この連載では、在宅訪問栄養指導の経験豊富な管理栄養士の稲山さんから、在宅患者さんに接する機会が多い訪問看護師だからこそできる、観察・アドバイスの視点をお伝えします。第8回は、心疾患や高血圧など、塩分制限が必要な人への食事の工夫を紹介します。 はじめに 日本人の死亡原因1）は、1位の悪性新生物（がん）に続き、2位は心疾患です。 心疾患のなかでも特に、虚血性心疾患が約4割と多くを占めています。虚血性心疾患は、冠動脈の動脈硬化により心筋血流の減少や途絶を生じる疾患であり、基礎疾患や生活習慣の影響を受けることがわかっています。日本循環器学会「虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2012年改訂版）」2）には危険因子として以下の内容が記載されています。 虚血性心疾患に関連する危険因子（虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2012年改訂版）） ・加齢・虚血性心疾患の家族歴・喫煙習慣・脂質異常症・高血圧・肥満・糖尿病あるいは境界型・メタボリックシンドローム・慢性腎臓病・精神的・肉体的ストレス これらをみると、虚血性心疾患の予防には、栄養バランス良く健康的な食生活が重要であることがわかります。 今回はこのなかでも高血圧に注目して、予防のために必要な簡単減塩ポイントをお伝えします。 塩分はどのくらい控えればよい？ 「高血圧治療ガイドライン2019」3）によると、高血圧患者における減塩目標は6g/日未満としています。 一方で、「高齢者高血圧予防診療ガイドライン2017」4）では、 「味覚の低下がある高齢者の食事の味つけが減塩により極端に変化すると、食事摂取量の低下から低栄養をきたすことがあるため、全身状態の管理に留意が必要。6g/日未満を目標とするが、味覚や摂取量、栄養状態などを個別に判断し、過度の減塩にならないよう個別に減塩の指導をする。」 と記載されています。すなわち、高齢者においても減塩は行うべきだが、減塩により食事摂取量が低下しないように、全身的な観察が大事ということです。 簡単食生活チェック まずは、塩分摂取量が多くなりがちな食生活をしていないか、国立循環病研究センターの「かるしおチェック」5）で簡単に確認してみましょう。 □　みそ汁やスープを１日２回は飲む。または、ごはんにみそ汁は欠かせない。□　ちくわやかまぼこなどの練り製品、ハム、ウインナーなどの加工品が好き。□　ごはんの友（梅干しや佃煮、つけものなど）が好きで、常備している。□　外食することが多い。または、外食が好き。□　ごはんよりおかずのほうが、食べる量が多い。□　市販のおそうざいやインスタント食品を、よく利用する。□　うどん、そば、ラーメンなどめん類のスープは半分以上は飲む。□　すしやどんぶりものが大好き。□　魚の干物や、明太子などの塩蔵品、よく利用する。□　おせんべいやスナック菓子をよく食べる。 一つでもチェックが付いたら、塩分のとりすぎにつながる食習慣があるということです。日常的に塩分摂取量が過剰であるという可能性がありますので、どんな食事を召し上がっているのか確認して、必要であれば減塩についてのアドバイスを行いましょう。 減塩の簡単ポイント 高血圧や心疾患予防のために減塩をしなくちゃ！と意気込んで塩分を控えるあまり、食事が味気なくなってしまうことがあります。いくら健康のためといっても、おいしくない料理を毎日食べることは苦痛ですし、それによって減塩対応を諦めてしまうこともあります。 無理なく毎日続けられるように、おいしく減塩するコツを覚えておきましょう。 ①酸味を利用しようお酢やかんきつ類などの酸味を活用すると、味にメリハリがつきます。 ②香辛料や香味野菜を使おうスパイスやハーブ、またニンニクやシソなど香味野菜を使うと、塩分控えめでも味にアクセントがつき、香りによって食欲増進効果も期待できます！ ③汁物はだしを利かせて具材をたっぷりにだしの旨味で減塩効果、また具だくさんにすると相対的に汁の量が少なくなるので、おいしく減塩できます。 ④献立にはメリハリをすべての料理を薄味にすると、物足りなくて毎日続きません。どれか一品はしっかりと味つけをすることで、食事の満足感が上がります。 ⑤漬物や練り物を避ける漬物や練り物などの加工食品は食塩を多く含んでいるので、注意しましょう。 ⑥減塩調味料を使用減塩醤油や、減塩みそを使うと、手間をかけず、簡単に減塩をすることができます。 ⑦食べるものの表面に味をつけよう食べるときに舌に当たる部分に塩味がついていると、おいしさを感じます。下味は控えめにして、食材の表面に味をつけるようにしましょう。 ⑧汁物の汁は残そう特に麺類の汁は塩分が多く含まれていますので、なるべく汁は残すようにしましょう。 高齢者の減塩は要注意！ 前述したように、高齢者における減塩対応は、食欲や食事摂取量を観察しながら進めることが大切です。 減塩にしたことでおいしさを感じずに食事量が激減して、低栄養につながることがありますし、一見して塩分過剰に見える食事でも、摂取できている総量が少ないために実際の摂取量は適正量である場合もあります。 また、長年の食習慣はなかなか変えることが難しいので、改善に苦慮する場合は訪問管理栄養士に介入を依頼することも、対策の一つとしてぜひ覚えておいてください。 当記事に掲載している「おいしく続ける減塩のコツ」について記載した資料を【お役立ちツール】に掲載しておりますのでご参照ください。 ー第9回へ続く 執筆稲山未来Kery栄養パーク　代表管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、認知症ケア専門士、健康咀嚼指導士新宿食支援研究会認定栄養ケアステーション管理者、東京都栄養士会新宿支部役員在宅訪問管理栄養士として訪問栄養指導を行う傍ら、フレイル予防講座や栄養講座など地域の高齢者に向けた栄養普及活動も行っている。 記事編集：株式会社メディカ出版 【引用・参考】1）厚生労働省．『令和2年（2020）人口動態統計月報年計（概数）の概況』2021．2）日本循環器学会ほか．『虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2012年改訂版）』https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2012_shimamoto_h.pdf　2022/05/09閲覧3）日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会．『高血圧治療ガイドライン2019』2019，282p．4）日本老年医学会．『高齢者高血圧予防診療ガイドライン2017』2017，63p．5）国立循環病研究センター．『減塩食について』https://www.ncvc.go.jp/hospital/pub/knowledge/diet/low-salt/　2022/05/09閲覧

この連載では、在宅訪問栄養指導の経験豊富な管理栄養士の稲山さんから、在宅患者さんに接する機会が多い訪問看護師だからこそできる、観察・アドバイスの視点をお伝えします。前回は高齢者の便秘について学びましたが、今回は「下痢」についてです。 下痢への対応 皆さんご存じのように、「下痢」とは、水分を多く含む、かたちのない糞便を排泄することです。前回のダウンロード資料でも取り上げたブリストルスケール1）で、便性状のアセスメントが可能です。 下痢をすると、食欲不振や脱水、また腸管での栄養吸収不良により、低栄養につながる可能性もあります。 今回は、管理栄養士の視点での原因や対策の方法をお知らせしますが、下痢の原因は消化器疾患によるものや薬剤によるものなど人それぞれですので、多職種連携をして原因究明と対策に取り組みましょう。 