兵庫県の西宮市訪問看護センターの管理者を長年務めた山﨑 和代さんへのインタビュー記事を、3回に渡ってご紹介。最終回は、大規模事業所の人材マネジメントや新たなチャレンジなどを伺いました。 ＞＞これまでの記事はこちら訪問看護師は政策・制度検討の場に参画を～訪問看護のパイオニアとして～阪神・淡路大震災とコロナ禍を経て～ICT化とトリアージ～ 山﨑 和代（やまさき かずよ）さん保健師・看護師・養護教諭1級、経営学修士、日本看護協会認定看護管理者。大阪医科大学付属病院を経て、1995年に西宮市社会福祉事業団に入団。2001年～2024年3月まで西宮市訪問看護センターで管理者を務め、2024年4月に「株式会社医療・介護を受ける人と担う人のナーシングカンパニー」を起業。兵庫県訪問看護ステーション連絡協議会　副会長、兵庫県　訪問看護師・訪問介護員離職防止対策検討会議委員、兵庫県　訪問看護推進会議委員。 規模ありきでなく、成長の結果としての規模 ─西宮市訪問看護センターでは当初から大規模化を目指していたのでしょうか？ いえ、最初から規模を大きくしようとしてしたわけではありません。地域のニーズに対して、スタッフが真摯にスピーディに応じてくれて、人の入れ替わりがありつつも、新たに仲間になってくれるスタッフが途切れなかったことで、結果的に大規模化につながりました。 これまで理念を掲げて長年突っ走ってきましたが、スタッフのみんなが理念を理解して、良質なサービスを提供しようと大変な努力をしながらやってきてくれました。本当に感謝しています。 ─採用に苦しんでいる事業所も多いと思いますが、西宮市訪問看護センターではどんな取り組みをされていたのでしょうか。 ホームページ、ナースセンター、ハローワークを活用しており、「訪問看護ブログ」を過去に掲載していました。ブログをご覧になった方からお問い合わせいただくケースが多かったですね。 また、西宮市訪問看護センターでは兵庫県で初めて新卒採用を行い、2023年度末までに6名を採用しています。新卒採用をきっかけに、「新卒を受け入れているなら、経験年数が短くても受け入れてもらえるのでは」という思考が働いたようで、副次的に既卒の20～30代の看護師確保もしやすくなりました。若手が増えたことで、ステーションの長期的な継続を見据えた準備ができるようにもなりました。 ─大規模な事業所の管理者に求められることを教えてください。 地域や制度の動向を見据えて組織をデザインし、どのように経営・運営するかを決めて実践していく。大規模事業所の管理者には、こうしたスキルやセンスが求められると思います。 また、リソース配分も重要です。常によりよい方法を模索していますが、例えば事務員に新規契約や連携における書類作成、簡便な連絡などを担ってもらい、管理職の負担軽減をするなど、今いる人員でいかに効率的に運営していくかということを考えています。 事業費の約1％はスタッフ教育へ ─次世代の育成にも大変力を入れていらっしゃると思います。具体的にどのようなことをされているか教えてください。 はい。スタッフの教育は良質なサービスを提供するにあたって欠かせませんので、事業費の約1％は研修教育費として使っています。例えば、月1回業務時間内に行っている集合研修、ポータブルエコーの購入、ウェブコンテンツの契約更新、特定行為研修への2名（年間）の派遣などに充てています。 チームリーダー業務を通じて次世代のリーダーも育成しています。次の管理者については、日本看護協会の認定看護管理者課程のファースト、セカンドレベルを済ませ、2024年度にサードレベルを受けて春に認定看護管理者の試験を受けることになっています。とても心強く、なにも心配していません。 傾聴を通じて知った今後の課題 ─人数が多い事業所ではコミュニケーションが課題になることも多いと思います。前回、情報共有アプリでのコミュニケーションのお話もありましたが、普段心がけていることを教えてください。 「傾聴」に力を入れています。実は、私は以前もっとも信頼していたスタッフをバイク事故で亡くした経験があります。この件に関しては私が一番精神的にダメージを受けて、みんなに支えてもらいました。そのことがきっかけで、メンタルケアをしてくれるカウンセラーの先生を探したという経緯があります。 その先生に、「山﨑さんの目指す事業所運営には傾聴が必要」と教えていただいたんです。傾聴というと、「ただ耳を傾けて聴く」というイメージを持つ方が多いかもしれませんが、実は高度なテクニック。スタッフとともにグループ講座を受講したところ、いかに自分たちに足りていない能力だったかを実感しました。 特に多かった例は、「この人はこう考えるに違いない」と決めつけ、思い込んでしまう「ブロッキング」。つまり、先入観ですね。傾聴とは、自分の先入観を認識し、それを打ち消し、相手の話を芯から理解しようとすることなんです。 また、相手の言葉をそのまま返す「ミラーリング」という手法を実践してみて、その効果がよくわかりました。実際にミラーリングをしてもらうと、「この人、私のことをわかってくれているんだな」と感じるんです。翻って、普段私を含む管理職たちはアドバイスばかりしていたことに気付きました。 傾聴のスキルは、スタッフ同士はもちろん、利用者さんや自分の家族とのやりとりにも活かせます。自身の在り方を振り返り、ラクになることを実感しました。ただし、ちょっとトレーニングしただけではこれまで染みついたやり方はなかなか抜けません。すぐに思い込みや独りよがりで話してしまいますし、よかれと思ってアドバイスしてしまうんです。折に触れてお互いに確認し合い、気を付けなければ、と思っています。 次世代にバトンを渡し、新たな挑戦へ ─山﨑さんは、2024年4月より新たに訪問看護ステーションを立ち上げるとのことですが、立ち上げ経緯を教えてください。 想いを引き継いでくれる後進も育ったことですし、新たなチャレンジをしたいと思ったのがきっかけです。いざ準備を始めてみたら、やりたいことがいっぱい出てきて、絞るのに苦労するくらいでした。会社名は、「株式会社医療・介護を受ける人と担う人のナーシングカンパニー」。訪問看護師だけでなく、ヘルパー、ケアマネジャーなど、「担う人」すべてを応援したいという気持ちで名付けました。 担い手は誰しも他人には真摯に向き合うのに、自分自身のケアはおろそかになりがちです。そうした人たちに「また明日からがんばろう」と前向きになってもらいたいので、訪問看護をはじめとした「受ける人」向けのサービスだけではなく、「担う人」向けの講座や相談・支援、リラクゼーションも用意しています。 長年の訪問看護ステーション運営で培ったノウハウを活かし、訪問看護のみならず介護事業の運営や経営で困っている人の相談支援や、ライフワークである暴力ハラスメント対策の研修も、より充実させていきたいと思っています。 2024年3月末に行われた送別会でのひとコマ。左の画像は、管理者を引き継いだ吉田さんとのツーショット。右の画像は趣味のヴァイオリンを披露する山﨑さん ─訪問看護ステーションではどのような取り組みをされるのでしょうか。 訪問看護ステーション（足とリンパとおなかの悩み訪問看護）は、通常の訪問看護はもちろん、それに付随してフットケアとリンパ浮腫のケアやそれに関連する処置。そして、浣腸摘便ではなく腸内環境や生活習慣に着目して排便コントロールをしていきたい方に向けた支援をします。これまでなかなか解決が難しい分野だと感じてきたからこそ、チャレンジしたいと思っています。 訪問看護が好きだからこそ、改革を続けていく ─訪問看護師として数多くの改革に取り組んでこられましたが、何がモチベーションになっているのでしょうか。 何でしょう…。「訪問看護が大好き」というのも大きいと思いますし、私が勝ち気だからかもしれません（笑）。 ─今後の訪問看護がどうなっていくべきか、お考えをお聞かせください。 「訪問看護でできること」の認知度を、もっと上げなければいけないと考えています。 本来であれば在宅療養開始に向けて、アセスメントシートを作成して医療機関とケアマネジャーが協議する時点で、「訪問看護」によるアプローチを始められるといいのですが、それができていないことは課題だと思います。訪問看護師が医療と生活の視点でその人の状態を評価し、退院直後に集中して支援できれば、当面の療養生活の見通しが立ち、救急搬送のリスクも低減させることができます。また、そのタイミングで訪問看護師の介入があると、ケアマネジャーと医療機関、双方にメリットがあると思います。 西宮市訪問看護センターでは、急性期病院の地域医療連携部署と一緒に病棟のカンファレンスに参加していますが、そうしたしくみが全国的に広がり、きちんと評価されるようになれば、医療・介護の連携が進み、病院と在宅の垣根が低くなっていくと思います。なにより利用者さんに大きなメリットがあるのではないでしょうか。 ─本当に学びの多いお話をありがとうございました。最後に、看護職の皆さまへのメッセージをお願いします。 もし訪問看護をやるかどうか迷っている人がいたら、魅力ある仕事なのでまずは飛び込んで経験してほしいと思います。また、看看連携はインセンティブがあまりつきませんが、支援の要です！ 気軽に病院と訪問看護ステーションが話せる場を一緒につくってほしいです。 ─ありがとうございました！ ※本記事は、2024年3月時点の情報をもとに記載しています。 執筆：倉持 鎮子取材・編集：NsPace編集部

