅医療、訪問看護）」（P.28） 「看護師等以外の職員が利用者や家族からの連絡相談に対応するためのマニュアルが整備されていること」という条件がありますが、マニュアルに記載する内容は以下のとおりです。 地方厚生（支）局長に届出を提出する際には、このマニュアルを添付する必要があります。また、添付は不要ですが、勤務体制、状況をまとめた「連絡体制に関する書類」を用意し、各事務所で保管しなければなりません。 なお、24時間対応体制加算は1人の利用者さんに対し、1つの訪問看護ステーションだけが算定可能（介護報酬上の緊急時訪問看護加算との併算定も不可）なのでご注意ください。 管理者の責務が明確化 訪問看護ステーション管理者が担う責任も明確化されています。複数の事業所の管理について、従来は同一敷地内のみだったものが、距離が離れている場合でも許可されました。 ただし、以下のケースは「管理業務に支障がある」と判断され、認められません。 管理すべき事業所数が過剰な場合（数の規定はなし）管理者が併設の入居施設における看護業務と兼務する場合（併設入居施設の所属の場合）距離が遠すぎて緊急の駆けつけが困難な場合（距離の規定はなし） 事業所の機能に応じた管理療養費の見直し 月の初日の訪問の場合 訪問看護管理療養費が、機能強化型訪問看護ステーション以外を含めて見直されました。月の初日の訪問は、230～400円アップします。ただし、BCP（事業継続計画）の策定が条件となっています。 また、機能強化型訪問看護療養費1の施設基準も着目したいポイントです。算定には、以下にある専門の研修を受けた看護師の配置が要件となります。経過措置は約2年間で、2026年6月1日以降は、本要件を満たさないと算定できません（届出に研修修了を証明する文書の添付が必要）。 専門の研修日本看護協会の認定看護師教育課程日本看護協会が認める看護大学、看護系大学院の課程精神科看護協会の課程特定行為研修 月の2日目以降の訪問の場合 月の2回目以降の訪問における報酬は、横ばい、もしくは減少となりました。 訪問看護管理療養費1と2の報酬額500円の差は、利用者さんの数や医療依存度によって決まります。以下の要件を満たさないケースは、すべて2,500円です。 要件1（必須要件）直近1年の全利用者（介護保険のみの利用者を除く）のうち、同一建物居住者数（訪問看護基本療養費2と精神科訪問看護基本療養費3の算定数で計算）が7割未満。要件2（いずれかを満たせばOK）「月当たりの特掲診療料の施設基準等別表7、8※1に該当する利用者数（直近1年間平均）が4名以上」もしくは「月当たりのGAF 尺度※240以下の利用者数（直近1年間平均）が5名以上」。 なお、訪問看護管理療養費1を届け出るときは、「別表7、8」「GAF尺度40以下」に該当する利用者さんの数を各事業者で記録、保管する必要があります。 ※1　「特掲診療料の施設基準等「別表の7、8」は以下をご参照ください厚生労働省.「○特掲診療料の施設基準等」(平成二十年三月五日)https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=84aa9733&dataType=0※2　GAF尺度については以下をご参照ください厚生労働省.「別紙1　GAF（機能の全体的評定）尺度 」https://www.mhlw.go.jp/shingi/2003/11/dl/s1111-2a.pdf 次回はDX推進に応じた変更点や、診療報酬改定における今後の展望などについて解説いただきます。＞＞後編はこちら2024 年度診療報酬改定 DX 推進と今後の展望【セミナーレポート後編】 執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア 【参考】〇厚生労働省（2024）．「令和6年度診療報酬改定の概要　在宅（在宅医療、訪問看護）」https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001226864.pdf2024/8/29閲覧〇厚生労働省（2024）．「令和6年度介護報酬改定について」https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html2024/8/29閲覧

