呼吸ケアにより生命の安全が確保できると、日常生活は安定していきます。その先にある、その人らしい生活や自己実現に、療養者さんやご家族が目を向けられるよう、在宅での支援を模索し続けることが大切です。今回は在宅でのTPPV（気管切開下陽圧換気）療法の看護のポイントやコツについて解説します。 安全・快適に過ごすための観察ポイント ベッド周りや物品配置などの環境調整 退院当初は、療養者さんの生活の場を考慮してベッドの位置、周辺環境を調整します。よく使用する吸引用具や気管カニューレ、蘇生バッグ（バッグバルブマスク）などはベッドサイドに誰もがわかるように整理しておきます。移動が簡単にできるようカートにまとめて整理されている方もいます（図1）。 図1　ベッドサイドのカートの例 家族の手技や健康状態 退院当初は手技獲得のための支援を行いますが、慣れてくると徐々にご家族のやりやすい方法に変化していきます。ご家族のちょっとした言動や療養者さんの訴えから、「吸引圧が40cmH2Oを超えていた」「吸引時間がやけに長い」「経管栄養注入時間が異様に短い」等に気づくこともあるでしょう。ご家族を否定せず、なぜその方法に変化したのか背景を把握しつつ安全な支援方法に修正していきます。 医療依存度の高い療養者さんの支援は介護負担が大きくなるため、ご家族の健康状態や疲労にも目を向けて観察します。 医療機器の管理状況 安全対策のため、次の点を確認します。 呼吸器回路をはじめとしたチューブ類がギャッジアップ時にベッド柵に挟まったり引っ張られたりしてないか固定方法は安全か吸引器・呼吸器などのコンセントの差し込みプラグがゆるんでないか電源ランプがついているか　など 特に呼吸器や吸引器を移動する頻度が多い方は、気付かないうちにコンセントの接続がゆるみ、内部バッテリーに切り替わり、突然電源が切れるといったことが起こり得ます。ヘルパーさんやご家族とヒヤリハットを共有し、事故防止につなげましょう。トラブル発生時の対応や連絡先をすぐ分かるところに掲示する工夫も大切です。 療養者の表情や言動、全身状態、呼吸状態 療養者さんの表情や言動、バイタルサイン、視診、触診、聴診、痰の性状や胸郭の動き、浮腫の有無などの全身状態、呼吸状態を観察します。圧管理であれば、モニター表示を見て、最高気道内圧（peak inspiratory pressure：PIP）、1回換気量（Vt）や分時換気量（Mv）、呼吸数等の実測値を確認します（図2）。発熱や何か苦しさを感じる時には呼吸数の変化やVt・呼吸パターンの変化が生じますが、普段の実測値を把握しておくことで変化に気づけます。 図2　呼吸器のモニター表示の例 圧管理では赤枠で囲んだ項目の実測値を確認する。モニター画面の緑色のバーは気道にかかる圧力をリアルタイムで表示している。青色のラインはPIPを示し、現在の圧力は12.9hPaで吸気中であることを示す 例えば、呼吸器回路のわずかな振動や音、触診による胸骨周囲でのラトリング（胸壁の振動）、Vtのわずかな減少、療養者さんの表情で痰吸引のタイミングが分かることもあります。 また、痰がつまってくるとPIPの上昇やVtの低下が見られることもあります。胸郭や肺が徐々に固くなることでも少しずつPIPが上昇しVtが低下します。呼吸数が上昇しMvを維持しますが、それも徐々に低下していきます。 このような長期的な変化は呼吸器のログデータからも把握できますが、その兆候が分かれば早めに対応策を検討できます。グラフィック波形では気道の状態や呼吸器との同調など今の呼吸状態を推測できます。 人工呼吸療法は、換気量の維持と酸素化の改善により安楽な呼吸を支援するものです。ただ、長期療養により人工呼吸器関連肺損傷（ventilator-induced lung injury：VILI）などの弊害も出てきます。呼吸器を使用しているのに苦しい状態を作り出さないよう呼吸の変化を観察し、異常を早期に発見し対処できるように取り組みます。 呼吸ケア：唾液処理、排痰支援、痰の硬さ調整 気道クリアランスケアにおいて重要なのは唾液処理と排痰支援、痰の硬さの調整です。 唾液を吸引する低圧持続吸引器（図3）や痰吸引器（図4）を活用し、唾液や痰の垂れ込みをできる限り予防します。 図3　低圧持続吸引器 図4　痰吸引器 商品の例：アモレSU1（画像提供：トクソー技研株式会社） 排痰補助装置の使用により、痰の喀出を助け、深呼吸代わりにしっかり肺を膨らますケアにつなげます。