訪問看護業界での人材戦略を考える特別トークセッション。最終回は、訪問看護事業所の休廃止を回避し維持するために、何が必要かを語り合いました。管理者自身が、お金の動きを理解できる力をつけること、組織マネジメントに必要な思考を身につけること。そのために、自分で抱え込む精神を捨てるアンラーニングが重要です。 第3回「訪問看護管理者が真にやるべきこと」はこちら>> 「看護＋パッション」だけでは起業はできても維持が難しい 中原： 訪問看護で事業を始めようとするなら、もちろん看護のスキルも必要なんだけど、どれだけの入るお金があって、どれだけお金が出ていくのか。そこを理解できるスキルが絶対に必要。しかも最初から2.5人で、人数分の利益を上げなきゃならないでしょう。 その次に、私だったら組織づくりを考えるかなと思います。1人いなくなったら休止だから、とにかく離職を避けなくてはならない。 乾： そうなんですよね。個人商店ではない。2.5人必要で、もともと組織化されていますから。売上をあげて、いくらコストがかかって……に始まり、人を採用して定着させるところまで。 中原： それらと同じぐらい看護が大事ではあるんだけれど、ビジネスの理解やマネジメントスキルが必要だという認識をもって、覚悟をくくっておかないと、「看護＋パッション＝訪問看護」だけでは起業はできても維持が難しい。 学び直しの機会がなかった 乾： 病院に勤務してきて「やりたい看護がしたい」で訪問看護に飛び込む、一般的な看護師さんのキャリアパスでは、そういった視点を得る機会ってなさそうですよね。 中原： 訪問看護のマネジャーがど・はまりしてつまずいていくパターンや、どうマネジメントしていけばいいか、そんな研究や理論はあるんでしょうか。 落合： 看護師って、思いを馳せて患者さんをずっとみて育っていて。なので、マネジメントも「後輩を思いやって」という文化で、そこにマネジメントの根拠や理論はないことが多いんです。 たとえば「フィードバックってどうやるんだ？」ってときも、「中原先生の本にある、こういうフィードバックの方法に基づいて……」のような考えかたはせずに、ひたすら「思いやりを込めて……」とか、先輩から受けてきたフィードバックを後輩に同じようにする。だから、パターナリズムなフィードバックを受けてきた人は、ちゃんとパターナリズム的なフィードバックをしてしまう。そんなことがありがちだと思っています。 一方で患者さんに対しては、たとえば緩和ケアだと患者さんに寄り添うコミュニケーション技術が構築されていて、看護のスキルであれば学べといわれるし、学ぶんです。なのに、組織運営に関する技術は学んでこないんですね。 過去の先輩の知恵を大切にしつつ、マネジメントとか経営の技術は知るべきだよな、とはすごく思います。 中原： せっかく思いを持って立ち上げるんだから、その思いが無駄にならないような学び直しの機会があったら、先ほどの休廃止に至る典型的パターンが避けられるかもしれないですよね。 マネジメントの武器は、「聞く」「しゃべる」くらいしかない 中原： 訪問看護の管理者は、ソロプレイヤーでもありながらマネジメントもやって、かつ従業員側もみなくてはならないし、利用者側もみなくてはならない。そんな状況で、何から始めて、どういうふうにステップアップしていくのか。学び直す機会をどう持つかだと思います。 この業界に合った形のマネジメントの手法をどう実現するのか、そこから、知見を積み重ねることです。皆さんの領域の研究者が、皆さんのカルチャーや状況に合ったマネジメント手法や組織開発手法を、地道に研究したほうがいいのではないでしょうか。私の本なんか読まないでいいですから（笑）。地道に地道に、皆さん自身の領域で起こっていることを「探究」するとよいと思います。 乾： いえ、中原先生の本にある1on1だとかフィードバックだとか、一般的なマネジメントのスキルも、実際現場ではすごく必要とされているし、重要だと思います。私たちの支援先の事業所さんでも、「こうしたいけど、どうすればいいんだっけ」と知らなかったり経験不足だったりが現実にあるので。それは業界の特殊性以前に、土台として必要なことだと。 中原： なるほど、そうですね。