在宅療養者によくある下痢症状　1食中毒 夏場に向けて特に注意が必要な食中毒ですが、予防で大事なことは、細菌やウイルスを「付けない」「増やさない」「やっつける」です。 生のお肉などは食中毒の原因菌が多ので、生食をする野菜、または生食食品に触れる包丁やお皿に「付けない」ように、生のお肉の取り扱いには注意が必要です。 暖かい室内は、細菌にとっては居心地の良い環境です。細菌を「増やさない」ために、料理は常温放置しないようにしましょう。 最後は「やっつける」です。食中毒の原因になる病原体は、高温で加熱することで死滅します。しっかりと中心まで熱が通るように加熱しましょう。中心部がまだ赤いようなお肉は、加熱が十分でなく、食中毒のリスクが高いです。 高齢者では、腸管が弱くなっていて、少しの病原体に感染するだけで重症化することもありえるので、特に注意が必要です。 チェックポイント！ 在宅療養者さんの台所を覗いてみましょう。出来上がった料理が常温に置かれている場合は、冷蔵庫に入れるように伝えましょう。定期的に介入するヘルパーさんがいれば、情報提供して、衛生管理に協力してもらいましょう。 在宅療養者によくある下痢症状　2牛乳や乳製品 高齢者だけではありませんが、牛乳や乳製品を飲むとお腹を下してしまう方がいます。これは乳糖不耐症で、小腸粘膜上皮の乳糖分解酵素「ラクターゼ」が欠如しており乳糖が分解されないことで起こります。 牛乳や乳製品だけでなく、経腸栄養剤や栄養補助食品には乳糖が含まれていることが多いので、下痢をする場合は成分を確認してみましょう。 乳糖不耐症の場合は牛乳や乳製品を避けることが解決策ですが、経腸栄養剤には乳糖不使用の製品が少ないので、どうしても乳糖含有の栄養剤を使用しなければならない場合は、乳糖分解酵素の処方を主治医の先生と相談してみてくださいね。 チェックポイント！ 乳糖不耐症が疑われる場合は、本人や家族に「若い頃に牛乳を飲む習慣があったか」「乳製品でお腹を壊す事があったか」を聞いてみましょう。 在宅療養者によくある下痢症状　3経腸栄養剤の使用 経腸栄養剤や栄養補助食品の使用により下痢をしてしまう場合、前述のように、まずは乳糖不耐症を疑います。 そうではない場合は、高浸透圧性の下痢の可能性があります。胃瘻や経鼻経管栄養の投与速度が高いと下痢をすることはよく聞きますが、経口摂取の場合も同様の症状が出る場合があります。 浸透圧の高い経腸栄養剤を摂取すると、小腸上皮の毛細血管から腸管腔内に水分が移動して腸粘膜で水分の再吸収が起こります。それにより、腸蠕動が亢進し下痢が生じるのです。 そのため、特に浸透圧の高い経腸栄養剤の場合は少量ずつ時間をかけて飲んだり、紅茶やコーヒーなどで薄めて飲む、または浸透圧の低い製品に変更をすることをおすすめします。 チェックポイント！ 経腸栄養剤による下痢が疑われる場合は、何をどのくらいの速度で摂取（注入）しているのかを確認しましょう。 経口摂取の場合は、「一日のうちで数回に分けて飲んでくださいね」とお伝えすることも、対策の一つです。 下痢をしているときの対応 下痢による弊害の一つに脱水があります。下痢により、体内の水分が排出されてしまうため、水分や電解質が不足してしまう状態です。 そのため、水分吸収が速やかに行われる適度な浸透圧である経口補水液がすすめられています。経口補水液では、ナトリウムやカリウムなどの電解質も補えます。 薬局で購入できる経口補水液としては、OS-1（大塚製薬工場）やアクアソリタ（味の素）、明治アクアサポート（明治）などがあります。 急な下痢症状で家に経口補水液がない場合は、手作りできる簡単なレシピ（ダウンロード資料）がありますので、参考にしてみてください。 おわりに 下痢の症状や原因はさまざまであり、適切なアセスメントが重要です。今回挙げた、食品が由来する下痢のほかにも、消化器疾患によるものや難治性の病状もあります。 放置すると低栄養や皮膚トラブルにもつながることもあり、早期対応が重要な一方で、排泄というデリケートな問題のため悩みを打ち明けてくださらない人もおり、排泄にかかわる問題の表出は氷山の一角であるともいわれています。 