西宮市訪問看護センターはエリア内で最も長く地域を支え、幅広い取り組みを実施されてきたセンター。災害関連でも、阪神・淡路大震災での訪問看護を経験しているほか、新型コロナ感染症陽性者の支援のしくみづくりにも貢献。今回は、災害対策にも精通している山﨑 和代さんに、災害時の対応やICT化問題にいち早く取り組み、電子カルテや情報共有アプリを導入した際のお話などを伺いました。 ＞＞前回の記事はこちら訪問看護師は政策・制度検討の場に参画を～訪問看護のパイオニアとして～ 山﨑 和代（やまさき かずよ）さん保健師・看護師・養護教諭1級、経営学修士、日本看護協会認定看護管理者。大阪医科大学付属病院を経て、1995年に西宮市社会福祉事業団に入団。2001年～2024年3月まで西宮市訪問看護センターで管理者を務め、2024年4月に「株式会社医療・介護を受ける人と担う人のナーシングカンパニー」を起業。兵庫県訪問看護ステーション連絡協議会　副会長、兵庫県　訪問看護師・訪問介護員離職防止対策検討会議委員、兵庫県　訪問看護推進会議委員。 震災を経て感じた訪問看護「終結」の重要性 ─西宮市訪問看護センターでは、1995年の阪神・淡路大震災時の訪問看護を経験され、その経験を活かして行政と連携しながら災害対策体制の構築をされたということでした。ステーション内での災害対策についても教えてください。 西宮市訪問看護センターの中で、阪神・淡路大震災のときに訪問看護をしていたメンバーは私のみになりましたが、当時、「訪問看護に行きたくても、行けない」という経験をしました。あの経験を通じて、利用者さんから「全面的に頼っていただく」サービスの限界を知ったように思います。 何かあったときに、我々が利用者さんのもとに行けないこともある。だからこそ、最終的には利用者さんがセルフケアを行えるようなサポートが「住み慣れた場所で最期まで過ごせる地域づくり」に繋がると強く思いました。病気を知る、背景を知る、ナラティブ（その人の物語）を知る。その上で適切にアセスメントし、セルフケアをしていただけるよう、「訪問看護の終結」を見据えてケアすることが、利用者さんのためでもあり、限られた訪問看護のマンパワーを効果的に活用することに繋がります。「タスクシフト」はまさにこのことだと思います。 重要なのは、緊急度・重症度に応じた訪問看護優先度の決定（トリアージ）です。当センターではトリアージ表を作成して支援内容や頻度をチームで検討し、常に終結や訪問頻度の低下ができないかウォッチしています。この考え方は、当センターのBCP（事業継続計画）にも反映しており、災害級といわれたコロナ禍で担い手が不足したときにも役立ちました。 ─「訪問看護の終結」が一筋縄ではいかないケースもあるのではないかと思いますが、どのように対応されていますか？ まずは、合意形成することを大事にし、常に終結を見据えて利用者さんに情報を取捨選択して渡し、しっかりと相談に乗っています。 それでも利用者さんやケアマネジャー、主治医などから継続の要望があることは珍しくありません。多職種共通の客観的指標がないことが、利用者・家族の要求が優先されることに繋がると考えています。なので、そうした状況が起こるときこそ、支援の必要性を再度アセスメントし、その結果を踏まえて対応することが、西宮市訪問看護センターの役割と考えています。 本当に困っている人にリソースを割くための終結＝タスクシフト ─利用者さんが訪問看護を継続したほうが経営面で安定するという側面もあると思います。多くの壁がある中で、それでも終結していくためのしくみづくりを推進されてきた背景にある想いを教えてください。 できるだけ多くの方の要求に対応したほうが経営的には安定すると思いますが、大規模ステーションである西宮市訪問看護センターだからこそすべきことがあります。我々のリソースには限りがある上、新規の利用者さんは対応を急ぐ重症なケースが多い。だからこそ、我々は訪問看護を終結していくことで、次々にいただく新規の依頼を断らずに受け入れることができます。今日明日の急な依頼も、原則としてすべて対応します。 現状の制度においては、「適切にアセスメントし、適切な時期に終結する」ことができたとしても、なんのインセンティブもない状況です。しかし、西宮市訪問看護センターのような大規模ステーションだからこそ、やるべきことだと考えて対応してきました。今後はタスクシフトがますます重要となってくるはずであり、より多くの方々が必要なサービスをタイムリーに受けられるよう、制度がアップデートされることを望みます。 新型コロナウイルス感染症の在宅療養対応 ─コロナ禍では、西宮市内で最初に在宅療養の対応をされたと伺いました。語り切れないほど大変な状況があったと思いますが、当時のことを教えてください。 はい、当時は本当に大変でしたね。ヘルパー事業所が撤退したらどうするか、「原則入院」とされている陽性者が入院できなかった場合にどうするか、などの課題に次々と直面しました。兵庫県訪問看護ステーション連絡協議会で県内の訪問看護ステーションの状況を確認しつつ、自治体に要望書を提出。その後、迅速に在宅療養者対応体制が構築されました。 西宮市訪問看護センターでは2021年の1月に初めて陽性者の訪問看護を開始しましたが、当然ながら訪問に行きたいというスタッフはいません。管理職のみで6人のチームを組み、これが「事業団の役割」なのだという使命感をもって訪問しました。 スタッフのストレスマネジメントも課題でしたね。疲労や「感染するかもしれない」という不安はもちろんのこと、学童保育や保育所が休みになって休まざるを得ないスタッフが、「みんなが頑張っているのに休むのは申し訳ない」と泣き崩れたこともあり…。「泣かんでもいいから」と慰めたことを思い出します。 当初は情報が錯綜していたので、私はとにかく多くの時間を情報収集に費やし、取捨選択して整理して、情報共有アプリを通じて伝達していました。「スタッフみんなに心身ともに健康でいてほしい」というメッセージを出し続けたことや、電話や面談でこまめに話をする機会をつくったのが功を奏したのでしょうか。コロナ禍による退職はありませんでした。 反対を受けながらもいち早くICT化を推進 ─情報共有アプリのお話が出ましたが、山﨑さんは訪問看護でITC化が一般的でなかった時代から、いち早く電子カルテや情報共有アプリを導入されているかと思います。こちらも災害対策の意味合いが大きかったのでしょうか。 災害対策だけではないですね。電子カルテを導入したのは2016年のことで、これは新卒スタッフを採用することをきっかけに導入しました。スタッフは入職後2年で独り立ちするプログラムになっていますが、それ以前からオンコールを担当します。当時はまだ紙のカルテを当たり前に使っていたのですが、明らかに電子カルテのほうが効率的に情報を収集できるため、導入は必須だと考えました。 ─スタッフの皆さんの反応はいかがでしたか？ これに限らず、新しいことをすると必ず反発がありますね。私は新しい試みばかりするから、みんな大変だったと思います（笑）。ただ、電子カルテはこれからの看護の世界に必ず必要だと思いましたし、利用すればいいケアに繋がると確信していました。そのことを説明しました。 介護保険制度ができて、本当に幅広い対応を求められるようになった一方で、訪問看護の人材は全国的に不足しています。この状況を解決しようとするなら、属人的なやり方では確実に限界がくるんです。アナログでは属人的になりがちで、問題の共有もしにくくなります。一人でケアすることが多い訪問看護は、そもそも属人的になりがちなサービスですから、チーム制やICT化を行うことで、スムーズな情報共有を行っていく必要があると思います。 ─コロナ禍で情報共有アプリを活用されたというお話がありましたが、改めてメリットや課題、気を付けるべきポイントを教えてください。 多職種連携用のものも含めて複数のツールを使っていますので、それぞれの導入理由や使い方をスタッフに明示した上で使用を開始しました。また、情報共有アプリにも複数あるので、選定する際には自分たちのポリシーや希望する使い方にマッチするものを選んでいます。いつでもどこでも見ることができるので、効率的なコミュニケーションや情報共有に役立っています。 ただ、「どこでも見られる」のは良し悪しですね。休みの日でも情報共有アプリをチェックしてしまうスタッフがいて、オンオフの切り替えができない様子が見受けられた際は、「休みのときは見ないで」と改めて指示しました。 あとは、情報の取捨選択が課題ですね。仕事に限らず現代は情報にあふれているので、自ら取捨選択する情報リテラシーが非常に重要です。本当は、私としては基本的に情報をスタッフみんなにオープンにしたかったのですが、人数や案件が多いこともあって「情報を探せない」「通知を追いきれない」といった声が出たので、情報共有アプリ内のプロジェクトごとに参加メンバーを設定する対応をとりました。 看護師は情報の取り扱いを得意とする人がまだまだ少なく、兵庫県の訪問看護ステーション協議会の会員でも個人のメールよりFAXのほうが使いやすい、という声が多いです。ステーションを超えた情報共有を行っていくためにも、もっと訪問看護ステーションのICT化が進んでいくといいなと思います。 ―ありがとうございました。次回は、大規模組織の人材マネジメントについて伺います。 ＞＞次回の記事はこちら大規模事業所の人材マネジメント～次世代に繫ぐために～ ※本記事は、2024年3月時点の情報をもとに記載しています。 執筆：倉持 鎮子取材・編集：NsPace編集部