介護保険法上、指定訪問看護ステーションが必ず実施しなければならない法定研修。事業所が適切な運営を行うために欠かせない研修ですが、実施方法に課題を抱える事業所が多い現実があります。 そこで、山形県看護協会・山形県訪問看護総合支援センター・山形県訪問看護ステーション連絡協議会は、帝人株式会社と共催で山形県下の2次医療圏ごとに訪問看護事業所向けの法定研修会を企画。山形県内4エリアを巡業しながら、現地開催＋オンライン配信のハイブリッド形式で研修（全4回）を実施することとなりました。今回は、第1弾の高齢者虐待防止にまつわる法定研修会の模様をご紹介します。 座学＋症例検討会を実施 2024年7月24日（水）の法定研修会は、山形県の訪問看護ステーションに勤務されている方を対象に、訪問看護会館（山形県 村山地区）にて開催されました。講師として山形県看護協会「訪問看護ステーションやまがた」の所長を務める山川一枝さんが登壇し、現地会場に27名、オンライン会場に48名、計75名の参加者が集いました。研修会の流れと目的は以下の通りです。 座学では、「高齢者虐待をよく知ろう」と題し、事業所が高齢者虐待を防止し、早期発見と適切な対応を行うための5つの規定（委員会の設置、指針の整備、従事者の研修など）について解説。また、高齢者虐待防止法に基づく虐待の分類（身体的・心理的・性的・経済的・ネグレクト）や、それぞれの深刻度1～4（虐待の程度）についても理解を深めました。参加者の皆さんは、一様に真剣な表情で講義を受けていました。 座学の後は、虐待の兆候を察知し、「チーム全体で虐待のリスク要因を判断する」というプロセスを体験するため、現地参加者とオンライン参加者がそれぞれグループに分かれて症例検討会を行いました。 症例検討会・グループディスカッションの様子 症例検討会では、虐待が発生する社会背景や虐待者側の要因などについて、さまざまな可能性を考えながら真剣に意見を交わす様子がみられました。虐待を通報する基準についての質問も挙がり、より実践的な学びを深めている様子が印象的でした。最後に全体の振り返りをし、高齢者虐待防止にまつわる研修会は終了。参加者にはオリジナルの受講証明書も渡されました。 負担軽減とリーダーシップ育成に繋がる 今回の研修会について、山形県看護協会の菅野理事や講師の山川氏、参加者の皆さんからのコメントもご紹介します。 ◆菅野 弘美氏山形県看護協会 常任理事（2021年6月～）山形県訪問看護総合支援センター長（2024年4月～） 当訪問看護総合支援センターでは、これまで多くの技術研修・管理者研修等を行ってきましたが、法定研修については各事業所にお任せしていました。しかし、訪問看護事業所の管理者の皆様にお話を伺う中で、法定研修の負担の大きさは認識していましたので、県内の訪問看護事業所が合同で法定研修を実施できれば、各事業所の負担軽減に貢献できると考えたんです。実際に管理者の皆様からも喜びの声が届いています。在宅医療は横との連携が重要で、私たちも日頃から地域の訪問看護事業所の管理者の集まり（ブロック会議）を開催したり、チャットを通じてコミュニケーションを取り合ったりしています。今回も研修とブロック会議をセットで開催しており、こうした機会を通じて横のつながりも深めていっていただければと考えてます。また、今回の研修の講師は4回とも山形県内の方に依頼しました。こうしたご登壇の機会を通じて、地域内でリーダーシップを発揮する人材の育成にも繋がればと考えています。 ◆山川 一枝氏山形県看護協会 訪問看護ステーションやまがた 所長訪問看護23年目。訪問看護に関する講演多数 今回講師を担当させていただいた「高齢者虐待防止」は大変難しいテーマで、一概に「ここからが虐待」と線引きしづらく、マニュアルどおりにいかないことも多いものです。だからこそ、兆候察知からリスク要因まで、ケアマネジャーを含むチームで共通認識を持ち、迅速に対応できるような体制をつくっておくことが重要だと思います。今回の講義やディスカッション等を通じて得た知識や気づきを、各チームに持ち帰っていただければ幸いです。また、私も訪問看護事業所の管理者をしていますが、法定研修は代表者が外部の研修に参加する際の費用や訪問スケジュールの調整、事業所内で研修を実施する際の準備等の負担があります。そもそもニーズに合った外部研修をみつけられず、困ることもありました。「みんなが実施しなければいけないなら、合同でできればいいのに」と思っていたので、今回の研修のお話は本当に助かりました。講師用の投影資料や台本もあるため、多少のアレンジは加えたもののほとんど準備がいらず、負担が少なく済みました。 ◆参加者の皆さんからのコメント 「法定研修の実施が決まり、対応に悩んでいた時に山形県看護協会から案内があり参加しました。事業所を少数で運営しており、研修日程の調整も難しいため、こうした企画はとても助かりました」「貴重な機会で、資料もわかりやすいので本当にありがたいです。