特に、療養者とのかかわりが深く医療的知識の豊富な訪問看護師が、気づくことがとても重要です。ぜひ、この機会に担当利用者様の排泄状況にも目を向けてみましょう。 ー第8回へ続く 執筆稲山未来Kery栄養パーク　代表管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、認知症ケア専門士、健康咀嚼指導士新宿食支援研究会認定栄養ケアステーション管理者、東京都栄養士会新宿支部役員在宅訪問管理栄養士として訪問栄養指導を行う傍ら、フレイル予防講座や栄養講座など地域の高齢者に向けた栄養普及活動も行っている。 記事編集：株式会社メディカ出版 【参考】1）Lewis，SJ．et al．Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time．Scand．J．Gastroenterol．32（9），1997，920-4.2）医療情報科学研究所．『病気がみえるVol.1消化器』第6版．東京，メディックメディア，2020．3）谷口英喜．「経口補水療法」『日本生気象学会雑誌』52（4），2015，151-64． 記事協力株式会社大塚製薬工場味の素株式会社株式会社明治

この連載では、在宅訪問栄養指導の経験豊富な管理栄養士の稲山さんから、在宅患者さんに接する機会が多い訪問看護師だからこそできる、観察・アドバイスの視点をお伝えします。第6回は、便秘を改善したいときの食事の工夫を紹介します。 はじめに 高齢者は、日々の運動量の低下や、食事の変化による食物繊維摂取量の減少、また腸内環境の変化により便秘を引き起こしやすいといわれています。今回は、便秘を改善する食品をいくつかご紹介いたします。 腸を元気にしよう 腸内フローラ 私たちの腸の中には、たくさんの細菌が生息しています。その数は約1,000種類ともいわれています。顕微鏡で腸を覗いたときに、まさにお花畑のように見えることから、「腸内フローラ」と呼ばれるようになりました。 この腸内フローラは、▷善玉菌 ▷悪玉菌 ▷日和見菌 ── の三種類に大きく分けられます。 健康な腸内では、体に良い働きをするビフィズス菌や乳酸菌などの善玉菌が多いのですが、悪玉菌が優勢になると、悪玉菌が作り出す有害物質の影響により、便秘や下痢などお腹の不調を引き起こします。 日和見菌は、善玉菌と悪玉菌のうち、優勢な菌と同じ働きをします。すなわち、悪玉菌が優勢の環境下では、日和見菌が悪玉菌と同様の働きをし、さらに腸内環境が悪化してしまうのです。 さて、善玉菌の代表格であるビフィズス菌は、加齢変化とともに菌数が減少することがわかっています1）。高齢期に腸内環境が悪化しやすいのは、このような要因もあるといわれています。 プロバイオティクス 加齢により減ってしまう腸内の善玉菌を経口摂取することで、善玉菌の数自体を増やそう！ このプロバイオティクスの代表的なものは、乳酸菌やビフィズス菌です。なんと、これらの細菌は、消化酵素によって死んでしまうことがなく、生きたまま腸に到達し、腸管内で増殖が可能なのです。 プロバイオティクスは、「腸内フローラのバランスを改善することによって、宿主の健康に好影響を与える生きた微生物」2）と定義されています。 プレバイオティクス 善玉菌のエサとなる食品を摂取する事により、善玉菌を元気にして腸内環境を改善しよう！ プレバイオティクスの主な種類は、オリゴ糖や食物繊維などです。オリゴ糖にはビフィズス菌の増殖作用があり、食物繊維には腸内細菌の活性化作用があります。 プレバイオティクスは、「大腸の有用菌の増殖を選択的に促進し、宿主の健康を増進する難消化性食品」3）と定義されています。 シンバイオティクス プロバイオティクスとプレバイオティクス。この二つを組み合わせることで、さらなる相乗効果を目指すものが、シンバイオティクスです。