兵庫県の西宮市訪問看護センター（社会福祉法人西宮市社会福祉事業団）は、西宮エリア内で最も長く地域を支え、幅広い取り組みを実施してきた訪問看護ステーション。当事業所で長年管理者を務めた山﨑 和代さんに、ステーション運営のノウハウやご経験談、お考えを伺いました。その内容を3回に渡りご紹介します。 今回は、山﨑さんが訪問看護師になるまでの経緯と、訪問看護をスムーズに実践するための地域づくりについてのお話です。 山﨑 和代（やまさき かずよ）さん保健師・看護師・養護教諭1級、経営学修士、日本看護協会認定看護管理者。大阪医科大学付属病院を経て、1995年に西宮市社会福祉事業団に入団。2001年～2024年3月まで西宮市訪問看護センターで管理者を務め、2024年4月に「株式会社医療・介護を受ける人と担う人のナーシングカンパニー」を起業。兵庫県訪問看護ステーション連絡協議会　副会長、兵庫県　訪問看護師・訪問介護員離職防止対策検討会議委員、兵庫県　訪問看護推進会議委員。 制度ができる前から訪問看護の道を志す ─山﨑さんが訪問看護師になるまでの経緯をお教えください。 母が看護師だったことに影響を受けて、看護の道を志しました。大学病院付属の学校に進学し、卒業後すぐに保健師学校に入学。そこで保健師免許を取ったあと、臨床経験を積みたいと思って大学病院へ入職しました。配属先は一般消化器外科の外来で、かなり多忙でした。 当時、印象的な出来事があったんです。肝がんが進行してADLが低下し、ストレッチャーで運ばれてきた重症患者さんがいらしたのですが、受け入れができない状況だったため、関連の病院に入院できるのは後日ということになってしまったんです。「この状態で自宅に帰すのか」と、大きな衝撃を受けました。 昔のことなので詳細は覚えていないのですが、どうしてもそのままにできなかった私は、外来看護師としてルール違反だと知りつつ、保健所に連絡したんです。当時は訪問看護制度がなかったのですが、保健師学校で市町村実習に行った際、保健師が地域で活動していることを知っていました。私ができることといったら、保健師に繋ぐことくらいだと思ったんです。その後、保健師さんから訪問できた旨をご連絡いただき、安心したのを覚えています。 それ以降、「患者さんの自宅で看護をする仕事がしたい」と考えるようになりました。保健師として保健指導をするのではなく、「看護」をしたいと。そのことを保健師学校の先生に相談したのですが、ちょうど訪問看護制度自体ができたばかりのタイミングで、近隣に求人はありませんでした。 一旦西宮の保健所で働きながら、「私、訪問看護をしたいんです！」とさまざまなところで話していたら、たまたま西宮市訪問看護センターが人員を募集していると知り、採用試験を受けました。当時はインターネットがないので、近場の求人もなかなか知ることができないんですよね。奇跡的に見つけられてよかったです（笑）。 政策・制度の検討に訪問看護師も参画を ―山﨑さんは30年間の訪問看護師歴のうち、23年管理者として務められましたが、管理者としてこれまで大切にしてきたことを教えてください。 管理者として大切にしてきたことはたくさんありますが、主に以下の5つです。 西宮市は人口48万人の中核都市で、西宮市訪問看護センターは市の委託を受けて社会福祉事業団がモデル事業として開設した事業所です。1992年の訪問看護制度創設と同時に、全国で最初に老人訪問看護ステーションの指定を受けた事業所のひとつでもあります。 当センターの理念は、当初から変わらず「住み慣れた場所で最期まで過ごせる地域づくり」です。初代管理者は「訪問看護のパイオニアとして良質な訪問看護のスタンダードを目指す」と宣言し、アドバンス・ケア・プランニング（ACP）を柱として、私が管理者を引き継いでからも、教育・地域連携・訪問看護の質向上などに注力しながら、新しい取り組みを積極的に行ってきました。 ─西宮訪問看護センターは大変規模が大きいと思いますが、職員数や運営体制について教えてください。 はい。2022年度の実績は、常勤換算50.7名、年間総利用者実数1,071人、総訪問回数36,455回、在宅死者数65名、指示受け主治医数約220名。24時間緊急対応は、利用者さんのうち約7割に契約いただいています。毎朝サテライトの拠点を含む全チームでミーティングやケースカンファレンスを実施していて、チーム間や多職種との連携にはクラウドツールを使っています。 ─「地域づくり」に関して、具体的なお取り組み内容を教えてください。 地域包括ケアシステムを構築すべく、多職種連携、市内の訪問看護ステーション間のネットワーク強化などを行いました。こうしたさまざまな取り組みは看護が地域でスムーズに実践されることにも繋がりました。「訪問看護ステーションネットワーク西宮」の会長をやらせていただいたのも、この取り組みの一環です。 さらに、訪問看護師が市の医療介護政策決定における会議に参加できるようにも働きかけました。災害に関しては、阪神・淡路大震災の災害時看護経験を生かして災害対策体制が構築できるよう、行政危機管理局と協働しさまざまなしくみを整えました。 また、医療的ケア児のインクルーシブ教育（障害の有無、言語・国籍の違い等で区別を受けることなく同じ場所で学ぶ教育）については、教育委員会から相談を受けたことが始まりで、小学校に訪問看護師を派遣できる支援体制を構築しました。のちに訪問看護ステーションネットワーク西宮が相談窓口の役割を担うようにして、最初は2名だった対象者もいまでは2ケタに増えています。 看看連携推進のために、ある急性期病院では退院調整会議に当ステーションの訪問看護師が在宅側の立場で参加する機会を確保しました。看護看護連携の重要性を看護部長と共有し、交渉して実現したものです。病院とのネットワークを生かして、県内で初めて新卒訪問看護師採用後の実習・研修も受け入れていただき、新卒スタッフ間の交流が継続しています。 こうした多種多様な取り組みが行えたのは、大規模な事業所ならではの利点とチーム全体の努力があったからだと思います。私も微力ながらその一端を担うことができました。 ─政策決定の場に訪問看護師が入ることについて、ご苦労はありませんでしたか？ はい。当初は、「医師会の先生や看護協会の方が入っていますよ」と言われ、断られてしまうこともありました。行政の方から見れば同じ医療従事者なので、そのお気持ちも理解できますが、訪問看護師だからこそ見える部分があり、課題として捉えられることがあることを理解してもらえるよう、資料を持参し説明を重ねました。 時間はかかりましたが、医師会の先生のご協力があって実現しました。今では、高齢者福祉計画、医療計画の策定などにもどんどん入れるようになっています。会議の場に出て、訪問看護師の意見をしっかりと発言すること、政策決定のテーブルにつくことはとても重要ですし、苦労して得た経緯を知っているぶん、次世代の方々に今後もぜひ引き継いでいって欲しいです。 緊急訪問が必要になる状況を減らすために ─西宮市訪問看護センターで今掲げている目標について教えてください。 訪問看護に期待される、在宅看取り、重症・小児・24時間対応、地域貢献などの要件を満たすステーションに認められる、医療保険の「機能強化型Ⅰ」を取得しています。重症度の高い利用者さんを多く受け入れることが要件になっているため、医療法人を併設していない西宮市訪問看護センターが機能強化Ⅰを継続するのは容易ではないのかもしれません。でも、せっかく取得したので継続していきたいですね。 また、西宮市訪問看護センターでは、設立当初から「起こり得ることを予測して事前に対策する」ことを大切にしてきました。これは、リスクマネジメントや看護の質向上に直接繋がる、考え方の柱です。なので、「緊急を起こさない」を合言葉に、いかに緊急訪問対応を減らすか、ということにも取り組んでいます。 ─緊急訪問対応を減らす難易度は大変高いのではないかと思いますが、お取り組みの内容や背景にある思いを教えてください。 はい。緊急訪問に対応できることは非常に重要です。一方で、緊急訪問が発生しにくい状況をつくることも同時に重要だと考えています。利用者さんやご家族にとって、緊急対応が必要な状況が発生することや、夜中に他人が自宅を訪れることは大きな負担になるはず。安心して暮らしていただくために、緊急訪問が必要になる状況を減らしたいのです。 