どこの世界でもマネジメントって、起こったことを傾聴していきながら振り返って、じゃあ今後はどうしようと目標を設定していく、そういったことを地道にやるしかない。マネジメントって結局、そんなにたくさん武器はないんです。聞いてしゃべるくらいしかなくて、それを愚直にやっていくのがマネジメントですから。マネジメントは「ABC」ってよく言われます、絶望しますけど。「A：あたりまえのこと」を「B：ばかにせず」「C：ちゃんとやる」、これに尽きますね。 乾： その「どんな武器があるのか」や「武器の使いかた」を知ることが、現場で必要とされているのだと思います。 落合： そういうものだと私も思います。 管理者にこそアンラーニングが必要 落合： 訪問看護師的な感覚でいうと、思いだけでやるならたぶん、中原先生がおっしゃるみたいに1人でやるのが本当にいちばんいい。だけど制度上それは無理で、すると2.5人とか3人とか、5人までのいわゆる小規模でやるのがいいんでしょう。聞く・話すの能力だけで考えても、結果的に5人ぐらいまでが、管理者1人（優しい人で）が面倒をみることができる限界の人数なんだろうと。 そこに、「聞く」や「話す」をマネジメントの技術として実践できると、10人とか15人ぐらいの人を支えられるのかなと。そのために見える化のサービスが必要なのかもしれないし、中原先生の本を読むのがいいのかもしれないし、いわゆる業界理解をすると伝えかたが変わるのかもしれないし。 それは勉強が必要ではあるんだけど、自分で抱え込む精神をまず真っ先にアンラーニングして、いち管理者の努力で解決しようとせずに、うまく外部を活用して自分のものにしていったらいいんじゃないかな。 ─ 管理者としては、病院から訪問看護に入ってきた人へ学習機会を提供して、ゲームチェンジを理解させること。そして訪問看護は病院看護の延長ではない、異なる競技に挑んでいるんだという前提で、管理者自身にもアンラーニングの必要性があることに気づかされました。どうもありがとうございました。 落合実18歳から有床診療所、大学病院、訪問看護ステーションと、働く場所を移しつつ一貫して臨床看護に携わる。現在は、福岡にUターン移住し、ウィル訪問看護ステーション福岡の経営と現場を継続しながら、医療法人や社会福祉法人、ヘルステック系企業のコンサルティングも提供。ウィル株式会社は、訪問看護ステーション事業とフランチャイズ展開のほか、記録システムの開発・販売、採用支援、eラーニング開発・支援などを手掛けている。「スイミー」で小さな魚が集まって苦境を乗り越えられたように、皆で集まることでナレッジシェアができる組織を目指している。乾文良大手ITシステム会社、商社勤務を経て、2016年に株式会社エピグノを共同創業。エピグノで開発・販売している人材マネジメントシステムは、医療・介護領域に特化している日本初の製品であり、モチベーションやエンゲージメントを測定することが特長。エンゲージメントやモチベーション状態が具体的な指標にもとづいて測定され、その見える化を通し、組織と経営両面の健全化を図ることができる。中原淳「大人の学びを科学する」をテーマに、企業・組織における人材開発、組織開発について研究している。著書に、「職場学習論」「経営学習論」「人材開発研究大全」（東京大学出版会）、「組織開発の探究」（中村和彦氏との共著、ダイヤモンド社）、「研修開発入門」「『研修評価』の教科書」（ダイヤモンド社）、「駆け出しマネジャーの成長論」（中公新書ラクレ）、「残業学」（パーソル総合研究所との共著、光文社新書）、「フィードバック入門」「サーベイ・フィードバック入門」「話し合いの作法」（以上、PHP研究所）など多数。記事編集：株式会社メディカ出版