すなわち、「善玉菌を腸に届けて、さらに善玉菌を元気に育てよう」ということです。 簡単に応用できる料理例はこちらです。 シンバイオティクス　　　　　プロバイオティクス　　　　　プレバイオティクス　バナナヨーグルトヨーグルト（ビフィズス菌）バナナ（オリゴ糖）はちみつ（オリゴ糖）タマネギのみそ汁味噌（乳酸菌）ワカメ（水溶性食物繊維） タマネギ（水溶性食物繊維）ネバネバ納豆納豆（納豆菌）オクラ（水溶性食物繊維） メカブ（水溶性食物繊維）野菜たっぷり豚キムチ炒めキムチ（乳酸菌）キャベツ（オリゴ糖） シイタケ（水溶性食物繊維） 良い便をつくろう 腸が元気でも、便の原料が不足していると便秘になってしまいます。便は、水分が約70％です。残りは食べ物のカス、腸粘膜、腸内細菌の死骸によって構成されています。この食べ物のカスはすなわち、食物繊維です。食物繊維をしっかりととって、良い便をつくりましょう。 食物繊維は水に溶ける水溶性食物繊維と、水に溶けにくい不溶性食物繊維の、ニ種類に大別されます。 水溶性食物繊維 水溶性食物繊維には、水分を保持してゲル状になり、便をやわらかくする働きがあります。 水溶性食物繊維を多く含む食べ物は、バナナなどの果物や、オクラやなめこ、山芋などのネバネバ食材、ワカメやメカブなどの海藻類です。 過剰に摂取すると、便がやわらかくなりすぎることや、下痢を引き起こすことがあります。サプリメントなどを使用する場合は、排便状況をみながら少しずつ量を増やしましょう。 不溶性食物繊維 一方で、不溶性食物繊維は、便の量を増やし、腸の蠕動運動を刺激して排便を促す働きがあります。 ゴボウやレンコンなど繊維が固い野菜や、キノコ類、黄粉や大豆などの豆類にも、不溶性食物繊維が多く含まれています。 不溶性食物繊維も、過剰に摂取すると便が固くなりすぎて、逆に便秘を引き起こすこともあります。サプリメントなどの使用は注意が必要です。 おわりに 高齢者には便秘の悩みはつきものですが、原因も体の状態にも個人差があるため、「これを食べたらみんな良くなる！」という万能食材はなかなかありません。だからこそ、ひとつずつ試してみて、変化を観察しながら気長に取り組んでいくことが重要です。 排便状態の変化に気づくためには、排便日記をつけてもらうこともよいですね。ぜひ、活用してみてください。 排便状態の把握に役立てられる「排便日誌」を【お役立ちツール】に掲載しておりますので日頃のケアにお役立てください。 ー第7回へ続く 執筆稲山未来Kery栄養パーク　代表管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、認知症ケア専門士、健康咀嚼指導士新宿食支援研究会認定栄養ケアステーション管理者、東京都栄養士会新宿支部役員在宅訪問管理栄養士として訪問栄養指導を行う傍ら、フレイル予防講座や栄養講座など地域の高齢者に向けた栄養普及活動も行っている。記事編集：株式会社メディカ出版 【引用・参考】1）光岡知足．『腸内菌叢研究の歩み』腸内細菌学雑誌．25，2011，113-24．2）Fuller，R．『Probiotics in man and animals』J．Appl．Bacteriol． 66（5），1989，365-78.3）Gibson，GR．et al. 『Dietary modulation of the human colonic microbiota：introducing the concept of prebiotics』J．Nutr．125，1995，1401-12．4）清水健太郎ほか．『プロバイオティクス・プロバイオティクス』日本静脈経腸栄養学会雑誌．31（3），2016，797-802．5）福村智恵．『便秘と食習慣』厚生労働省e-ヘルスケアネット．https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/food/e-02-010.html　2022年4月15日閲覧