そのために、できるだけ利用者さんやそのご家族に知識や技術をお伝えしています。また、初回訪問時のアセスメントが非常に重要です。西宮市訪問看護センターでは、安心して在宅療養をするために必要な4種類のアセスメントシートを作成しています。これを使ってチームで支援の方向性を検討し、主治医やケアマネとも情報を共有しているほか、目標や訪問看護終結の目安を設定し、利用者さんとも合意形成をしているんです。訪問看護の終結はタスクシフトの一環であるとも考えています。 あくまで主体は利用者さんとご家族 ─入念にアセスメントをしてあらゆるリスクを想定するだけではなく、利用者さんや他の職種の方々ともしっかり連携されているんですね。 そうです。ご本人の希望と、療養生活の見通しをすり合わせた目標が、自立支援やセルフケアに繋がる。これが、我々がもっとも目指すべきところですね。あくまで「ご本人とご家族が主体」という考え方に基づいて支援しています。 看取りも同様ですが、医療者が意見を押し付けないように気を付けながら状態を見立て、それに基づいてご家族が「しっかり看取った」と思えるケアをしていくことが大切です。そのためにアセスメントシートを使ってアセスメントし、ケアマネや医師などと連携しています。 アセスメントシートが浸透するまでには約3年かかりましたが、現在はスタッフのみんながその必要性を理解してくれています。状況を可視化することでチームでの意識統一もでき、アプローチもしやすくなりました。 ─それでも避けられない緊急訪問が発生することもあるかと思うのですが、どのように対応されているのでしょうか。 どのようなケースであっても、最初から「仕方なかった」とは考えず、「緊急はなぜ起こったんだろう？」「日頃の訪問で抜けていた視点は？」などと振り返って、「どうすれば起こらなかったか」を話し合うカンファレンスを行っています。スタッフも「はなから諦めたらあかん」と言っており、支援内容をブラッシュアップしています。頼もしいですよね。 現在、契約数に対して連絡数は最大25％、緊急訪問数は最大20％、主治医連絡数は最大3％です。頑張りが現れている数字だと思っています。 ―ありがとうございました。次回は、ICT化や災害対応などについて伺います。 ＞＞次回の記事はこちら阪神・淡路大震災とコロナ禍を経て～ICT化とトリアージ～ ※本記事は、2024年3月時点の情報をもとに記載しています。 執筆：倉持 鎮子取材・編集：NsPace編集部

NsPace（ナースペース）主催のオンラインセミナー「訪問看護認定看護師によるトークセッション〜人材育成と地域連携の実例紹介～」を2024年2月3日に実施しました。スピーカーにお迎えしたのは、訪問看護認定看護師の野崎加世子さんと富岡里江さん。トークセッション形式で、訪問看護が抱える課題やその解決方法を議論しました。 今回はそのセミナーの内容を、前後編に分けて記事化。後編では地域連携について、実際の事例を紹介しながら考えていきます。 ※約60分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 ＞＞前編はこちら訪問看護認定看護師トークセッション 人材育成編【セミナーレポート前編】 【講師】野崎 加世子さん初代訪問看護認定看護師協議会代表理事、現監事。「これからの在宅医療看護介護を考える会」代表。富岡 里江さん訪問看護ステーションはーと勤務。POO マスター、「渡辺式」家族看護認定インストラクター。東京都訪問看護教育ステーション事業における研修の企画・運営も担当。【ファシリテーター】中村 優子さんフリーアナウンサー・インタビュアー。著名人の YouTube チャンネル運営他、著者インタビューを多数手掛ける。 ※本文中敬称略 地域連携における現状と課題 中村： 野崎さんが活動する岐阜県における地域連携の現状と、連携強化のために実践している工夫について教えてください。 野崎： 私が活動しているのは人口10万人ほどの山間地が多いエリアで、地域サービスの不足が課題になっています。 その課題解消に向けて、地域の方たちと「顔の見える連携」を実践しています。なるべく直接顔を合わせるよう意識しつつ、ICTも活用。コロナ禍の連携にはオンラインミーティングを利用しました。 また、タブレット端末に専用ソフトをインストールし、利用者さんの情報を関係者間で共有しています。訪問範囲が広く、連携先の機関に出向くには時間がかかるので、とても便利です。 中村： 地域連携の難しさを感じるのはどんなときですか？ 野崎： 病院から退院された利用者さんがスムーズに在宅での生活に移るには、訪問看護師と、医師や薬剤師、ケアマネジャー、ヘルパー、リハビリ職など、多職種が密に連携し、情報を共有する必要があります。しかし、ひとり暮らしや高齢の利用者さんが多く、民生委員やご近所の方などインフォーマルなサービスの方々が連携メンバーに加わるケースも。すると、個人情報保護の観点で話せないことも出てきます。さじ加減が難しいですね。 中村： 本当に多様な方々と連携されているんですね。連携時に意識なさっていることはありますか？ 野崎： 会議の際に、参加者全員がわかる言葉選びを意識しています。医師や看護師が難しい医療用語を使うと、ほかの方々が発言しなくなってしまうケースもあるので。それぞれがお互いの立場や役割を理解し、わかりやすい言葉でコミュニケーションをとり、しっかり支え合えるよう心がけています。 地域連携の活動事例 中村： ここからは、地域連携の事例をお聞きできればと思います。まずは富岡さん、いかがでしょうか。 富岡： 私からは、予期せぬ手術で気管切開、人工呼吸器管理になったALS（筋萎縮性側索硬化症）の男性、Aさんの事例をご紹介します。 Aさんは奥さまに先立たれ、お子さん2人をひとりで育ててきた男性です。ALSに消化器疾患を併発し、状態が悪化。医師から「看取りが近い」と宣告され、長女さんは大学を休学して介護することを決意されました。 しかし、そのことを知った地域連携室が「本当にこれでよいのか」と悩み、私に相談をいただいたんです。 実際にAさんにお会いすると、病室にいながらインターネットでお子さんたちの日用品や食料品を手配したり、「家の中なら動ける」とおっしゃったりと、看取りが近いと宣告されたとは思えない様子でした。自身の最期を気にするよりも、お子さんの将来を楽しみにしているのが伝わってきましたね。 在宅ならもう少しADLの回復が見込めるかもしれないと考え、ケアマネジャーを含め各方面と相談。ご家族にも長期的な介護になる可能性を伝え、長女さんの就職も見据えて、在宅チームを結成しました。 そしてAさんは自宅に戻ると、やはりADLが回復。家庭の中心的な役割を担われるまでになりました。チームで介護にあたった結果、長女さんも大学を卒業し、就職できています。早期に関係者間の共通理解を図れたことで、連携、協働がうまく実現できた事例です。 中村： 非常に印象深いケースのご紹介をありがとうございます。野崎さんの活動事例も教えてください。 野崎： 私からは、気管切開を経て頻回の吸引が必要になった小児・Bさんの事例をご紹介します。 Bさんは「お兄ちゃんと同じ普通小学校に行きたい」という希望をもっていましたが、当時は特別支援学校にも看護職員がいない時代。教育委員会は普通小学校に吸引が必要なBさんの通学を許可してくれませんでした。私は、厚生労働省や他県の認定訪問看護師に相談しつつ、自分でも調査しました。すると、決して入学は無理ではないとわかってきたんです。 かかりつけ医や地域への協力を打診し、訪問看護師とBさんのお母さんとが交代で吸引を行う体制を整えました。そして、3年かけてやっと普通小学校への通学許可を得たんです。その後Bさんは、成長するにつれ自身で吸引を行うようになり、普通高校、国立大学へ進学したんですよ。そして、「普通小学校に通える子を増やしたい」という想いをもって2023年度から教員として小学校に就職し、今も元気に働いています。訪問看護師・認定訪問看護師になったからこそ支援できた事例でした。 中村： お二方とも、まさに訪問看護認定看護師の強みを活かされた貴重な情報の共有をありがとうございました。最後に、訪問看護師のみなさまへのメッセージをお願いします。 野崎： 訪問の現場では、日々つらいことや思い通りにならないことがあったり、孤独を感じたりするのではないかと思います。でも、相談に乗ってくれる人は必ずいます。目の前の利用者さんを大事にし、楽しみながら訪問看護を実践していきましょう。 富岡： ひとりで不安を抱えているなら、今回ご紹介した相談先に連絡したり、訪問先でもICTを活用して同僚とつながったりして、ぜひ周りに頼ってください。そして、できるだけ楽しく日々看護にあたり、利用者さんの笑顔を引き出してもらえたらと思います。全国の仲間と一緒に頑張りましょう！ 執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア

1年の病棟勤務を経て、「医療法人ハートフリーやすらぎ」の訪問看護ステーションやデイサービスで働く石川さん。デイサービスと訪問看護、両方に携わることができる職場に大きな魅力を感じているとのこと。前回の大藪さんに引き続き、子どもたちとの触れ合いの中で感じていることや、心がけていることなどを伺いました。 ＞＞前回の記事はこちら言葉以外からも読み取れる感情 重症心身障がい児のデイサービス＆訪問看護 石川 紗也佳（いしかわ さやか）さん看護師。1年消化器外科病棟で働いた後、2023年4月に医療法人ハートフリーやすらぎに入職。日々、個別性の高い重症心身障がいを持つ子どもたちとの関わり方を模索。週の半分程度をデイサービスで、もう半分を訪問看護で働いている。医療法人ハートフリーやすらぎ： https://www.heartfree.or.jp/ いつか海外で働くことも見据えて看護師に ─まずは、看護師になった理由や訪問看護の道を志した理由を教えてください。 はい。理由は色々あるのですが、私はもともと海外に住んでいたこともあり、「海外でも通用する職に就きたい」という思いがあります。また、私の母は看護師で、保育園に勤めていたほか、海外でも色々な場面で頼られる姿をみてきました。さまざまな場所で働ける看護師という仕事に憧れて、自然とこの道を志すようになったんです。 いつか海外で医療に携わりたいと考えたとき、場合によっては物資が不足している中で医療行為を行うケースもあると思います。あくまで個人的な考えですが、これは訪問看護に近いものがあるのではないかと。限られたリソースで工夫しながら、患者さんの想いに寄り添いながらケアをする。そういったお仕事をしたくて、訪問看護の道を志しました。 訪問看護利用者さんと石川さん ─ハートフリーやすらぎに入職した経緯も教えてください。 私は大学生のとき、発達障がいについて学んでいたということと、昔から子どもが好きこともあり、放課後等デイサービスでアルバイトをしました。時には「クソババァ」と言われたこともありましたが（笑）、子どもたちは本当にかわいくて、虜になりました。「いつか看護師として放課後等デイサービスで働きたい」という気持ちを持つようになったんです。 石川さん作成資料 最初は病棟で経験を積みたいという思いもあったので、大学卒業後は1年ほど病棟で働きました。その後、放課後等デイサービスと訪問看護、両方の仕事ができる「ハートフリーやすらぎ」の存在を知り、私にとっては夢のような職場だと思って応募したんです。 ─入職当時のハートフリーやすらぎの印象はいかがでしたか？ まず、子どもの数に対して、スタッフの数がとても多いことに驚きました。一人ひとりの利用者さんに丁寧に接することができる環境が用意されていたんです。重症心身障がい児の看護は、吸引のしかた一つをとってもその子によってやり方が違うんですが、不慣れな私に「この子はこれ以上やると吐くから気を付けて」など、それぞれの特徴を掴めるように説明してもらいました。「手厚い」とはこういうことなんだ、と納得したのを覚えています。 言葉以外の意思表示を感じ取る ─訪問看護とデイサービスを両方やっているなかで、違いを感じることはありますか？ はい、意識するポイントも含めてかなり違うと思います。訪問看護は利用者さんのご自宅で、限られた時間の中でのケアになるので、「訪問中に完結させなければならない」というプレッシャーが常にあります。ただ、利用者さん一人ひとりと丁寧に向き合えるというメリットは大きいです。 デイサービスの場合は、長時間利用者さんと一緒にいることができます。その一方で、訪問看護と比較すると一人ひとりの利用者さんに集中しづらい面もあります。だからこそ、手厚く対応しようという意識を働かせながらケアをしています。 ─病棟から大きく仕事内容が変わる中で、不安になることはありませんでしたか？ そうですね。言葉での意思表示がない子どもたちのケアをするということ自体が、「どう関わればいいのだろう」と最初は不安でいっぱいでした。ただ、実際に触れ合うと「意思表示がない」なんてことは絶対にないということがわかるんです。みんな、手足の動き、首の動き、目の動き、表情筋などを使って、感情や思いを表現してくれます。子どもによって表現方法が違うだけで、「この子の場合はこの方法で教えてくれる」ということがわかってきました。それがわかってからは、子どもたちとの関わりがとても楽しくなっていったんです。 利用者さんの病状が急変することに対しても不安でしたが、HOTやバッグバルブマスクの使用方法、緊急時の流れなどについて先輩と話し合いながら確認・シミュレーションをし、いつ何が起きても対応できるよう準備しています。私は現状大きな急変に立ち会ったことがありませんが、てんかん発作や咳き込みなどの対応はしており、少しずつ経験を積んでいます。過剰に構えず、冷静に対応していきたいです。 また、ハートフリーやすらぎでは大橋さん（※）や先輩方がいつも質問に丁寧に答えてくれますし、困ったことがあれば一緒に考えてくれます。利用者さんやご家族との関わり方についても、具体的なアドバイスや「さっきの対応はよかった」といったフィードバックをもらえるんです。正すべきことは当然指摘を受けますが、優しくて愛があふれていて、全然つらい気持ちにならないんです。こちらの発言も否定せず受け止めてくれて、「やってみたら」と応援してくれます。思ったことを気後れせずに伝えられますし、安心して仕事ができています。 ※大橋奈美さん：医療法人ハートフリーやすらぎ常務理事、統括管理責任者 積極的に遊びを仕掛ける ─石川さんが担当されている利用者さんについて教えてください。 はい。こちらのNくんは現在8歳の男の子で、脳性麻痺、てんかん、慢性肺疾患、肺高血圧症があり、医療的ケアとしては胃ろうの処置が必要です。電車や自動車などの乗り物が大好きで、よく笑う姿がとても可愛らしいです。反応してもらえるのが嬉しくって、たくさん遊びを仕掛けています。 ─遊ぶ際に心掛けていることはありますか？ 以前、風船で一緒に遊ぼうとしたときにはあまり興味がなさそうにしていました。そのことを作業療法士に相談すると、「この子たちは生まれたときから自分の意思に関係なく、いろいろな医療処置をされてきた。誰かに何かを『させられる』ことに対する抵抗が大きい」と教えてもらったんです。それ以降はNくんにとって「させられる」のではなく、自分から「したい」になるよう、心掛けています。まずは私自身が遊びを全力で楽しむようにして、それを見て興味をもって、「一緒に遊びたいな」と少しずつ遊びに参加してくれたらいいなといつも思っています。 ─どんな遊びをするか、発達段階に応じた目安などはあるのでしょうか。 重症心身障がい児は発達の遅延を伴っているケースも多いので、そのときどきで柔軟に対応し、その子独自の対応方法を探るのがいいのではないかと思っています。Nくんに関わらず、ここにいる子どもたちはすごく個別性が高いため、実践重視のほうが合っているように思います。考えてみれば、私自身も子ども時代に型にはまった遊び方はしていなかったなと思うので、ダメ元でもいろいろなアプローチをしたいと思っているんです。例えばこの前は、訪問看護の利用者さんで肌に筆が触れる感覚が好きな子がいたので、デイサービスの子とも筆で遊んでみました。 新しい遊びのアイデアを提案すると、まわりの皆さんからも「ええやん！やってみたら」って信頼して見守ってもらえるので、本当にやる気が出ます。 ─最後に、今後の目標を教えてください。 いまよりも子どもたちの想いを汲み取れるようになりたいと思っています。言葉はなくとも、足の動き、手の動き、ちょっとした表情の変化から私が気づいてキャッチできる情報はどんどんキャッチして、より深く理解していきたいです。 それから、大橋さんや先輩方のひとことで利用者さんやご家族が安心している様子を見ると、「自分もこういうふうになりたい」と思います。私もいつか言葉一つで大きな安心をもたらす存在になりたいです。 ─ありがとうございました！ ＊ ＊ ＊ 次回は「ハートフリーやすらぎ」常務理事の大橋奈美さんに、新卒採用をすることの意義や経営・運営面で気を付けていることなどについて、お話を伺います。＞＞次回記事はこちら新卒採用の意義＆スタッフとのコミュニケーションで心がけていること ※本記事は、2024年2月時点の情報をもとに構成しています。 執筆：倉持 鎮子取材・編集：NsPace編集部