発表者用の資料やスライド集もあるので、これを使ってスタッフ向けに研修を行います」「迅速にチームに情報共有をする重要さ、虐待者の背景にも目を向けてリスクを減らしていくことの大切さを改めて認識しました」「高齢者虐待防止には、社会環境、家族、虐待者側、被虐待者側などと多方向の要因からアプローチしていく必要があることを再確認できました。深刻度や具体例の資料が特に参考になりました。ここで得た知識をふまえて、兆候を見逃さずに対応していきたいです」 ＊ ＊ ＊ 今回は、山形県内の看護協会、訪問看護総合支援センター、訪問看護ステーション連絡協議会と企業とが連携して法定研修会を実施したことで、各事業所の負担軽減につながった取り組みをご紹介しました。人手不足に苦しむ訪問看護事業所が多い中、今後ますますこうした効率化が重要になるでしょう。地域で連携する際の事例として参考にしていただければ幸いです。 ※本記事は、2024年7月24日（水）時点の情報をもとに制作しています。 取材・編集：NsPace編集部執筆：高橋 佳代子

NsPace（ナースペース）が2024年5月10日・24日に開催したオンラインセミナー、「【訪問看護】利用者・家族からの暴力・ハラスメント対策（全2回）」。訪問看護師への暴力・ハラスメント対策に取り組む北須磨訪問看護・リハビリセンター所長 藤田愛さんを講師にお招きしました。 セミナーレポートの後編では、暴力・ハラスメントへの具体的な対策、対応方法をご紹介します。 ＞＞前編はこちら利用者・家族からの暴力・ハラスメント 基礎知識【セミナーレポート前編】 【講師】藤田 愛さん医療法人社団 慈恵会 北須磨訪問看護・リハビリセンター 所長／慢性疾患看護専門看護師／ヘルスケア・マネジメント修士（専門職）取得神戸市立中央市民病院、兵庫県立西宮保健所に勤務した後、1998年から訪問看護師として活動。2004年の北須磨訪問看護・リハビリセンター開設時から現職。訪問看護師が利用者やその家族から受ける暴力・ハラスメントの予防・改善に長年取り組む。2022年より「訪問看護師等の暴力・ハラスメント研修プログラム」の開発研究も行っている。 暴力・ハラスメント対策は法的な責務 令和3年度（2021年度）の介護報酬改定に伴い、ハラスメント対策は事業者の法的な責務として義務づけられました。利用者や家族から行われるものは、現在のところセクシュアルハラスメントのみが対象ですが、カスタマーハラスメントや暴力への対策も努力義務とされています。暴力・ハラスメントへの対策は、事業所が取り組むべき課題です。 暴力・ハラスメントへの具体的な対応 暴力やハラスメントへの具体的な対策としては、以下の5つが挙げられます。 対策1：管理者の意思決定、表明 まずは、管理者が暴力・ハラスメントを容認しない、職員を自らが守るという意思決定をし、それを表明する必要があります。事業所の基本方針として書面で共有するのもよいでしょう。ポイントは、繰り返し表明すること。そうでないと、「認知症の利用者さんだから仕方がない」「この程度なら我慢できる」などと、次第に元の状態に戻ってしまいます。 対策2：マニュアルの作成 厚生労働省をはじめ、さまざまな機関や組織でつくられたマニュアルを参考に、まずは1ページだけ作成しましょう。立派なマニュアルを用意しても活用できない場合が多いので、最初は簡単なものを目指すのがおすすめです。 対策3：重要事項説明書への記載 重要事項説明書に暴力・ハラスメントへの対応について明記し、利用者や家族に説明の上、合意をとることも大切です。 とはいえ、初回訪問時の契約の段階で暴力・ハラスメントについて言及すると、関係構築に影響するのではないかと心配される方も多いでしょう。これについては、重要事項説明書の前置きとして「質の高いサービスを提供するためにも、利用者・家族のみなさんに協力してほしい」といった内容を記載し、「お茶やお菓子、お礼の品物を受け取らない」といった事業所の方針のあとに、暴力・ハラスメント行為について触れるとよいでしょう。 信頼関係の構築に配慮しつつ、「職員への暴力・ハラスメント等により、サービスの中断や契約を解除することがある」と説明し、事業所としてのスタンスを明確に示すことが重要です。 対策4：発生時の報告・対応フローの取り決め 職員に「暴力やハラスメントがあれば報告してほしい」と働きかけても、実際はなかなか声が上がりません。虐待と同じで、「これは暴力（またはハラスメント）なのだろうか」といった「ためらい」が報告を遅らせます。 そこでフローに明記したいのは、「暴力・ハラスメントかもしれない」レベルで報告や相談すべきという点です。また、いきなり上司に相談するのは抵抗があるケースも多いでしょうから、被害者が話しやすい同僚からの報告も可能とするとよいでしょう。