訪問看護業界での人材戦略を考える特別トークセッション。訪問看護事業所運営が厳しい要因の一つに、管理者が何もかも担っている現状があります。第3回は、本当に管理者が注力すべき業務へ集中するための方策と、その一手である大規模化がなぜ進まないのかを考えます。 第2回「学び直しの機会を提供することが重要」はこちら>> ひとりが全部の機能を持っていることは望ましい姿ではない ─ これまでの話を振り返ると、人材採用難や看護師の学び直し機会の必要性、閉鎖リスクなど課題が多く、マネジャーや単体の組織では解決できないことも多いようです。管理者は、まず何を押さえるとよいでしょうか。 中原： まずは「顧客」を確保することでしょうね。顧客がいないと、ビジネスは回りません。訪問看護事業を始めるとき、利用者はある程度確保した段階から始まるんですか？ ─ これもそれぞれです。地域の病院やケアマネジャーとのつながりがあって、最初から何人か獲得している場合もありますし、立ち上げ初期は顧客ゼロで、利用者開拓からの事業所もありますね。 中原： そこそこ顧客を持っていて、かつ、人が突然辞めて連鎖退職が起こることがないように、うまく回していく。やはりこれに尽きるのでは。でも、かなりの「無理ゲー（クリアが無理なゲーム）」だと私には思えます。そのことを覚悟して、始めることでしょうね。 乾： 「管理者がひとりで全部の機能を持っている」という話題もありましたが（第1回「人材採用難に立ち向かうために」参照）、私も他の業界にいた経験から、まさにそのとおりに見えています。一般の企業だと、稼ぐのは営業部が、金勘定は経理部が、採用は人事部がやる。それを、小規模の訪問看護事業所だと、管理者さんが基本やらなくてはいけない。そこが厳しいなと。 中原： おっしゃるとおりですね。本当にそうだと思います。 管理者はスタッフ支援としくみづくりに注力すべき 乾： ウィルさんもされているような、たとえば外部が提供する教育のツール利用や、大きなところに人事部門を引き受けてもらうなど、なるべく管理者の仕事を剥がすことが重要だと思います。そこがまた小規模では金銭的にも余裕がないとは思うんですが。 中原： そういうことでしょうね。全部やるのは難しい。落合さんはどうですか？　管理者にできることとは何でしょうか。 落合： そうですね、すべてをひとりがやるのは難しいなかで、やはり、スタッフに能動的に働いてもらうための心理的安全性の獲得。いちばん管理者が注力すべきところは、そこだと思います。 小規模事業所が多い理由は、直接管理をしているからだと私は思っているんです。ひとりが面倒をみることができる範囲はせいぜい5～6人だという、いわゆる「スパン・オブ・コントロール」を脱すると管理不能になって、結局5人ぐらいに落ち着いているのが実情なんじゃないかと。つまりは、管理者がすべて抱え込むマネジメントをやっている表れなんだと思っています。 聞いた話ですが、看護師は、教育・臨床を経ていくなかで、恥を感じがちで、自分で抱え込む人間が育つ傾向なのだそうです。加えて、自分から学ぶのではなく、「教育は受けるものである」という感覚も育ちがち。 先ほど出た話題（第2回「学び直しの機会を提供することが重要」参照）の、病院看護から訪問看護へのゲームチェンジを理解させる教育のなかで、そんな視点での支援をしないといけないんだなと思いました。教育は「与えられるもの」ではなくて自分から学習機会を活用していく、そのように行動が変わる支援です。管理者のマイクロマネジメントで動かすんじゃなく、能動的に動くことへのサポートですね。 スタッフが能動的に動けるように支えるマネジメントと、管理者だけで抱えずシステマチックにしくみを整えること。いちばん管理者が注力すべきはそこだと思っています。 中原： ありがとうございます。おっしゃるとおりだなと思いますね。 今後、訪問看護事業所の大規模化は進むか ─ 大規模化の推進が、訪問看護業界の喫緊の課題として上がっています。 中原： それはうなずけます。スケールを生かすのは一手ですね。 ─ ただ、非常にローカルなビジネスですので、直営だと狭い地域でしか成り立たない。落合さんが共同設立されたウィルさんのように、フランチャイズ化していろんな地域で運営できるモデルを構築されようとしている事業者もありますが、今はまだ大規模化の道筋はみえていないのが現状です。 乾： 私も落合さんに聞きたいのですが、訪問看護は、医療事業では特例的に営利法人が運営でき、資本力のある株式会社の参入もある。これから、たとえば買収が進んでどんどん成長するような存在が出てくるでしょうか。それともまだ今のような、小規模が大半の時代が続くと思いますか。 落合： 事業統合が増えるとは思いますが、医療・福祉の世界では、これまで市場統合がされていないんです。