大阪府住吉区の「医療法人ハートフリーやすらぎ」に新卒から入職した大藪 涯さんは、訪問看護、デイサービスで働く看護師です。新卒で訪問看護師になった理由や、重症心身障がいのある利用者さんやご家族と接する中で感じていることなどを伺いました。 大藪 涯（おおやぶ がい）さん  看護師。2022年4月に新卒で医療法人ハートフリーやすらぎに入職。大学の在宅分野の教授の教えに影響を受け、訪問看護師を目指す。現在は週2日ナーシングデイに勤め、その他の日は訪問看護を担当。1年目は診療所にも出向き、バイタルサインや採血などの経験を積む。 医療法人ハートフリーやすらぎ：https://www.heartfree.or.jp/ その人の生き方や生活を大事にしたい ─まずは、大藪さんが看護師を目指した理由や、訪問看護師に興味を持ったきっかけを教えてください。 医療に興味をもったきっかけのひとつは、幼いころに筋ジストロフィーという難病を患った弟さんがいる友人に出会ったことです。その友人は弟さんのことを明るく話していて、それが私には大きな衝撃でした。当時の自分は医療の知識もなく、難病は「とにかく大変なもの」というイメージがあったので、友人の受け止め方にいままでの印象を覆すものがあったというか。「病気との向き合い方」に興味を持ったことがきっかけで、看護師の仕事に興味を持つようになりました。 訪問看護師になろうと思ったのは、在宅分野の教授のお話がきっかけです。例えば、入院中は患者さんの喫煙や飲酒は原則避けることになりますが、訪問看護では利用者さんがしたいことと健康状態を照らし合わせ、どこまでOKなのか看護師の視点からアドバイスできる。一律でその行為を禁止するのではなく、その人に合わせて基準や看護のしかたを変えるのだ、という内容でした。 私は、健康を守ることはもちろんのことですが、その人の生き方や生活を大事にしながら関わりたいという想いがあったので、訪問看護に興味を持つようになったんです。 デイサービスで働く大藪さん ─就職活動をしていたときのことや、ハートフリーやすらぎに入職した経緯などを教えてください。 はい。そもそも訪問看護ステーションの新卒採用枠は少ないですし、大学の同学年の中でも訪問看護ステーションへの就職を目指していたのは私一人という状況でした。でも、さきほどお話しした教授が新卒で訪問看護師になることを応援してくれたんです。教授や学校の先輩にも相談している中で、ハートフリーやすらぎが新卒の採用に積極的だと知り、応募したという経緯です。 就職前に同行訪問をさせてもらったのですが、利用者さんが「訪問看護師さんたちにとてもよくしてもらっていて、自分の最期はこの方々にお任せしたいと思っている」とお話しされていたんです。それだけ信頼を得られる関係を築けていることに驚きました。また、職員同士の仲もよくて、和気あいあいとした雰囲気でした。プライベートなことも気軽に相談できるような関係性を見て、すごく安心したのを覚えています。 少しずつ確実にみえてきた利用者さんの表情 ─利用者さんとの関わりを通じて感じたことを教えてください。 はい、こちらの写真のSちゃんは15歳の女の子で、生後4ヵ月のころ、後天的に低酸素脳症を発症しました。その後、慢性呼吸器不全、てんかん、痙性四肢麻痺を発症し、現在は人工呼吸器を24時間装着しています。吸引や胃ろうからの注入が必要です。 私はまず、Sちゃんのデイサービスのケアから関わらせてもらいました。Sちゃんは比較的必要なケアが多い利用者さんで、吸引、入浴介助、浣腸、胃瘻からの注入、人工呼吸器の管理も行います。最初は個別のケアの方法を覚えるだけでも精一杯で、ほかの看護師が「Sちゃん、今日はご機嫌だね」とか、「しんどそうだね」と言っているのを聞いて、なぜ気持ちがわかるのか不思議だったんです。 ですが、Sちゃんにはきちんと表情がありますし、伝えようとしていることもありました。それを私が読み取れていないだけだったんです。言葉はなくとも、手を握ってくれたり、舌を動かしたり。口元や目元にも変化があります。長く一緒にいることで、私にもSちゃんの気持ちがわかるようになりました。 大切なのは、「どんなことを感じているんだろう」と、関心を持って探ること。そしてそれは、ケアの微妙な加減にも繋がると思います。デイサービスの場合、比較的長い時間お預かりできるので、毎日少しずつ、より確実に理解できることが増えていく感覚がありました。 ─半年ほど経ってから、Sちゃんの訪問看護もご担当されたと伺っています。どのようなことを感じましたか？ デイサービスでさまざまな子どもたちと触れ合った経験が、訪問看護にも活かせると感じましたし、デイサービスにはデイサービスの、訪問看護には訪問看護の学びがあると思いました。 訪問看護でご自宅に伺って感じたのは、ご家族がSちゃんを良い意味で特別視していなくて、「日常」の中にSちゃんの存在があるということですね。妹さんや弟さんのお友達が遊びに来ているときも、「おかえり、看護師さんも一緒なんだね」というくらいの受け止め方なんです。Sちゃんも妹さんも弟さんも、それぞれ大切な存在で、障がいの有無で区別されていないというか。 Sちゃんはすごくお洒落に興味があるので、お洋服やアクセサリーをご家族が買ったり、自分で選んだりもするんですよ。アミューズメントパークにみんなで行ったときのこととか、ご家族からお出かけの話を伺うこともあります。先ほどの私の友人の話にも繋がりますが、疾患があっても、本人とご家族にとっての「したい生活」が叶うこと、安心して生活ができることがとても大事なのだと感じます。 ─自宅だからこそ見える部分があるのですね。一方で、重症心身障がいを持つ方へのサポートについて、課題に感じる部分はありますか？ はい。医療的ケアが必要以上に「難しいもの」と捉えられてしまっているのではと感じることがあります。医療的ケアが身近でない方は、少し利用者さんの体調が変わっただけで、とても戸惑ってしまうんです。知らずして「関わるのが怖い」となってしまいがちなのは、難しいところだなと感じています。例えば、Sちゃんの場合は妹さんも吸引をはじめとした医療的なケアをしていますし、彼女のことを知っていれば「この変化は一時的なもの」と判断できるケースも多いです。 また、どうしても保護者に負担が偏っている現実があると思います。負担を軽減できる制度がもっとあればいいなと思うのですが、現状はまだまだ足りないのではないかと…。例えば、Sちゃんのご家庭の場合、体調不良でサービスの日程を変えるときなどは、相談員さんや介護タクシーなど、スケジュールの組み直しのための連絡と相談が必要になります。実にさまざまなところで報・連・相が必要とされる。それをお母さまがお一人でこなしているわけです。訪問看護も毎回同じ看護師というわけではないので、状況による判断などもSちゃんのお母さまに委ねるところが大きくなってしまう。家事やほかの子の育児もある上でのことですので、大変さが伝わってきます。18歳以上は放課後等デイサービスの対象でなくなり、生活介護に変わります。そのような将来のことについても考えなくてはなりません。 ー調整の負担が保護者にのしかかっている現実があるのですね。 「この人に任せたい」と思われる看護師に ─ハートフリーやすらぎに就職されてもうすぐ2年になりますが、改めて思うところはありますか？ 就職したときよりも、さらに利用者さんとの関わりの深さを感じています。ハートフリーやすらぎに長く勤めている先輩看護師の中には、過去に看取りをさせていただいた方の息子さんや娘さんの訪問看護を依頼され、二世代に渡って訪問している人もいます。そういう人はそのご家庭の過去の歴史を含めて深く理解していることもあって利用者さんからの信頼も厚く、繋がりが強固です。私も、長きに渡る関係性を持てるように利用者さんと関わっていきたいなと思いますね。 それから、先輩たちに質問すると、とても丁寧に対応してもらえますし、一緒に答えを探してくれるんです。このステーションにはいわゆる「プリセプター」（後輩看護師を指導する先輩看護師）がいないので、教育担当者ひとりに責任を負わせることなく、新人を「全体で育てていこう」という精神が強いと思います。また、プレッシャーを与えない一方で「任せるよ！」という姿勢を見せてもらえるのがとても嬉しいです。自分の成長や存在、このステーションにおける自分の役割を実感することができています。 大藪さんと訪問看護利用者さん ─最後に今後の目標や、「なりたい看護師像」を教えてください。 利用者さんの病状のみならず、生活を深く知ることは、どんなケアをすべきか、看護師としてどう関わっていくべきか、ということに繋がると思います。ご家族の負担や希望なども伺いながら、ご家族と一緒にひとつのチームになってケアをしていきたいと思っています。第三者よりも、一歩ご家族に近い存在になりたいですね。 いずれは、利用者さんから「この人に看護を任せたい」と思ってもらえる存在、安心感を持って頼ってもらえる存在になりたいです。今後、さまざまな利用者さんと出会うと思います。成長・発達段階や、疾患・障がいなどによってもご相談いただく内容が変わってくるので、しっかり応じられる看護師になれるよう、これからいろいろと学んでいきたいと思います。 ─ありがとうございました！ ＊ ＊ ＊ 次回は「ハートフリーやすらぎ」で働く石川さんにデイサービスでの子どもたちとの触れ合い方や、職場の在り方などについて伺います。＞＞次回の記事はこちら（※近日公開）自分自身が全力で遊びを楽しむ 重症心身障がい児のデイサービス＆訪問看護 ※本記事は、2024年2月時点の情報をもとに構成しています。 執筆：倉持 鎮子取材・編集：NsPace編集部