管理者の耳に話が入れば、当人からでなくても構いません。 対策5：全職員の意識、対応力の向上 職場全体で暴力・ハラスメント対策について繰り返し話し合い、意識を一致させましょう。また、訪問前にリスクを想定する、暴力やハラスメントの予兆に敏感になる、必要に応じて2人訪問を選択するといった対応力の向上にも努める必要があります。 暴力・ハラスメント被害者への歩み寄り 暴力・ハラスメントの被害者が出てしまった場合、非常に大きな精神的ダメージを受けているため、「被害に遭った人ファースト」を徹底しましょう。何よりも心情理解を優先し、寄り添うことが大切です。 二次被害の防止を 暴力・ハラスメント行為は一次被害。二次被害とは、上司や同僚など周囲の人々の言動で傷つけることを指します。被害に遭った医療従事者の多くは「自身の能力が原因で暴力やハラスメントを予測・抑制できなかった」と捉える傾向があり、周囲のスタッフも被害者に原因を探してしまうケースが少なからずありますので注意しましょう。利用者の疾患の有無や境遇に関わらず、暴力・ハラスメントを受けた被害者は悪くありません。 相談シートを活用して歩み寄りを よかれと思って見守るのみにとどめると、被害者が孤立する可能性があります。厚生労働省のハラスメント報告用「相談シート」を活用して歩み寄ることをおすすめします。このシートには現在の心の状態を数字で表現する項目があり、「今はここだけの話にしてほしい」「少人数であれば共有可」「全体に共有可」といったように、共有可否も確認できます。被害者の多くは、「大丈夫？」と聞かれれば「大丈夫」と答えがちです。このシートを使えば、本人の意向に沿った対応を目指せるでしょう。 なお、暴力・ハラスメントは記録する必要がありますが、多くの人の目に触れるカルテにはなかなか書きにくいはず。カルテとは別で記録を残す工夫をすることをおすすめします。 ＊ ＊ ＊ 本セミナーの第2回で行われたグループディスカッションでは、参加者の暴力・ハラスメントへの価値基準の確認や、リスクを判断・回避するための「KYT（K：危険、Y：予知、T：訓練／トレーニング）」ワークを実施しました。各事業所でも定期的なトレーニングや情報共有の場を設けていただき、一人でも多くの訪問看護師が主体的に暴力・ハラスメント対策に取り組めるよう、体制を整えていただけたらと思います。 執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア 【参考】〇厚生労働省.「介護現場におけるハラスメント対策」https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_05120.html2024/8/22閲覧〇厚生労働省. 社会保障審議会「令和3年度介護報酬改定における改定事項について」（2021年1月18日）https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000750362.pdf2024/8/22閲覧〇厚生労働省. 株式会社 三菱総合研究所.「介護現場におけるハラスメント対策マニュアル」令和4（2022）年3月改訂https://www.mhlw.go.jp/content/12305000/000947524.pdf2024/8/22閲覧

NsPace（ナースペース）では、2024年5月10日・24日に、オンラインセミナー「【訪問看護】利用者・家族からの暴力・ハラスメント対策（全2回）」を開催しました。講師として登壇してくださったのは、北須磨訪問看護・リハビリセンター所長で、利用者・家族からの暴力・ハラスメント対策に長らく尽力している藤田愛さんです。 本セミナーでは講義とグループディスカッションを行いましたが、今回は講義の内容を前後編に分けて記事化。前編では、暴力・ハラスメントの基礎知識として、その内容や実態、訪問看護の現場ならではのリスクなどをまとめます。 【講師】藤田 愛さん医療法人社団 慈恵会 北須磨訪問看護・リハビリセンター 所長／慢性疾患看護専門看護師／ヘルスケア・マネジメント修士（専門職）取得神戸市立中央市民病院、兵庫県立西宮保健所に勤務した後、1998年から訪問看護師として活動。2004年の北須磨訪問看護・リハビリセンター開設時から現職。訪問看護師が利用者やその家族から受ける暴力・ハラスメントの予防・改善に長年取り組む。2022年より「訪問看護師等の暴力・ハラスメント研修プログラム」の開発研究も行っている。 暴力・ハラスメントの種類と内容 訪問看護において発生しうる暴力・ハラスメントは、以下の4つが挙げられます。 身体的暴力 殴る、蹴る、ものを投げるといった物理的な攻撃を加える暴力。 精神的暴力 大声で怒鳴る、または怒鳴り続けるなど、苦情・クレームの範囲を超えた言葉や態度で攻撃する暴力。 セクシュアルハラスメント 性的嫌がらせ全般。例えば、訪問時にわざとアダルトビデオを流したり、入浴介助のために看護師が着替えているところを盗撮したりといった例がみられます。 カスタマーハラスメント 看護師の些細なミスをあげつらって執拗に攻撃する、土下座を要求するなどといった、過剰な要求や不当な言いがかり。近年特に増えており、相談や研修の依頼が多く寄せられています。 暴力・ハラスメント行為者は、看護師に対し、「利用者およびその家族の要求にはすべて応えるべき」と考えています。その要求の背景には、訪問看護サービスへの過剰な期待や、社会への不満、孤独感、挫折感の発散といった自己中心的な理由がある場合が多いのです。 暴力・ハラスメントの実態 一般社団法人全国訪問看護事業協会から2019年に発表された「訪問看護師が利用者・家族から受ける暴力に関する調査研究事業 報告書」1）によると、全業務期間の中で何らかの暴力・ハラスメントを受けた経験がある方は、全体の半数近くに上りました。具体的な内訳は、身体的暴力が45.1％、精神的暴力が52.7％、セクシュアルハラスメントが48.4％です。 訪問看護師は「よい看護を提供したい」という思いが強いがゆえに、利用者からの過剰な要求に応じることがあります。そして、利用者やその家族からの暴力・ハラスメントに直面しても「仕方がない」と諦め、受け入れてしまう状況が少なくありません。しかし、利用者や家族を大切にし、よりよい看護を提供することと、暴力やハラスメントを受け入れることは同義ではありません。これらをきちんと区別し、暴力やハラスメントを容認しない姿勢が必要です。 自宅訪問における暴力・ハラスメントのリスク 訪問看護における利用者・家族からの暴力・ハラスメントのリスク要因をみていきましょう。 利用者・家族側のリスク要因 利用者・家族側のリスク要因としては、以下のようなものがあります。 疾患に伴う幻覚やせん妄などの症状がある治療や介護について適切な支援を受けられていない違法行為や暴力行為をした過去がある、攻撃的な言動がみられる、人間関係にトラブルを抱えているといった生活歴や背景がある訪問看護サービスへの過度な期待や誤解がある 利用者の症状や生活背景の把握に努めるとともに、サービスの提供範囲や看護の内容を契約書や看護計画に反映し、正確に理解していただくよう働きかけることが大切です。 事業所側のリスク要因 事業所の管理者・経営者の暴力やハラスメントに対する意識が低いと、トラブルが起きた際に初動が遅れてしまい、同様のトラブルが繰り返されるリスクも高まるでしょう。暴力・ハラスメントの予防や撲滅には管理者・経営者の意識が重要です。 環境のリスク要因 訪問看護は、基本的に密室で1対1、家族がいれば1対多数の状況になるため、暴力やハラスメントが行われた際、判断や証明が難しい環境といえるでしょう。病院や施設のように近くにほかの職員がいないので、応援要請にもすぐには応えてもらえません。また、一般家庭にはさまざまな物品があるため、それらが暴力に使用される可能性も。これも大きなリスクと考えられます。 暴力・ハラスメント対策を行う目的と目標 利用者や家族から訪問看護師への暴力・ハラスメント対策の目的は、訪問看護師の基本的人権を尊重することと、質の高いケアを提供することにあります。訪問看護師の安全が脅かされ、心身に悪影響があれば、質の高いケアの継続的な提供は阻害されます。 ここで忘れてはいけないのが、「被害者の心への影響」です。暴力・ハラスメントが起こると、「適切なアセスメントがされなかったのでは」と被害者である訪問看護師個人の問題にされる傾向があります。これによって被害者が我慢したり、自身の未熟さを責めたりして、心の健康を損なうケースが生じるのです。 そして暴力・ハラスメント対策の目標は、暴力・ハラスメントの発生防止に努めること。また、被害が起きてしまったら最小限にとどめることです。 次回は暴力・ハラスメントへの具体的な対応や被害者への理解・二次被害の防止について解説します。＞＞後編はこちら利用者・家族からの暴力・ハラスメント 対策＆対応【セミナーレポート後編】 執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア 【参考】1）一般社団法人全国訪問看護事業協会「訪問看護師が利用者・家族から受ける暴力に関する調査研究事業　報告書」平成31（2019）年3月https://www.zenhokan.or.jp/wp-content/uploads/h30-2.pdf2024/8/22閲覧