良い事例がいくつもあっても「それは○○市の○○事業所だから可能な事例でしかない」で終わっていて、それが繰り返されている状況なので、今後も大きく統合が進むとはあまり思えない。他業界のようには市場統合は起こらないのではと予想しています。 市場統合よりも「仲良くつながろう」がフィットする 落合： 統合というよりは、「仲良くつながろう」がフィットするのではと思っています。社会保障事業なので、どこで働いたって給料が大きく変わるわけでもないから、皆で仲良くやって、研修なんかも皆で作って一緒にやれば、それが業界全体の貢献にもなるよね、と。 中原： その「仲良く」とは、たとえば「今日うち人が足りてないんだけれど、貸してくれる？」もできるんでしょうか。 落合： それは難しいですね。登録しないといけないので。 中原： そうすると一つやりうる方法が、共通化できるもの、たとえば教育のコンテンツを「一緒にやりません？」的なことですね。 落合： そうです。ちょうど今、ウィルのグループでやりたいと思っていることがそれです。 診療報酬や介護報酬が改定されると、まず料金表が変わるんですが、料金表を1万3000の事業所で作るなんて本当に意味がない。誰かひとりが作って皆で仲良く使おうよと。 それから、5人以下の事業所が大半ということは、一つの職場の中には同期がほぼゼロなんです。それなら、エリアで同期の勉強会をしようよとか。 中原： いいですね。 落合： 隣の事業所をライバルと思わないほうがいいよねと思っているんですが、実際には人の奪い合いもあります。社会保障ですから、「うちこそは」と差別化して市場で競争するなんて、本来はそぐわないはず。そこに無理やり特徴をつくるとか、社会の形としてもビジネスの形としても有意義ではないことが実際には行なわれていて、自滅につながるんじゃないかと気になります。 大規模化とは業務を破綻させないしくみをつくること 乾： 訪問看護では大規模化のメリットがかなりあると思うんですけどね。 落合： はい、あります。大きく成長することを嫌う文化が根強い業界でもあり、大きな統合は難しいだろうなという感触ですが。 乾： 確かに医療・介護の領域だと、規模拡大イコール利己的な金儲けと誤解されるのか、資本主義的なものを嫌う風潮は確かにありますが。規模を大きくすることで、機能を本部でまとめて管理するですとか、できることが出てくるので、実用面ではすごく有意義だと思います。 中原： 金儲けというより、回るしくみを作ることなんですけどね。「最低ここまではみんなでやりましょう」のしくみにするほうが、建設的だと思います。 ＞＞次回「訪問看護事業所の休廃止を防ぐ」はこちら 落合実18歳から有床診療所、大学病院、訪問看護ステーションと、働く場所を移しつつ一貫して臨床看護に携わる。現在は、福岡にUターン移住し、ウィル訪問看護ステーション福岡の経営と現場を継続しながら、医療法人や社会福祉法人、ヘルステック系企業のコンサルティングも提供。ウィル株式会社は、訪問看護ステーション事業とフランチャイズ展開のほか、記録システムの開発・販売、採用支援、eラーニング開発・支援などを手掛けている。「スイミー」で小さな魚が集まって苦境を乗り越えられたように、皆で集まることでナレッジシェアができる組織を目指している。乾文良大手ITシステム会社、商社勤務を経て、2016年に株式会社エピグノを共同創業。エピグノで開発・販売している人材マネジメントシステムは、医療・介護領域に特化している日本初の製品であり、モチベーションやエンゲージメントを測定することが特長。エンゲージメントやモチベーション状態が具体的な指標にもとづいて測定され、その見える化を通し、組織と経営両面の健全化を図ることができる。中原淳「大人の学びを科学する」をテーマに、企業・組織における人材開発、組織開発について研究している。著書に、「職場学習論」「経営学習論」「人材開発研究大全」（東京大学出版会）、「組織開発の探究」（中村和彦氏との共著、ダイヤモンド社）、「研修開発入門」「『研修評価』の教科書」（ダイヤモンド社）、「駆け出しマネジャーの成長論」（中公新書ラクレ）、「残業学」（パーソル総合研究所との共著、光文社新書）、「フィードバック入門」「サーベイ・フィードバック入門」「話し合いの作法」（以上、PHP研究所）など多数。記事編集：株式会社メディカ出版