神経難病患者では、肺や胸郭の柔軟性を維持するために呼吸のリハビリテーション機器（図5）を活用している方もいます。看護師が訪問した時に積極的に身体を動かし、さらに訪問リハビリテーションによる呼吸リハや身体リハにも積極的に活用します。 図5　呼吸のリハビリテーション機器と実際のリハビリテーションの場面 機器の例：LICトレーナー（R）声をかけて人工呼吸器を外し蘇生バッグで加圧する。圧は医師の指示のもと、40cmH2Oまでかけて息止めを3～5秒実施。その後、呼気ラインを解除し、息を吐いてから呼吸器を装着し、呼吸を整える。1日数回実施している＊写真は療養者さんご本人・ご家族の同意を得て掲載しています。 これらの専門性を活かしたケアのほかに、ベッド上で側臥位にしたり、ギャッジアップで身体を動かしたりします。また、車椅子移乗をはじめとした離床は痰を動かし胸郭を広げるケアにつながると考え、生活の中に取り入れるよう提案しています。 痰が硬い場合は、加湿の調整や水分量・薬剤調整を検討します。 できるだけカフ圧計を使用してカフ圧を管理し、合併症を防ぐことも大切です。 長期人工呼吸管理が必要なALS（筋萎縮性側索硬化症）の療養者さんの中には、胸郭の柔軟性低下によりPIP上昇やカフリークといった対応困難な症状を生じる方がいます1）。積極的な呼吸ケアがこれらの症状緩和の一助となり、VILIのリスクを少しでも予防することができるのではと考えケアを継続しています。 栄養管理：過剰な栄養の回避、摂取カロリーの減量 在宅でのTPPVによる人工呼吸管理は、主に慢性期の支援になります。ALSにおいては発症初期〜進行期は体重減少が独立した予後予測因子となりますが、人工呼吸管理期は過剰な栄養の回避、摂取カロリーの減量が必要です2）。TPPV療法の導入後、そのままの栄養量で在宅療養を継続していると、体重が急激に増えていく場合があります。定期的な採血や体重測定などにより、栄養状態を評価し、栄養量を訪問診療医や管理栄養士と相談していくことが必要です。 入浴支援：他職種や関係機関との協働が大切 在宅では、入浴支援は訪問入浴を活用します。入浴スタッフが3名で訪問し、持参した浴槽で入浴をサポートします（図6）。入浴に訪問看護師が同席するわけではありませんが、その時間帯にご家族が休息を希望される場合や、呼吸や全身状態が不安定な状況により入浴スタッフが不安を感じる場合は同席しています。 入浴は療養者さんにとって楽しみの1つですが、特に終末期が近くなると体調が安定せず入浴できる機会が減ってしまいます。療養者さんやご家族の意向を汲み取り、少しでも安楽への支援の1つとなるよう関係機関と恊働しています。 図6　入浴時の様子 呼吸器につないだ状態で入浴の介助を行う。入浴中にご本人の訴えが分かるように文字盤をそばに置くようにしている（写真では机の上にある）＊写真は療養者さんご本人・ご家族の同意を得て掲載しています。 外出時の支援：移動方法や物品、人手を確認 外出はご家族やヘルパーさんと行うことが多く、持参物品、機器類の管理、呼吸トラブル時の対応などを想定し指導を行います。 療養者さんが初めて外出する場合、車椅子移乗動作を支援します。ほかに、室内廊下のクランクに車椅子が通るのか、階段の昇降方法など部屋から道路までの動線を確認します。公共交通機関を使用する場合は乗車場所の確認や支援依頼のための事前連絡などが必要となります。 持参物品も人工呼吸器、吸引器などの医療機器類が多くを占めます。呼吸器のバッテリー耐用時間を確認し、外出時間により予備の外部バッテリーの準備、それ以上の時間を要する場合は携帯型の蓄電池を準備します。 また、外出先や外出時間によって支援者の人数がどの程度必要か、ご家族やヘルパーさんと相談します。 コミュニケーションの実際 まずは安全のために誰かを呼べる手段を確立します。手足が動けばスイッチやボタンを設置します。身体を動かせない療養者さんの場合、視線入力装置やピエゾセンサーを活用します。中には呼吸器のアラームを鳴らしてコール代わりにする方もいます。 近年は、さまざまなコミュニケーション手段が増えましたが、ケア中は処置をしながらコミュニケーションをとることが多く、原始的な透明文字盤や口文字盤を活用します。ただ、ALSの療養者さんの場合、病状が進行すると眼球の動きを捉えづらくなります。療養者さんがよく希望されることをまとめた文字盤に切り替えますが（図7）、それも難しくなると「はい」「いいえ」で微かに反応のある方で意思確認を行います。表情や呼吸数、Vt、脈拍などの変化から普段と違う「何か」を読み取ります。 コミュニケーション手段を活用できない療養者さんの意思を汲み取るため、それまでの関係性から、「この場面ではこれを希望することが多かった」「このような反応を示していた」など、推測することも多くなります。療養者さんと支援者の信頼関係の構築により成り立つコミュニケーションがとても大切になると感じています。 図7　文字盤の例 療養者さんがよく希望することをまとめてオリジナルの文字盤を作成している 執筆：温盛 由紀子あい訪問看護ステーション平尾　所長監修：森下 裕地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　センター長竹川 幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　副センター長編集：株式会社照林社 【引用文献】1）芝崎伸彦，小西かおる，宮川哲夫．「長期人工呼吸、合併症とその対応（ALSの気管拡張に着目して）」．日本難病看護学会誌 2021；25（3）：226-229．2）清水俊夫．「筋萎縮性側索硬化症の代謝異常と栄養療法」．神経治療 2022；39（1）：22-26． 【参考文献】〇山本美保．「TPPV管理中の呼吸状態のアセスメントとケア」．みんなの呼吸器Respica 2022；20（6）：795-801．〇本間武蔵．「支援経験での気づき」．難病と在宅ケア 2021；26（12）：32-36．

病院と在宅で行なわれる人工呼吸療法は、一体何が異なるのでしょうか？例えば、医療従事者が常時いない、ケアの頻度が異なるなど環境の違いは何となく想像できるかと思いますが、使用する人工呼吸器の性能も異なります。いずれにしても人工呼吸療法が行なわれていることに変わりはなく、違いをしっかり理解しておかないと思わぬトラブルに遭遇することも。今回は、気管切開下陽圧換気（tracheostomy positive pressure ventilation：TPPV）療法について、病院で用いられる人工呼吸器と比較しながら在宅に合った機種や設定などを解説します。 人工呼吸療法の種類と適応 人工呼吸療法は図1のように分類されます。今回お話しするTPPV療法は、気管切開下で人工呼吸療法を行う方法であり、侵襲的陽圧換気（invasive positive pressure ventilation：IPPV）療法の仲間です。院内で侵襲的な人工呼吸管理を開始する場合、まずは気管挿管を行いますが、長期人工呼吸管理となる在宅や重症心身障害施設などでは挿管によるデメリット（安全面・感染面）が大きく、気管切開が選択されます。 図1　人工呼吸療法の種類 人工呼吸療法の適応と挿管・気管切開の適応 人工呼吸管理においては、人工呼吸療法の適応と、挿管や気管切開の適応を分けて考えます。人工呼吸療法の適応には以下が挙げられます。 酸素投与だけでは酸素化が不十分な場合自発呼吸だけでは換気が不十分な場合呼吸仕事量の増大を認める場合侵襲的な手術後の管理が必要な場合　など 一方で、挿管や気管切開の適応は自分で気道保護ができない患者さんとなり、例えば、以下のような場合に気管切開が行なわれます。 上気道閉塞自分では喀出できない大量の気道分泌物がある長期の侵襲的な人工呼吸療法が必要（例えば、重度脳性麻痺をはじめとした中枢神経系疾患による中枢性呼吸障害や神経筋疾患に伴う呼吸障害など）　など まずは「なぜ人工呼吸療法が必要か？」「なぜ気管切開が必要か？」を常に頭の片隅で考えながら患者さんと向き合っていきましょう。 NPPVからTPPVに移行することも 神経筋疾患では人工呼吸療法の第一選択としてマスクで行う非侵襲的陽圧換気（non-invasive positive pressure ventilation：NPPV）療法が選択される場合もありますが、病態の進行に伴い気道の保護が困難となり、換気不全が増悪します。NPPV療法で換気補助が不十分になってくると、TPPV療法への移行を検討する必要があります。その際には患者さんの状態をしっかりと評価し、適切なタイミングを見極めることが重要です。 在宅用人工呼吸器は家族目線で選択 在宅TPPV療法の場合、日々の管理はご家族が行います。「ご家族でも安全に、簡単に管理できるか」が機器選択のポイントです。ここで紹介する「ソフト面」「ハード面」の双方から十分に安全性を評価した上で、「ご家族の希望に沿った人工呼吸器」を選択していくことが必要です。医療者目線での選択が必ずしも安全なTPPV療法の提供につながるとは限らないため、人工呼吸器の性能もしっかりと理解しておきましょう。 ソフト面の違い ソフト面とは、設定、モニタリング、オプションなどの機能を指します。 病院において、特に急性期の患者さんは呼吸状態が病態に応じて変化します。そのため、変化に応じた設定ができる人工呼吸器が使用されます。 一方、在宅では、基本的にご家族でも管理できるような安定した呼吸状態の患者さんが対象です。患者さんの呼吸に合った設定ができる人工呼吸器を選択することは大前提ですが、院内で使用する人工呼吸器ほどに高性能なものは必要ありません。 表1に、病院と在宅で用いられる人工呼吸器のソフト面における違いを示します。 表1　病院（ICU、一般病棟）と在宅で用いられる人工呼吸器のソフト面での違い ハード面の違い 次に、ハード面の違いを見ていきます。ハード面とは、電源・バッテリー、酸素供給の方法などの設備を指します。 近年、想定外の災害も頻繁に起こっており、電源の確保は特に重要です。在宅には病院とは異なり一般的なコンセント（商用電源）しかありません。この商用電源は、電力会社からの電力供給が停止すると、電気が止まってしまうため、その際は、人工呼吸器の内部バッテリーのみの稼働となります。明確な基準は示されていませんが、人命救助のタイムリミットとされる72時間程度は無停電装置や自動車のシガーソケットから電力確保ができるようご家族と定期的にシミュレーションを行っておくと安心です。 表2に、病院と在宅で用いられる人工呼吸器のハード面における違いを示します。 表2　病院（ICU、一般病棟）と在宅で用いられる人工呼吸器のハード面での違い 回路構成の違いを押さえトラブルを予防 人工呼吸器関連のトラブルの多くは、実は人工呼吸器本体より呼吸器回路（以下、回路）や加温加湿器などの付属品で起こっています。不適切な使用は患者さんの呼吸に影響を及ぼす恐れがあるので、付属品の機能や役割を習熟している必要があります。 特に付属品は、メーカーごとに取り扱いのできる種類が異なります。患者さんが使用する人工呼吸器のメーカーが、どのような付属品を取り扱っているのか、事前に情報収集しておくことが重要です。ここでは、回路と加温加湿器について理解を深めていきましょう。 回路の違い まずは病院用の人工呼吸器がどのように患者さんに空気を送っているのか見ていきましょう（図2）。 病院用の人工呼吸器は、本体の内部に吸気弁と呼気弁が搭載されています。吸気時に、吸気弁が開き、呼気弁が閉じることで患者さんへ空気を送ります。一方、呼気時には、吸気弁は閉じ、呼気弁が開くことで患者さんの呼気を人工呼吸器本体へ回収します。 呼気弁にはフローセンサが搭載されており、急性期の人工呼吸管理では呼気の量を測定できるメリットもあることから、病院では2本の回路を用いて、吸気口、呼気口それぞれに接続する形式になっています。そのような回路をダブル回路といいます（図2）。 図2　ダブル回路の人工呼吸器の例と吸気時・呼気時の空気の流れ 次に在宅用の人工呼吸器の空気の流れを見ていきましょう（図3）。在宅用の人工呼吸器では、吸気時は大気からフィルターを介して空気を取り込み患者さんへ送られます。一方、呼気時は、人工呼吸器本体ではなく、1本の回路の先端に呼気弁や呼気ポートを接続して、そこから呼気を排出します。 このような回路は呼気弁付きシングル回路といいます。在宅で使用する人工呼吸器は、取り付けが容易で軽量かつコンパクトで持ち運びに便利なことから、シングル回路が数多く使用されています。ただし、呼気弁を布団などで塞いでしまうと呼気の排出ができなくなる恐れがあるため、ご家族への十分な指導が必要です。 図3　シングル回路の人工呼吸器の例と吸気時・呼気時の空気の流れ 人工呼吸器の画像提供：レスメド株式会社 加温加湿器 人工呼吸器からの送気は、空気に比べてほとんど水分を含まない乾燥したガスが送られます。