栃木県下野市で「れもん在宅クリニック」開業し、訪問診療・往診に従事している吉住直子先生。医師として活躍する傍ら、地域食堂や子ども食堂の運営・学習支援なども精力的に行っており、そこからの学びも多いとおっしゃいます。医療にとどまらず、包括的に地域の方の人生をサポートすべく活動する想いや目指すことについてうかがいました。 ＞＞前編はこちら介護ヘルパーから医師へ～地域医療への想いの源泉～ 吉住 直子（よしずみ・なおこ）先生れもん在宅クリニック　院長訪問看護ふらみんご　代表取締役1982年栃木県足利市生まれ。臨床検査技師、介護ヘルパーを経て群馬大学医学部医学科に編入。2014年同大卒業後、自治医科大学附属病院、JCHOうつのみや病院などを経て2022年れもん在宅クリニック開業。医師の仕事と並行して、2019年からは子ども食堂と学習支援を行う「任意団体おおるり会」を運営している。 少し医学に詳しい、いちメンバーとして ―ご自身のクリニックや、運営している訪問看護ステーションのスタッフとのコミュニケーションで、気をつけていらっしゃることはありますか。 臨床検査技師と介護ヘルパーの経験があるので、医師に報告やお願いをすることがどれほど気を遣って大変なことなのか分かっているつもりです。 例えば医師に電話したいと思っても、「外来中かな」とかいろいろ考えて気が引けてしまったり、事前に根回しが必要だったり。いざ電話をかけるときもすごく緊張しましたし、連絡して「忙しいから後にして」なんて言われると心が折れました。ですから、医師になった現在は、周りの人が自分に話をしやすい空気を作れるよう意識しています。 ほかの訪問看護ステーションの方とは掲示板で患者さんの情報共有をすることが多いので、まめに書き込んだりレスポンスしたりすることを心がけています。「この人には気軽に連絡していいんだな」と思ってもらいたいですね。 ―気軽に医師に相談できる環境というのは、訪問看護にかかわるすべての職種にとって本当に心強いものだと思います。 在宅・訪問医療において、私は自分を「ちょっと医学的なことに詳しい、いちメンバー」だと考えています。看護師さん、ケアマネさん、介護ヘルパーさん、デイサービスのスタッフさん、福祉用具業者さん、そのチームの中のひとりです。 医療福祉界のトップが医師というわけではありません。褥瘡のことは看護師さんの方が私よりずっと知識も経験もあって得意でしょうし、オムツを替えてくれる介護ヘルパーさんでないと気づかないこともあるかもしれない。ほかの職種のほうが知っていること・得意なことはあると思うので、「教えてほしい」というスタンスで仕事をしています。 ―先生が今後行っていきたいと考えていることはありますか？ 地域医療や介護サービスにかかわるみなさんと、死生観や生きること・死ぬことについて勉強会などを通して一緒に考えて、思いを共有できるような機会が作れるといいなと思っています。 例えば、頸髄症で四肢の動きがあまり良くない独居の男性がいらっしゃるとして、ご本人は家で過ごすことを希望している。ただ転倒リスクは高いし、一人暮らしを継続するには毎日介護ヘルパーを入れる必要がある。こういった場合、私は本人の意思を尊重したいと思いますが、他者の視点から見ればそれが最適ではないこともあります。 絶対的な正解はないかもしれませんが、一緒にしっかりと考えていきたいですね。 子ども食堂でのハロウィンの様子。手前でジバニャンの仮装をしているのが吉住先生（写真を一部加工しています） 子ども食堂、学習支援での葛藤とよろこび ―吉住先生は、子ども食堂や学習支援にも取り組んでいらっしゃいます。活動を始めたきっかけを教えてください。 前編でお話ししたとおり、私が中学生のころ父は入退院を繰り返していました。同じころ妹も入院が必要になり、母は妹に付き添うことに。私が家に一人残らねばならないとなったとき、近所に住んでいた友人の家族が私を預かってくれたんです。 私自身が近所の人に助けてもらってきたので、今度は自分が地元に還元したい、困っている子どもがいたら助けたいと思って始めました。 ―活動されている中での気づきや葛藤などがあれば教えてください。 子ども食堂をやってみて知ったのは、本当にいろんな家庭があるということ。土地柄、金銭的にすごく困っている家庭は少ないのですが、シングル世帯でお母さんがあまり家におらず、お金には困っていないけれど愛情不足、とか。 本当に「どうにかしなければ」と思ったときは児童相談所に行ったこともありました。不登校の子どもや、道を踏み外しそうな子どもの相談にも乗っていましたが、子ども食堂でいくら話を聞いて、彼・彼女らの考えを尊重しても、結局子どもはそれぞれの家に帰っていく。そして、家では親の価値観の中で暮らすことになります。 私の意見と親の意見との間で揺れてしまうのではないか、私がかかわることでかえって子どもを惑わせているのではないかと悩むこともしばしばです。どこまで踏み込むべきなのか、今でもまだ迷っていますね。 ―食事の提供や勉強を教えること以外に行っていることはありますか？ 将来の夢が見つかれば勉強するモチベーションになるかなと思い、「世の中にはこんな仕事があります」という仕事紹介の会をしたことがあります。電車の運転士さんとCAさんに来ていただいて、この仕事に就くためにはこんな勉強をした、こういう学校を出ればいい、仕事のこんなところが大変だった・面白かった、ということを話してもらいました。 海外出身の方に来ていただいて、その国の文化について話してもらって子どもたちの興味の幅を広げる勉強会もしましたね。 ―素敵な活動ですね。先生のところで支援を受けたお子さんたちはその後どのような道を歩んでいるのでしょうか。 学年最下位で、ギリギリで公立高校に入った、子ども食堂の利用者第一号の子が自衛官になりました。嬉しかったですね。 彼が初めて子ども食堂に来たのは中学3年生のとき。親は公立高校に入れたいと思っているけれど、本人は勉強嫌いで教科書を全部捨ててしまっている状態だったんです。アルファベットも書けなかったところから、一緒に問題集を買って勉強して、公立高校に合格できました。「将来は自衛官や警察官が向いているんじゃないの？」なんて話していたら本当に自衛官になったんです。 ―どういう部分で自衛官や警察官が向いているのではないかと思われたのですか？ 「高校に受かりたいなら毎日来なよ、一緒に勉強しようよ」と言ったら、前の日にどんなにケンカをしても、毎日来ることだけは続けてくれたからでしょうか。言われたことをコツコツ守ることができたから、そういう仕事が向いているのではないかと思って。今も元気に社会人をやっていますよ。 吉住先生の誕生日に、スタッフから花束とメッセージのプレゼント グリーフケアの一環としての地域食堂 ―患者さんのご家族やご遺族を招く地域食堂にも取り組まれているそうですね。 子ども食堂や学習支援を始めたのが2019年、地域食堂は「れもん在宅クリニック」を開業して2年後の2024年1月から始めました。 訪問診療していた患者さんをお看取りした後、そのご家族が「もうこれで先生と会うのは最後なんですね。子ども食堂にボランティアを兼ねていってもいいですか」と言ってくださることが何度かあったんです。 子ども食堂は、子どもたちがワイワイご飯を食べて学習もしている場所。ご遺族に来ていただいてもうまく交わらないのではないかと感じ、子ども食堂とは別に地域食堂を始めることにしました。地域食堂は、グリーフケアの一環という位置付けです。クリニックに関係するご家族を中心に、ときには患者さんご本人も呼んでざっくばらんな話をしています。 実際に始めてみたら、すごく学びがありました。印象的だったのは、医師の夫と看護師の妻というご夫婦で、長い闘病の末に夫を看取った奥様。「夫を亡くした後、初めて自分から外に出ようと思ったのがこの地域食堂だった。私は毎日泣いて過ごしていて、同じように夫を亡くして気持ちの整理がつかない人の話を聞いてみたいと思った」と話してくれたんです。 彼女が思いを表出する機会を作れてよかったと思いましたし、医療従事者であっても、一番身近なご家族を失うことは、大変つらいこと。ご家族に医療従事者がいらっしゃると安心してしまいがちだったのですが、ご家族を看取るのに医療従事者であるかどうかは関係ないのだと学びましたね。 「制度のはざま」にいる人たちへのサポート ―今後の展望についてお聞かせください。 宿泊できる施設を作りたいと思っています。在宅に切り替えたものの自宅でのケアが思ったより大変だと感じているご家族、お看取りのときに看護師も医師もいないのは心細い方、ペットと離れたくないから病院には戻りたくない方などが、必要なときに泊まれる施設です。病院でも家でもない、在宅医療を続けたい方のための宿泊施設ですね。 そういった施設があれば、一般的には保護が行き届かない方もサポートできると考えています。例えば独居で気ままに暮らしている高齢者で、介護保険の申請もしておらず、病気ではないので入院適応もないけれど動けなくなった、ショートステイ施設にも行けない、というような方も保護できます。 制度のはざまで困っている人たちを取りこぼさずに、支えていきたいと思っています。 ※本記事は、2024年1月の取材時点の情報をもとに構成しています。 取材・執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア

高校卒業後、臨床検査技師、介護ヘルパーを経て医学部医学科に編入した異色のキャリアを持つ医師・吉住直子先生。2022年、栃木県下野市で訪問診療・往診を中心に行う「れもん在宅クリニック」を開業するまでの歩みや想いについてうかがいました。 吉住 直子（よしずみ・なおこ）先生れもん在宅クリニック　院長訪問看護ふらみんご　代表取締役1982年　栃木県足利市に生まれる2005年　群馬大学医学部保健学科検査技術科学専攻卒業／臨床検査技師として自治医科大学附属病院検査部に就職2006年　介護ヘルパーの資格を取り、有料老人ホームに住み込みで働く2009年　群馬大学医学部医学科に編入2014年　群馬大学医学部医学科卒業／自治医科大学附属病院で初期臨床研修2016年　自治医科大学呼吸器内科医局入局2019年　JCHOうつのみや病院にて勤務／任意団体おおるり会を発足2022年　れもん在宅クリニック開業2023年　訪問看護ふらみんご開業 臨床検査技師から介護ヘルパーへの転身 ―まず、臨床検査技師から介護ヘルパーに転身された経緯についてお聞かせください。 学生時代は化学が好きで、手に職をつけたかったこともあって臨床検査技師になりました。医療の道を志したのは、肝臓がんを患っていた父の影響もあると思います。私が中学生のころから、父は入退院を繰り返していたんです。 病状が悪化してきたのが、私が自治医科大学附属病院の検査部に就職したころのこと。父の死を目の当たりにしたとき、「自分は医療従事者なのに直接的なことは何もできない」と強く感じました。身近な人が亡くなるのも初めての経験でしたから、「人はいつか死ぬ」という現実を突きつけられた気持ちでしたね。 これを機に、どんなに医療が進歩しても人が死なないようにできないなら、どう亡くなるのか、どう最期まで生きるのかに関わりたいと思うようになったんです。それで、お看取りを見据え、最期までその人らしく楽しく過ごすためのお手伝いができるのは高齢者介護だと考え、介護ヘルパーの資格を取りました。 往診中の吉住先生（2023年）。先生の家族である犬を同行することも（写真を一部加工しています） 介護ヘルパーは天職。大変だけど面白い ―ヘルパーステーションなどに就職なさったのですか？ いえ、介護施設に住み込みで働くことにしました。というのも、臨床検査技師からヘルパーに転職すると母に話したら「せっかく大学も出て、資格もあるんだから臨床検査技師を続ければいいでしょ」と猛反対で。話が決裂してしまったので、当時、母と暮らしていた家を出たんです。 ―なんと…！ 職種とともに生活環境も大きく変わられたのですね。 そうなんです。築100年くらいの古民家を使った介護施設で、利用者さんと一緒に暮らし始めました。認知症が進んでいて大きい施設では預かりきれないような方も含め、利用者さんは9人くらい。介護ヘルパーの在籍数も9名ほどの施設です。 利用者さんのお話を1日中聞いたり、徘徊に付き添っていたらスタッフ共々迷子になって迎えに来てもらったり、夜に大声を出す方につられて全員起きてカオスな状態になったり。そういうことを大変だと嘆くのではなく、面白エピソードとしてみんなで笑えるような雰囲気でしたね。大変だけど楽しい、面白いという感じでしょうか。 利用者さんの人生に触れ、深く関われることが楽しくて、一生やっていきたいなと思いました。入院患者さんの話を聞く暇もなく採血をしていた大学病院の臨床検査技師時代からは、毎日がガラリと変化しましたね。 ―利用者さんと介護ヘルパーのみなさんの笑顔が目に浮かぶようです。 利用者さんの数が少なく、一人ひとりに対して個別に対応できていたのがよかったのだと思います。胃瘻で経口摂取できない方にも通常の食事を用意して、においを味わっていただこうという考え方の施設でしたから。 よりよい介護と、医師の判断は切り離せない ―充実した毎日の中で、医師を目指そうと思われるにはなにかきっかけがあったのですか？ ひとつは、その施設で出会った100歳のおばあさまとのことです。ご本人もご家族も施設を気に入って、ここで最期まで暮らせたらいいなとおっしゃっていました。少しずつ食事が摂れなくなってきて、みんな施設でお看取りをする心づもりをして、いよいよ呼吸が止まって…というとき。施設と連携していた病院が、外来診療外の時間だったんです。 事前に時間外の対応について明確な取り決めをしておらず、往診医に連絡すると「いま呼吸が止まっているなら、救急車を呼んで病院で死亡確認してもらってね」と。救急車で病院に運ばれて、本人も家族も望んでいない心臓マッサージをされている様子を見て、「これは誰のための何の行為なんだろう」と思いました。 往診に来て死亡確認するのが難しかったとしても、臨機応変に「数時間後、診療の時間に往診に行くからちょっと待っててね」と言ってくれればみんな安心して待てたかもしれない。施設でお看取りできたらみんな幸せだっただろうに。そういう気持ちがぬぐえませんでした。 ―医師でなければできない行為への課題感を持たれたのですね。 そうですね、すごくもどかしくて。それからもう一つ、腎臓に疾患のある90歳を過ぎたおばあさまが検査入院をすすめられて、1週間ほど入院したことがありました。杖をついて歩いて病院に行ったのに、退院したときは寝たきりになっていて、そのままあっという間に亡くなられたんです。腎臓のことだけを考えたら必要な検査入院だったかもしれないけれど、そのおばあさまの人生にとって本当に必要だったのかと考えてしまいましたね。 仮に介護ヘルパーが「検査入院はあまり重要ではないのでは」と提言したとしても、医師が必要だと言えば家族は疑いを持ちません。介護ヘルパーが日々どんなに頑張っても、月1回・2回来る医師によって、人生の終い方も治療方針も変わってしまう。そう思い知らされることが重なり、よりよい介護をするために理解ある医師を探そうと思いましたし、そういう医師がいないなら自分が医師にならなければと思ったんです。 長く生きるための医療と患者さんの願い ―吉住先生は介護ヘルパーの仕事を続けながら勉強し、医学部の編入試験に一度で合格されました。当時の想いを聞かせてください。 本気で認知症高齢者介護に関わっていくには、介護ヘルパーを何十年続けても力不足だろうと思っていました。何年かかったとしても医師にならなければという想いでしたね。 ―医学部での学びや大学病院での研修を通じて、お気持ちに変化はありましたか？ まずは「1秒でも長く生きることにこだわる最先端の医療」を学ぶ必要があると考えるようになりました。そういう医療を知らないと、ご本人の希望をくみ取るような「引き算の医療」はできないと思ったので。 大学病院では「大学病院の医師」として、生きることにこだわる医療を提供していましたが、本人のQOLよりも救命を優先する医療現場で、思うことはたくさんありました。 とくに印象的なのは、間質性肺炎で胸腔ドレーンが入っているおじいさまとのこと。 急性増悪を起こしているものの、ご本人は家に帰りたいとおっしゃる。1秒でも長く生きることにこだわる医療者の立場からは「ドレーンが入っているし、急性増悪も起こしているから帰れません。せめてドレーンが抜けたら、外出外泊なども含めて家に帰ることを考えられますよ」としか言えないんです。でも、治療をしても容態は悪化していく。おじいさまは「CTなんて撮らなくていい」「とにかく家に帰してほしい」と繰り返す。そうして亡くなる数日前には「俺を家に帰さなかったことを、ずっと覚えていてね」と言われたんです。 こういう方を受け入れる医師にならなければと強く感じました。 「れもん在宅クリニック」の由来はレモンの花言葉「誠実な愛」と、先生が好きな米津玄師の曲「Lemon」にちなんでいる。訪問看護ふらみんごも、米津玄師の曲名から 医療依存度の高い患者さんを受け入れたい ―自治医科大学附属病院の近くにクリニックを構えたのには理由があったのでしょうか。 通常は在宅に切り替えるのが難しいような、医療依存度の高い患者さんを受け入れたいと思って、大学病院と密に連携できる立地にしました。胸腔ドレーンが入っている方も、輸血が必要な方も受け入れています。ご本人・ご家族に帰りたいという思いがあるなら、なるべく帰れる環境を整えたいというのがポリシーです。 また、私は現在も自治医大の呼吸器内科に非常勤医として籍を置いています。おやっと思うときは、専門の先生に相談させてもらうこともあります。 ―先生は、訪問看護ステーション「訪問看護ふらみんご」も運営していらっしゃいますよね。 はい、訪問看護ステーションを併設していることで、訪問看護師と密に交流できます。患者さんは、医師には自分の思いや状況を言えないけれど、看護師には言えるというケースがあります。結果としてより質が高く、満足度も高い医療が提供できるのではないかと考えているんです。 ＞＞後編はこちら制度のはざまにいる人をサポート～包括的な支援を目指して～ ※本記事は、2024年1月の取材時点の情報をもとに構成しています。 取材・執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア