在宅療養者によくみられる皮膚症状を、皮膚科専門医の袋 秀平先生（ふくろ皮膚科クリニック　院長）が写真を見比べながら分かりやすく解説。今回は疥癬（かいせん）を取り上げます。これだけは知っておきたい基本的な知識をお伝えします。 正しい知識で疥癬に備える 疥癬の発生に遭遇した方はいらっしゃるでしょうか。施設や病院ではアウトブレイクする可能性があるため、「疥癬」と聞いただけでパニックになってしまうこともあるようですが、まずは疥癬について正しい知識を身につけましょう。備えておけば憂いなし、です。 疥癬とは 疥癬は、ヒゼンダニ（図1）という虫が皮膚に寄生して起こる疾患です。ダニが咬んでかゆみが出るのではなく、虫の死骸や卵、糞などにアレルギー反応を起こしてかゆくなります。 図2にヒゼンダニの生活史を示します。ヒゼンダニは卵から孵化すると10日ほどで交尾を始めます。交尾したメスは角層の中を、あたかもトンネルを掘るように進み、次々と卵を産んでいきます。孵化した幼虫は角層を破って皮膚の表面に出ていきます。 図1　ヒゼンダニ Aは成虫で前後に各2対の脚を持ちます。Bは幼虫で、後脚が1対です。 図2　ヒゼンダニの生活史 林 正幸：疥癬．寝たきり高齢者の皮膚疾患，メジカルセンス，東京，2000．を参考に作成交尾したメスは角層の中を掘り進み産卵し、孵化した幼虫は角層を破って出ていきます。 図3　ヒゼンダニのトンネルと検出した虫体と虫卵 A：結節に見られた疥癬トンネル（ダーモスコピーによる）B：Aのトンネルから検出したヒゼンダニの虫体と虫卵。虫体の近くにある産卵直後の卵は無構造に見え、離れたところにある卵の中には虫の姿が見えます。 病型によって異なる症状 疥癬には通常疥癬と角化型疥癬の2つがあり、臨床症状が異なります。 通常疥癬 通常疥癬によく見られる皮疹として疥癬トンネル、紅斑性丘疹、結節の3つが挙げられ、それぞれ好発部位があります（図4）。 図4　通常疥癬の主な皮疹と好発部位 疥癬に特異的な皮疹は疥癬トンネルです。ここで、ヒゼンダニの成虫が掘り進めながら産卵します。紅斑性丘疹と結節はアレルギー反応により生じるとされていますが、結節の表面にはトンネルが見られることがあります。かゆみが強く、「夜も眠れない」という訴えがあった場合は疥癬を疑う必要があります。「痒みシュラン」1）三ツ星、つまりかゆみの程度はまさに「耐えがたい」もので、最大レベルです！ 角化型疥癬 摩擦を受けやすい場所（手足、肘・膝など）、さらには通常疥癬では皮疹が出ない頭部、頸部などに、灰色や黄色がかった白色の、少し汚い感じのする厚く増殖した角質が見られます（図5）。爪も肥厚し、爪白癬のような症状を呈することがあります。角化が亢進する理由は、よく分かっていません。 図5　角化型疥癬 AとBは同一症例。内科疾患による免疫低下があります。Cは湿疹と誤診されて長期にステロイド外用が行われていた例です。 宿主が免疫能の低下した人であれば角化型疥癬に 通常疥癬と角化型疥癬では寄生しているヒゼンダニは同じですが、宿主の側に違いがあります。（重篤な）免疫不全がなければ通常疥癬、重篤な基礎疾患を有している人、薬剤により免疫能が低下した人などに角化型疥癬が発症します。免疫低下のためアレルギー反応を起こせず、かゆみが生じない場合もあります。 角化型疥癬は、図6に示すように患部からは多数のヒゼンダニが検出され、一説には全身で100万匹以上寄生しているともいわれます。そのため感染力も強く、施設で発生した場合には厳重な対処が必要です。第1例がノルウェーから報告されたため「ノルウェー疥癬」とも呼ばれています。 図6　角化型疥癬の虫体と虫卵 図5のCの患部から検出した多数の虫体と虫卵です（丸いのは空気の泡）。通常疥癬では1つの視野にこれだけ多くの虫体は見つかりません。 診断にはヒゼンダニの検出が必要 アレルギー反応といっても、ヒゼンダニに対するアレルギー検査（特異的IgE抗体検査）は開発されていません。一般に検査されているヤケヒョウヒダニやコナヒョウヒダニの抗原と交差することがあり、好酸球が増加することもありますが、血液検査では分からない、と思っていたほうがよいでしょう。 顕微鏡検査 確実な診断には、病変部から眼科剪刀などで検体を採取し、ヒゼンダニの虫体、虫卵、糞などを検出する必要があります。しかし、在宅や施設で検体を採取した場合、そこで顕微鏡で検査をすることは難しいため、筆者はクリニックに持ち帰っています。感染のリスクを避けるため、検体を2枚のスライドグラスに挟んで周囲をテープで止めたり、小さいビニル袋に入れたりしています。 ダーモスコピー検査 もう一つの診断方法は、ダーモスコピー検査です（図7）。本来は色素性病変を診断するための道具ですが、疥癬トンネルを見つけるのに非常に便利です。ほとんどの場合、あちこちの皮疹をダーモスコピーでのぞき込み、トンネルを探すことによって診断がつきますし、そもそもトンネルの部分を採取しなければ虫や卵などは見つかりません。 図8は湿疹のように見えましたが、実は疥癬であった症例です。体幹を中心に紅斑と丘疹が散在し、手にはトンネルを認めませんでした。ところが、ダーモスコピーでよくよく探してみると左腰のしわの下にトンネルを見つけ、疥癬の診断をつけることができました。しかし残念なことにダーモスコピー検査は疥癬に対しては保険請求できません。 図7　ダーモスコピー 記録できるカメラタイプのものもあります。 図8　湿疹のように見えたが疥癬だった症例 湿疹のように見えましたが、左腰のしわの下にトンネルを見つけることができた症例です。右下はダーモスコピーの所見。 疥癬の診断は難しい！ ここで宣言？しておきましょう。「疥癬の診断は難しい」です。怪しいと思ってもトンネルが見つからない、虫を確認できない、ということはよく経験されます。どうしても白黒つけがたいケースもあり、そうした思いを共有するためのツールとして疥癬グレード分類（SGグレード分類）2）が提唱されています。 グレードは0～5段階に分けられています。グレード5は「角化型疥癬」、4は「通常疥癬」、3は「症状は疑わしいがヒゼンダニが検出されない」、2は「疥癬の可能性が否定できない」、1は「まず疥癬ではないと思われる」、0は「疥癬を疑う必要はない」という分類です。それぞれの分類で治療方針や隔離の必要の有無などが明記されていますので参考にされてください。後で述べる日本皮膚科学会のガイドライン3）とは若干対応が異なり、やや「念のため」という内容になっていると思います。 「介護人の疥癬」に注意 先述したように、宿主の免疫能が低ければ角化型疥癬になりますが、普通の免疫力があれば通常疥癬になります。もしも、もっと免疫力が強ければもっと軽い症状になる、と考えられるのではないでしょうか。 「介護人の疥癬」という概念があります4）。疥癬の患者さんを介護している家族や職員に発症する疥癬で、典型的な手のトンネルや外陰部の皮疹などがなく、上肢、特に前腕の屈側に少量の丘疹を生じるというものです（図9）。気がつかずにベクターとなって感染を広げている場合があるのだと思われます。 図9　介護者の疥癬罹患例 50代、女性。介護していた父親が疥癬に罹患。上肢にかゆみを感じ、近医を受診するも、手や体幹などには皮疹がなく湿疹と診断されました。ステロイド外用で一時改善しましたが、その後悪化。左前腕に線状の皮疹を発見し、ダーモスコピーでトンネルを確認し、さらにそこから虫体を検出して疥癬の診断がつきました。「介護人の疥癬」と考えられます。 内服薬と外用薬で治療 ベテランの皆さんは、疥癬の治療にγBHC（リンデン）やイオウの入浴剤を使った記憶があるかと思います。前者は2010年の法改正で使用禁止となり、後者は諸事情により発売が中止されました。2006年にイベルメクチン内服、2014年にはフェノトリン外用が発売され、疥癬の治療はずっと楽になりました。ちなみにイベルメクチンは2015年にノーベル生理学・医学賞を受けた大村智先生が発見された物質です。 イベルメクチン、フェノトリンともに卵には効果がありません。一度内服や外用をすると虫を殺すことはできますが、その時に卵であったものが孵化して次の卵を産んでしまいます。そのため、1週間後に2回目の投与が必要です。ただ、筆者の印象としては、3回は内服または外用したほうがよいように感じています（あくまで個人の意見です）。重症の疥癬（角化型疥癬や、それに近いと判断される場合）では両者を併用しますが、通常疥癬に併用すると都道府県によっては保険診療の査定を受ける場合があります。 クロタミトンの全身外用も以前はよく使われていましたが、少なからずかぶれるので注意を要します。 疥癬への4つの対策 疥癬感染の予防策については、日本皮膚科学会のガイドラインに準拠するのがよいでしょう。ガイドラインは学会のホームページから閲覧・ダウンロードすることができます。詳しくはそちらをぜひ閲覧してください。ここでは通常疥癬の対策のポイントをご紹介します。ガイドラインでは以下の4つが推奨されています3）。　 （1）　手洗いの励行（2）　診察室や検査室などのベッドにはディスポーザルシーツの使用（3）　洗濯物の運搬時の注意（4）　雑魚寝状態なら同室者や家族などへの予防治療を検討 すなわち、この4点以外は通常通りの対応でよく、個室隔離も不要です。おそらく一般に考えられているよりも「軽い」対策なのではないでしょうか。しかし、角化型疥癬では厳重な対策が必要です。 いずれにしてもいざ発生してしまったときにあわてないように、それぞれの施設でマニュアルを作成しておくことをおすすめします。 ＞＞日本皮膚科学会「疥癬診療ガイドライン（第3版）」は以下のURLより閲覧いただけます。https://www.dermatol.or.jp/uploads/uploads/files/guideline/kaisenguideline.pdf 執筆：袋 秀平ふくろ皮膚科クリニック　院長東京医科歯科大学医学部卒業。同大学学部内講師を務め、横須賀市立市民病院皮膚科に勤務（皮膚科科長）。1999年4月に「ふくろ皮膚科クリニック」を開院。日本褥瘡学会在宅担当理事・神奈川県皮膚科医会副会長・日本専門医機構認定皮膚科専門医編集：株式会社照林社 【引用文献】1）塩原哲夫：痒みシュランとは……．Visual Dermatology 2003：2（9）；873．2）浅井俊弥：疥癬の痒み．Visual Dermatology 2017：16（11）；1078-1079．3）日本皮膚科学会疥癬診療ガイドライン策定委員会：疥癬診療ガイドライン（第3版）．日皮会誌 2015：125（11）；2044．4）江川清文：介護人の疥癬－初期病変を見逃さない．西岡 清編，皮膚科診療のコツと落とし穴3疾患Ⅱ，中山書店，東京，2006：130．

在宅療養者によくみられる皮膚症状を、皮膚科専門医の袋 秀平先生（ふくろ皮膚科クリニック　院長）が写真を見比べながら分かりやすく解説。今回はIAD（incontinence associated dermatitis：失禁関連皮膚炎）を取り上げます。 はじめに～普通の皮膚科医が思っていること IADとは何か IAD（アイエーディ）はincontinence associated dermatitisの略で、直訳すれば「失禁関連皮膚炎」となります。2007年、「便や尿が会陰部へ接触した際に生じる皮膚の炎症」として提唱されました1）。日本創傷・オストミー・失禁管理学会の定義2）によれば、IADは「尿または便（あるいは両方）が皮膚に接触することにより生じる皮膚炎」とされており、いわゆる狭義の湿疹・皮膚炎だけでなく、物理・化学的皮膚障害、皮膚障害性真菌感染症を含んでいます。 つまりIADは診断名ではなく、失禁患者における外陰部周辺の広義の皮膚障害を表す概念であって、失禁ケアの重要性、必要性を喚起するためにつくられたものと考えられます。 この連載の第2回で触れましたが、皮膚科の世界では「皮膚炎」は湿疹とほぼ同義語です。一方、真菌による炎症は「真菌感染症」であり、真菌による湿疹（=皮膚炎）とは呼びません。そのあたりが、皮膚科医にとっては「IADの定義がちょっと気持ち悪い」と感じるところになっています。 ＞＞「第2回」についてはこちら湿疹皮膚炎とは？　種類や症状、改善方法が分かる【写真で解説】 IADの重要性 筆者が初めてこのIADという概念に接したときに、正直に申し上げれば「普通に診断すればよいのでは」と思いました。しかし病院、在宅、施設のすべての現場に皮膚科医が居合わせるわけではありません。看護・介護のケアによって予防でき、患者のQOL（quality of life：生活・生命の質）の向上を考えれば、おむつ回りの皮膚のトラブルをIADとして捉えることは十分に意味があると感じています。 私は一般の在宅診療のほか、数件の高齢者施設にも出向いて診療しています。2024年のデータですが、1月から3月までの間に95人の施設入居者の診療を行いました。主訴として一番多かったのは湿疹皮膚炎です。IADをあえて病名としてみると、IADを主訴とする例は6人、主訴ではなく副訴としてIADの状態にあったのは16人。合計すると22名になり、全体の4分の1近くにのぼることが分かりました（表1）。施設でもIADが大きな問題になっていることを感じます。 本稿では皮膚科医として、発生してしまったIADや鑑別すべき疾患などについて解説します。 表1　2024年1～3月における高齢者施設往診時のデータ 　 コラム　IADと皮膚科医IADという概念は、皮膚科医の間に広く浸透しているものではないようです。詳しく調べたわけではありませんが、筆者の周囲、特に在宅や施設に関わったことがない医師や、若い皮膚科医の間での認知度が低いように感じました。さらに、IADの延長線上にはMASD（moisture associated skin damage：水分関連皮膚損傷）3）という概念がありますが、そちらに至ってはほとんどの皮膚科医が知らないように思います（筆者も、2024年の第33回日本創傷・オストミー・失禁管理学会学術集会に参加するまで知りませんでした）。 実際の皮膚の症状を見てみよう ここからはIADとされる状態、あるいはIADと鑑別が必要と思われる皮膚疾患について症例写真をもとに解説します4）。 IADに包括される疾患 （1）（尿・便による）接触皮膚炎刺激性接触皮膚炎で、おそらくこれが頻度としては一番多いでしょう。刺激性接触皮膚炎は皮膚のバリア機能と刺激物との戦いですから、浸軟してバリア機能が落ちている外陰部では容易に発症します（図1）。 図1　刺激性接触皮膚炎 尿・便の刺激や洗いすぎにより紅斑・腫脹・鱗屑がみられます。鱗屑に真菌が存在するかどうかは、視診だけではわからないので検査をおすすめします。 （2）真菌感染症カンジダによる場合と白癬による場合があると思われます（図2）。この連載の第3回で記したように、検査によって真菌を証明することが理想です。 ＞＞「第3回」についてはこちら真菌症とは？ フットケアにも活かせる知識【写真で解説】 図2　真菌感染症 （左）臀部の白癬です。本連載の第3回で述べたように、境界明瞭な紅斑・堤防状隆起・中心治癒傾向の３つの特徴を持っています。（右）カンジダ症です。膜様鱗屑を付着しています。視診だけで診断するのは難しいかもしれません。 （3）臀部肉芽種臀部中心に、肉芽腫様の結節が形成される疾患です（図3）。不潔や浸軟が原因とされています。 図3　臀部肉芽腫 肉芽腫様の結節（→）を認める。 （4）間擦疹（かんさつしん）間擦部（鼠径部、肛門周囲など皮膚が擦れて摩擦を受ける場所）に生じる皮膚の炎症です（図4）。 図4　鼠径部に発症した間接疹 　 ＊ ＊ ＊ 上記（1）（3）（4）は真菌と関係なく発症しますが、それぞれに真菌感染も合併することがあるため注意を要します。 IADと鑑別する必要がある皮膚疾患 （1）単純疱疹と帯状疱疹真菌症と同じく病原体による感染症ですが、単純疱疹と帯状疱疹はIADには包括されていません。この両者は同じヘルペスウイルス科に属するウイルスにより発症し、個疹（一つひとつの皮疹の形）では区別できないため、皮疹の分布や症状などで診断します（図5）。診断が難しい場合、最近では鑑別するためのキットが販売されており、キットを用いた検査も行われています。 図5　単純疱疹と帯状疱疹 個疹（それぞれの皮疹）は頂点が少し陥凹した水疱が基本ですが、帯状疱疹は通常、単一の神経の支配領域に分布するため左右どちらかに限定されます。 （2）腫瘍性疾患図6は前医に湿疹と診断されて外用薬を長く使用されていた例ですが、実際には陰嚢に生じた乳房外パジェット病（アポクリン腺という汗をつくる組織から生じる皮膚がん）でした。湿疹であればIADの範疇に入りますが、腫瘍は尿・便失禁とは関係ないですね。ほかに発生する可能性がある腫瘍として、悪性のものでは基底細胞癌、有棘細胞癌、ボーエン病など、良性では脂漏性角化症や被殻血管腫などが挙げられます。腫瘍か否かを判別するのは意外に難しく、皮膚生検を要する場合もあります。 図6　乳房外パジェット病 基本的にはIADと区別すべきだが、失禁の影響で増悪する場合が多い皮膚疾患 （1）褥瘡褥瘡とIADはもちろん別物ですが、仙骨部から臀部にかけての褥瘡の好発部位はIADが発生する部位に一致し、浸軟や摩擦で皮膚が脆弱化しているため褥瘡もできやすくなっています。実際に診療の場で「これは褥瘡とすべきなのか、IADなのか」と迷う例もあります（図7）。 図7　褥瘡かIADか悩んだ例 「褥瘡ができました」と診察依頼があった例です。丸をつけた仙骨部には瘢痕が見られ、その部分は褥瘡であったように思われます。一方で矢印のびらんは、IADとすべきか、と考えます。 （2）老人性臀部角化性苔癬化皮膚臀裂部の上方両側に、肥厚してザラザラした局面をつくる状態です。「座りダコ」と考えてよいと思います。バリア機能が低下するため、湿疹や真菌症を起こしやすく、乾燥して亀裂を生じ、潰瘍化する場合もあります。保湿や外用薬による治療やケア、姿勢（座り方）の矯正といった介入が必要です（図8）。尿・便の影響を強く受けますが、それらと関係なく発症するためIADに包括はされません。 図8　老人性臀部角化性苔癬化皮膚 老人性臀部角化性苔癬化皮膚です。左右は別の例ですが、角化・苔癬化した皮膚は脆弱で、びらんや潰瘍化しやすくなります。 IADを見たらどうする？ IADに遭遇した場合の治療指針として、「おむつ皮膚炎治療アルゴリズム」があります5）（図9）。この場合の「おむつ皮膚炎」はIADと読み替えてよいでしょう。 まずミディアム以下のステロイドを外用し、改善すればそれでOK、改善しない場合に皮膚科医の診察を要請し、必要に応じて真菌検査を行うというものです。結果的に3週間後に6割弱で改善以上という成果を得られていますので、すぐに皮膚科医が診察できない場合は参考にされるとよいでしょう（本当はいろいろな現場で皮膚科医が診察することができればよいのですが）。 図9　おむつ皮膚炎治療アルゴリズム 【おむつ皮膚炎】おむつを当てている部位における紅斑・びらん・浸軟などの皮膚症状常深祐一郎先生の許諾を得て転載 最後に IADについては看護領域で多くの参考となる著作があります。NsPaceの「在宅の褥瘡・スキンケアシリーズ」でも解説されています。今回はIADが生じるメカニズムや、評価のためのIAD-setなどには触れず、純粋に皮膚科医としての視点で述べてみました。みなさまの参考となりましたら幸いです。 ＞＞予防的スキンケアに関する記事はこちら在宅の褥瘡・スキンケアシリーズスキンケアのポイントは？失禁関連皮膚炎（IAD）のアセスメントと予防 執筆：袋 秀平ふくろ皮膚科クリニック　院長東京医科歯科大学医学部卒業。同大学学部内講師を務め、横須賀市立市民病院皮膚科に勤務（皮膚科科長）。1999年4月に「ふくろ皮膚科クリニック」を開院。日本褥瘡学会在宅担当理事・神奈川県皮膚科医会副会長・日本専門医機構認定皮膚科専門医編集：株式会社照林社 【引用文献】1）Gray M，Bliss DZ，Doughty DB，et al．：Incontinence-associated dermatitis：a consensus．J Wound Ostomy Continence Nurs 2007；34（1）：45-54．2）日本創傷・オストミー・失禁管理学会編集：IADベストプラクティス．照林社，東京，2019：6．3）Young T：Back to basics: understanding moisture-associated skin damage．Wounds UK 2017；13（2）：56-65．4）袋 秀平：IADとする前に―包括される疾患と鑑別が必要な疾患―．MB Derma 2021；316：37-44．5）常深祐一郎，福田亮子，出口亜紀子，他：高齢者のいわゆる「おむつ皮膚炎」に対する治療アルゴリズムの提案．看護研究 2015；48（2）：180-188．

在宅療養者によくみられる皮膚症状を、皮膚科専門医の袋 秀平先生（ふくろ皮膚科クリニック　院長）が写真を見比べながら分かりやすく解説。今回は真菌症の中でも、在宅で特に問題になる白癬菌とカンジダに絞って解説します。 真菌症とは 真菌症とは、真菌（カビ）が寄生して起きる疾患で、皮膚の角層、爪、毛や粘膜表面に生じる浅在性真菌症と、皮膚の深部（真皮、脂肪組織）や内臓に生じる深在性真菌症があります。後者はやや特殊で頻度も低いのに対し、前者は日常の診療で頻繁に遭遇します。 皮膚に病変を引き起こす真菌は複数ありますが、在宅で主に問題になるのは白癬菌とカンジダであると思われ、今回は浅在性の白癬とカンジダに絞ってみていきましょう。 診断確定には真菌の証明が必須 視診で疑うことはもちろんですが、診断確定は原因となる真菌を証明することにつきます。疑わしい部分の角層、毛、爪などを鑷子や眼科の剪刀で採取し、鏡検で菌糸や胞子を確認します（図1）。具体的には、採取した検体をスライドグラスに乗せて、その上から検出液＊をかけてさらにカバーグラスを乗せ、軽く熱して角質を溶かしてから確認。慣れれば手技としては簡単ですが、検体を採取するときに適切な場所を選ぶことと、結果の判断が少し難しいと思います。 ＊検出液：20～30％の水酸化カリウムでよいのですが、さらに見やすくするために10～20％のジメチルスルホキシド（DMSO）を加えた検出液が市販されています。 図1　白癬菌の菌糸と胞子（鏡検像） A：白癬菌の菌糸（矢印）が見られる。B：菌糸の他、ブドウの房のような胞子（破線で囲まれた部分）が見られる。カンジダである。C：角層の隙間や角質細胞間の脂肪滴（破線で囲まれた部分）が白癬菌の菌糸のように見える場合があり、菌様モザイクと呼ばれている。 爪白癬については爪自体が硬く、白癬菌が存在している場所に偏りがある場合もあり、適切に検体を取るのがさらに難しくなります。 特に在宅で、「爪が肥厚しているから」というだけで白癬と判断されて治療されている例を見かけます。実は爪白癬ではない、爪甲鉤彎症（そうこうこうわんしょう）や掌蹠膿疱症（しょうせきのうほうしょう）、厚硬爪甲など他の疾患による爪の肥厚（図2）などが含まれている場合もあるので、きちんと診断する必要があります（少なくとも皮膚科では、真菌検査をしないで爪白癬の治療を始めると、医療費請求時に査定されます！）。最近では抗原検査を行うキット（図3）も発売されており、免疫学的に調べられるので、他科の先生方には利用してほしいものです。図2　爪甲鉤彎症（左）と掌蹠膿疱症（右） 　 図3　爪白癬菌検出キットの例 テストライン部にラインが出現しており「陽性」と判定。 白癬 足に発症した場合は足白癬、爪なら爪白癬、陰股部であれば股部白癬、頭は頭部白癬、手は手白癬と呼び、それ以外の場所は一般に体部白癬とまとめることが多いです。足白癬は一般に趾間型、水疱型、角化型に分類されます（図4）。白癬はかゆみを伴うことが多く、またそういった印象があると思いますが、特に角化型ではかゆくない場合もあります。図4　趾間型（左）、水疱型（中央）、角化型（右） 外用治療が基本ですが、皮疹が見られない場所にも真菌が付着しているため、両足全体に外用することが必要です（図5）。薬を塗る量も重要ですが、最近は「finger tip unit」の概念が普及しているように思います（図6）。チューブから人差し指の末節分の薬を押し出して（約0.5g）、それを大人の手のひら2枚分に塗る、という概念です。だいたい片足全体で1unit（0.5g）、両足に1日1回塗れば1gですので、1ヵ月で30gを消費することになります。また、症状が改善しているように見えても深部に真菌が逃げ込んでいるので、「見た目の症状が消失してからあと1ヵ月」外用を続けることが基準といえます。図5　足全体に付着する白癬菌 皮膚に現れた白癬の症状（破線で囲まれた部分）は一部でも、足全体を培地に接触させるフットプリント法で、広い範囲に白癬菌が付着していることが分かる。（まるやま皮膚科クリニック 丸山 隆児先生 資料） 図6　finger tip unit 人差し指の末節分の長さまで出した塗り薬の量を1finger tip unit（約0.5g）という。その量を大人の手のひら2枚分に塗る。 手掌や足底以外の部位、例えば臀部や四肢、体幹などに白癬が生じた場合は、一般に「境界鮮明・堤防状隆起・中心治癒傾向」の3つの特徴を持つことが多いでしょう（図7）。図7　体部白癬 臀部と下肢に生じた体部白癬。境界がはっきりとしており、周辺が堤防状に隆起し、外側に拡大していくため、中心部が治癒する傾向にある。 爪白癬 爪に真菌が侵入したもので、「混濁・肥厚・崩壊」が特徴ですが、その見た目はさまざまです（図8）。周囲の皮膚に食い込んで感染を起こし壊疽に至ったり、転倒リスクが上昇したりすることが分かってきました1）。現在の日本の高齢者における足白癬・爪白癬の罹患率は高いとの指摘があり、「治せるうちに治しておきたい」疾患であると考えます。図8　爪白癬のさまざまな症状 治療は内服薬か外用薬を選択します。内服にはテルビナフィン塩酸塩かホスラブコナゾールを用います。肝機能障害の懸念があるため、定期的な採血を必要とします。外用にはエフィナコナゾールまたはルリコナゾールがあります。治癒率は内服薬のほうが高いので、日本皮膚科学会のガイドライン2）によれば内服治療の推奨度はA（行うよう強くすすめる）、外用治療はB（行うようすすめる）とされています。肝機能障害や併用薬などの問題がなければ内服治療が望ましい（図9）のですが、副作用の懸念や採血の問題があり、在宅では外用薬が選択されることも多いようです。図9　白癬の治療経過（70代女性） テルビナフィン塩酸塩内服による足爪白癬の治療経過。根元から新しいピンク色の爪が生えてきて、半年ほどで入れ替わる。 カンジダ症 カンジダも真菌の一種ですが、口腔内、腸管、膣内などの常在菌です。寝たきりの高齢者ではオムツの着用率が高く、入浴もままならないこともあり、臀部・外陰部のカンジダ症の発生リスクが高いと考えられます。 臀部・外陰部の白癬は前述のような特徴を持ちますが、一方でカンジダ症は膜のような鱗屑（りんせつ）がついていたり（図10）、衛星病巣といって周辺にパラパラと飛び散るような水疱や膿疱が見られたりすることがあります。ただし、図11のように、なんとなく境界がはっきりしており「膜様鱗屑？」と思っても真菌は検出できず、刺激性の皮膚炎だったという例もあります。やはり最終的には菌の存在の有無を確認することが重要です。在宅の現場や施設などいたるところに皮膚科医が存在していれば、と思うのですが、現実はそうではないため皮膚科医の一人として申し訳なく思っています。図10　膜様鱗屑が見られるカンジダ症 図11　真菌は検出されなかった刺激性の接触皮膚炎 境界明瞭？膜様鱗屑？に見えるが、真菌は検出されず、刺激性の接触皮膚炎だった例。 カンジダ症は外用治療を基本としますが、刺激性の皮膚炎を合併している場合もあります。ここで問題となるのはIAD（失禁関連皮膚炎）ですが、これについては次回で詳しく述べたいと思います。 余談ですが… 筆者が大学を卒業して皮膚科の教室に入局した時の教授が真菌を専門としており、真菌症の診療については厳しく指導されました。一番大切なことは真菌が原因となっていることを証明することであり、そうでない場合は抗真菌薬を使用してはいけない、と教えられました。 実際、例えば患者さんが受診される際に、「水虫だと思って市販の水虫薬を塗っていました」と言われると、非常に困ります。ある程度の期間塗ってしまうと真菌を検出できないことがあり、本当にいないのか、薬の効果で一時的に見えなくなっているのか、判断が困難になるためです。また、市販の外用抗真菌薬にはかゆみ止めをはじめとしたさまざまな成分が含まれており、それによる接触皮膚炎も多く見られます（図12）。図12　市販の水虫用外用薬にかぶれた例 もともと足白癬、爪白癬であったが、市販の水虫用外用薬にかぶれた例。 真菌は、角層のケラチンを餌にして生きています。ですから基本的には角層や表皮が欠損した潰瘍表面で悪さをすることはない、あるいは少ないと考えます。時々、褥瘡の潰瘍表面に真菌が感染したので抗真菌薬を外用した、という報告に触れることがあります。ところが実際に真菌を証明しておらず、「見た目が真菌っぽい」という理由で抗真菌薬を塗っているように見受けられ、筆者としては抵抗があります。 執筆：袋 秀平ふくろ皮膚科クリニック　院長東京医科歯科大学医学部卒業。同大学学部内講師を務め、横須賀市立市民病院皮膚科に勤務（皮膚科科長）。1999年4月に「ふくろ皮膚科クリニック」を開院。日本褥瘡学会在宅担当理事・神奈川県皮膚科医会副会長・日本専門医機構認定皮膚科専門医編集：株式会社照林社 【引用文献】1）加藤豊範, 吉田章悟, 鈴木絢子他：回復期リハビリテーション病棟における転倒予測因子の解析 - 足爪白癬のリスクとその治療の有用性の評価．PROGRESS IN MEDICINE 2020：40 (4)；425-429．2）日本皮膚科学会皮膚真菌症診療ガイドライン改訂委員会：日本皮膚科学会皮膚真菌症診療ガイドライン2019．日皮会誌 2019：129（13）：2639-2673．