がん性創傷のケア アセスメントと痛み・滲出液・出血・臭気対策
がん性創傷は、皮下に生じたがんが発育して皮膚を破り創傷を形成したものです。創傷には、皮膚に生じる皮膚がんや、他臓器からの転移、治療や副作用で生じた創傷などがあります。がん性創傷は、治りにくく、さまざまな苦痛を伴います。 今回は、看護の実践場面で遭遇するがん性創傷について、皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表の岡部美保さんに、創傷の特徴とスキンケアのポイントを中心に解説いただきます。 ※本記事で使用している写真の掲載については本人・家族、関係者の了承を得ています。 がん性創傷の原因と経過 まずは、がん性創傷の原因となるがんと創傷の様子について、写真付きで確認していきましょう。 がん性創傷の原因となるがん 原発性がん原発性皮膚がん切除後の局所再発皮下軟部組織の肉腫・口腔底がん・肛門がん・子宮がんなどが皮膚に浸潤している場合乳がん（未治療な状態でがんが皮膚に浸潤し発育している場合）皮膚がん（悪性黒色腫・有棘細胞がん・扁平上皮がん・基底細胞がん・乳房外パジェット病など）転移性がん手術時にがん細胞が創部に移植されて発育する場合頸部・腋窩・鼠径部などのリンパ節転移病相が発育して皮膚を破る場合血行性やリンパ行性に皮下に転移した病巣が発育する場合 胃がん悪性リンパ腫 がん性創傷の臨床的特徴は以下のとおりです。 がん性創傷の臨床的特徴1） 進行性であり難治性である滲出液、臭気、出血、痛み、かゆみなどの身体的な苦痛を伴う臭いや容姿の変化による羞恥心、病状に対する不安などの精神的苦痛、疎外感や生きがいの喪失など霊的苦痛を伴うがん性創傷そのものが物理的障害となり、あるいは体動時痛を伴うことにより日常生活動作が低下する 治りにくく、ケアは生涯続く可能性も 皮膚に表出した皮膚がんは外科的に切除されますが、病期によっては切除が困難な場合もあります。転移性がんは、原疾患の治療が基本です。転移性であることから、放射線療法や化学療法、ホルモン療法などにより縮小に期待ができますが、完全に消失させることは困難な場合が多いでしょう。また、終末期の療養者の場合、低栄養や貧血、免疫機能の低下や自己治癒力の低下などにより、創傷の治癒が遅延しやすい傾向に。それにより、感染や壊死に至るリスクも高くなります。 創傷は身体のさまざまな部位に生じます。形態や症状、経過なども人それぞれです。皮膚に転移したがんが初期の場合、腫瘤として触知されますが、その後の経過で炎症症状が出現し、さらに創部の自壊が進行すると、痛みや出血、滲出液や臭いなどの症状を生じます。 がん性創傷は治りにくい創傷であり、ケアは生涯続く可能性があることを念頭に置きましょう。局所のさまざまな症状による身体的、精神的、社会的な苦痛を理解した上で、支援を検討することが大切です。 がん性創傷 アセスメントのポイント 療養者本人は、がんの進行に伴いさまざまな心身の変化を生じます。中でも創傷を有する療養者の場合、創部のケアや症状によって身体的苦痛が増すことや、精神的な不安や苦痛を伴うことも。本人や家族が、できる限り安楽な日常生活を継続できるように、療養者の苦痛や生活を考慮した上で、QOLを重視した多面的かつ全人的なアセスメントを行うことが必要です。 アセスメントのポイントは以下のとおりです。 現病歴の経過 がんの種類がんや創傷の治療内容と経過使用薬剤の種類合併症の有無 身体・生活状況 日常生活動作の状況 創傷が生活に与える影響：日常生活動作、排泄、食事、清潔ケア、睡眠、衣服、外出、仕事、家事、就学など栄養状態：体重の減少、食事摂取の状況・創傷への影響 局所の状態 創傷の状態：創部の部位・大きさ・深さ・多臓器への浸潤など創傷の症状：痛み、出血、滲出液（量・色調・臭気）、臭い、掻痒感、壊死の状況、炎症の有無、感染の有無などケア時の症状：痛み、不快感、疲労感、倦怠感など創周囲皮膚の状態：発赤、びらん、潰瘍、浸軟、疼痛、掻痒感など 精神的・社会的状況 抑うつ、不安、恐怖、悲嘆、苦悩、気力の低下など本人が創傷やがん（治療含む）に対し、どのように受け止めているか本人がどのような不安を抱き、どのように対応していきたいと望んでいるかボディイメージの変化をどのように受け止めているか創傷によって生活がどのように変化したか家族や友人などとのコミュニケーションの状況本人と家族の希望精神的な支援体制の状況 経済的な負担 創傷ケアにかかる衛生材料などの費用創傷ケアを行う時間や労力など社会資源サービスの利用にかかる費用など 痛み・滲出液・出血・臭気のスキンケア がん性創傷のケアは、全身を含めた創傷の症状コントロールと、その人と生活に合った最善のケア方法を本人・家族と一緒に考えることが大切です。また、できる限り容易でシンプルなケアにすることを意識しましょう。 基本的なケア方法は、 洗浄により創部を清潔に保つ創部の壊死組織を除去する創傷治癒を促進するために創部の湿潤環境を保つ創周囲皮膚を保護する などです。 本項では、がん性創傷の特徴である、痛み、滲出液、出血、臭気に対するスキンケアをご紹介します。 痛みに対するスキンケア がん性創傷の痛みの要因は、創傷ケアに起因するもの（ドレッシング材の接触・除去、洗浄など）、炎症・感染に起因するもの、がんの浸潤に伴うもの、創傷に対する外的刺激に伴うもの、創周囲皮膚のトラブルなどがあります。 ◯スキンケア時のポイント ケアを行う前に予防的な鎮痛剤を使用するドレッシング材を除去する際は、あらかじめ生理食塩水などを用いてドレッシング材を湿らせておき、濡らしながらゆっくり丁寧に除去する※洗浄のスキンケアにおいても、生理食塩水を用いることが基本であるが、水道水でも問題はない創面の乾燥を予防するために、油性基材の軟膏を用いる※軟膏はドレッシング材に塗布する使用するドレッシング材は、非固着性ガーゼや創傷被覆材などを選択し、剥離刺激による出血や痛みを予防する医療用テープなどで固定する場合は、低刺激性の医療用テープを使用して剥離による痛みを軽減する※あらかじめテープ貼付部位に非アルコール性皮膚被膜材などを使用する方法も 滲出液に対するスキンケア がん性創傷は、自壊が進行すると滲出液が増加します。滲出液の管理には、滲出液の量に応じたドレッシング材の選択が必要です。多少の滲出液をドレッシング材で回収することにより、下着や衣類への汚染が予防できます。 ◯スキンケア時のポイント 使用するドレッシング材は、吸収性に優れた非固着性ガーゼや吸収パッドを併用する創傷被覆材を使用する場合は、ハイドロファイバーやアルギン酸カルシウムなどを用いる軟膏を使用する場合は、吸水力に優れたマクロゴールやポリマービーズ含有のものを用いるドレッシング材の交換頻度は、滲出液の量に応じて検討するストーマ用装具を用いたパウチング、Mohs変法（モーズ変法：腫瘍組織を硬化させる）、ホルマリン、フェノールの塗布などで滲出液を軽減する方法もある 出血に対するスキンケア がん性創傷は、腫瘍部分が露出しているため毛細血管から血液が滲み出てくることも。腫瘍部は血流に富み、組織は脆弱であることから出血しやすい特徴があります。また、創面が広範囲である場合や血小板減少や出血傾向がある場合などは、出血量も多くなります。場合によっては、がんの浸潤による動脈の破綻などで大出血を起こす場合も。 がん性創傷による出血は、出血による全身状態の悪化をもたらすほか、止血死の可能性、療養者本人や家族の大きな心理的影響など、深刻な問題に繋がります。また、止血が困難な場合もあるため、血液で汚染された部分が目立たないような工夫など、本人や家族への細やかな配慮と心理的サポートも重要です。 ◯スキンケア時のポイント■止血時の対応 出血点をガーゼなどを用いて圧迫止血する出血点に、創傷被覆材（アルギン酸カルシウム材）を用いる ■ドレッシング材を剥離する際のポイント 生理食塩水などを用いて濡らしながらゆっくり丁寧に除去する創部の洗浄を行う際は、創を擦らない創面に接触するドレッシング材は、非固着性ガーゼを用いて剥離時の刺激を軽減するドレッシング材の固着を予防するために、油性基材の軟膏を用いる（軟膏はドレッシング材に塗布する） 臭気に対するスキンケア がん性創傷は、自壊が進行すると、壊死した腫瘍の代謝物質、嫌気性菌による感染などを原因とする臭気を伴うようになります。 ◯スキンケア時のポイント 可能な限り洗浄のスキンケアを行い、壊死組織や分泌物を取り除き創面の清浄化を図る臭気の軽減を図るために、カデキソマーヨウ素製剤やメトロニダゾール軟膏などを用いる※カデキソマーヨウ素製剤やメトロニダゾール軟膏は、細菌負荷を軽減するともいわれている※クリーム基剤のスルファジアジン銀などを用いると創面の水分量が過剰となり、ケアに困難さを生じたり、創周囲皮膚が浸軟したりする場合もある使用済みのドレッシング材は、速やかにビニール袋に入れて回収する臭気を低減する、消臭スプレーや消臭シートなどを使用する ＊ ＊ ＊ がん性創傷は、療養者本人と家族のQOLの向上に貢献できるよう、チームによる支援が必要です。本人や家族の望む人生を安楽で快適に継続できるように、創傷の症状コントロールを行い、本人の緩和ケアを最優先した継続的なサポートが重要であるといえます。 執筆： 岡部 美保皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表1995年より訪問看護ステーションに勤務し、管理者も経験した後、2021年に在宅創傷スキンケアステーションを開業。在宅における看護水準向上を目指し、おもに褥瘡やストーマ、排泄に関する教育支援やコンサルティングに取り組んでいる。編集： NsPace編集部 【引用】1）松原康美,蘆野義和.『がん患者の創傷管理 症状緩和ケアの実践』，照林社，2007，p.20 【参考】〇岡部美保（編）『在宅療養者のスキンケア 健やかな皮膚を維持するために』，日本看護協会出版会.2022.〇松原康美,蘆野義和『がん患者の創傷管理 症状緩和ケアの実践』，照林社.2007. 〇内藤亜由美,安部正敏篇『Nursing Mook46病態・処置別スキントラブルケアガイド』，学研.2008.