そのため、気管切開カニューレ内の分泌物が乾燥することによって、分泌物の排泄が困難となり、窒息のリスクや感染症の原因につながります。また、気管切開カニューレの挿入自体が分泌物を増やす要因の1つにもなるため、人工気道が留置されている場合、吸気ガスを適切に加温・加湿する必要があります。 人工呼吸管理における加温・加湿には一般的に加温加湿器が使用されます。加温加湿器のチャンバーに蒸留水を入れ、ヒータープレートで温め、人工吸気からの吸気ガスがこの水面を通過する際に湿度と温度を加える方式です。 また、加温加湿器には吸気回路にヒーターワイヤーが挿入されているタイプと、挿入されていないタイプがあります（図4）。ヒーターワイヤーは熱線とも呼ばれ、回路内の吸気の温度を一定以上に保ち、結露を防止します。どちらを使用するにしても、在宅では室温の変化が大きいため、回路内に結露が発生し、加温加湿器の誤作動によりアラームが鳴り止まないといったトラブルが起こる場合があります。 ヒーターワイヤーが挿入されていないタイプでは、結露を回収するためのウォータートラップを回路内に組み込まなければなりません。ウォータートラップ内の水の廃棄は、ご家族の負担につながるデメリットも挙げられます。 加温加湿器は有効な効果が得られれば、痰詰まりによる窒息を回避できるメリットがあります。ですが、蒸留水の管理はご家族の負担も多く、使用する際は痰の性状だけではなく、生活環境も考慮し使用を検討する必要があります。 図4　加温加湿器とヒーターワイヤー ご家族と情報共有し安全な在宅TPPV療法を 医療機器や付属品が最新になったとしても、トラブルが起こらないというわけではありません。本当に重要なことは、ご家族との密なコミュニケーションだと思います。常に情報共有することが異常の早期発見につながり、その結果、安全なTPPV療法へとつながっていくのではないかと考えます。ご家族と一緒に安全なTPPV療法の構築を目指していきましょう。 　 執筆：平野 恵子JA広島総合病院　臨床工学科　主任山田 紀昭済生会横浜市東部病院　TQMセンター　係長監修：森下 裕地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター　呼吸ケアセンター　センター長竹川 幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター　呼吸ケアセンター　副センター長編集：株式会社照林社 【参考文献】〇平野恵子．「在宅用人工呼吸器の仕組み－ICU呼吸器との比較、インターフェイスなど」．人工呼吸2018；35：120-125．〇春田良雄．「小児在宅人工呼吸器の実際と特徴」，寺澤大祐，松井 晃，尾﨑孝平 監修，日本呼吸療法医学会 小児在宅人工呼吸検討委員会 編著，『小児在宅人工呼吸療法マニュアル』，メディカ出版，大阪，2017：167-170．

睡眠時無呼吸症候群は、いびき・日中の眠気・倦怠感などの症状がみられる疾患で、在宅診療でも遭遇することがあります。上気道の狭窄が原因であることが多く、CPAP（持続陽圧呼吸）療法が行われています。今回はCPAP療法の適応・装置・メンテナンス法などを紹介します。 CPAP療法の適応疾患・基準 睡眠時無呼吸症候群の治療に用いられる 睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome：SAS）は、夜間の断続的な低酸素血症・高二酸化炭素血症・睡眠の分断などが原因で、いびきのほかに日中の眠気・倦怠感などを感じるようになる疾患です。2003年の新幹線オーバーラン報道がきっかけで、SASは世間一般にもよく知られるようになりました。 日本人を対象とした研究では、男性で約24%、女性で約10%に睡眠呼吸障害が報告されており1），2）、SASは有病率の高いcommon diseaseであると考えられています。心血管イベントや認知機能低下などのリスクも高くなることから、適切な治療が必要です。 SASは、上気道が閉塞してしまう「閉塞性睡眠時無呼吸」と、気道閉塞を伴わない「中枢性睡眠時無呼吸」に大きく分類されます。CPAP（continuous positive airway pressure）療法は、持続的に気道へ圧力をかけることで上気道の閉塞を解除し無呼吸を改善する治療法で、閉塞性睡眠時無呼吸に対して有効となります（図1）。 