訪問看護業界での人材戦略を考える特別トークセッション。第2回は、採用時の教育の重要性を考えます。「旧型の病院看護師を育てることに最適化された教育」をアンラーニングする機会を提供することが、望ましくない早期離職回避につながります。 第1回「人材採用難に立ち向かうために」はこちら>> 訪問看護に迎えるときにはルール変更の教育が必要 中原： 病院看護から訪問看護に移ることは「ゲームチェンジ」ですよね。その意識が必要だと思います。例えるなら、「将棋に熟達していた人」が突然、「チェス」を始めるようなもの。駒を使うところは同じなんだけれど、ルールが何もかも違う別の競技だよって話ですね。それぐらい異なるものだと、採用時に説明しなくてはならないでしょうね。 落合： そのとおりだと思います。やはり教育からチェンジが必要だと。 公的な訪問看護サービスは社会資源の一部であって、「目の前の人だけに最高の看護を」ではなく、「すべからく多くの人に、最低限度健康で文化的な生活が送れるための看護を」提供することが本来のはずです。ですが、看護教育で私たちが教わってくることは、「目の前の患者さんをどうやって幸せにできるか」に重きが置かれていて、そこでかなりギャップがある。 そういうわけで、社会保障のあるべき姿から逆行する発想をする傾向もある。「私がいいと思う看護を後輩ができないんだったら、そんな後輩はいらない」というような。そのときに「後輩を辞めさせた結果、ケアが届かなくなる患者さんはどうなるんだ」といった思考は持ち合わせていない。 看護の対象は「個人、家族、コミュニティ、地域」だと定められているんです。病気があるから対象になるわけではなく。ですが、旧型の病院看護師を育てるのに最適化された教育では、病気があり入院治療している個人をみることに焦点が当てられてきた。 そういう教育をされてきた過去はしょうがないので、訪問看護に迎えるときには、きちんと学び直しの機会を提供する。そんなオンボーディング注1が大切なのだろうと思います。 注1：新しく職場に入ってきた仲間が職場になじめるように迎え入れ、適応を支援する取り組み全般をいう。新しい職場で必要な知識やスキルの習得を教育・支援することも含まれる。 仲間を増やすことは看護と同じくらい大事だ 中原： 名前は同じ「看護」がついていて、似ていると思われやすいけれど、必要な資格が同じだけであって、私には「違う世界」に見えますね。その資格を持っているからといって、あるところでうまくいってる人が、次の世界に入ったときに必ずしもうまくいくとは感じないです。病院看護から訪問看護に移るときは、異国に行くイメージでいるといいのではないでしょうか。郷に入れば郷に従えといいますが、「前いた世界の自分」のまま「異国」に行って、自分を変えようとしないなら、確実に詰むでしょうね。 落合： うちでは、「この人を採用するかどうか」をみんなで決めるんです。面白いのは、経営で考えると採ったほうがいい状況で、「採らない」となりがち。「こんなに忙しいんだし採ったほうが絶対いいじゃん」って思うんですけど、なぜかそうならないんですよね。 私はよく「採用って看護と同じぐらい大事だよ」って言うんです。「自分1人では100件しか回れない、同僚と力を合わせたら200件回れる。同僚が増えると『すべからく多くの人に』適切な看護をに一歩近づく」ってことなんですけど、理解までかなり時間がかかります。 組織の成熟度が高まってくると、この考えが受け入れられるんだろうと思うんです。教育や学びが必要だなと思います。 離職者ゼロはベストではない 乾： 小さい規模で、いったん人間関係が悪くなってしまうと、もう厳しいですよね。病院だと配置転換で何とかなりますが、訪問看護のような小さい職場では、いちど嫌悪感を持ってしまうとギスギスが消えない。そして、ギスギスから距離を置くことができずに辞めるしかない。私も訪問看護で短期間働かせてもらったんですが、訪問看護の職場には逃げ場がないと強く感じました。 落合： おっしゃるとおりで、辞めない人を採るのが前提ではあるんですが、私がよく言うのは、「流動性を保たないといけない」。というのは、ある程度の離職率は保たないと組織の水が濁るので。 そのために、ちゃんとインしていきつつ、ちゃんと辞めてもらう。そうしながら組織は拡大していくのが理想だと。 ただ、訪問看護の採用担当者はだいたいが、いわゆる人材のプール、タレントプール（将来の採用候補者情報をためておくしくみ）を持っていないんです。採用が必要なそのタイミングで「今すぐ働きたい」人と運良く出会うことにかける、という狩猟みたいな採用だけで。「1年後働いてくれるかも」みたいな人がいないから、辞めさせられない面もあると思いますね。 中原： そう。「離職者ゼロ」は決して望ましいものではないんですよ。正しく貢献できない人には辞めてもらうことで止血するのも大事。本当は、異動ができれば退職に至らずにすむこともあるんですが、このサイズだとそれも難しいですね。 乾： 複数ステーションをお持ちとかで、配置転換ができるような事業者は多くないですからね。 だんだんと舵がとれなくなって縮小していくケースが目立つ 中原： 私のような業界外の立場から見たら、どうしてこのサイズなのかが不思議でしょうがないんです。「2.5人？　マジ？！」って思う。1人抜けたらアウトで、また採用しなきゃならない、採用費100万円の借金を負わないといけない、ゼロから教えなきゃならない。2.5人よりは、逆に小さくするほうがうまくいきそうですが、1人ではできないんですか。 ─ 常勤換算で2.5人必要な決まりです。管理者ともう1人が常勤、パートで月半分、が開始時の一つのモデルです。 中原： 1人はダメなんですね。売上や顧客が決まってないのに人を雇わないといけない、相当なリスクですね。 落合： 訪問看護あるあるがありまして、思いを持って、仲の良い友だち2人を誘って立ち上げます。意気揚々と「○○病院にいました」「○○ができます」「こういう思いがあって独立しました」と営業をがんばる。そうすると御祝儀なのか、始めは依頼が結構来るんですよ。気心知れた仲間どうしだからトラブルも少ないし、そのころがいちばん儲かっています。それが、4～5人と人員が増えたあたりから、マネジメントロスが生じるとか、いろんな波が起こりはじめて、対処方法がわからず、乗り越えられずに縮小化するイメージが、すごくあります。 「立ち上げてすぐ閉鎖」よりも、仲間だけでやって、スタートはうまくいくが、組織が拡大するにつれて、だんだんと舵がとれなくなっていく。そんな例が多い印象です。 ＞＞次回「訪問看護管理者が真にやるべきこと」はこちら 落合実18歳から有床診療所、大学病院、訪問看護ステーションと、働く場所を移しつつ一貫して臨床看護に携わる。現在は、福岡にUターン移住し、ウィル訪問看護ステーション福岡の経営と現場を継続しながら、医療法人や社会福祉法人、ヘルステック系企業のコンサルティングも提供。ウィル株式会社は、訪問看護ステーション事業とフランチャイズ展開のほか、記録システムの開発・販売、採用支援、eラーニング開発・支援などを手掛けている。「スイミー」で小さな魚が集まって苦境を乗り越えられたように、皆で集まることでナレッジシェアができる組織を目指している。乾文良大手ITシステム会社、商社勤務を経て、2016年に株式会社エピグノを共同創業。エピグノで開発・販売している人材マネジメントシステムは、医療・介護領域に特化している日本初の製品であり、モチベーションやエンゲージメントを測定することが特長。エンゲージメントやモチベーション状態が具体的な指標にもとづいて測定され、その見える化を通し、組織と経営両面の健全化を図ることができる。中原淳「大人の学びを科学する」をテーマに、企業・組織における人材開発、組織開発について研究している。著書に、「職場学習論」「経営学習論」「人材開発研究大全」（東京大学出版会）、「組織開発の探究」（中村和彦氏との共著、ダイヤモンド社）、「研修開発入門」「『研修評価』の教科書」（ダイヤモンド社）、「駆け出しマネジャーの成長論」（中公新書ラクレ）、「残業学」（パーソル総合研究所との共著、光文社新書）、「フィードバック入門」「サーベイ・フィードバック入門」「話し合いの作法」（以上、PHP研究所）など多数。記事編集：株式会社メディカ出版