ただしCPAP療法はあくまで対症療法であり、根本的な原因治療ではないことを知っておかなければいけません。肥満であれば減量を試みる価値がありますし、扁桃肥大・アデノイドなど耳鼻科疾患があれば、その切除を検討することが必要です。 図1　CPAP療法のしくみ AHI20以上で在宅CPAP療法が適応に 在宅CPAP療法の使用基準は診療報酬上、以下に該当することとされています3）。 （1）無呼吸低呼吸指数（apnea-hypopnea index：AHI、1時間あたりの無呼吸および低呼吸数）が20以上であること（2）日中の傾眠・起床時の頭痛などの自覚症状が強く、日常生活に支障を来していること（3）睡眠ポリグラフィー上、頻回の睡眠時無呼吸が原因で、睡眠の分断化、深睡眠が著しく減少または欠如し、CPAP療法により改善する症例であることC107-2 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 ただし、睡眠ポリグラフ検査（polysomnography：PSG）は、睡眠時にさまざまなセンサーを取り付ける煩雑な対応が必要で、入院で実施する必要があります。そのため、自宅で実施可能な施設外睡眠検査をはじめに行うことも多く、AHI の代わりに呼吸イベント指数（respiratory event index：REI）40以上の結果が得られ、かつ上記の（2）の症状を認めれば、CPAP療法の導入を行うことができます。 CPAP療法が使用できないケース CPAP療法は、嚢胞性肺疾患（巨大なブラがある、肺リンパ脈管筋腫症、Birt-Hogg-Dube症候群など）、気胸、病的な低血圧症、脱水症、脳脊髄液の漏れ・頭部外傷歴・頭蓋内気腫がある患者さんには使用できません。 またSASの症状があっても、AHIが5〜20の場合はCPAP療法の適応とはなりません。ただし、歯科で作製してもらった口腔内装置（マウスピース）を用いた治療は行うことができます。 CPAP療法の標準装備 CPAP装置は、メーカーによりデザインの違いはあるものの、そのしくみはほとんど同じです。CPAP装置に加え、加湿器（CPAP装置と一体型になっているものも多い）、チューブ（もしくは加温チューブ）、マスクが標準装備です（図2）。 図2　CPAP療法に必要な装置 マスクの形にも種類があり、鼻全体を覆うタイプ（ネーザルタイプ）、鼻腔に当てるタイプ（ピロータイプ）、鼻と口全体を覆うタイプ（フルフェイスタイプ）があります（表1）。ネーザルタイプが一般的ですが、それぞれにメリット・デメリットがあるので、適切なマスクを選択することが必要です。 表1　CPAPマスクの種類と特徴 マスクの装着方法 マスクのタイプ、メーカーによって装着方法は少し異なりますが、よく使用されているネーザルタイプの標準的な装着方法を紹介します4）。（1）マスクはチューブから外し、単体で装着する（2）マスクの左右の方向を確認し、マスククッションを鼻に当てる（3）ストラップあるいはヘッドギアを装着する（4）マスクからリークがないよう、また痛みを感じることがないよう、バンドを調整しマスクをフィットさせる（5）最後にチューブをマスクに接続し、CPAP装置を起動させる 各メーカーがマスクの装着方法を動画で紹介しているので、一度確認しておくとよいでしょう。 ネーザルマスクを用いる際に、開口が問題となる場合には、顎が下がらないようにチンストラップや細いテープの使用を考慮します。 CPAP療法の実際 患者さんごとの最適な圧力調整が必要 CPAPの陽圧値は、固定圧あるいは自動圧調整（Auto CPAP）で設定します。固定圧は、それぞれの患者さんに適した一定陽圧を調整し決めなければならないので（タイトレーションといいます）、適切な管理ができるまで細やかな調整が必要となります。 それに対しAuto CPAPは、装置内のセンサーを用いて無呼吸や気流制限を解析し、睡眠中の圧力を自動的に増減させるしくみです。基本的に最低・最高圧を設定するだけでいいのでタイトレーションが簡便であり、近年頻用されるようになっています。しかし、圧力変動で違和感を覚える場合があること、睡眠状況の変化を察知してから圧力調整が行われるため予防的効果が低くなってしまうことがデメリットとして挙げられます。 陽圧そのものが不快に感じられることは多く、CPAP開始後にゆっくりと圧力を上昇させるramp機能や、呼気時に圧力を下げる機能が備わっているものもあります。 アドヒアランス低下の要因に適切に対応 CPAP療法は、患者さん自身が治療方針に賛同し、積極的に治療を継続する「アドヒアランス」が大切です。アドヒアランスが低下する原因として、鼻閉感、鼻の刺激、口の乾燥、腹部膨満感、リークの刺激、マスク痕や皮膚の炎症などが挙げられます。抗ヒスタミン薬の導入、加温加湿器の使用、マスクフィッティングの調整、圧設定の調整、皮膚保護など、患者さんの訴えに合わせた対応をすることで、アドヒアランスの向上が期待できます。 CPAP療法を継続できない患者さんには、顎矯正手術や植え込み型舌下神経刺激療法を行うことがあります。高度肥満患者さん（BMI 35以上）には腹腔鏡下スリープ状胃切除術の適応があり、減量することでAHIを低下させられる可能性が報告されています5）。 なお、マグネット付きストラップのマスクは装着が容易ですが、マグネットと相互作用する医療機器（ペースメーカー、植込み型除細動器など）を使用している患者さん、器具（脳動脈瘤クリップ、塞栓コイルなど）が体内に存在している患者さんには使用禁忌となっており、注意が必要です。 治療継続とAHI5以下が目標 CPAP装置の設定は医師が行います。患者さんは寝る直前にマスクを装着し、CPAP装置を起動させるだけでよいです。訪問看護師さんをはじめとした医療従事者は、CPAP装置に記録されたデータをもとに、CPAP療法が適切に行われているか評価します。装着日数を増やすこと、AHIが5以下になること、4時間以上の使用日数が70%以上になるように、アドヒアランス改善を目指します。リークが多いようであれば、マスクフィッティングの再確認が必要です。 CPAP装置は毎日のメンテナンスが必須 CPAP装置使用後は、チューブ差込口や空気取り入れ口にほこりが詰まっていないか毎日確認が必要です。清潔を維持するため、マスク本体はパーツごとに分解し、中性洗剤を用いてぬるま湯で毎日洗います。チューブは使用後吊り下げて保管し、週に1回はぬるま湯と中性洗剤で洗います。加湿器のチャンバーも、毎日使用後にぬるま湯と中性洗剤で洗います。これらの洗浄処置を怠ると、細菌・真菌などが繁殖し感染症の原因となります。なお、実際のメンテナンスは、使用している装置の取扱説明書や添付文書に従い行うようにしてください。 また、マスクやチューブに傷がないか毎日確認する必要があります。問題があればメーカーに問い合わせし交換してもらいます。 執筆：細野 裕貴地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸器内科　診療主任 監修：森下 裕地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター　呼吸ケアセンター　センター長竹川 幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　副センター長 編集：株式会社照林社 【参考文献】1）Matsumoto T，Murase K，Tabara Y，et al. 「Impact of sleep characteristics and obesity on diabetes and hypertension across genders and menopausal status: the Nagahama study」. Sleep 2018；41（7）：1-10．2）松本健. 「本邦の睡眠呼吸障害―ながはまコホートの結果から」. 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌 2021；30（1）：33-38．3）厚生労働省：「医科診療報酬点数表に関する事項」． 20244）帝人ファーマ「操作動画「AirFit N20 マスク」」．https://medical.teijin-pharma.co.jp/product/zaitaku/airfit-n20/movie.html2024/03/29閲覧5）西島宜生．「閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）におけるCPAP以外の治療」. 日本内科学会雑誌 2020；109：1082-1088．